TUBERCULOSE PULMONAR E PLEURAL

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TUBERCULOSE PULMONAR E PLEURAL
Características Gerais
· Século XIX “Peste branca”.
· Metade do século XX acentuada redução da incidência e da mortalidade relacionadas a TB.
· Década de 1980 recrudescimento global da TB: emergência da infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV). 
· 2015: 
- 10,4 milhões de pessoas desenvolveram TB. 
- 580 mil na forma de TB multirresistente (TB MDR) ou TB resistente à rifampicina (TB RR) 
- 1,4 milhão morreram da doença.
· Região das Américas: cerca de 3,0% da carga mundial de tuberculose.
· Brasil perfil socioeconômico baixo, aglomerações, transportes públicos lotados.
- queda na incidência de tuberculose 2010 e 2016.
- aumento na incidência em 2017 e 2018.
- 2019: incidência de 35,0 casos/100.000 habitantes.
- mortalidade: estável desde 2010, de 2,2 a 2,3 óbitos/100.000 habitantes.
· OMS: “Estratégia pelo Fim da Tuberculose” (2014) metas para 2035:
- reduzir incidência para menos de 10 casos por 100.000 habitantes.
- reduzir óbitos por tuberculose em 95%.
· M. tuberculosis é um BAAR, pois é corado pela técnica de Ziehl-Neelsen (ficam vermelhos).
· Característica específica do M. tuberculosis.
· Uma pessoa com baciloscopia positiva infecta de 10 a 15 pessoas em média, em uma comunidade, durante um ano.
· O risco de transmissão da TB perdura enquanto o paciente eliminar bacilos no escarro.
· O adoecimento não confere imunidade e recidivas podem ocorrer. 
· O M. tuberculosis é transmitido por via aérea, de uma pessoa com TB pulmonar ou laríngea, que elimina bacilos no ambiente (caso fonte), a outra pessoa, por exalação de aerossóis oriundos da tosse, fala ou espirro.
· Pessoas com cultura de escarro negativa e as com TB extrapulmonar exclusivamente são desprovidas de infectividade.
· Quantidade de bacilo expelido, tempo de exposição, proximidade de contato e confinamento.
Patogenia
Fase I Sem Imunidade Celular (Primeiras Semanas Após a Infecção):
· A primo-infecção é definida pelo primeiro contato do paciente com o bacilo de Koch.
· Ao chegar nos alvéolos, o bacilo é fagocitado por macrófagos, mas como não há imunidade celular específica, há intensa reação inflamatória local. Esses fagócitos são incapazes de destruir ou inativar os bacilos que se multiplicam em seu interior.
· Os bacilos proliferam-se, multiplicam-se, destroem os macrófagos e caem nos espaços alveolares e são novamente fagocitados, formando um ciclo vicioso.
· Esses bacilos atingem os linfonodos, onde continuam se proliferando, até atingirem a corrente sanguínea, que irá disseminá-lo para outros órgãos.
· Os bacilos disseminam-se pela via linfo-hematogênica e permanecem LATENTES ou serão destruídos pela imunidade que se instalará.
· Até esse momento da interação do bacilo com o hospedeiro, não há doença!!! O indivíduo está apenas infectado. 
Fase II - Imunidade Celular Específica (3 a 8 semanas após a infecção):
· Após 3-8 semanas a imunidade celular já é desenvolvida e começa a reagir contra a disseminação hematogênica.
· Linfócitos T-Helper específicos são capazes de se proliferar e de ativar macrófagos, contendo o processo infeccioso pulmonar.
· Quando reunimos linfócitos + macrófagos ativados ao redor do processo = Granuloma Caseoso, pois no centro da reação granulomatosa se observa áreas de necrose sólida >>> esse foco granulomatoso pulmonar onde tudo começou é chamado de nódulo de Ghon.
Da infecção a doença
· 90-95% das pessoas são capazes de conter a infecção.
· 5-10% evoluem para tuberculose primária progressiva e pós-primária (ou secundária).
Diagnóstico clínico: Tuberculose pulmonar
· Febre, tosse, adinamia, anorexia, emagrecimento, sudorese noturna.
· Sintomas específicos do local acometido: 
- 85% forma pulmonar x 15% forma extrapulmonar.
Tosse O tempo da tosse deve ser considerado dependendo da população:
· Tosse por duas semanas ou mais, deve-se investigar tuberculose na população geral. 
· Investigar tuberculose, com qualquer tempo de tosse, em: 
- pessoas em contato com pacientes com tuberculose. 
- pessoas vivendo com o HIV (PVHIV). 
- população privada de liberdade, população em situação de rua, indivíduos que vivem em albergues ou instituições de longa permanência.
- indígenas.
- profissionais de saúde. 
- imigrantes e refugiados. 
Diagnóstico clínico: Tuberculose extrapulmonar
· É uma forma paucibacilar (menor quantidade de bacilos): 
- o diagnóstico é frequentemente presuntivo.
- o diagnóstico clínico não é suficiente e requer exames complementares! 
· A tuberculose pleural é a forma mais comum de tuberculose extrapulmonar, exceto em PVHIV (tuberculose ganglionar é mais frequente): 
- tosse seca. 
- dor torácica ventilatório-dependente (dor pleurítica).
- dispneia dependendo do volume de líquido pleura. 
· Tuberculose pleural Toracocentese, liquido pleural com caracterisitca de exsudado, sem células neoplásicas, IGRA aumentado. 
· Tuberculose meningea sintomas inespecíficos (fase 1), sintomas específicos (fase 2) e fase com torpor/crise convulsiva (fase 3). Diagnostico: TC com hidrocefalia, cultura positiva no liquor, glicose baixa, proteinorraquia elevada e predomínio de linfócitos. 
· Tuberculose esquelética biópsia do osso. 
DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO
Tuberculose pulmonar:
· Baciloscopia do escarro (pede para o paciente escarrar, ou seja, ele necessariamente tem que ter secreção suficiente para a coleta do material): detecta os pacientes bacilíferos, que alimentam a cadeia de transmissão da doença.
- Sensibilidade chega a 80% na presença de lesões cavitadas e extensas.
- Positiva em apenas 20% dos pacientes com lesão mínima e em pacientes com a coinfecção por HIV.
· Caso persista a suspeita de tuberculose pulmonar, pode-se proceder com broncoscopia e coleta de LBA (lavado bronco-alveolar, que é coleta direta desse material do pulmão) para baciloscopia e cultura. 
· Fazer a baciloscopia ou cultura independente de como foi feita a coleta (por escarro ou por LBA).
· Baciloscopia positiva e quadro clínico compatível com TB fecham o diagnóstico e autorizam o início de tratamento da TB.
Tuberculose extrapulmonar:
· Em casos suspeitos de tuberculose extrapulmonar, a baciloscopia do material obtido também é indicada, apesar de a sensibilidade ser menor.
· Tuberculose pleural, o líquido pleural apresenta-se como um exsudato, com predomínio de linfócitos, mas com baixo rendimento para a pesquisa de BAAR (< 5%).
- Obs: no empiema tuberculoso, o rendimento da baciloscopia é alto.
· Níveis elevados de adenosina desaminase (> 40 U/L) no líquido pleural são considerados como fortemente sugestivos do diagnóstico de tuberculose pleural. 
Cultura (PADRÃO OURO):
· Cultura em meios sólidos e/ou líquidos: padrão ouro para o diagnóstico: 
- sensibilidade ~ 80% e especificidade 98%.
· Contudo, os meios sólidos demandam de duas até oito semanas para a detecção do crescimento micobacteriano
- se for acessível, meio líquido com sistemas automatizados: 10-42 dias.
Testes moleculares:
· Xpert MTB/RIF baseado na amplificação de ácidos nucleicos para a detecção de DNA dos bacilos do complexo M. tuberculosis e triagem de cepas resistentes à rifampicina pela técnica de reação em cadeia da polimerase (RCP) em tempo real.
· Resultados em aproximadamente 2 h, sendo necessária somente uma amostra de escarro: 
- sensibilidade em amostras de escarro de adultos: 90% 
- Para resistência à rifampicina, a sensibilidade é de 95%.
· No Brasil, o Xpert MTB/RIF recebeu a denominação de teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB)
- indicado para o diagnóstico de casos novos de tuberculose pulmonar e laríngea em adultos e adolescentes. 
· Xpert MTB/RIF Ultra: maior sensibilidade na detecção da tuberculose, principalmente em amostras paucibacilares.
- sensibilidade é comparável à da cultura líquida e já está disponível no Brasil. 
Diagnóstico Radiológico - Alterações radiográficas
Tuberculose primária (mais frequente em crianças, mas pode também ocorrer em adultos):
· opacidades parenquimatosas.
· linfonodomegalias hilares e/ou mediastinais.
· redução volumétrica do pulmãopor compressão (síndrome do lobo médio).
· eventualmente, imagens cavitárias (padrão de disseminação brônquica).
· padrão difuso/ miliar.
· comprometimento de outros locais, como a pleura.
Tuberculose secundária ou de reinfecção (forma mais comum entre adolescentes e adultos):
· O comprometimento dos pulmões ocorre em 85 - 90% dos casos.
· Muitas manifestações radiográficas possíveis: pequenos nódulos agrupados, opacidades heterogêneas segmentares ou lobares, nódulos de 1-3 cm de diâmetro, cavidades de paredes espessas com disseminação broncogênica e áreas de fibrose, entre outras.
· Incidem mais frequentemente nos lobos superiores em seus segmentos apicais e posteriores e nos lobos inferiores nos segmentos apicais.
· Habitualmente comprometem mais de um lobo e são bilaterais.
TC - mais sensível e específica do que a radiografia do tórax:
· Demonstra alterações iniciais ainda imperceptíveis pelo método radiográfico.
· Indicação: pacientes sintomáticos respiratórios com alterações mal definidas ou duvidosas nos quais o contexto clínico-epidemiológico aponta para a possibilidade de tuberculose (ex: paciente que teve contato com alguém com tuberculose, está tossindo e a imagem de radiografia deixa dúvida).
· Há um padrão tomográfico compatível com tuberculose ativa, caracterizado por consolidação (com ou sem broncograma aéreo), nódulos, cavidades, nódulos de espaço aéreo (árvore em brotamento) e alterações brônquicas, como espessamento das paredes e dilatação. 
· D comum em crianças e imunodeprimidos. TB miliar surge como uma hiperinsuflação pulmonar.
· A radiografia de tórax deve ser solicitada para todo paciente com suspeita clínica de TB pulmonar. Juntamente com as radiografias de tórax, sempre devem ser realizados exames laboratoriais (baciloscopias, cultura e/ou teste rápido molecular) na tentativa de buscar o diagnóstico bacteriológico.
DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO
· Importante método para o diagnóstico da tuberculose pulmonar e extrapulmonar a partir de fragmentos dos tecidos acometidos pelo M. tuberculosis.
· Lesão histopatológica usual: granuloma com necrose caseosa, composto por histiócitos epitelioides em torno de um centro necrótico, geralmente acompanhado de um número variável de células gigantes multinucleadas e linfócitos, encontrados em até 80% dos casos.
· Nos pacientes não imunossuprimidos, a baciloscopia do tecido pulmonar usualmente é negativa, enquanto é mais frequentemente positiva nos pacientes imunossuprimidos.
Tuberculose e HIV
· Todo paciente com diagnóstico de tuberculose deve ser testado para HIV.
· O diagnóstico precoce de infecção pelo HIV em pessoas com tuberculose tem importante impacto no curso clínico das duas doenças.
· Adultos e adolescentes infectados pelo HIV devem ser questionados em todas as visitas aos serviços de saúde sobre a presença dos sintomas: tosse independentemente da duração, febre, perda de peso e sudorese noturna.
· Em pacientes com linfócitos T CD4+ > 350 cel/mm3, a apresentação clínica é semelhante a pacientes não infectados.
Síndrome Inflamatória da Reconstituição Imune (SIR)
· Ocorre em paciente com HIV quando eles iniciam o tratamento para o HIV e começam a ter piora dos sintomas de tuberculose. 
· Exacerbação da resposta TH1, quando a imunidade começa a ser recuperada pelo tratamento antirretroviral (TARV), resultando em agravamento de lesões preexistentes ou aparecimento de novos sinais e sintomas: 
- febre, perda de peso e sinais de intensa reação inflamatória local, tais como linfadenite, consolidação pulmonar, infiltrados e nódulos. 
Tratamento – Princípios:
· A tuberculose é uma doença curável em praticamente todos os casos, em pessoas com bacilos sensíveis aos medicamentos antituberculose, desde que obedecidos os princípios básicos da terapia medicamentosa e que haja a adequada operacionalização do tratamento.
· Se o esquema terapêutico é equivocado, realizado de maneira irregular, com doses inadequadas ou interrompido precocemente, cepas resistentes aos medicamentos podem ser selecionadas.
· Os medicamentos antiTB, em geral, interferem no sistema enzimático do bacilo ou bloqueiam a síntese de algum metabólito essencial para o seu crescimento.
· Os fármacos só atuam quando há atividade metabólica, ou seja, bacilos em estado de latência não são atingidos pelos medicamentos, mas são destruídos pelo sistema imunológico.
· Fármacos que melhor se difundem no meio intracelular e em pH ácido: rifampicina, pirazinamida e etambutol.
· Fármacos com melhor ação na lesão cavitária: a rifampicina, isoniazida e estreptomicina.
· Maior atividade bactericida precoce: isoniazida, estreptomicina e rifampicina.
- Bactericida muito bom para quadros graves (não dá para esperar um agente bacteriostático agir).
· Etambutol: bacteriostático e estrategicamente associado aos medicamentos mais potentes para prevenir a emergência de bacilos resistentes.
· Após duas a três semanas de tratamento com esquema antiTB que contenha fármacos com atividade bactericida precoce, ocorre significativa diminuição da capacidade de transmissão de bacilos pelos indivíduos doentes: fim do isolamento. 
· Em todos os esquemas de tratamento, os medicamentos devem ser ingeridos diariamente e de uma única vez.
· O tratamento das formas extrapulmonares também tem a duração de seis meses, exceto as formas meningoencefálica e osteoarticular.
· Em casos individualizados, quando a TB apresentar evolução clínica não satisfatória, o tratamento pode ser prolongado na sua segunda fase, de quatro para sete meses (total de 9).
· Uma vez iniciado o tratamento, ele não deve ser interrompido, salvo após uma rigorosa revisão clínica e laboratorial que determine mudança de diagnóstico. 
Esquemas de Tratamento para a Tuberculose:
Duas fases: intensiva (ou de ataque) e de manutenção
· Fase intensiva (ataque): reduzir rapidamente a população bacilar e eliminar os bacilos com resistência natural a algum medicamento diminuição da contagiosidade. 
· Fase de manutenção: eliminar os bacilos latentes ou persistentes e redução da possibilidade de recidiva da doença.
· Total de 6 meses! 
Condições especiais
· O Esquema Básico pode ser administrado nas doses habituais para gestantes e, dado risco de toxicidade neurológica ao feto atribuído à isoniazida, recomenda-se o uso adicional de piridoxina.
· Não há contraindicações à amamentação, desde que a mãe não seja portadora de mastite tuberculosa.
· Como o diabetes retarda a resposta microbiológica, pode ocorrer diminuição das taxas de cura, aumento das recaídas, além de maior evolução para tuberculose resistente. 
- controle do tratamento por meio de baciloscopias mensais.
- devido à complexidade das interações medicamentosas, pode ser necessária insulinoterapia. 
· O tratamento da TB em pessoas vivendo com HIV (PVHIV) segue as mesmas recomendações para os não infectados, tanto na utilização dos fármacos quanto na duração total do tratamento. 
- PVHIV apresentam maior ocorrência de falha terapêutica, recidiva e de resistência aos fármacos.
- Reações adversas aos medicamentos antiTB são mais frequentes entre PVHIV fazem uso de muitos medicamentos.
· Todas as PVHIV com TB ativa devem receber TARV, independente da contagem de LT-CD4+. Porém, o início concomitante do tratamento da tuberculose e da infecção pelo HIV é contraindicado, uma vez que pode haver aumento do risco de intolerância e de reações adversas, piorando a adesão. 
Acompanhamento do tratamento
· Acompanhamento clínico para todos os casos:
- mensalmente;
- sinais e sintomas que indicam a evolução e/ou regressão da doença;
- monitoramento do peso para eventuais ajustes posológicos das medicações;
 - ocorrência de reações adversas;
- monitoramento da adesão ao tratamento.
· Controle bacteriológico para os casos pulmonares:
- Baciloscopia mensal Espera-se a negativação da baciloscopia a partir do final da segunda semana de tratamento.
· Controle radiológico imagem radiológica é sempre a ÚLTIMA a melhorar (precisa de uma reabsorção), não adianta fazer RX todo mês; devefazer uma no início e uma no final para ver se há ainda alguma imagem alterada.
- Após o segundo mês de tratamento.
- Evolução clínica favorável, outro exame radiológico pode ser realizado somente ao final do tratamento.
Adesão
· A adesão aos tratamentos prescritos por equipes de saúde é um desafio constante.
· A não adesão ao tratamento pode ter consequências importantes, diminuindo a possibilidade de cura, mantendo a cadeia de transmissão e aumentando o risco de resistência.
· Abandono do tratamento: quando o paciente deixa de comparecer à unidade de saúde por mais de 30 dias consecutivos, após a data prevista para o seu retorno.
· Quando as estratégias falham, deve-se começar tudo de novo.
Tratamento Diretamente Observado (TDO)
· Observação direta da ingestão dos medicamentos, que deve ser realizada, idealmente, em todos os dias úteis da semana. 
DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO LATENTE POR M. TUBERCULOSIS
· Quando uma pessoa saudável é exposta ao bacilo da TB, tem 30% de chance de infectar-se.
· Infecção latente por tuberculose (ILTB): estado do indivíduo infectado pelo M. tuberculosis no período entre o primeiro contato com o bacilo e o desenvolvimento da tuberculose ativa:
- o indivíduo se encontra infectado pelo bacilo da tuberculose, mas sem manifestação da doença ativa (não apresentam nenhum sintoma e não transmitem a doença, mas são reconhecidos por testes que detectam a imunidade contra o bacilo).
- esses indivíduos são reservatórios do bacilo, os quais podem ser reativados sob condições que alterem a competência do sistema imunológico, tais como a infecção pelo HIV, tratamentos imunossupressores, idade (menor do que 2 anos ou maior do que 60 anos), diabetes mellitus e desnutrição. 
· Estima-se que 1/4 da população global esteja infectada pelo M. tuberculosis e que 10% das pessoas que foram infectadas pelo M. tuberculosis adoeçam.
· Maior risco de adoecimento: primeiros 2 anos após a primoinfecção. 
Investigação da ILTB
· Dois métodos atualmente validados: 
- prova tuberculínica (PT ou PPD) 
- Interferon gamma release assay (IGRA) [ensaio de liberação de IFN-γ].
· Ambos são métodos imperfeitos e indiretos: 
- avaliam a resposta do indivíduo à exposição a antígenos micobacterianos, e não a identificação desse antígeno de forma latente no organismo.
Como investigar contatos?
· Conversão 1º PPD baixo e 2º PDD com incremento de 10 mm em relação ao primeiro. 
VCM – VITÓRIA CORREIA MOURA