Lesões precursoras do câncer de colo de útero

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*As lesões precursoras do câncer do colo do útero 
(LPCCU) são entendidas como: 
- alterações neoplásicas cervicais; 
- pré-malignas, ou seja, benignas; 
- constituem uma série de modificações no 
epitélio original e, quando não tratadas, podem 
evoluir para o câncer cervical. 
*A infecção persistente, provocada por um ou 
mais dos tipos oncogênicos de Papilomavírus 
humano (HPV), é uma causa praticamente 
necessária da neoplasia cervical, porém, a maioria 
das alterações cervicais causadas pela infecção do 
HPV tem pouca probabilidade de progredir. 
*97% dos tumores de colo uterino contêm DNA do 
HPV. 
*Embora muitos tipos de HPV tenham sido 
associados com neoplasias anogenitais, os tipos 16, 
18, 31, 35, 39,45, 51, 52, 56 e 58 causam a 
maioria dos tumores invasivos. 
*Aproximadamente 290 milhões de mulheres no 
mundo são portadoras do HPV, sendo 32% estão 
infectadas pelos subtipos 16, 18 ou ambos. 
 
 
*570 mil novos casos por ano no mundo. 
*É o quarto tipo de câncer mais comum entre as 
mulheres. 
*Responsável por 311 mil óbitos por ano. 
*É a quarta causa mais frequente de morte por 
câncer em mulheres. 
*Estimativas de novos casos é de 16.590. 
*O número de mortes em 2017 foi de 6.385. 
*De acordo com a FEBRASGO: 
- norte: 26,24/100 mil; 
- nordeste: 16,10/100 mil; 
- centro-oeste: 12,35/100 mil; 
- região sul: 12,60/100 mil; 
- região sudeste: 8,61/100 mil; 
*O fator de risco mais importante para o 
desenvolvimento deste câncer é a presença do 
vírus HPV com seus subtipos oncogênicos. 
Papilomavirus Humano. 
*Pacientes imunossuprimidas usando drogas 
imunossupressoras também apresentam risco 
aumentado. 
*Tabagismo ou mesmo exposição ao ambiente do 
tabaco. 
*Início precoce de atividade sexual, < 16 anos, um 
alto número de parceiros sexuais ao longo da vida e 
história de verrugas genitais. 
*A vacina contra o HPV é eficiente na prevenção 
do câncer do colo do útero. 
*No Brasil, o Ministério da Saúde implementou, no 
calendário vacinal, em 2014, a vacina tetravalente 
contra o HPV para meninas de 9 a 13 anos. 
*Em janeiro de 2017, os meninos de 12 a 13 anos 
também começaram a receber a vacina. 
*A faixa etária será ampliada e até 2020, a vacina 
estará disponível para meninos de 9 a 13 anos. 
*Essa vacina protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 
18 do HPV. Os dois primeiros causam verrugas 
genitais e os dois últimos são responsáveis por 
cerca de 70% dos casos de câncer do colo do 
útero. 
*Mesmo as mulheres vacinadas, quando 
alcançarem a idade preconizada, deverão realizar o 
exame preventivo, pois a vacina não protege 
contra todos os subtipos oncogênicos do HPV. 
*Quando administrada na população de meninas que 
ainda não iniciaram a atividade sexual, a eficácia na 
prevenção de neoplasias intraepitelials cervicais 
situa-se entre 93% e 100%. 
*Papilomavírus humano. 
*Dentre as infecções sexualmente transmissíveis 
de origem viral, a infecção pelo HPV é a mais 
prevalente em todo o mundo. 
*Estima-se que 75% da população terá contato 
com o HPV em algum momento de sua vida. 
*A rotina é a repetição do exame Papanicolau a 
cada três anos, após dois exames normais 
consecutivos realizados com um intervalo de um 
ano. 
*A prevalência de HPV é maior em adolescentes e 
adultos jovens, sendo de 20% antes dos 25 anos 
de idade. 
*O pico da infecção é por volta dos 20 a 22 anos, 
decrescendo com o aumento da idade, sendo de 
10% aos 35 anos de idade. 
*No entanto atualmente há um aumento da 
prevalência da infecção pelo HPV em mulheres 
acima dos 50 anos de idade. 
*Há um pequeno número de casos nos quais a 
infecção persiste e, especialmente, é causada por 
um subtipo viral oncogênico, pode ocorrer o 
desenvolvimento de lesões precursoras, que são as 
lesões intraepitelial escamosa de alto grau e 
adenocarcinoma in situ, cuja identificação e 
tratamento adequado possibilita a prevenção da 
progressão para o câncer cervical invasivo. 
Diretrizes brasileiras para o rastreamento do 
câncer do colo do útero: 
*O método de rastreamento do câncer do colo do 
útero no Brasil é o exame citopatológico, que deve 
ser oferecido às mulheres na faixa etária de 25 a 
64 anos e que já tiveram atividade sexual. 
*Segundo a OMS, a incidência câncer do câncer de 
colo do útero aumenta nas mulheres entre 30 e 
39 anos de idade, no entanto antes dos 25 anos 
prevalecem as infecções por HPV e as lesões de 
baixo grau. 
Serviços de referência para o diagnóstico e 
tratamento de lesões precursoras do câncer do 
colo do útero (SRC): 
*A portaria nº 189 de 31 de janeiro de 2014 
institui: 
- Serviço de Referência para Diagnóstico e 
Tratamento de Lesões Precursoras do Câncer do 
Colo do útero e SRC; 
- Serviço de Referência para Diagnóstico de 
Câncer de Mama (SDM); 
- Incentivos financeiros de custeio e de 
investimento para a sua implantação. 
Centros qualificadores de ginecologistas para 
assistência secundária às mulheres com lesão 
intraepitelial do colo do útero: 
*Projeto iniciado em 2008, tem como objetivo de 
apoiar a ações de capacitação profissional de 
médicos na atenção secundária à saúde, de forma 
regionalizada, possibilitando a implantação de 
serviços de referência para o diagnóstico e 
tratamento de lesões precursoras a nível 
ambulatorial. 
Aperfeiçoamento da gestão das ações de detecção 
precoce: 
*Apoio técnico ao planejamento e à avaliação das 
ações de detecção precoce do câncer nos estados. 
*Hoje, a associação entre infecção pelo HPV e 
câncer de colo, vulva e vagina, além de suas 
respectivas lesões pré-invasoras, é aceita por 
todos, de modo que se pode afirmar que não existe 
câncer de colo do útero sem que haja uma 
infecção por HPV para iniciar o processo de 
oncogênese. 
*Os seguintes tipos estão mais associados ao 
câncer de colo uterino: 
- HPV 16, que causa 53,5% dos casos; 
- HPV 18, que causa 17,2% dos casos; 
- HPV 45, que causa 6,7% dos casos. 
*Em conjunto, HPV 16 e 18 causam 90% dos casos 
de condilomas genitais. 
*O processo de malignização do colo uterino passa 
por um continuum de estágios pré-malignos 
denominados neoplasia intraepitelial cervical (NIC) 
até chegar à forma invasora. 
*As lesões pré-malignas são divididas em NIC I, II e 
III, de acordo com a gravidade e espessura do 
epitélio acometido pelas células displásicas. 
*O NIC I é considerada NIC de baixo grau. 
*O NIC II e III, são de alto grau. 
*Neoplasia intraepitelial cervical de grau I - NIC 
1: é de baixo grau, com anormalidades do epitélio no 
1/3 proximal da membrana, sendo que a 
desordenação ocorre nas camadas mais basais do 
epitélio estratificado; 
*Neoplasia intra-epitelial cervical de grau II - NIC 
II: é de alto grau e a desordenação avança 2/3 
proximais da membrana; 
*Neoplasia intra-epitelial cervical de grau III - NIC 
III: é de alto grau, o desarranjo é observado em 
todas as camadas, sem romper a membrana basal. 
LSIL: lesão intraepitelial escamosa de baixo grau. 
HSIL: lesão intraepitelial escamosa de alto grau. 
*Vários fatores têm sido associados ao risco de 
progressão de NIC I: 
- infecção por determinados subtipos de HPV, 
como 16 e 18, que são de alto risco; 
- persistência da lesão; 
- tamanho da lesão; 
- tabagismo; 
- imunodeficiência; 
- coinfecções genitais por infecções sexualmente 
transmissíveis; 
- idade; 
- uso de anticoncepcionais orais, sendo 
controverso; 
*Mas nenhum é um fator isolado que determine o 
tratamento da lesão. 
Métodos indiretos: 
*Os métodos indiretos não detectam a presença 
do HPV e sim alterações estruturais no epitélio 
sugestivas da infecção pelo vírus. 
*Avaliação clínica: 
*A inspeção da genitália externa pode ser realizada 
com uma fonte de luz clara em busca de lesões 
condilomatosas. 
*As infecções do colo uterino podem ser 
acompanhadas por lesões condilomatosas externas. 
*Citologia: 
*A infeção pelo HPV causa alterações celulares no 
colo uterino que podem ser diagnosticadas por meio 
da citologia de Papanicolau. 
*Inspeção com ácido acético elugol - Colposcopia: 
*Lesões cervicais podem ser realçadas com a 
aplicação de ácido acético 3 a 5%, que torna a 
região de lesão branca, ou acetobranca, 
decorrente da maior presença de proteínas do que 
o epitélio normal. 
*Processos inflamatórios e metaplásicos também 
podem provocar aparência acetobranca, causando 
interpretação equivocada. 
 
*Colposcopia: 
*Considerando-se que a infecção pelo HPV é 
multicêntrica, a colposcopia permite que não só o 
colo uterino seja examinado, mas também a vagina, 
a vulva e o ânus. 
*A colposcopia não é um exame definitivo, as 
lesões devem ser biopsiadas para diagnóstico 
histológico, portanto, a colposcopia permite a 
identificação da área de alteração mais significativa. 
 
*Histologia: 
*Permite que sejam identificadas alterações 
morfológicas do epitélio, como a acantose, 
paraqueratose, hiperqueratose e coilocitose, além 
de alterações na relação núcleo/citoplasma 
decorrente de displasia. 
*É o padrão-ouro para diagnóstico das lesões 
causadas pelo HPV. 
Métodos diretos: 
*Os métodos diretos permitem identificar se o 
DNA viral está presente no sítio da infecção. 
*Captura híbrida 2: 
*Esse é um teste que permite que o DNA viral seja 
marcado por meio de reação de 
quimioluminescência e detectado in vitro por coletas 
swab cervical. 
*O teste detecta 13 tipos de HPV de alto risco e 5 
tipos de baixo risco. 
*O teste não informa qual tipo de HPV foi 
detectado e sim se algum tipo de HPV do grupo foi 
identificado. 
 
 
*PCR - reação em cadeia da polimerase: 
*Esse teste, permite detectar que pequenas 
quantidades de HPV DNA sejam detectadas, 
informando que tipo específico de HPV foi 
identificado. 
*Métodos sorológicos: 
*Os métodos sorológicos permitem identificar se 
existe produção de anticorpos contra a infecção 
pelo HPV, pois como o HPV não causa viremia, não 
há resposta imune adequada, e o teste é 
inadequado para uso clínico. 
*A testagem indiscriminada como rotina para HPV 
não é recomendada, pois teríamos um grande 
percentual de mulheres HPV-positivo, podendo 
nunca desenvolver qualquer tipo de lesão cervical, 
ocasionando falsa doença e impacto psicossocial 
negativo. 
*Segundo a American Society for Colposcopy and 
Cervical Pathology, a testagem para HPV pode ser 
utilizada em situações especiais: 
- pacientes com exame citopatológico com atipias 
celulares em células escamosas de significado 
indeterminado, em caso de teste positivo, a 
paciente deve ser seguida em intervalos menores 
ou encaminhada para colposcopia. 
- pacientes com mais de 30 anos de idade, em 
caso de dois testes negativos e citologias negativas, 
ela pode ter o rastreamento a cada três anos; em 
caso de teste positivo, deve ser encaminhada à 
colposcopia. 
- pacientes que trataram lesões de alto grau, em 
que um teste positivo poderia ser um preditor 
importante para recidivas, nesses casos um novo 
tratamento não deve ser feita baseada apenas em 
testes de biologia molecular, mas definida por 
citologia e histologia. 
*O exame de Papanicolau ou exame citológico do 
colo uterino ainda é o método mais utilizado no 
Brasil e no mundo para rastreamento do câncer do 
colo do útero e suas lesões precursoras. 
*Tem como objetivo detectar células negativas ou 
positivas para neoplasia intraepitelial ou malignidade 
na ectocervice e endocervice de mulheres com 
colo aparentemente normal. 
Conduta: 
 
*Não existe tratamento destinado à eliminação da 
infecção pelo HPV, e sim tratamentos ablativos/ 
excisionais das células/tecidos que estão 
infectados pelo vírus. 
*Existe consenso que as NICs de alto grau devem 
ser tratadas. 
*Os NICS de baixo grau podem ter conduta 
expectante. 
*Na maioria das vezes, as pacientes acabam 
recebendo tratamento para lesões que iriam 
involuir espontaneamente, ocasionando 
desconforto, ansiedade e custos desnecessários 
para os programas de rastreamento, 
principalmente em países em desenvolvimento, 
onde a incidência da doença é maior, e os recursos 
menores. 
*Em casos em que ocorre o tratamento de lesões 
de alto grau, ainda assim há possibilidade de existir 
a infeção pelo HPV, mesmo que lesões não sejam 
mais evidentes após a terapia, nesses casos, 
também espera-se que ocorra eliminação 
espontânea do HPV. 
*O tratamento apropriado das lesões precursoras 
é meta prioritária para a redução da incidência e 
mortalidade pelo câncer do colo uterino. 
Lesões intraepiteliais escamosas de 
alto grau na citologia, neoplasias 
intraepiteliais cervicais 2 e 3 na 
histologia e adenocarcinoma in situ. 
*As diretrizes brasileiras recomendam, após 
confirmação colposcópica ou histológica, o 
tratamento excisional das lesões intraepiteliais 
escamosas de alto grau, por meio de exérese da 
zona de transformação (EZT) por eletrocirurgia. 
Conização: 
*É um procedimento cirúrgico no qual um 
fragmento em formato de cone é retirado do colo 
uterino para a realização de uma biópsia e/ou 
tratamento. 
 
*Quando a colposcopia é satisfatória, com achado 
anormal compatível com a citologia, restrito à 
ectocérvice ou até o primeiro centímetro do canal 
endocervical, o procedimento deve ser realizado 
ambulatorialmente, nas unidades de nível de 
atendimento secundário, permitindo o tratamento 
imediato das lesões. 
*O objetivo desta estratégia é facilitar o acesso 
das mulheres ao tratamento, diminuindo a 
ansiedade, as possibilidades de perdas no 
seguimento e os custos da assistência. 
*No caso de colposcopia insatisfatória, ou quando a 
lesão ultrapassa o primeiro centímetro do canal, o 
tratamento indicado é a conização, realizada 
preferencialmente por técnica eletrocirúrgica. 
Status imunológico: 
*A persistência ou eliminação espontânea da 
infeção pelo HPV, além da resposta aos 
tratamentos, dependem do status imunológico da 
paciente. 
Mulheres imunocomprometidas eliminam menos 
espontaneamente o HPV, e respondem menos aos 
tratamentos, com maior risco de recidivas. 
Estilo de vida saudável: 
*Um estilo de vida saudável, sem tabagismo, com 
prática de exercícios e alimentação adequada, pode 
ser um fator promotor para a eliminação da 
infeção pelo HPV e deve ser recomendado a todas 
as pacientes. 
Uso de preservativo: 
*A prevenção da infecção ou reinfeção pelo HPV 
com o uso de preservativo é limitada, pois 
costumeiramente trata-se de uma infeção genital e 
não limitada ao pênis. 
*O HPV é a única IST que o preservativo não 
previne efetivamente, já a infecção pode ocorrer 
através do contato com a pele da vulva, região 
perineal, perianal e bolsa escrotal.