Micoses Pulmonares

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FUNGOS ENDÊMICOS: Paracoccidioides brasiliensis, Histoplasma capsulatum, Coccidioides posadasii. 
FUNGOS OPORTUNISTAS: Aspergillus fumagatus, Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Pneumocytis jirovecii. 
 
 
PARACOCCIDIOIDOMICOSE (BLASTOMICOSE SUL-AMERICANA): 
É uma infecção fúngica sistêmica causada pelo fungo dimórfico Paracoccidioides brasiliensis. A paracoccidioidomicose primária ocorre, 
geralmente, em pessoas jovens, como um processo pulmonar autolimitado. A reativação de uma lesão quiescente primária pode ocorrer 
anos depois, resultando em doença pulmonar progressiva com ou sem envolvimento de outros órgãos. 
 
 
Forma aguda: cerca de 3-5% dos casos, vista em crianças e adultos jovens. 
Linfoadenomegalia generalizada e hepatoesplenomegalia. Apresenta febre, adinamia (fraqueza muscular) e perda de peso. 
 
Forma crônica: forma mais comum. Acomete os homens, com incidência entre 30-50 anos. Apresenta tosse, expectoração, febre, 
dispneia, emagrecimento, ulcera de pele e lesões vegetantes. 
 
DIAGNÓSTICO: 
Estabelecido pela demonstração das células leveduriformes características no exame microscópico do escarro, lavado broncoalveolar, 
raspados ou biópsias de úlceras, pus drenado de linfonodos, líquido cefalorraquidiano ou tecido. 
Achados histológicos: granulomas, cavidades, infiltração inflamatória alveolar e ao longo dos septos interlobulares e fibrose. 
 
TRATAMENTO: 
O itraconazol é o tratamento de escolha para a maioria das formas da doença e geralmente deve ser dado por, pelo menos, 6 meses. As 
infecções mais graves ou refratárias podem requerer terapia com anfotericina B lipídica acompanhada por terapia com itraconazol ou 
sulfonamida. O fluconazol tem alguma atividade contra este organismo, embora recaídas frequentes tenham limitado sua utilização no 
tratamento dessa doença. 
 
Muda de forma de acordo com a temperatura (dimórfico). 
 
Placas ulceradas no palato. 
A: Placas granulomatosas, crostas avermelhadas. 
B: Formas leveduriformas com brotamentos múltiplos pequenos. 
 
 
 
 
 
 
 
EXAME DE IMAGEM: 
 
RX E TOMOGRAFIA DE TÓRAX: 
 Nódulos e massas com ou sem escavação (60-90%) 
 Micronódulos, nódulos centrolobulares e opacidades ramificadas (20-60%) 
 Espessamento dos brônquios e do interstício peribroncovascular; 
 Opacidade em vidro fosco (30-60%) e consolidação (10-30%) 
 Opacidades reticulares e bandas parenquimatosas. 
 Distorção parenquimatosa, bronquiectasias de tração; 
 Aumento irregular do espaço aéreo = enfisema paracicatricial (50-60%) 
 Sinal do halo e sinal do halo invertido (geralmente tipo nodular e irregular) 
 Espessamento pleural (20-40%) 
 Linfonodomegalias mediastinais e hilares. 
 Achados envolvem todos os lobos. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
 Nódulos escavados: tuberculose, histoplasmose, embolismo séptico, metástases. 
 Nódulos e espessamento intersticial: tuberculose, silicose, sarcoidose, metástases. 
 Opacidades e escavação: tuberculose, histoplasmose, metástases, embolismo séptico, aspergilose semi-invasiva. 
 Sinal do halo invertido: PNM em organização (aspecto liso) e menos comum tuberculose e sarcoidose (aspecto nodular). 
 
 
 
HISTOPLASMOSE: 
 
A via normal de infecção a ambas as variedades da histoplasmose é por inalação dos microconídios, que um após outro germinam em 
leveduras dentro do pulmão e podem permanecer localizados ou disseminados hematogenicamente ou pelo sistema linfático. Os 
microconídios são fagocitados rapidamente pelos macrófagos e neutrófilos pulmonares, e parece que a conversão é a forma parasitária 
de levedura intracelular. 
 
 
DIAGNÓSTICO: 
Pode ser feito pelo exame micológico direto, cultura do fungo no escarro, medula óssea ou outro material clínico, e por sorologia, 
incluindo a detecção do antígeno no sangue e na urina. A fase leveduriforme do organismo pode ser detectada no escarro, lavado 
broncoalveolar, sangue periférico, medula óssea e tecido corado com corante Giemsa, GMS ou PAS, secreção traqueobrônquica, ou 
material de biópsia. Reação de cadeia em polimerase (PCR), sorologia (Radioimunoensaio, Elisa, imunodifusão em gel e fixação de 
complemento). 
TRATAMENTO: 
Visto que muitos pacientes com histoplasmose se recuperam sem terapia, a primeira decisão deve ser se a terapia antifúngica é 
necessária. Alguns pacientes imunocompetentes com infecção mais grave podem exibir sintomas prolongados e podem se beneficiar do 
tratamento com itraconazol. Em casos de histoplasmose pulmonar aguda grave, com hipoxemia e síndrome do desconforto respiratório 
agudo, a formulação lipídica da anfotericina B deve ser administrada seguida de itraconazol via oral para completar um curso de 12 
semanas. 
A histoplasmose pulmonar crônica também justifica o tratamento, pois é sabido que ela progride se não for tratada. O tratamento é 
recomendado com anfotericina B lipídica seguida de itraconazol por 12 a 24 meses. 
 
 
 
Histoplasmose. 
A e B: Pápulas e nódulos disseminados com 
escamo crostas em paciente com Aids. 
 
C: Numerosas leveduras dentro das células 
gigantes e também macrófagos dérmicos. 
 
D: Os microrganismos são destacados com 
uma coloração preta metenamina de Grocott 
(detecta fungos – em verde). 
 
 
 
 
 
EXAME DE IMAGEM: 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
 Nódulo pulmonar com densidade de partes moles: carcinoma broncogênico, tuberculose carcinoide, tuberculoma, hamartoma, meta 
pulmonar. 
 Nódulo pulmonar com foco de calcificação: TB, hamartoma, meta pulmonar (osterossarcoma, condrossarcoma). 
 Consolidação: PNM, TB. 
 Padrão miliar: TB, criptococose, coccidiodomicose, meta pulmonar (carcinoma papilífero de tireoide). 
 Mediastinite fibrosante: TB, doenças autoimunes, radioterapia. 
 
COCCIDIOIDOMICOSE: 
 
 
DIAGNÓSTICO: 
Esférulas maduras, repletas de endósporos no escarro, lavado brônquico, líquido cefalorraquidiano, ou material de biópsia, ou na 
detecção de anticorpos. 
 
 
 
EXAME DE IMAGEM: 
 
ACHADOS NA IMAGEM RX E TC: 
 Nódulo sólido, de 1-3 cm e com margens lisas, lobulares ou espiculadas. 
 Cavidade geralmente arredondada, bem circunscrita, com 2-4 cm e paredes finas. 
 Múltiplos nódulos e cavidades pulmonares. 
 Padrão nodular miliar. 
 Consolidação crônica progressiva com lesões escavadas 
 Linfonodomegalias mediastinais e hilares (em menos de 25%). 
 Derrame pleural (em menos de 25%). 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
 Consolidação pulmonar focal ou multifocal aguda: pneumonia bacteriana. 
 Nódulo: Tuberculoma, histoplasmoma, carcinoma. 
 Múltiplos nódulos e cavidades pulmonares: embolismo séptico, e metástases, granulomatose com poliangiite (Wegener) 
 Nódulos miliares: tuberculose, criptococose, histoplasmose, metástases pulmonares (carcinoma papilífero de tireoide). 
 Consolidação crônica progressiva com escavações: tuberculose, histoplasmose, paracoccidioidomicose. 
 
ASPERGILOSE: 
Aspergillus fumagatus. 
Inalação dos microrganismos no ambiente. Acomete e indivíduos com anormalidades pulmonares subjacentes (bronquiectasias, 
cavidades), imunocomprometido e com hipersensibilidade. 
 
DIAGNÓSTICO: 
Sorológicos, cultura, histopatológico, métodos moleculares, bioquímicos e antigênicos complementados por exames de imagem. 
TRATAMENTO: 
O tratamento quase sempre envolve a administração de corticosteroides junto com higiene pulmonar. A profilaxia de pacientes de alto 
risco (neutropênicos) geralmente é realizada pela administração de um azol ativo contra fungos filamentosos (itraconazol, posaconazol, 
voriconazol). O tratamento antifúngico específico da aspergilose invasiva na maioria das vezes envolve a administração de voriconazol ou 
uma formulação lipídica da anfotericina B; isavuconazol foi liberado recentemente pela Food and Drug Administration americana para o 
tratamento de aspergilose invasiva. 
Esforços para diminuir a imunossupressão e/ou reconstituir as defesas imunitárias do hospedeiro são importantes, assim como a 
ressecção cirúrgica do tecido infectado, se possível.A ressecção de aspergilomas só é considerada em casos de hemoptise grave. 
 
ASPERGILOMA: 
Emaranhado de hifas fúngicas, fibrina, muco e resto celulares. 
Imunocompetentes com cavidades ou bronquiectasias decorrente de tuberculose, sarcoidose ou espondilite anquilosante. Mas pode 
ocorrer em qualquer doença pulmonar cística. 
Maioria é assintomático. 
Hemoptise (+ frequente, pode ser fatal) 
Diagnóstico :achados sorológicos (95% de sensibilidade) e radiológicos. 
Culturas de escarro 50% positivas. 
 
ACHADOS RADIOLÓGICOS DA BOLA FÚNGICA: 
 Massa/nódulo ou opacidade contendo espaços aéreos no interior de uma cavidade pulmonar, bronquiectasia ou cisto. 
 Sinal do crescente aéreo. 
 Massa /nódulo tipicamente muda de posição em imagens obtidas em decúbitos diferentes. 
 Espessamento focal da parede de uma cavidade. 
 Espessamento pleural adjacentes a cavidade. 
EXAME DE IMAGEM: 
 
 
ASPERGILOMA BRONCO PULMONAR ALÉRGICA (APBA): 
Reação de hipersensibilidade ao Aspergillus. 
Em indivíduos asmáticos (maioria) e fibrose cística (poucos). 
 
 
ACHADOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS DA ABPA: 
 Sintomas de asma, dispneia, febre baixa e escarro com coloração castanha, às vezes, tampões de muco. 
 Eosinofilia em sangue periférico e no escarro > 1.000/mm3. 
 IgE sérica > 1.000 
 IgE específica para Aspergillus fumagatus 
 Histologia específica em fragmentos obtidos por broncoscopia. 
 
RADIOGRAFIA E TOMOGRAFIA: 
 Inicial: focos migratórios e transitórios de consolidação + infiltração eosinofílica do parênquima pulmonar. 
 Com a progressão da doença há dilatação brônquica e impactação mucoide podem ser observadas opacidades ramificando-se em Y ou 
V (dedo de luva). 
 Impactação mucoide com densidade elevada (30%) na TC decorrente do depósito de sais de cálcio. 
 Bronquiectasia varicosa e cística segmentar (central) na TC. 
 Acomete mais os lobos superiores. 
 Espessamento de paredes brônquicas. 
 Nódulos centrolobulares e opacidades centrolobulares lineares ou ramificadas (aspecto de árvore em brotamento) na TC. 
 Atelectasia. 
 Padrão de atenuação e perfusão em mosaico na inspiração e aprisionamento aéreo à expiração. 
 
EXAME DE IMAGEM: 
 
Diagnóstico diferencial: 
Bronquiectasia cilíndrica e impactação mucoide em asma não associada a ABPA, fibrose cística, aspergilose invasiva das vias aéreas, 
granulomatose broncocêntrica. 
 
ASPERGILOSE PULMONAR ANGIOINVASIVA: 
Infiltração tecidual pelo Aspergillus. 
Invasão de pequenas artérias necrose do parênquima pulmonar acometido e hemorragia no parênquima adjacente. 
Acomete tipicamente pacientes imunocomprometidos. 
 
ACHADOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS: 
 Febre, tosse e dispneia. 
 A maioria tem neutropenia e plaquetopenia, que impossibilita a bx pulmonar. 
 Lavagem broncoalveolar é geralmente negativa. 
 Diagnóstico presuntivo, muitas vezes baseado na presença de neutropenia grave, febre e nódulos pulmonares com sinal do halo na TC. 
 Opacidade nodulares de limites imprecisos na radiografia. 
 Nódulos circundados por halo de atenuação em vidro fosco que traduz hemorragia “sinal do halo”. Identificado na fase inicial. 
 Consolidação cuneiformes com base pleural. 
 Nódulos escavados com o “sinal do crescente aéreo”. Achado mais tardio. 
 Os nódulos com sinal do halo e consolidações cuneiformes com base pleural representam áreas de necrose pulmonar. 
EXAME DE IMAGEM: 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
Nódulos escavados: embolismo séptico, granulomatose com poliangiite (Wegener), metástase, nódulo necrobiótico. 
Sinal do halo: mucormicose, candidíase, pneumonia por CMV ou por varicela, paracococcidioidomicose, nódulos hemorrágicos de origem 
não infecciosa (granulomatose com poliangiite, granulomatose eosinofílica com poliangiite, metástase hemorrágica como angiosarcoma 
e coriocarcinoma, adenocarcinoma, linfoma e sarcoidose. 
 
ASPERGILOSE INVASIVA DAS VIAS AÉREAS: 
Histologicamente: presença de Aspergillus além da membrana basal da via aérea. Pode ser encontrada extensão para o parênquima 
adjacente. Pode manifestar como traqueobronquite aguda, bronquiolite ou broncopneumonia. 
Ocorre nos pacientes imunocomprometidos com neutropenia grave. 
Achados clínicos e laboratoriais: 
Tosse, febre, dispneia, neutropenia e plaquetopenia (maioria dos pacientes) e lavagem broncoalveolar geralmente positiva. 
 
TC: Nódulos centrolobulares e padrão de árvore em brotamento nos lobos inferiores e na língula. 
Diagnóstico diferencial: Bronquiolite e broncopneumonia. 
 
ASPERGILOSE NECROTIZANTE CRÔNICA: semi invasiva. 
Infecção indolente, lentamente progressiva. Com inflamação granulomatosa, necrose e fibrose. 
Acomete pacientes com imunossupressão leve (idosos, diabéticos, uso de corticosteroides), DPOC, tuberculose, fibrose pulmonar, 
pneumoconiose e indivíduos de meia idade e idosos. 
ACHADOS CLÍNICOS, LABORATORIAIS E IMAGEM: 
Sintomas inespecíficos como tosse, expectoração purulenta e hemoptise. Consolidações parenquimatosas uni ou bilaterais, geralmente 
em lobos superiores, cavidades de paredes espessas. Aspergiloma no interior de lesão escavada (50%), espessamento pleural adjacente. 
EXAME DE IMAGEM: 
 
 
CANDIDÍASE: 
Geralmente por Candida albicans. São saprófitas humanos habituais (TGI e mucocutâneo). No pulmão em pacientes 
imunocomprometidos (hemopatias malignas, quimioterapia, transplantados, grandes queimados). 
 
 
ACHADOS: 
 Tosse, expectoração purulenta e hemoptise. Muitos pacientes têm comprometimento de outros órgãos (fígado, baço e rins). 
 RX opacidades nodulares de 1-3 cm e áreas unilaterais ou bilaterais de consolidação subsegmentar ou segmentar. 
 TC nódulos pulmonares com e sem halo de vidro fosco (sinal do halo) e focos lobulares, subsegmentares ou segmentares de opacidades 
em vidro fosco ou consolidação. 
 
EXAME DE IMAGEM: 
 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
 Causas de nódulos pulmonares com ou sem halo de atenuação em vidro fosco. 
 Focos lobulares, subsegmentares ou segmentares de opacidades em vidro fosco ou consolidação: aspergilose angioinvasiva, 
brocopneumonia. 
 Aparência clínica, exame microscópico direto e cultura. Infecções hematologicamente disseminadas e candidemia difícil de diagnosticar 
unicamente em achados clínicos. O diagnóstico laboratorial envolve a procura de material clínico apropriado, seguido de exame 
microscópico direto, cultura e aplicação (cada vez mais) análise molecular, antigênica e proteômica. 
 
TRATAMENTO: 
Infecção mucosa e cutânea: antifúngicos tópicos e sistemicamente ativos incluem azóis (itraconazol, fluconazol, miconazol, muitos 
outros), polienos (anfotericina B e nistatina). 
Candidíase invasiva e candidemia: administração oral ou intravenosa, dependendo do agente antifúngico e gravidade da doença e/ou 
imunossupressão; azóis (fluconazol, voriconazol, posaconazol, isavuconazol), equinocandinas (anidulafungina, caspofungina, 
micafungina), formulações de anfotericina B (desoxicolato e formulações lipídicas), flucitosina. 
Infecções da mucosa ou cutâneas podem ser tratadas com medicamentos tópicos diversos, sob a forma de cremes, loções, pomadas e 
supositórios contendo vários agentes antifúngicos à base de azóis (Tabela 61-1). A terapia sistêmica oral dessas infecções pode ser 
realizada tanto com fluconazol quanto com itraconazol. 
 
CRIPTOCOCOSE: 
Criptococcus neoformans: imunocomprometidos. 
Criptococcus gatti: imunocompetentes. 
 C.neoformans. 
 Encontrado em todo mundo, excreta de pombos e ocos de árvores. 
 80% em pacientes do SIDA, e também doença de Hodgkin, LES, corticosteroides. 
 Predileção ao SNC, podendo acometer também pele e pulmão. 
 C.gatti em regiões tropicais e subtropicais (Austrália, África e Américas). 
 Associado a eucaliptos. 
 Infecção é geralmente limitada aos pulmões, mas podem ter massas inflamatórias (criptococomas) e sequelas neurológicas. 
A criptococose é comumente adquirida pela inalação de células de C. neoformans e C. gattii em aerossóis encontrados no ambiente.A 
partir dos pulmões, o fungo se dissemina em geral para o sistema nervoso central (SNC) e produz a doença clínica em indivíduos 
suscetíveis. Raramente, a criptococose cutânea primária pode ocorrer também após inoculação transcutânea. 
 
ACHADOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS: 
Meningite, meningoencefalite associado a alta positividade nos exames do líquor e hemocultura. 
Infecção pulmonar assintomática ou com pneumonia aguda com febre, tosse produtiva e dor torácica. 
Histologia (coloração Gomori-Grocott, mucicarmim de Mayer). 
 
 
 
 
IMAGEM: 
Nódulo solitário ou nódulos múltiplos, massa pulmonar. 
Nódulo ou massa escavada (mais em jovens). 
Nódulos miliares (doença disseminada). 
Consolidação focal multifocal. 
Linfonodomegalia. 
 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
 Nódulo solitário: infecção (tuberculose, histoplasmose), neoplasia (carcinoma, carcinoide, hamartoma, metástase). 
 Massa pulmonar e consolidação: neoplasia pulmonar, granulomatose com poliangiite, pneumonia bacteriana. 
 Nódulos miliares: tuberculose, histoplasmose, metástases pulmonares (carcinoma papilífero de tireoide). 
 Pode apresentar-se como um processo pneumônico, ou (mais comumente) como infecção do SNC. 
 O diagnóstico pode ser feito por hemocultura, líquido cefalorraquidiano (LCR) ou outro material clínico. 
 O exame microscópico do LCR pode revelar células de levedura em brotamento encapsuladas características. 
 Meningite criptocócica: diagnóstico através da detecção do antígeno polissacarídeo no soro ou LCR. 
 
TRATAMENTO: 
A meningite criptocócica e outras formas disseminadas são universalmente fatais se não tratadas. 
Terapia antifúngica: anfotericina B (desoxicolato ou formulação lipídica) mais flucitosina seguida de terapia de manutenção/consolidação 
com fluconazol (preferencial) ou itraconazol. 
Controle eficaz da pressão do SNC e síndrome inflamatória de reconstituição imune (SIRI) cruciais para o tratamento bem-sucedido de 
meningite. 
Simultaneamente à administração imediata de uma terapia antifúngica apropriada, o controle efetivo da pressão do SNC e síndrome 
inflamatória de reconstituição imune (SIRI) são cruciais para um tratamento efetivo da meningite por Cryptococcus. Todos os pacientes 
devem receber anfotericina B associada à fluocitosina ativamente por 2 semanas (terapia de indução), seguidas de 8 semanas de 
consolidação com fluconazol oral (recomendado) ou itraconazol. Pacientes com AIDS geralmente exigem terapia de manutenção com 
fluconazol ou itraconazol por toda a vida. 
 
PNEUMOCYSTIS JIROVECII (PNEUMOCISTOSE): 
É um organismo que acomete quase exclusivamente pacientes debilitados e imunossuprimidos, em especial aqueles com infecção por 
HIV. É a micose oportunista mais comum em indivíduos com AIDS; entretanto, sua incidência diminuiu consideravelmente nos últimos 
anos com o uso de terapia antirretroviral extremamente ativa. Apesar de ter sido considerado por vários anos um parasita protozoário, 
evidências moleculares e genéticas o classificam entre os fungos 
 
ACHADOS CLÍNICOS: 
Febre, dispneia, tosse com secreção. Pode ser aguda ou meses. 
Diagnóstico confirmado pela identificação de Pneumocystis no escarro, em lavado brônquico ou biópsia. 
 
ACHADOS DE IMAGEM: 
 Opacidades com atenuação em vidro fosco bilaterais, difusas. 
 Padrão de pavimentação em mosaico. 
 Opacidade geralmente bilaterais e simétrica. Pode ser esparsa, peri hilar ou central e predominar nos lobos superiores. 
 Cistos (pneumatoceles). 
 Consolidação, espessamento septal. 
 Pneumotórax unilateral ou bilateral, geralmente associado a pneumoceles. 
 
EXAME DE IMAGEM: 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
 Padrão de atenuação em vidro fosco: pneumonia por CMV, SARA, toxicidade pulmonar medicamentosa, pneumonia intersticial não 
específica, pneumonite por hipersensibilidade, hemorragia pulmonar, proteinose alveolar. 
 Padrão de atenuação em vidro fosco com lesões císticas: pneumonia intersticial linfocítica e pneumonite de hipersensibilidade (cistos 
esparsos randômicos ou com predomínio nos lobos inferiores). 
 Padrão de pavimentação em mosaico: pneumonia por CMV, SARA, hemorragia pulmonar, proteinose alveolar, pneumonia lipídica. 
 O diagnóstico de infecção por P. jirovecii é quase completamente baseado no exame microscópico do material clínico, incluindo o 
lavado broncoalveolar (LBA), a escovação brônquica, o escarro induzido e a biópsia pulmonar transbrônquica ou aberta. 
 
TRATAMENTO: 
Basicamente, utiliza-se sulfametoxazol-trimetoprim, tanto para profilaxia como no tratamento. Terapias alternativas com pentamidina, 
trimetoprim-dapsona, clindamicina-primaquina, atovaquona e trimetrexato têm sido utilizadas em pacientes com AIDS.