Pneumo Micoses Pulmonares

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Beatriz Cavalcanti Regis 
MedCurso 2017 
Micoses Pulmonares 
INTRODUÇÃO 
• Os fungos que parasitam o ser humano, tendo como 
principal órgão o pulmão, são: 
- Paracoccidioides braziliensis (paracoccidioidomicose); 
- Histoplasma capsulatum (histoplasmose); 
- Criptococcus neoformans (criptococcose); 
- Aspergillus sp. (aspergilose); 
- Pneumocystis carinii (pneumocistose). 
PARACOCCIDIOIDOMICOSE 
AGENTE ETIOLÓGICO 
• Também chamada de blastomicose sul-americana. 
• Fungo Paracoccidioides braziliensis (paracoco), presente 
no solo e restos de vegetais nas áreas rurais 
principalmente do Brasil (área endêmica) dos estados 
das regiões Sudeste, Centro-Oeste e Sul. 
TRANSMISSÃO E EPIDEMIOLOGIA 
• O paciente se contamina pela inalação do fungo durante 
as atividades agrícolas. 
• Não é uma doença contagiosa! 
• A incidência anual dessa doença é de apenas 1-3 
casos/100.000 habitantes. 
• Mais frequente entre os 40 e 60 anos, sendo muito mais 
comum (14:1) no sexo masculino. Entretanto, na forma 
aguda, a incidência é igual nos dois sexos. 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
• Os órgãos mais acometidos são os pulmões; linfonodos 
(periféricos e/ ou internos); mucosas labial, oral, 
faríngea, laríngea e traqueal; pele; fígado e baço. 
• Formas: 
1. Forma aguda/subaguda (tipo juvenil) 
- Característica da criança e de adultos até trinta 
anos de idade. 
- Manifestações: adenomegalia generalizada, 
hepatoesplenomegalia (uma espécie de “síndrome 
de mononucleose”), febre, adinamia e perda de 
peso. 
Obs.: adenopatia pode acometer o hilo hepático e causar 
icterícia obstrutiva; envolvimento dos linfonodos 
mesentéricos pode dificultar a drenagem linfática dos 
intestinos e causar uma enteropatia perdedora de proteínas 
(hipoalbuminemia e anasarca) e ascite quilosa. 
- Envolvimento das adrenais: hiperpigmentação 
cutânea, anorexia, sintomas gastrointestinais, 
hipotensão, hipoglicemia e distúrbios eletrolíticos 
(insuficiência adrenal). 
2. Forma crônica (tipo adulto) 
- Forma de maior interesse para a pneumologia. 
• - Corresponde a cerca de 90% dos casos. 
- Apresentação clínica típica: a história de meses de 
evolução com tosse, expectoração e dispneia aos 
esforços, com lenta progressão. 
- As lesões mucosas acometem lábios, mucosa oral 
(figura 1B), orofaríngea ou mesmo a laringe, 
traqueia ou esôfago, manifestando-se como 
rouquidão inexplicada, tosse seca e/ou odinofagia. 
- As lesões de pele são polimórficas, apresentando-
se como pápulas, placas, ectimas, úlceras ou lesões 
vegetantes (figura 1C). 
- Há também linfadenopatia (embora mais comum 
na forma aguda). 
- SNC acometido em 6% dos casos: cefaleia 
progressiva, convulsões e déficit motor de 
instalação lentamente progressiva. 
- Pode evoluir com uma síndrome disseminada, 
apresentando características da forma aguda 
associada e frequente insuficiência adrenal → mais 
susceptíveis são os portadores do HIV com CD4+ 
abaixo de 250/mm³, transplantados e pacientes 
com neoplasias hematológicas. 
 
EXAMES COMPLEMENTARES E DIAGNÓSTICO 
• Forma crônica: radiografia de tórax. 
• Os principais padrões radiológicos são: 
✓ Infiltrado micronodular: com nódulos de diferentes 
tamanhos; 
✓ Alveolar, de distribuição simétrica peri-hilar (“asa 
de morcego”); 
✓ Intersticial, reticular ou reticulonodular; 
✓ Cavitário, com pequenas cavitações irregulares e 
confluentes; 
✓ Fibrótico, com estrias grosseiras, do hilo para a 
periferia pulmonar, com ou sem áreas 
enfisematosas (sequela pulmonar da doença). 
 
Infiltrado misto bilateral simétrico peri-hilar (asa de morcego). 
 
 
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• Exame de sangue inespecífico, compatível com “doença 
crônica” (anemia e aumento de VHS); eosinofilia 
(formas agudas) e monocitose (formas crônicas); 
hipoglicemia, hiponatremia, hipercalemia e eosinofilia 
em caso de insuficiência adrenal. 
DIAGNÓSTICO 
• Pesquisa direta do fungo (material clareado por 
hidróxido de potássio ou tinta Parker) ou cultura 
(rendimento baixo) do material colhido do escarro, 
aspirado linfonodal ou raspado das lesões cutâneas. 
• Se os resultados forem negativos, o diagnóstico pode 
ser buscado pelo exame histológico (biópsia pulmonar, 
linfonodal, cutânea), que mostrará o fungo corado pelo 
método da prata- -metenamina (Gomori). 
• Um outro método diagnóstico é a sorologia: 
imunodifusão, ELISA e a CIE (contra imunoeletroforese). 
✓ A sorologia também é utilizada para controle de 
cura. 
• O teste intradérmico com a paracoccidioidina é utilizado 
apenas em inquéritos epidemiológicos, não servindo 
para diagnóstico da doença. 
TRATAMENTO 
• Duas fases distintas: ataque e manutenção. 
• Esquemas com duração de 6 a 12 meses (a tendência 
atual é cada vez mais basear a duração da terapia na 
melhora clínica e sorológica do doente, e não em 
períodos previamente fixados). 
• Droga de escolha (embora custo mais alto: itraconazol 
100-200 mg/dia, VO, 1x/dia. 
• Alternativa: cetoconazol 200-400 mg/dia (mais barata, 
menos potente e associada a efeitos adversos graves – 
hepatotoxicidade, bloqueio da síntese de testosterona); 
sulfametoxazol-trimetoprim (Bactrim) 800/160 mg 2 a 
3x/dia. 
• Casos graves e disseminados: anfotericina B venosa 
(fase inicial) e sulfametoxazol-trimetoprim 
(manutenção). 
• Os pacientes que voltaram a positivar a sorologia e/ou 
voltaram a apresentar sinais e sintomas clínicos 
característicos devem receber o retratamento com a 
mesma droga ou com droga diferente. 
HISTOPLASMOSE 
AGENTE ETIOLÓGICO 
• Fungo Histoplasma capsulatum, encontrado no solo, 
principalmente em áreas com umidade elevada e 
temperatura entre 25-30ºC, como cavernas (ou edifícios 
abandonados) habitadas por morcegos ou locais 
habitados com aves (galinheiros, viveiros de pombos). 
 
 
TRANSMISSÃO E QUADRO CLÍNICO 
• Transmitido quase sempre pela inalação do fungo 
proveniente do ambiente. 
• Não é uma doença contagiosa! 
HISTOPLASMOSE PULMONAR AGUDA 
• Após período de incubação (2 a 3 semanas ou poucos 
dias – indivíduos previamente infectados, logo, 
sensibilizados) → quadro gripal (febre, cefaleia, calarios, 
mialgia e mal-estar) + tosse seca, dor torácica e dispneia 
+ adenomegalia periférica, hepatoesplenomegalia, 
eritema nodoso, eritema multiforme, artralgia e 
exantemas (menos comuns). 
• Pericardite aguda em 6% dos casos. 
• Normalmente, regride espontaneamente em 10 dias a 
algumas semanas e surge o complexo de Ghon 
(granulomas cicatriciais vistor no pulmão, fígado e 
baço). 
Obs.: esse nódulo formado após a infecção primária pode 
aumentar de tamanho (devido ao estímulo antigênico à 
resposta imune), com inflamação intensa destruição 
tecidual na periferia (pode haver calcificação) + fibrose 
central → histoplasmomas (podem ser confundidos com CA 
de pulmão). 
HISTOPLASMOSE PULMONAR CRÔNICA 
• Mais comum em pacientes com pneumopatia prévia 
(DPOC, bronquiectasias). 
• Quadro é semelhante ao da tuberculose pulmonar, com 
início insidioso de sintomas respiratórios, febre, 
adinamia e perda ponderal. 
• Casos mais avançados: hemoptise e graus variáveis de 
fibrose pulmonar. 
HISTOPLASMOSE DISSEMINADA 
• Hoje em dia, é considerada doença definidora de AIDS. 
• Outras formas de imunossupressão, como os pacientes 
transplantados. 
• Existem 3 formas: 
1. Aguda: evolui ao longo de dias, com febre/calafrios, 
tosse, hepatoesplenomegalia, adenomegalias 
diversas (a mais comum, cervical) e, 
frequentemente, diarreia; lesões cutâneas 
(especialmente papulocrostosas) estão presentes 
em 2/3 dos pacientes com HIV associado; presença 
de citopenias (isolada ou pancitopenia); encefalite 
em 1/5 dos casos; letalidade de 100% se não 
tratada e de 20% quando tratada; maior risco de 
óbito são os que evoluem com choque séptico e 
disfunção de múltiplos órgãos e sistemas. 
2. Subaguda: mesmos sintomas básicos da forma 
aguda, mas tem uma evolução poucomais 
arrastada; citopenias menos comuns e mais leves; 
lesões sólidas destrutivas (pulmão, intestinos, 
 
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vasos sanguíneos e adrenais) que podem provocar 
ulceração e até perfuração intestinal. 
3. Crônica: forma menos relacionada ao HIV, sendo 
normal seu encontro em adultos 
imunocompetentes; sintomas mais brandos e 
arrastados; febre ausente ou intermitente; mais 
localizada e menos sistêmica; lesões 
cutaneomucosas (cavidade oral ou outros pontos 
do tubo digestivo, vias aéreas superiores, glande e 
grandes lábios). 
RADIOLOGIA, LABORATÓRIO E DIAGNÓSTICO 
• Os padrões radiológicos simulam os padrões da 
tuberculose. 
• Forma aguda e disseminada: adenopatia hilar e 
mediastinal. 
• Forma crônica: semelhante no que ocorre na TB pós-
primária, com cavitação pulmonar e não se visualiza 
adenomegalia mediastinal. 
 
Fig. 2: adenopatia hilar bilateral com tênue infiltrado e múltiplos 
micronódulos. Fig. 3: padrão semelhante à TB pulmonar pós-
primária do adulto. 
• Laboratório: presença de várias citopenias; aumento da 
enzima conversora de angiotensina e da fosfatase 
alcalina; hiperbilirrubinemia (formas aguda e subaguda 
em até 20% dos casos). 
• Diagnóstico: exame direto ou cultura de sangue, escarro 
ou lavado broncoalveolar. 
✓ Pacientes mais instáveis: biópsia pulmonar ou de 
outro sítio acometido (linfonodo, pele, medula 
óssea), em caso de doença disseminada. 
✓ A sorologia pela imunodifusão dupla em gel (mais 
específica) ou pela fixação do complemento (mais 
sensível), pode ser falso-positiva na tuberculose, 
linfoma, sarcoidose ou outras micoses (todas com 
clínica parecida). 
✓ A pesquisa do antígeno polissacarídico no sangue 
ou na urina tem uma acurácia em torno de 90% 
(melhor na urina) para o diagnóstico da 
histoplasmose disseminada. 
TRATAMENTO 
• Histoplasmose pulmonar aguda leve: não requer 
tratamento, a menos que os sintomas perdurem por 
mais de 3 a 4 semanas. 
✓ Se perdurar por mais de 3 a 4 semanas: itraconazol 
por 6 semanas. 
• Histoplasmose pulmonar aguda grave (hipoxemia ou 
grandes infiltrados pulmonares): anfotericina B (início), 
seguida ou não de uma manutenção de itraconazol por 
algumas semanas. 
• Formas pulmonares crônicas: itraconazol ou 
anfotericina B. 
• Histoplasmose disseminada: anfotericina B (início), e 
completado com itraconazol, devendo ser mantido por 
período indeterminado (profilaxia secundária) nos HIV 
positivos. 
 
ASPERGILOSE 
AGENTE ETIOLÓGICO 
• Aspergillus sp., encontrado no solo, água e ar. 
• Pode colonizar as vias aéreas proximais de indivíduos 
normais, sob a forma de hifas e micélio. 
FORMAS CLÍNICAS 
ASPERGILOSE BRONCOPULMONAR ALÉRGICA 
• Causada pela hipersensibilidade crônica do tipo alérgica 
(tipo I) ao Aspergillus fumigatus. 
• Asma brônquica persistente moderada ou grave, com 
febre esporádica, tosse com expectoração de tampões 
mucosos de hifas ou micelas, infiltrados pulmonares 
migratórios, atelectasias segmentares ou 
subsegmentares, evoluindo para a formação de 
bronquiectasias proximais predominando nos lobos 
superiores (fase mais avançada, com fibrose pulmonar 
associada). 
• Laboratório: eosinofilia e aumento de IgE sérica. 
 Critérios diagnósticos 
 
 
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• A doença evolui nos seguintes estágios: agudo, 
exacerbação, remissão, dependência aos corticoides, 
fibrose. 
• Tratamento do estágio agudo e exacerbação: 
prednisona 0,5 mg/kg/dia por 2 semanas, passando-se 
para dias alternados durante pelo menos três meses; 
nos casos mais graves (dependência a corticoide) a dose 
de prednisona deve ser aumentada para 30 mg/dia. 
PNEUMONITE POR HIPERSENSIBILIDADE 
• Quadro clinicorradiológico idêntico às outras formas de 
pneumonite por hipersensibilidade nas pneumopatias 
intersticiais difusas. 
• Forma aguda (pneumonite aguda febril) e crônica 
(granulomatosa). 
BOLA FÚNGICA (FUNGUS BALL) 
• Frequentes em pacientes com lesões cavitárias 
fibróticas (especialmente aquelas com sequela de 
tuberculose ou bronquiectasias). 
• O Aspergillus sp. é o gênero mais envolvido → 
aspergiloma → presença de hifas mortas ou viáveis do 
fungo, muco, células mortas, leucócitos e hemácias, 
formando uma massa sólida no interior da cavidade, em 
comunicação com a árvore brônquica; localizada e não 
há sintomas sistêmicos. 
• O paciente pode ser assintomático, com a bola fúngica 
descoberta ao acaso no exame radiológico ou então 
apresentar sintomas de tosse crônica, com ou sem 
hemoptise; febre baixa e emagrecimento. 
 
• Tratamento: casos sintomáticos (especialmente se 
hemoptise), através de cirurgia, com ressecção da bola 
fúngica; cavernostomia em casos selecionados; 
itraconazol 400 mg/dia por vários meses (alternativa: 
voriconazol ou anfotericina B) nos pacientes sem 
condições clínicas para tolerar a cirurgia ou com 
múltiplas cavitações. 
ASPERGILOSE PULMONAR INVASIVA 
• Infecção pulmonar grave pelo Aspergillus sp. 
• Ocorre quase que exclusivamente em paciente 
neutropênicos ou em uso de altas doses de 
corticosteroides. 
• Quadro clínico: paciente neutropênico há mais de 10 
dias, mantendo febre prolongada, apesar da 
antibioticoterapia apropriada; pode haver tosse e 
dispneia progressiva. 
• Sem tratamento → deterioração do quadro clínico, com 
insuficiência respiratória e instabilidade hemodinâmica, 
com alta letalidade. 
• Radiografia de tórax e a TC de tórax: infiltrados 
pulmonares com a presença de múltiplos nódulos 
pulmonares (com halo em sua periferia – sugerindo 
sangramento perilesional). 
• Tanto o achado do fungo no escarro ou no lavado 
broncoalveolar da broncoscopia em indivíduos 
neutropênicos, quanto um exame histopatológico 
(biópsia pulmonar), mostrando o Aspergillus na 
intimidade do tecido pulmonar, autorizam o início do 
tratamento. 
• Tratamento: voriconazol (alternativas: itraconazol ou 
anfotericina B). 
CRIPTOCOCOSE 
AGENTE ETIOLÓGICO 
• Fungo Criptococcus neoformans, agente da meningite 
criptocócica e da criptococcose pulmonar ou 
disseminada, especialmente em pacientes 
imunodeprimidos, como aqueles com AIDS; variedade 
gatti causando infecção em imunocompetentes. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO 
• Forma aguda (síndrome gripal e dispneia) e crônica 
(quadro insidioso respiratório). 
• Padrão radiológico: infiltrado pulmonar intersticial, 
alveolar unilateral ou bilateral, imagens nodulares, com 
adenopatia hilar e mediastinal satélite e/ou derrame 
pleural. 
• Diagnóstico: exame direto (tinta Nanquim ou tinta da 
China), pela cultura ou pela sorologia (látex para 
criptococo). 
• Tratamento: apesar de se resolver espontaneamente, 
atualmente se recomenda o tratamento com fluconazol 
(200-400 mg/dia, por 3 a 6 meses), mesmo nas formas 
oligossintomáticas e em pacientes imunocompetentes; 
mesmo tratamento nas formas extrapulmonares não 
meníngeas. 
✓ Casos graves ou meníngeos: anfotericina B venosa. 
 
 
 
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CANDIDÍASE 
ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO 
• Principais espécies: C. albicans, C. krusei, C. glabrata e 
C. tropicalis. 
 
APRESENTAÇÕES CLÍNICAS 
• Candidíase mucocutânea: 
✓ Candidíase oral: presença de finas placas brancas, 
indolores, que são facilmente removíveis; muito 
relacionada ao uso de corticoides inalatórios para a 
asma, ou pode ser sinal de doença grave e 
debilitante; seu achado em jovens aparentemente 
hígidos deve suscitar a pesquisa de infecção pelo 
HIV (pode se estender até esôfago, causando 
odinofagia ou até pirose – candidíase esofagiana). 
✓ Vulvovaginite por Candida: prurido vulvar, 
leucorreia (que pode ou não conter pequenas 
placas “soltas”, similares as da candidíase oral) e 
desconforto local (mulheres em idade reprodutiva, 
especialmente as usuárias de anticoncepcionais 
orais); balanite (lesões eritematosas, que podemapresentar descamações ou erosões, às vezes 
recobertas por placas brancacentas, como as da 
candidíase oral). 
✓ Candidíase cutânea: áreas de dobras (submamária, 
interglútea...), na forma de lesões eritematosas e 
pruriginosas, frequentemente com pus. 
• Candidíase sistêmica: 
✓ Candidíase invasiva focal: decorre da invasão de 
algum tecido isolado a partir de um foco específico, 
causando sintomas/sinais de infecção exatamente 
iguais aos de uma infecção bacteriana (ex.: 
peritonite a partir da manipulação do tubo 
digestivo e a infecção do trato urinário a partir do 
uso de cateteres vesicais). 
✓ Candidíase invasiva disseminada: decorre da 
presença da Candida na corrente sanguínea e 
consequente disseminação para diversos órgãos; 
SIRS presente em grande parte dos casos 
(mortalidade alta); lesões cutâneas e/ou oculares 
(exsudatos algodonosos na retina) é fortemente 
preditiva de acometimento de órgãos internos 
(cérebro, meninges, glândulas endócrinas, rins, 
articulações, ossos e até coração – endocardite. 
✓ Candidíase disseminada crônica (forma 
hepatoesplênica): é uma doença de pacientes 
leucêmicos que acabaram de se recuperar de uma 
neutropenia; febre e hepatoesplenomegalia; 
fosfatase alcalina elevada; solicitar USG ou TC de 
abdome (lesão focal hepática); biópsia desta lesão 
mostra microabscessos sugestivos de Candida. 
DIAGNÓSTICO 
• Candidíase mucocutânea: clínico. 
• Candidíase invasiva: hemoculturas ou biópsias. 
Obs.: Na presença da forma disseminada de candidíase, uma 
fundoscopia deverá obrigatoriamente ser realizada, com o 
objetivo de definir a presença ou não de acometimento 
ocular, que tem tratamento específico. 
TRATAMENTO 
 
Obs.: *Obviamente, o tratamento da candidíase invasiva 
deverá ser ajustado conforme os resultados das culturas, de 
acordo com o perfil de sensibilidade do fungo. O objetivo é 
deixar o paciente com o antifúngico de menor espectro 
possível, desde que cubra o fungo em questão e penetre 
adequadamente nos tecidos acometidos. Essa medida, a 
exemplo do que ocorre com os antibióticos, permite poupar 
nossos “grandes trunfos”, diminuindo a indução de 
resistência. 
PNEUMOCISTOSE PULMONAR (PCP) 
AGENTE ETIOLÓGICO 
• Fungo Pneumocystis jiroveci, que vive como saprófita 
nas vias aéreas e é transmitido de pessoa a pessoa. 
• Nos EUA, é o principal agente etiológico de pneumonia 
no paciente HIV+ (cerca de 25% dos casos). 
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO 
• O quadro clínico tem curso arrastado, com semanas de 
queixas inespecíficas do tipo febre, fadiga, tosse seca 
 
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(ou com pouco escarro claro), dispneia aos esforços, dor 
torácica retroesternal e perda ponderal. 
• Ausculta respiratória: alterada em 1/3 dos casos (roncos 
e estertores). 
• RX de tórax pode ser normal (20% nas fases precoces), 
ou então, apresentar infiltrado intersticial bilateral e 
difuso (a TC de alta resolução é o método mais sensível, 
revelando a presença de áreas de “vidro fosco” ou 
“pneumonite”). 
• Pode haver cistos pulmonares que se rompem, gerando 
pneumotórax espontâneo. 
Obs.: Não se espera derrame pleural significativo nem 
adenomegalia intratorácica! 
 
(A) RX de tórax demonstrando infiltrado intersticial bilateral 
e difuso. A seta indica uma lesão cística no lobo superior 
esquerdo. (B) Pneumotórax espontâneo bilateral numa 
fase mais tardia da doença. 
 
• Laboratório: (1) discreta leucocitose ou leucograma 
normal; (2) LDH muito aumentada (> 500); (3) 
hipoxemia (pO2 < 70 mmHg), com gradiente alvéolo-
arterial de O2 elevado (> 35 mmHg). 
• O diagnóstico definitivo requer a demonstração do 
fungo em material obtido da via aérea (pesquisa de 
escarro ou lavado broncoalveolar com biópsia 
transbrônquica). 
 
Obs.: Indivíduos que utilizam pentamidina inalatória como 
profilaxia da PCP estão sob risco de desenvolver 
pneumocistose em outros sítios (ex.: otite, coriorretinite, 
vasculite necrosante, aplasia de medula e obstrução 
intestinal). Infecções extrapulmonares pelo P. jiroveci devem 
sempre ser suspeitadas em pacientes com CD4 < 200 que 
não utilizam quimioprofilaxia, principalmente se forem 
observadas lesões císticas calcificadas em exames de 
imagem como USG ou TC. 
TRATAMENTO 
• Droga de 1ª escolha: Sulfametoxazol-Trimetoprim 
(SMX-TMP) em altas doses (15-20 mg/kg/dia de TMP, 
dividido em 4 tomadas diárias por 21 dias). 
✓ A incidência de efeitos colaterais do SMX-TMP em 
pacientes HIV+ é extremamente elevada (20-85%): 
rash cutâneo leve (tolerável), mas, às vezes, 
hipoplasia de medula óssea (pancitopenia) ou 
síndrome de Stevens-Johnson. 
✓ Alternativas nas infecções leves-moderadas: 
dapsona com trimetoprim, clindamicina com 
primaquina ou atovaquona em monoterapia. 
✓ Alternativa nos casos graves: pentamidina IV. 
Obs: Todas essas drogas por 21 dias. 
• Portadores de PCP que desenvolvem hipoxemia, além 
de antimicrobianos, devem receber glicocorticoide com 
o intuito de “desinflamar” a parede alveolar e melhorar 
a troca gasosa: prednisona 40 mg 2x/dia por 5 dias, 
reduzindo a dose pela metade a cada 5 dias, até 
completar 21 dias de tratamento. 
• História prévia de PCP é fator de risco para um novo 
episódio (60% em um ano), logo, uma vez completado o 
tratamento, é preciso manter o paciente com doses 
profiláticas de SMX-TMP (800/160 mg/dia ou 3x 
semana).