Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes

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DESORDENS METABÓLICAS
DIRETRIZ DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes/ 2022. Disponível em:< https://diretriz.diabetes.org.br/>.
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TÓPICOS DA AULA
CONCEITO
FATORES DE RISCO
EPIDEMIOLOGIA
RESISTÊNCIA À INSULINA
FISIOPATOLOGIA
QUADRO CLÍNICO
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA
DIAGNÓSTICO
COMPLICAÇÕES AGUDAS E CRÔNICAS
TRATAMENTO
PROPOSTA DA AULA
Explanação do conteúdo (Aula expositiva); 
AULA PRÁTICA: Avaliação clínica do Pé diabético
Dividir a turma em 05 grupos para realizar pesquisa e trazer na próxima aula, temas: 
Diabetes Gestacional;
Diabetes Insípidus; 
Neuropatia diabética; 
Pé diabético/ Plano de cuidado de Enfermagem 
Plano de cuidado de Enfermagem para o paciente com DM/ Diagnóstico de enfermagem/ resultados esperados/ intervenções; 
Vídeo/TEXTO DIRETRIZ 2019-2020/ Estudo dirigido (na pasta de Saúde do Adulto I) E RECAPITULANDO OS TEMAS APRESENTADOS.
O diabetes mellitus é hoje um dos maiores problemas de saúde em todo o mundo. 
Estima-se que a população mundial com diabetes deverá atingir 471 milhões em 2035. 
O Brasil ocupa a 4ª posição entre os países com maior prevalência de diabetes: são 18 milhões de pessoas2, e muitas ainda nem foram diagnosticadas.
É a 6° causa de internação e a 1ª causa de DRC.
(SBD, 2019)
DIABETES MELLITUS
PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA
Grande prevalência (epidemia)
Considerável morbidade
- freqüentes complicações agudas e crônicas
Altos custos
- controle metabólico
- tratamento das complicações
Incapacitações e encurtamento de vida útil
- cegueira, amputações, IRC
Mortalidade prematura
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Algumas das razões pelas quais o DM é um problema de saúde pública estão enumeradas.
MELLITUS= DOCE COMO MEL
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A palavra diabete, de origem grega, é um substantivo de dois gêneros, apresentando a mesma forma, quer no gênero feminino, quer no gênero masculino.
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ENDÓCRINA, METABÓLICA, CRÔNICA, MULTFATORIAL
FATORES DE RISCO PARA O DM
Rastrear a cada 1 a 3 anos com Glicemia de jejum
Idade > 45 anos
História familiar de DM (pai, filhos, irmãos).
Sedentarismo e excesso de peso.
Cintura abdominal para mulheres(> 88cm) e para homens (>102 com)
HDL baixo e Testes Glicêmicos elevados.
Hipertensão Arterial ( 50% dos DM tipo 2).
Diabetes gestacional prévio.
Uso de drogas hiperglicemiantes (corticóide, tiazídicos, betabloqueadores).
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DIABETES INSÍPIDUS
???
VAMOS PENSAR UM POUCO...
QUAL A NOSSA 1º FONTE DE ENERGIA?
O QUE ACONTENCE NA AUSÊNCIA DA GLICOSE NA CORRENTE SANGUÍNEA OU QUANDO A CÉLULA NÃO CONSEGUE USAR A GLICOSE COMO 1° FONTE DE ENERGIA?
METABOLISMO DA GLICOSE Hiperglicemia X Hipoglicemia
GLUCAGON X INSULINA
GLICOSE PIRUVATO = GLICÓLISE (ATP)
GLICOSE GLICOGÊNIO = GLICOGENOGÊNESE
GLICOGÊNIO GLICOSE = GLICOGENÓLISE (ATÉ 8 HORAS)
GLICEROL E AMINOÁCIDOS GLICOSE = GLICONEOGÊNESE
GLICOSE DISPONÍVEL/ AÇÃO DA INSULINA
DIMINUIÇÃO DA GLICOSE/ AÇÃO DO GLUCAGON
RESISTÊNCIA À INSULINA
Fator comum ligado à hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2, obesidade;
Acontece quando as células do nosso corpo passam a precisar de cada vez mais insulina para absorverem a glicose do sangue;
 Resistência à insulina leva a uma disfunção do endotélio da artéria;
 O endotélio é um órgão endócrino em potencial;
FISIOPATOLOGIA
Diferente capacidade para produzir insulina.
Menor quantidade de insulina efetivamente circulante.
Diminuição da capacidade do fígado, músculo e outros tecidos para utilizar carboidratos e como para depositá-los.
 
HIPERGLICEMIA
 
 
 HIPEGLICEMIA
GLICOSÚRIA
 POLIÚRIA
 SÍDROME DOS 4Ps:
POLIDPSIA- a necessidade de água no organismo se manifesta pelo impulso vital de ingerir água;
PERDA DE PESO – Organismo mobiliza proteínas e gorduras para formar glicose (gliconeogênese), a mobilização das proteínas ocasiona balanço negativo de nitrogênio;
POLIFAGIA – “Glicose efetiva diminui”. Esta diferença se manifesta pelo aumento do apetite;
POLIÚRIA .
QUADRO CLÍNICO
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DM tipo 1: - Tipo 1A: deficiência de insulina por destruição autoimune das células β comprovada por exames laboratoriais; - Tipo 1B: deficiência de insulina de natureza idiopática.
DM gestacional: hiperglicemia de graus variados diagnosticada durante a gestação, na ausência de critérios de DM prévio
DM tipo 2: perda progressiva de secreção insulínica combinada com resistência à insulina/ SÍNDROME DO ORVÁRIO POLICÍSTICO (SOP)
OUTROS TIPOS DE DIABETES
OUTROS TIPOS DE DIABETES:
Monogênicos (MODY);
Diabetes neonatal;
Secundário à endocrinopatia;
Secundário às doenças do pâncreas exócrino; 
Secundário à infecção;
Secundário a medicamentos.
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Estas drogas não causa diabetes por si só precipitam quadro hiperglicêmico sobretudo em portadores de resistência à insulina 
Vacor ( veneno de rato) e pentamidina são toxinas podem destruir a célula beta permanentemente.
Interferon desenvolvem anticorpos contra a célula beta.
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL 
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL 
DEFINIÇÃO: Intolerância à glicose de graus variáveis com início ou diagnóstico na gravidez, se manifestando geralmente a partir da 24 semana da gestação.
FISIOPATOLOGIA: Elevação dos hormônios antagonistas da insulina (progesterona, cortisol, prolactina, lactogênio placentário) - reduz eficácia da insulina. Elevação dos níveis séricos de glicocorticoídes (estímulo a gliconeogênese).
Diabetes gestacional prévio e diabetes gestacional clássico
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CONCEITOS 
Diretrizes da SBD 2019/ 2020
Diabetes gestacional prévio
X 
Diabetes gestacional clássico (durante a gravidez)
VALORES: Glicemia em Jejum ≥ 92 mg/dl e < 126 mg/dl
Manual de Diretrizes 2019/ 2020
Em casos de gestantes com Glicemia em Jejum < 92 mg/dl, solicitar entre a 24 a 28 semana o TOTG.
Resultado do TOTG: 
Glicemia em Jejum ≥ 92 mg/dl
1 h ≥ 180 mg/dl; 2 h ≥ 153 mg/dl
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GESTACÃO 
REPERCUSSÕES DO DG:
COMPLICAÇÕES MATERNAS: abortamento, toxemia gravídica (síndromes hipertensivas), polidrâmnios. 
 
COMPLICAÇÕES FETAIS: macrossomia, anomalias congênitas, síndrome da angústia respiratória, hipoglicemia, hipóxia, mortalidade perinatal.
ASSISTÊNCIA À GESTANTE DIABÉTICA
Monitorar o ganho de peso 
Avaliar criteriosamente a dieta habitual e atividade física moderada
Insulinoterapia
Glicemia capilar
TIPOS PRINCIPAIS DO DIABETES MELLITUS: TIPO I E II
RECAPITULANDO...
DIABETES MELLITUS TIPO I APRESENTA RESISTÊNCIA À INSULINA???
TIPOS PRINCIPAIS DO DM
Tipo 1 (DM1- 5 a 10% dos diabéticos) : Destruição da célula beta, geralmente ocasionando deficiência absoluta de insulina, de natureza autoimune ou idiopática. Geralmente acomete crianças e adolescente (início precoce) e 10% dos adultos, início tardio.
Tipo 2 (DM2- 90 a 95 % dos diabéticos): Varia de uma predominância de resistência insulínica a um defeito secretório. Obesidade e resistência estão presentes em 85 a 90% dos casos. Acomete geralmente adultos.
O DM1 é bem mais frequente na infância e na adolescência, mas pode ser diagnosticado em adultos, que podem desenvolver uma forma lentamente progressiva da doença, denominada latent autoimmune diabetes in adults (LADA).
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ATENÇÃO: Na DM1 a complicação aguda grave mais comum é a Cetoacidose e na DM2 é a Síndrome Hiperosmolar.
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CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DO DM1 
 
EVOLUÇÃO RÁPIDA
INSULINOPENIA ABSOLUTA
HIPERGLICEMIA SEVERA – CETOSE
GJJ > 300 mg|dl
SINTOMATOLOGIA GRAVE
INSULINOTERAPIA
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CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DO DM2 
 
EVOLUÇÃO LENTA
Perda da fase rápida da secreção de insulina
INSULINOPENIA RELATIVA
Resistênciaà ação da insulina
( Fígado, Adipócito, Músculo)
Fator de risco cardiovascular isolado
Associação a outros fatores de risco cardiovascular compondo a SÍNDROME METABÓLICA
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DIABETES MELLITUS TIPO I
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Diabetes mellitus tipo 1A forma mais frequente de DM1, confirmada pela positividade de um ou mais autoanticorpos. 
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DIABETES MELLITUS TIPO II
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DIAGNÓSTICO CLÍNICO E LABORAT0RIAL
Os sintomas clássicos de diabetes são baseados nos 4Ps: POLIÚRIA; POLIDPSIA; POLIFAGIA E PERDA PONDERAL.
Glicemia de jejum
Hemoglobina glicada (HbA1c)
Glicemia ao acaso
TOTG 
Anticorpos (anticélulas das ilhotas (ICA), anti-insulina (IAA)
Por que a importância de pedir exames de mensuração da glicose em outros horários além do jejum??
Além disso, alguns indivíduos podem apresentar a glicemia de jejum normal e ter picos hiperglicêmicos em outros períodos. Por isso o exame de hemoglobina glicada é importante, ele mostra a concentração média de glicose no sangue de uma pessoa durante um longo período. 
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		Glicose em jejum (mg/dL)	Glicose 2 horas após sobrecarga com 75 g de glicose (mg/Dl)	HbA1c (%) 	Observações
	Normoglicemia	< 100	< 140	< 5,7	OMS emprega valor de corte de 110 mg/ dL para normalidade da glicose em jejum
	Pré-diabetes ou risco aumentado para DM	≥ 100 e < 126*	≥ 140 e < 200#	≥ 5,7 e < 6,5	Positividade de qualquer dos parâmetros confirma diagnóstico de pré-diabetes.
	Diabetes estabelecido 	≥ 126	≥ 200	≥ 6,5	Positividade de qualquer dos parâmetros confirma diagnóstico de DM para sintomáticos. Método de HbA1c deve ser o padronizado. Na ausência de sintomas de hiperglicemia, é necessário confirmar o diagnóstico pela repetição de testes
 No indivíduo assintomático, É RECOMENDADO que dois exames estejam alterados. Se somente um exame estiver alterado, este deverá ser repetido para confirmação. 
O DM 1 auto-imune caracteriza-se pela presença de marcadores, como os auto-anticorpos, anticélulas das ilhotas (ICA), anti-insulina (IAA), anti-ácido glutâmico decarboxilase (anti-GAD) e antitirosinas fosfatases IA-2 e IA-2ß.
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Hemoglobina glicada (HbA1c)
Exame de hemoglobina glicada consegue mensurar uma média das concentrações de hemoglobina em nosso sangue durante aproximadamente 2 a 3 meses- não podemos dizer que são durante todos os 90 dias porque a hemácia pode não ter ficado viva todo esse tempo.
Serve para diagnosticar e acompanhar o diabetes.
VALORES DE REFERÊNCIA: 
Para as pessoas sadias: entre 4,5% e 5,7%
Entre 5,7% e 6,4% é considerado anormal próximo do limite (pré-diabético).
Maior ou igual a 6,5% é considerado consistente para diabetes. Importante repetir o teste e avaliar glicemia de jejum.
FATORES QUE FALSEAM OS RESULTADOS DA 
HEMOGLOBINA GLICADA
Anemias – aplásica e ferropriva
Hemoglobinopatias
Insuficiência Renal- uremia, ↓ vida média da hemácia
Drogas- abuso de álcool e AAS
Controverso- idade,etnia,fatores individuais.
HGT
Valores recomendados pela Associação Americana de Diabetes (ADA) 
• Glicemia em jejum: 70 a 99 mg/dL 
• Glicemia pós-prandial até 2 horas após alimentação: 70 a 140 mg/dL 
Hipoglicemia é a diminuição dos níveis glicêmicos para valores abaixo de 70 mg/dL, mas os sintomas clínicos usualmente ocorrem quando a glicose plasmática é menor que 60 mg/dl a 50 mg/dl.
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COMPLICAÇÕES DA DM
COMPLICAÇÕES CRÔNICAS:
MICROVASCULARES: retinopatias; nefropatias; neuropatias.
MACROVASCULARES: doenças arterial coronariana (DAC); AVE.
COMPLICAÇÕES AGUDAS:
CETOACIDOSE DIABÉTICA (Fisiopatologia)
SÍNDROME HIPEROSMOLAR
CETOACIDOSE DIABÉTICA 
CETOACIDOSE DIABÉTICA (CAD)
É uma complicação aguda mais comum do DM tipo1 caracterizada por:
Hiperglicemia (>250mg/dl);
4 Ps;
Desidratação (osmolaridade);
Cetose (LIPÓLISE – CORPOS CETÔNICOS);
Acidose metabólica.
 Na vigência de deficiência profunda de insulina.
ETIOLOGIA DA CETOACIDOSE 
Omissão de insulina;
Excesso de glicose na alimentação;
Jejum prolongado;
Estresse agudo (cirurgias, processos infecciosos, AVE, IAM,);
Drogas que alteram o metabolismo da glicose (álcool, corticóides, B bloq.);
Nos pacientes em uso de sistemas de bomba de infusão subcutânea de insulina por defeitos no equipamento.
CAD – Fatores precipitantes
PNEUMONIA
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
OMISSÃO DA INSULINOTERAPIA
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
PANCREATITE AGUDA
DIAGNÓSTICO DA CAD 
O exame físico revela:
Desidratação, com mucosas ressecadas, turgor cutâneo, diminuído e língua pregueada.
Taquicardia, hálito cetônico (de “maçã passada”) e alterações do ritmo respiratório.
 Inicialmente há taquipnéia, que é seguida por ritmo de Kussmaul, podendo evoluir para respiração superficial em casos mais graves.
Síndrome dos 4ps.
Fadiga, nível de consciência alterado, cefaleia, vômitos, dor abdominal.
Respiração de Kussmaul é com o objetivo de eliminar o CO2 para tentar compensar a acidose sanguínea presente na CAD e em casos de insuficiência renal.
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DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA CAD 
Sumário de urina: CETONÚRIA e glicosúria
Glicemia > 250 mg/dl
Ph sanguíneo < 7,3 (VR: 7.3 a 7.45)
Bicarbonato < 15 mEq/L (VR: >22)
Potássio sérico <3.3 mEq/L (VR: 3,5 a 5,0)
Cetonemia
Exames complementares
VALORES DE REFERÊNCIA DA GASOMETRIA ARTERIAL: Se o pH está abaixo de 7,35, dizemos que existe acidose; quando o pH está acima de 7,45, dizemos que existe alcalose. Se o bicarbonato HCO3- estiver menor que 22 mEq/L com desvio do pH < 7,35, o paciente está em Acidose Metabólica. pO2 (pressão parcial de oxigênio) 80 a 100 mmHg. Potássio, 3,5 a 5,0 mEq/L.
pCO2 (pressão parcial de gás carbônico) 35 a 45 mmHg, SaO2 Saturação de oxigênio (arterial) maior que 95%.
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Tratamento da CAD
Hidratação (Repor a volemia) com soro fisiológico
Correção de distúrbios eletrolíticos (Potássio)
Reposição de Insulina e osmolaridade (Só administra insulina quando o K>3,3)
Correção da acidose metabólica e redução da cetogênese
Correção do Fator Precipitante
A correção do K é obrigatória em algum momento do tto em vista da queda que ocorre tanto pelo aumento da perda pela diurese quanto pela entrada do potássio pra dentro da célula junto com a glicose durante a reposição de insulina.
Síndrome 
Síndrome hiperosmolar hiperglicêmica (SHH)
Síndrome hiperosmolar hiperglicêmica (SHH)
Complicação metabólica aguda da DM tipo 2
Harrison Principios de Medicina Interna 18ª Edición / Endocrinología , Fernando Flores 6ª Edición. 
Características 
Severa hiperglicemia
600 a 800 mg/dl 
Hiperosmolaridade (>330) 
Desidratação e ausência de cetose
NIH publ.no.: 59-1468,1995 
CAD e EHH - Considerações Gerais
		CAD	EHH
	Tipo DM	DM 1	DM 2
	Idade	Jovens	Idosos
	Glicemia (mg/dL) 	> 250 	>600
	pH arterial (VN: 7,35-7,45)	< 7,3 	> 7,3
	HCO3 (mEq/L) (VN: 22-26)	< 15	> 18 
	Cetonemia/Cetonúria	++++ 	0/+
	Osmolaridade Sérica (mOsm/kgH2O) (VN: 290±5)	Variável	> 330 
			
	Índice de Mortalidade	< 5 %	15%
Já podemos ponderar sobre várias diferenças entre CAD e EHH:…mortalidade é maior quanto maior a idade, dependendo do fator precipitante e de complicações do tratamento como edema cerebral em crianças.
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QUESTÕES DE CONCURSO
AOCP/ 2014 Sobre o Diabetes e suas complicações, informe se é verdadeiro (V) ou falso (F) o que se afirma a seguir e assinale a alternativa com a sequência correta.
( ) A síndrome hiperosmolar é um estado de hipoglicemia grave, é mais comum em jovens com Diabetes tipo I.
( ) A síndrome hiperosmolar é um estado de hiperglicemia grave, desidratação, alteração do estado mental e na ausência de cetose.
( ) A retinopatia diabética é a principal forma de cegueira irreversível no Brasil. Ela é assintomática nas suas fases iniciais, mas evolui ao longo do tempo, acometendo a maioria dos portadores de diabetes após 20 anos de doença.
( ) Hipoglicemia é a diminuição dos níveis glicêmicos – com ou sem sintomas – para valores abaixo de 80 a 90 mg/dL.Muitas vezes leva ao quadro de cetoacidose que ocorre principalmente em pacientes com diabetes tipo II.
ATIVIDADE: Aplicação da SAE ao paciente com DM
Estabeleça 5 possíveis diagnósticos de enfermagem (NANDA) no caso de pacientes com DM.
Relacione os Diagnósticos de Enfermagem com a fisiopatologia da DM.
Elabore um plano de cuidados
POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS
Eliminação urinária prejudicada
Integridade da pele prejudicada 
Fadiga
Percepção sensorial perturbada (visual)
Risco de desequilíbrio do volume de líquidos 
Risco de disfunção neurovascular periférica
Risco de infecção 
Risco de lesão micro e macrovascular
Percepção sensorial tátil (nos pés) perturbada
Cuidado com as extremidades 
GINCANA
PERGUNTAS NA PASTA
REFERÊNCIAS
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes/ 2022. Disponível em:< https://diretriz.diabetes.org.br/>.