DIABETES - DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

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1 Laylla Oliveira Fagundes - Medicina 
DM – DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO 
 
➔ DIAGNÓSTICO: 
Na história natural do DM, alterações fisiopatológicas precedem em muitos anos o diagnóstico da doença. 
A condição na qual os valores glicêmicos estão acima dos valores de referência, mas ainda abaixo dos valores 
diagnósticos de DM, denomina-se pré-diabetes. 
A resistência insulínica já está presente e, na ausência de medidas de combate aos fatores de risco 
modificáveis, ela evolui frequentemente para a doença clinicamente manifesta e associa -se a risco 
aumentado de doença cardiovascular e complicações. 
Na maioria dos casos de pré-diabetes ou diabetes, a condição é assintomática e o diagnóstico é feito com 
base em exames laboratoriais. 
 
• GLICEMIA EM JEJUM: 
Coletada em sangue periférico após jejum calórico de no mínimo 8h; 
 
• TOTG (Teste Oral de Tolerância à Glicose): 
Previamente à ingestão de 75g de glicose dissolvida em água, coleta-se uma amostra de sangue em 
jejum para determinação da glicemia; coleta-se outra, então, após 2h da sobrecarga oral. Permite 
avaliação da glicemia após sobrecarga, que pode ser a única alteração detectável no início do DM, 
refletindo a perda de 1ª fase da secreção de insulina. 
Obs.: é importante ressaltar que a dieta deve ser a habitual e sem restrição de carboidratos pelo 
menos nos 3 dias anteriores à realização do teste. 
 
• HEMOGLOBINA GLICADA (HbA1c): 
Oferece vantagens ao refletir níveis glicêmicos dos últimos 3-4 meses e ao sofrer menor variabilidade 
dia a dia e independer do estado de jejum para sua determinação. 
Obs.: vale ressaltar que se trata de medida indireta da glicemia, que sofre interferência de algumas 
situações, como anemias, hemoglobinopatias e uremia, nas quais é preferível diagnosticar o estado 
de tolerância à glicose com base na dosagem glicêmica direta. Outros fatores, como idade e etnia, 
também podem interferir no resultado da HbA1c. 
 
 
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A confirmação do diagnóstico de DM requer repetição dos exames alterados, idealmente o mesmo exame 
alterado em segunda amostra de sangue, na ausência de sintomas inequívocos de hiperglicemia. 
Pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia, tais como poliúria, polidipsia, polifagia e emagrecimento, 
devem ser submetidos à dosagem de glicemia ao acaso e independente do jejum, não havendo necessidade 
de confirmação por meio de segunda dosagem caso se verifique glicemia aleatória > ou = 200mg/dL. 
 
Obs.: as categorias de pré-diabetes, além de conferirem risco aumentado para desenvolvimento de DM, 
também estão associadas a maior risco de doença cardiovascular e complicações crônicas. 
 
• DIAGNÓSTICO DE DMG: 
Embora não exista consenso sobre a melhor estratégia de rastreamento e diagnóstico do DMG, as 
recomendações + aceitas internacionalmente, propostas por várias sociedades cientificas, inclusive 
pela Sociedade Brasileira de Diabetes são: 
 
 
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o No 1º trimestre da gestação, idealmente na 1ª consulta de pré-natal, sugere-se investigar DM 
preexistente por meio dos exames habituais. 
o Gestantes com diagnóstico de DM no 1º trimestre de gestação (critérios diagnósticos de DM 
em não gestantes) devem ser consideradas tendo DM preexistente; elas apresentam maior 
risco de malformações fetais e outras complicações gestacionais e neonatais. 
o Sugere-se que toda mulher sem diagnóstico reconhecido de DM francamente manifesto ou 
DMG seja submetida a TOTG com 75g de glicose após jejum calórico mínimo de 8h, entre 24-
28 semanas de gestação, com coleta de glicose em jejum, 1 e 2h após sobrecarga, conforme 
recomendação da OMS. Um único valor alterado no teste é suficiente para o diagnóstico de 
DMG. Obs.: manutenção de dieta sem restrição de carboidratos nos 3 dias anteriores ao 
exame. 
 
Obs.: o valor de corte da glicemia em jejum durante a gestação difere do considerado normal 
para não gestantes, sendo <92mg/dL em qualquer fase da gestação. Valores entre 92 e 
126mg/dL são diagnósticos de DMG em qualquer fase da gestação. 
 
 
➔ TRATAMENTO: 
O cuidado nutricional em DM é uma das partes + desafiadoras do tratamento e das estratégias de mudança 
do estilo de vida. 
O controle metabólico é apontado como a pedra angular do manejo do diabetes, pois alcançar um bom 
controle reduz o risco de complicações microvasculares e pode, também, minimizar as chances de doenças 
cardiovasculares. 
De modo semelhante, melhorar os níveis pressóricos e de lipídios pode ser eficaz na redução de eventos 
cardiovasculares. 
As escolhas alimentares promovem efeito direto sobre o equilíbrio energético e, por conseguinte, sobre o 
peso corporal e os níveis pressóricos e de lipídios plasmáticos. 
Evidências científicas demonstram que a intervenção nutricional tem impacto significativo na redução da 
hemoglobina glicada (HbA1c) no DM 1 e DM2, após 3-6 meses de seguimento com profissional especialista, 
independentemente do tempo de diagnóstico da doença. 
A abordagem do manejo nutricional não deve ser somete prescritiva, mas também apresentar caráter 6+ 
subjetivo, de olhar comportamental, colocando o indivíduo no centro do cuidado. Esse enfoque considera a 
disposição e a prontidão do paciente para mudar, possibilitando, por conseguinte, adaptar as 
recomendações às preferências pessoais, em uma tomada de decisão conjunta. 
 
 
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Ao contrário do DM1, que não pode ser evitado, o DM2 pode ser retardado ou evitado por meio de 
modificações do estilo de vida, que incluem alimentação saudável e atividade física. 
O alerta mundial para a prevenção do DM2 é reforçado pelo substancial aumento da sua prevalência nas 
ultimas décadas. Apesar de a suscetibilidade genética parecer desempenhar um papel importante na 
ocorrência de DM2, a atual epidemia provavelmente reflete mudanças prejudiciais do estilo de vida, como 
aumento da ingestão energética e redução da prática de atividades físicas, o que, em associação a sobrepeso 
e obesidade, parece exercer papel preponderante no surgimento da doença. 
 
A conduta nutricional direcionada a indivíduos com DM1 e DM2, pré-diabetes e DMG deve ser definida com 
base em avaliação e diagnóstico nutricional, para posterior programação das intervenções nutricionais. 
Acompanhamento e avaliações contínuas apoiam mudanças de estilo de vida em longo prazo, bem como 
possibilitam analisar resultados e modificar intervenções, quando necessário. 
A abordagem nutricional individualizada requer mudanças no estilo de vida e objetivos que possam resultar 
em intervenções dietéticas complexas. Para essa individualização, é necessário conhecer alguns aspectos 
relacionados ao contexto da produção e do consumo dos alimentos, como cultura, regionalidade, 
composição de nutrientes e preparo de refeições. 
A orientação nutricional tem como alicerce uma alimentação variada e equilibrada. Além disso, o foco é 
atender às necessidades nutricionais em todas as fases da vida. Essa terapia tem como objetivos, ainda, 
manutenção/obtenção de peso saudável, alcance das metas de controle da glicemia (tanto em jejum como 
pré e pós-prandial) e adequação dos níveis pressóricos e dos níveis séricos de lipídios, considerando-se o uso 
de fármacos para prevenir complicações de curto e médio prazos. 
 
 
• EDUCAÇÃO NUTRICIONAL EM DIABETES: 
O ponto-chave da boa condução do diabetes é o envolvimento do paciente e dos familiares como 
parte ativa de todo o processo, de modo a desenvolver autoconhecimento e auxiliando na tomada 
de decisão. 
Serviços multidisciplinares que promovam educação em diabetes devem incentivar o conhecimento 
e desenvolver habilidades necessárias ao autocuidado, sempre com a colaboração ativa da equipe 
de saúde. Esta deve ser especializada em diabetes e preparada para incentivar mudanças de estilo 
de via e que contribua para melhorar os desfechos clínicos, o estado de saúde e a qualidade de vida. 
 
Indivíduos com DM, tipos1 e 2, e seus familiares devem ser inseridos em programas de educação 
nutricional desde o diagnóstico, com abordagem sobre a importância do autocuidado e da 
independência quanto a decisões e atitudes ligadas à alimentação e ao controle metabólico. 
Estratégias educacionais incluem atividades em grupos operativos, oficinas e palestras. 
A alimentação está diretamente relacionada a questões psicossociais e culturais; é necessário, 
portanto, inserir considerações pertinentes no processo educativo. As principais características do 
processo de educação em diabetes são: 
o Participação efetiva do paciente e familiares no autogerenciamento contínuo da doença; 
 
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o Reavaliação em quatro momentos críticos: diagnóstico, anualmente, no surgimento de 
complicações ou algum tipo de mudança no tratamento; 
o Principais objetivos: avaliação dos resultados clínicos, condição geral de saúde e qualidade de 
vida; 
o Centralização no paciente, mas podendo utilizar-se de ferramentas de grupos e/ou 
tecnologias; 
o Promoção de melhores resultados e redução de custos do tratamento. 
 
Para pacientes com diagnóstico recente, as diretrizes das sociedades americana, europeia e brasileira de 
diabetes são coincidentes nas recomendações iniciais de modificações do estilo de vida associados ao uso 
de metformina: 
• PACIENTES COM MANIFESTAÇÕES LEVES: 
Quando a glicemia é <200mg/dL, com sintomas leves ou ausentes (sem a presença de outras 
doenças agudas concomitantes): medicamentos que não promovem aumento da secreção de 
insulina, principalmente se o paciente for obeso. 
No caso de intolerância à metformina, as preparações de ação prolongada podem ser úteis. 
Persistindo o problema, um dos demais agentes antidiabéticos orais pode ser escolhido. 
 
• PACIENTES COM MANIFESTAÇÕES MODERADAS: 
Quando a glicemia de jejum é >200mg/dL, mas <300mg/dL, na ausência de critérios para 
manifestações graves: devem iniciar modificações de estilo de vida e uso de metformina associada 
a outro agente hipoglicemiante. 
A indicação desse segundo agente dependerá do predomínio de resistência insulínica ou de 
deficiência de insulina/falência da célula beta. Dessa maneira, o inibidor da DPP-4, a acarbose, os 
análogos do GLP-1, a glitazona e os inibidores de SGLT2 poderiam constituir a 2ª ou a 3ª medicação. 
No paciente com perda ponderal, poderia ser combinada um sulfonilureia ou glidinas. 
 
• PACIENTES COM MANIFESTAÇÕES GRAVES: 
Para os demais pacientes com valores glicêmicos >300mg/dL e manifestações graves (perda 
significativa de peso, sintomas graves e/ou cetonuria): deve-se iniciar insulinoterapia 
imediatamente. 
 
o Para um paciente obeso com controle inadequado em monoterapia ou combinação oral, a 
associação de exenatida, liraglutida, lixisenatida, dulaglutida ou semaglutida pode ajudar na 
melhora do controle e na perda de peso. Inibidores de SGLT2 também podem ser uma opção 
para o paciente obeso. 
 
o Paciente com doença cardiovascular estabelecida, em associação a metformina, estão 
indicados os análogos do GLP-1 e/ou inibidores do SGLT2. Nos casos em que houver a 
prevalência de insuficiência cardíaca, os inibidores de SGLT2 demonstrarão maior benefício, 
devendo ser preferidos em associação à metformina, caso não haja contraindicação. 
 
o Pacientes com doença renal crônica diabética devem utilizar inibidores de SGLT2 e/ou 
agonistas do GLP-1, pois reduziram a progressão da proteinúria/insuficiência renal, caso não 
haja contraindicações. 
 
o Com o tempo de evolução do DM2, ocorre falência progressiva das células beta pancreáticas 
secretoras de insulina, podendo a monoterapia falhar na manutenção do bom controle 
metabólico. Nessa fase, recomenda-se a associação de 2 ou + medicamentos (idealmente, 
com mecanismos de ação diferentes). Algumas vezes, é preciso acrescentar um 3º 
medicamento oral ou insulina basal caso o paciente não esteja na meta de HbA1c. 
 
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Em qualquer momento, se o paciente apresentar sintomas de insulinopenia (poliúria, 
polidipsia, perda ponderal significativa), o tratamento com insulina j´apoderá ser 
recomendado, devendo ser iniciado com insulina basal de ação intermediária o uprolongada, 
aplicada por via SC antes do jantar ou de dormir, em associação às demais medicações 
antidiabéticas orais. 
Outra opção, nessa fase, é a associação de insulina basal a análogo do GLP-1 em uma mesma 
caneta. Essa postura terapêutica de estímulo à insulinoterapia oportuna previne a inércia 
clínica por parte do médico e é recomendada pela SBD.