Tutoria uso de drogas

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SP 4 – mais uma chance
1. Definir e diferenciar uso, abuso, dependência, abstinência e tolerância. 
· Uso: É a autoadministração de qualquer quantidade de substância psicoativa.
· Abuso: padrão mal adaptado de uso de drogas, recorrente e com consequências adversas, problemáticas do ponto de vista interpessoal, familiar, social, legal, no trabalho e no plano físico. 
· Dependência: conjunto de sintomas cognitivos, comportamentais e fisiológicos que indicam o uso compulsivo da droga, mesmo conhecendo os problemas relacionados a esse comportamento, podendo desenvolver tolerância e/ou abstinência (DSM-IV). 
· Abstinência: sintomas cognitivos e fisiológicos, específicos de cada droga, que ocorrem com o declínio das concentrações de droga no sangue em indivíduos que fizeram uso pesado ou prolongado. 
· Tolerância: diminuição dos efeitos devido ao uso continuado da droga. O usuário sente necessidade de aumentar a dose para alcançar o mesmo grau de efeito das primeiras experiências.
· Adição: estado comportamental de perda de controle (compulsão) sobre o uso de drogas. 
· Fissura: intenso desejo de obter e consumir a droga. 
· Intoxicação: síndrome específica de cada droga, reversível, que ocorre devido ao uso recente de uma droga. Pode estar associada à dependência. Drogas de abuso induzem alterações comportamentais (beligerância, labilidade emocional, dificuldade cognitiva e de julgamento) e físicas, após o uso de uma droga e como manifestações crônicas. 
· Supersensibilidade: manifestação aumentada dos efeitos com o uso continuado da droga, levando ao risco de intoxicações mais graves. 
· Recaída: pode ser definida como o processo que leva aos comportamentos anteriores ao da parada do uso da droga. 
2. Estudar a fisiopatologia, manifestações clínicas e tratamento da dependência das principais substancias químicas (principalmente álcool, crack e cocaína). 
O estudo da neurobiologia do uso de substâncias tem como objetivo primário compreender os mecanismos genéticos e epigenéticos, além dos mecanismos celulares e moleculares, envolvidos na dependência de substâncias. Esses mecanismos podem mediar a transição entre o padrão de uso chamado “recreacional” e um padrão caracterizado por perda de controle, comportamento de busca apesar de evidentes prejuízos em diferentes esferas, “fissura” e recaídas frequentes, tipicamente descritos nos quadros de dependência. Diferentes fontes de evidência têm sugerido que tal transição pode envolver a reprogramação de circuitos neuronais que processam a motivação, os comportamentos de recompensa, a memória, o condicionamento, a habituação, o funcionamento executivo e o controle inibitório, bem como a reatividade ao estresse. Assim, essa transição é fortemente influenciada por fatores genéticos, de neurodesenvolvimento e ambientais, como também suas respectivas interações, as quais irão determinar o curso e a gravidade da dependência. Esses circuitos neuronais compreendem: o chamado sistema de recompensa cerebral, localizado no nucleus accumbens, a região envolvida com a motivação, localizada no córtex orbitofronta, o circuito responsável pela memória e pela aprendizagem, localizado na amígdala e no hipocampo, controle e planejamento, localizados no córtex pré-frontal e no giro do cíngulo anterior.
Esses quatro circuitos recebem inervação direta dos neurônios dopaminérgicos, mas são também ligados um ao outro por meio de projeções diretas ou indiretas, principalmente glutamatérgicas. Embora sejam identificadas regiões específicas do cérebro associadas com cada circuito, é possível observar que outras regiões do cérebro também estão envolvidas nesses circuitos (p. ex., o tálamo e a ínsula), que uma região pode participar de mais de um circuito (p. ex., o giro do cíngulo, participando tanto do controle quanto da motivação) e que outras regiões cerebrais (p. ex., o cerebelo) e outros circuitos (p. ex., circuitos da emoção e da atenção) também são suscetíveis em relação ao uso de substâncias.
Grande parte das substâncias atua aumentando o tônus de neurotransmissão monoaminérgicos (dopamina, norepinefrina e serotonina), sobretudo por meio do bloqueio da recaptação desses neurotransmissores. Além disso, ácido gama-aminobutírico (GABA), peptídeos opioides, acetilcolina, endocanabinoides e glutamato também parecem desempenhar um importante papel no processo inicial de dependência.
A serotonina é um neurotransmissor que está envolvido na mediação de mecanismos neurobiológicos relacionados à motivação e à resposta ao uso de substâncias. As substâncias interagem com a transmissão serotonérgica no cérebro de diferentes maneiras. A exposição ao álcool, aguda ou crônica, por exemplo, altera vários aspectos das funções sinápticas do sistema serotonérgico. Os níveis plasmáticos e urinários dos metabólitos de serotonina aumentam após exposição aguda, indicando um incremento do tônus desse sistema. Substâncias como a cocaína e as anfetaminas afetam a neurotransmissão serotonérgica e noradrenérgica. Além disso, lesões neurotóxicas seletivas dos neurônios serotonérgicos facilitam a autoadministração de cocaína em modelos animais.
Os neurônios estriatais, que recebem inervações dopaminérgicas, são também inervados por vias glutamatérgicas provenientes do córtex pré-frontal, do hipocampo e da amígdala. Devido ao papel da amígdala e do hipocampo na aprendizagem e na memória, é provável que as vias glutamatérgicas ligadas a essas estruturas também influenciem o comportamento de autoadministração de substâncias.
O GABA consiste no principal neurotransmissor inibitório do sistema nervoso central (SNC), mediando as ações inibidoras dos interneurônios locais no cérebro, podendo mediar a inibição pré-sináptica na medula espinal. Ele também atua no córtex cerebral e entre o núcleo caudado e a substância negra.
O SNC clínicos demonstrou que neurônios GABAérgicos modulam o sistema dopaminérgico e os efeitos recompensadores da cocaína. Além disso, a exposição crônica à cocaína pode afetar o funcionamento do sistema GABA. Indivíduos dependentes dessa substância podem ter aumento de receptores GABA A. Tais mudanças nas respostas do GABA podem estar associadas à diminuição dos níveis de GABA no cérebro em dependentes de cocaína. Ambos os receptores, GABA A e GABA B, são também possíveis alvos para o tratamento medicamentoso da dependência de cocaína. Ademais, os mecanismos GABAérgicos no núcleo central da amígdala podem participar das ações de reforço agudo do álcool. também tem neurotransmissores (canabinoides endógenos) cujas moléculas são semelhantes à molécula de THC (Δ9-tetra-hidrocanabinol), todos derivados do ácido aracdônico. Até hoje, três canabinoides endógenos foram identificados: a anandamida (N-aracdonil-etanolamina), o 2-aracdonilglicerol e o 2-aracdonilgliceril éter. A anandamida é a mais conhecida e estudada, sendo 4 a 20 vezes menos potente que o THC, além de apresentar uma meia vida farmacológica menor. Estudos com animais têm demonstrado que o THC e a anandamida aumentam a concentração de dopamina no estriado e no sistema mesolímbico. O THC aumenta a concentração de dopamina nas vias nigroestriatais, por meio da inibição da recaptação de dopamina pelo transportador dopaminérgico e da facilitação da liberação de dopamina. 
O sistema opioide, além das estruturas já mencionadas, inclui áreas como o núcleo arqueado, a amígdala, o locus ceruleus e a área cinzenta periaqueductal dorsal. Os receptores opioides são importantes na regulação normal da sensação da dor e do processamento emocional. Sua modulação é feita pelos neurotransmissores opioides endógenos, como as endorfinas e as encefalinas. Existem três tipos de receptores opioides: mμ, sigma e kappa. Os receptores mμ são os mais significativos na ação analgésica. 
Sistema de recompensa cerebral 
O circuito de recompensa, também conhecido como circuito do prazer, é um sistema cerebral essencial à sobrevivência da espécie, pois, devido à geração de emoções gratificantes, é responsável pela manutenção de atividades vitais como,reprodução, busca de alimento e água, agressividade, entre outros. Em humanos, esse circuito inicia-se na área tegmentar ventral e projeta-se através de neurônios dopaminérgicos para estruturas límbicas, principalmente o núcleo accumbens, conhecido como centro do prazer, e o córtex pré-frontal, responsável pela tomada de decisões. Evidências científicas demonstram que quando a droga ou um desencadeante ambiental causa uma sensação de prazer, isso provoca mudanças em sistemas específicos de neurotransmissores, em estruturas cerebrais desse circuito. Alguns estudos em modelos animais, onde foi possível aferir a liberação da dopamina in vivo através de microdiálise, mostraram que tanto a recompensa natural como o estímulo aversivo aumentam a liberação de dopamina no núcleo accumbens, mas a liberação de dopamina causada pelo estímulo ambiental é de menor intensidade e duração do que a liberação de dopamina causada pela grande maioria das drogas de abuso. A ativação e a transmissão da dopamina causadas por um estímulo (ambiente e/ou droga) diminuem com a constante exposição, o que leva o organismo a uma adaptação. Quando uma substância é administrada repetidamente e o efeito não é mais o mesmo ou a dose precisa ser aumentada, observa-se a tolerância. Determinadas substâncias podem desencadear um fenômeno inverso, ou seja, repetidas administrações da droga causam o aumento da resposta. Por exemplo, injeções de opioides ou anfetaminas diretamente na área tegmentar ventral modificam a função dopaminérgica desses neurônios, produzindo um aumento da transmissão em modelos animais de dependência química. Esse processo é chamado de sensibilização, pois no sistema mesolímbico ocorre uma hiperativação da função dopaminérgica. Os mecanismos que levam à sensibilização ainda não estão bem esclarecidos, mas é possível que isso tenha relação com os segundos mensageiros intracelulares. Sabe-se, no entanto, que a tolerância e a sensibilização são neuroadaptações e estão relacionadas, pelo menos em parte, com a forma pela qual a droga é utilizada, o intervalo de doses e a via de uso. A abstinência, em oposição ao efeito agudo das drogas, costuma causar uma diminuição nos níveis de dopamina no circuito de recompensa, principalmente no núcleo accumbens.
O entendimento das bases neurológicas da drogadição continua desafiando clínicos e pesquisadores. Não é de hoje que o sistema dopaminérgico vem sendo considerado como o mais importante no que se refere ao uso abusivo de substâncias, sendo a via dopaminérgica mesocorticolímbica a mais referida. Junto com a dopamina, outros neurotransmissores parecem colaborar para a atividade da via dopaminérgica com o chamado “sistema de recompensa”. Estão incluídos, por exemplo: o ácido gaminobutírico (GABA), o glutamato, a serotonina e os peptídeos opioides. Além de atuar sobre o sistema de recompensa, o sistema dopaminérgico apresenta importante função sobre o sistema motor, bem como as funções refinadas de cognição e memória. Já o sistema opioide é responsável pelo componente hedônico (de prazer) do sistema de recompensa cerebral, além de estar relacionado à dor e ao processamento emocional. Quando observamos os mecanismos de ação das diferentes drogas de abuso, verificamos que todas apresentam uma relação direta ou indireta com um ou mais desses neurotransmissores. 
O bloqueio do DAT aumenta substancialmente as concentrações extracelulares de dopamina, resultando em elevada estimulação de neurônios nas regiões cerebrais envolvidas com o comportamento de reforço e recompensa. Como o NA é a principal estrutura no sistema mesocorticolímbico, recebe projeções dopaminérgicas, da área tegmental ventral e glutamatérgicas, do córtex pré-frontal, da amígdala e do hipocampo. Essas projeções integram as regiões corticais e límbicas, conectando motivação a ação. De forma simplificada, podemos dizer que o sistema de recompensa exerce uma mediação importante nos efeitos naturalmente prazerosos e gratificantes de comer, do sexo, e nos não naturais, como os das drogas de abuso. Estudos mostram que lesões no NA reduzem os efeitos prazerosos de psicoestimulantes e opioides. Diversos estudos farmacológicos utilizando animais já demonstraram que os receptores D2 exercem uma função importante no sistema de recompensa, como mostram as pesquisas envolvendo microinfusão direta dessas drogas no NA. Por exemplo, ratos treinados a receber autoadministração direta de anfetamina no NA demonstraram o efeito reforçador verificado por análises bioquímicas dos níveis extracelulares aumentados de dopamina nessa região. No entanto, ratos que autoadministram um inibidor da recaptação de dopamina (cocaína) no NA apresentaram um efeito surpreendentemente mais fraco, quando comparado ao da anfetamina. Essa observação fez com que fosse especulado que os efeitos de recompensa da cocaína seriam realizados em outras regiões fora do NA, incluindo, por exemplo, o tubérculo olfatório. Entretanto, cabe aqui lembrar que a propriedade anestésica local da cocaína é um enorme viés para estudos de administração direta da droga em estruturas cerebrais. 
· ÁLCOOL 
· FISIOPATOLOGIA
Em pequenas quantidades, o álcool promove desinibição, mas com o aumento desta concentração, o indivíduo passa a apresentar uma diminuição da resposta aos estímulos, fala pastosa, dificuldade à deambulação, entre outros.
O álcool atua como um depressor de muitas ações no Sistema Nervoso Central (SNC) e seus efeitos sobre este são dose-dependentes.
EFEITOS DO ÁLCOOL SOBRE OS NEUROTRANSMISSORES
O etanol é uma substância depressora do SNC e afeta diversos neurotransmissores no cérebro, entre eles, o ácido gama-aminobutírico (GABA) e o glutamato.
GABA
O ácido Gamaaminobutírico é o principal neurotransmissor inibitório do SNC. Existem dois tipos de receptores deste neurotransmissor: o GABA-alfa e o GABA-beta, dos quais, apenas o GABA-alfa é estimulado pelo álcool. O resultado é um efeito ainda mais inibitório no cérebro, levando ao relaxamento e sedação do organismo. Diversas partes do cérebro são afetadas pelo efeito sedativo do álcool, tais como aquelas responsáveis pelo movimento, memória, julgamento e respiração.
Evidências científicas sugerem que o álcool inicialmente potencializa os efeitos do GABA, aumentando os efeitos inibitórios, porém, com o passar do tempo, o uso crônico do álcool reduz o número de receptores GABA por um processo de ?down regulation? o que explicaria o efeito de tolerância ao álcool, ou seja, o fato do indivíduos necessitarem de doses maiores de álcool para obter os mesmos sintomas anteriormente obtidos com doses menores.
Os sintomas de abstinência podem ser explicados pela perda dos efeitos inibitórios, combinado com a deficiência de receptores GABA.
A interação entre o etanol e o receptor para o GABA foi melhor estabelecida a partir de estudos que demonstraram haver redução de sintomas da síndrome de abstinência alcoólica pelo uso de substâncias que aumentam a atividade do GABA, como os inibidores de sua recaptação e os benzodiazepínicos, mostrando a possibilidade do sistema GABAérgico ter efeito na fisiopatologia do alcoolismo humano.
GLUTAMATO
O glutamato é o neurotransmissor excitatório mais importante do cérebro humano, parecendo ter um papel crítico na memória e cognição.
O álcool também altera a ação sináptica do glutamato no cérebro, reduzindo a neurotransmissão glutaminérgica excitatória.
Devido aos efeitos inibitórios sobre o glutamato, o consumo crônico do álcool leva a um aumento dos receptores glutamatérgicos no hipocampo que é uma área importante para a memória e envolvida em crises convulsivas.
Durante a abstinência alcoólica*, os receptores de glutamato, que estavam habituados com a presença contínua do álcool, ficam hiperativos, podendo desencadear de crises convulsivas à acidentes vasculares cerebrais.
*Síndrome de abstinência - Inicia-se horas após a interrupção ou diminuição do consumo. Os tremores de extremidade e lábios são os mais comuns, associadosa náuseas, vômitos, sudorese, ansiedade e irritabilidade. Casos mais graves evoluem para convulsões e estados confusionais, com desorientação temporal e espacial, falsos reconhecimentos e alucinações auditivas, visuais e táteis (delirium tremens).
OUTROS NEUROTRANSMISSORES
O Álcool estimula diretamente a liberação de outros neurotransmissores como a serotonina e endorfinas que parecem contribuir para os sintomas de bem-estar presentes na intoxicação alcoólica. Mudanças em outros neurotransmissores foram menos observadas.
DANOS DO ÁLCOOL AO CÉREBRO
Dificuldades em andar, visão borrada, fala arrastada, tempo de resposta retardado e danos à memória. De maneira clara, o álcool afeta o cérebro. Uma série de fatores podem influenciar o como e o quanto o álcool afeta o cérebro, a saber:
· Quantidade e frequência de consumo de álcool;
· Idade de início e o tempo de consumo de álcool;
· Idade do indivíduo, nível de educação, gênero sexual, aspectos genéticos e histórico familiar de alcoolismo;
· Risco existente de exposição pré-natal ao álcool; 
· E Condições gerais de saúde do indivíduo.
TRANSTORNO AMNÉSICO ALCOÓLICO
O uso de álcool pode produzir danos detectáveis à memória após apenas algumas doses e à medida que o consumo aumenta, também aumentam os danos ao cérebro. Altas quantidades de álcool, especialmente quando consumidas de maneira rápida e com o estômago vazio, podem produzir um “branco” ou um intervalo de tempo no qual o indivíduo intoxicado não consegue recordar detalhes de eventos ou até mesmo eventos inteiros. Os estudos sugerem que as mulheres são mais susceptíveis do que os homens para vivenciar esses efeitos adversos sob mesmas doses de álcool. Essa ação parece estar relacionada às diferenças orgânicas existentes entre homens e mulheres no metabolismo dessa substância.
SÍNDROME DE WERNICKE-KORSAKOFF
Os danos causados pelo álcool no cérebro podem ser decorrentes tanto de causas diretamente ligadas ao uso de álcool como de fatores indiretos, como saúde geral debilitada ou doença hepática severa. A deficiência de tiamina, por exemplo, pode ser um desses fatores. A tiamina, conhecida também com vitamina B1, é um nutriente importante para todos os órgãos e tecidos, incluindo o cérebro.
Mais de 80% dos alcoolistas apresentam deficiência desse nutriente. Uma parcela dessas pessoas sofrerá consequências severas no cérebro tais como a Síndrome de Wernicke-Korsakoff. Trata-se de uma doença caracterizada por duas diferentes síndromes, uma de curta duração chamada Wernicke e outra permanente e bastante debilitante chamada Korsakoff. Os sintomas da Síndrome de Wernicke incluem confusão mental, paralisia dos nervos que movem os olhos e dificuldades de coordenação motora. Aproximadamente 80 a 90% desses pacientes manifestam a Síndrome de Korsakoff, caracterizada por perdas de memória anterógrada (eventos futuros) e de memória retrógrada (eventos passados). 
A boa notícia fica por conta do fato de a maioria dos alcoolistas que apresentam problemas cognitivos apresentam ao menos alguma melhora nas estruturas cerebrais a partir de 1 ano de abstinência do álcool.
MECANISMOS DE EFEITOS TÓXICOS
Depressão do SNC por potencialização da ação do ácido gamaaminobutírico (GABA) e bloqueio do receptor n-metil-d-aspartato (NMDA)
do glutamato. Pode ocorrer também hipoglicemia por inibição da gliconeogênese, principalmente em desnutridos e crianças.
DOSE TÓXICA
As doses tóxicas são muito variáveis e dependem principalmente da tolerância individual, do uso concomitante de outros fármacos e da porcentagem aproximada de etanol em alguns produtos. Intoxicação leve a moderada é esperada com a ingestão de 0,7 g/Kg de etanol absoluto (correspondente a 100 mg/dL de etanolemia).
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
· Dependem do nível sérico de etanol e da tolerância do paciente.
· De acordo com o nível de alcoolemia observa-se:
· 50 a 150 mg/dL: Verborragia, reflexos diminuídos, visão borrada, excitação ou depressão mental;
· 150 a 300 mg/dL: Ataxia, confusão mental, hipoglicemia (principalmente em crianças), logorreia;
· 300 a 500 mg/dL: Incoordenação acentuada, torpor, hipotermia, hipoglicemia (convulsões), distúrbios hidreletrolíticos (hiponatremia, hipercalcemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia), distúrbios acidobásicos (acidose metabólica);
· > 500 mg/dL: Coma e falência respiratória e/ou circulatória podendo levar ao óbito.
TRATAMENTO
· Medidas de suporte
· Desobstruir vias aéreas e administrar oxigênio suplementar quando necessário;
· Monitorizar sinais vitais;
· Manter acesso venoso calibroso;
· Hidratação adequada.
· Descontaminação
· Descontaminação por lavagem gástrica somente em caso de recente (01 hora) de grande quantidade de álcool ou associação com outros produtos tóxicos, sempre tendo o cuidado de proteger as vias aéreas.
· Não induzir vômitos, para evitar bronco aspiração
· Sintomáticos
· Administrar tiamina para prevenir a encefalopatia de Wernicke, previamente ou associada à administração de glicose.
· Adultos: 100 mg diluídas em SF 0,9% ou SG a 5% IV ou VO.
· Crianças: 50 mg diluídas em SF 0,9% ou SG a 5% IV ou VO.
· Obter glicemia capilar e repor glicose se necessário.
· Em caso de hipoglicemia:
· Adultos – 25 g de glicose (50 mL de glicose 50%) IV – exceto em caso de edema cerebral. Repetir se necessário. Manter com SG a 5% IV. 
· Crianças – 0,5 a 1 g/kg (2 a 4 mL de glicose a 25%) IV - exceto em caso de edema cerebral. Repetir se necessário. Manter com SG a 10% (2 a 4 mL/Kg/h) IV em infusão contínua.
ENCEFALOPATIA DE WERNICKE
· Síndrome aguda: Deve-se à deficiência de tiamina e tem um início abrupto, caracterizado pela tríade:
· Distúrbios oculares, com nistagmo.
· Paralisia do abducente bilateral.
· Paralisias oculares até a oftalmoplegia total.
· Ocorre também ataxia cerebelar, atingindo o tronco e membros inferiores, com marcha de base ampla e oscilante;
· Confusão mental, apresentando desorientação, sonolência, desatenção e baixa capacidade de resposta;
· Este quadro pode associar-se a sintomas de abstinência;
· A encefalopatia de Wernicke é considerada como emergência médica e a mortalidade dos casos está em torno de 17%;
· Seu tratamento é com tiamina.
PSICOSE DE KORSAKOFF
Síndrome crônica: Pode aparecer gradualmente, isolada ou associada a Encefalopatia de Wernicke, com sinais de falhas da memória de evocação, desorientação, falta de concentração, apatia e, por vezes, fabulação.
SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA 
Semelhante à dos outros sedativos hipnóticos.
· Manifestações clínicas
· Pode ocorrer em 12 a 72 horas após o consumo e/ou após modificação da forma de beber (redução da quantidade ou frequência de consumo);
· Com níveis mínimos de dependência, aparecem náuseas, debilidade, ansiedade, transtornos do sono, tremores discretos (menos de um dia);
· Em grandes dependentes, ocorrem náuseas e vômitos, fraqueza, sudorese, câimbras, tremores (máximo em 24 a 48 horas), ansiedade, hiper-reflexia, alucinações visuais (“alucinação alcoólica” – “Micropsia”), e crises epilépticas tônico-clônicas; 
· Em fase mais avançada, nota-se agitação psicomotora e perda da consciência;
· Pode evoluir para o delírium tremens por volta do terceiro dia, com hipertermia e falência cardiovascular; 
· A síndrome de abstinência é autolimitada, ocorrendo recuperação em aproximadamente 5-7 dias caso não ocorra óbito; 
· Ela também pode ocorrer em neonatos, levando a déficits neurológicos permanentes e outras anormalidades de desenvolvimento.
· Tratamento
· Restabelecer o controle inibitório, administrando agonistas GABA, do tipo benzodiazepínicos de longa duração, como o diazepam; 
· Nos casos refratários, aportar doses elevadas de barbitúricos, tais como o fenobarbital, que provocam a abertura direta dos canais de cloro;
· Corrigir fluidos, eletrólitos e deficiência de nutrientes;
· Prevenir infecções;
· Manter o paciente em lugar seguro e calmo evitando estímulos.
· COCAÍNA E CRACK
APRESENTAÇÕES E FORMAS DE USO
· Folhas de coca: Mascadas junto com substância alcalinizante ou sob a forma de chá (forma tradicional de uso nos paísesAndinos), possui de 0,5 a 1,5% do alcaloide;
· Cloridrato de cocaína: pó fino e branco; pode ser utilizado por via nasal (aspirado) ou venoso. Possui de 15 a 75% do alcaloide; 
· Crack: Nome popular para a cocaína básica, obtida através da conversão do cloridrato de cocaína para a sua forma de base livre, com o seu aquecimento com bicarbonato de sódio ou hidróxido de sódio, formando uma pedra cristalizada rígida, pouco solúvel em água e que se torna volátil quando aquecido próximo a 1000ºc, sendo fumada em cachimbos rudimentares, contem de 50 a 100 mg da droga e 40 a 70% do alcaloide;
· Merla: Nome popular para a forma em pasta da cocaína, pouco solúvel em água e se torna volátil quando aquecida próximo a 1000 C, sendo também fumada em cachimbos. Possui de 40 a 71% do alcaloide.
MECANISMO DE EFEITOS TÓXICOS
· Bloqueio da recaptura de catecolaminas (dopamina, adrenalina e noradrenalina) no sistema nervoso central (SNC) e no sistema nervoso periférico (SNP), levando a agitação psicomotora e estimulação dos receptores alfa, beta1 e beta2 adrenérgicos e com isto, taquicardia, vasoconstrição e consequente hipertensão arterial; 
· Bloqueio da recaptura da serotonina, podendo levar a alucinações, psicose, anorexia e hipertermia; 
· Bloqueio dos canais de sódio, levando localmente a anestesia das membranas axonais; 
· No coração, se utilizada em altas doses, pode levar a uma ação quinidina-like com alargamento do QRS, prolongamento do QT, bradicardia e hipotensão; 
· Aumento da concentração de aminoácidos excitatórios do SNC (glutamato e aspartato) levando a hiperatividade do SNC, convulsões e hipertermia; 
· Aumento da produção de endotelina e diminuição da produção de óxido nítrico, levando a vasoconstrição, além de aumento da adesividade plaquetária e da permeabilidade endotelial; 
· O uso crônico pode levar a focos de microfibrose miocárdica e miocardite, independente da presença ou não de lesão coronária prévia; 
· Podem ocorrer reações distônicas, acatisia e pseudoparkinsonismo, pela depleção de receptores dopamina-1.
DOSE TÓXICA
· A dose tóxica é muito variável, dependendo da tolerância individual, via de administração e da associação com outras drogas; 
· Por exemplo, a aplicação rápida de uma dose IV pode levar a convulsões e arritmias, a mesma dose inalada ou ingerida pode produzir somente euforia. Uma típica “carreirinha" para ser inalada contém de 20 a 30 mg da droga, com teor de pureza variada; 
· O Crack é usualmente vendido em pedras contendo de 50 a 100 mg da droga, que contem de 40 a 70% do alcaloide; 
· A ingestão única de 1 g ou mais de cocaína pode ser fatal. Há relatos de óbito com doses de 20 mg utilizadas de forma parenteral.
METABOLISMO
· Biotransformação: No fígado e pela pseudocolinesterase (3 metabólitos principais ativos):
· Norcaína: menos de 5% do total; cruza rapidamente a barreira hematoencefálica. 
· Ecgonina metil-éster: de 32 a 49% do total. Sem atividade vasoconstritora.
· Benzoilecgonina: até 50% do total - detectada na urina até 30 dias, em usuários crônicos.
OBS Se consumida juntamente com álcool, forma o cocaetileno, cujo efeito dura 13 horas, tendo ação vasoconstritora, cardiotóxica, arritmogênica e neurotóxica.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O quadro clínico mais proeminente se deve à estimulação simpática decorrente da síndrome adrenérgica.
· Intoxicação leve a moderada: Agitação psicomotora, apreensão, pseudoalucinações, inquietude, instabilidade emocional, movimentos estereotipados, tiques, tremores não intencionais de face e dedos das mãos, palidez, hipertensão arterial, taquicardia, dor torácica, hipertermia, diaforese, midríase, cefaleia, náuseas e vômitos, dor abdominal; 
· Lesões de mucosa e septo nasal podem estar presentes no uso crônico; 
· Intoxicação grave: Além dos sintomas acima podem ocorrer arritmias cardíacas, hipotensão arterial, dispneia, IAM, convulsão e status epilepticus; 
· Se não houver resposta à medicação, poderá ocorrer insuficiência renal (por vasculite e rabdomiólise), coma, fibrilação ventricular, insuficiência respiratória e óbito.
MANEJO
· Deve-se iniciar com a estabilização do paciente: se hipotensão, realizar expansão volêmica e drogas vasoativas (preferir dopamina caso não haja resposta adequada com noradrenalina); 
· oxigênio suplementar, se indicado, e intubação orotraqueal, se necessário. 
· Em caso de intubação por sequência rápida, deve-se evitar o uso de cetamina devido a seu efeito hipertensor optando, nesse caso, pelo uso de benzodiazepínicos propofol ou etomidato e de succinilcolina, dando preferência para o uso de rocurônio como bloqueador neuromuscular. A succinilcolina, tal como a cocaína, é degradada pela colinesterase plasmática e, portanto, pode prolongar tanto o efeito da cocaína como a paralisia muscular da succinilcolina.
A cocaína (benzoilmetilecgonina ou éster do ácido benzoico) é um alcaloide usado como droga, derivada do arbusto Erythroxylum coca, com efeitos anestésicos e cujo uso continuo, pode causar outros efeitos indesejados como dependência, hipertensão arterial e distúrbios psiquiátricos. Ela é normalmente encontrada em forma de pó branco (inalatório), pedras (crack).
MECANISMO DE AÇÃO:
A dopamina atua preferencialmente nas vias meso-limbicas e meso-estriadas, que produzem prazer em resposta a acontecimentos positivos na vida do indivíduo, recompensando a aquisição de novos conhecimentos ou capacidades (aprendizagem), progresso nas relações sociais, relações emocionais e outros eventos. O aumento artificial da dopamina nas sinapses pela cocaína vai ativar anormalmente essas vias.
 A cocaína inibe a enzima MAO (monoamina oxidase), neuronal da recaptação e é estimulante da liberação de noradrenalina e dopamina. Ela é um bloqueador dos canais de sódio nos neurônios dos nervos periféricos. O influxo de sódio desencadeia o potencial de ação e sem esse influxo são incapazes de enviar os seus impulsos.
 A dopamina e a noradrenalina, secretados para a sinapse, e o seu consumo aumenta a concentração e duração desses neurotransmissores na fenda sináptica e nos receptores pós sinápticos.
A cocaína também é um eficaz anestésico local simpatomimético, tendo sido o primeiro do grupo a ser usado, e ainda em uso hoje em algumas cirurgias respiratórias. O mecanismo desta ação é totalmente diferente da ação psicotrópica. Os nervos sensitivos são geralmente os primeiros a ser bloqueados.
Com isso aumentam as funções simpáticas ocorrendo Cronotropismo e inotropismo, ou seja, aumento da força e velocidade de contração cardíacas, e da velocidade e clareza do pensamento, bem como a destreza dos músculos e da tensão arterial. Ela também inibe a sensação da dor.
 Além disso ela aumenta no nível de consciência e vigilância com sintomas de euforia, excitação, com e impressão de que o tempo está parado.
O consumidor sente-se extremamente autoconfiante, poderoso, irresistível e capaz de vencer qualquer desafio, de uma forma que não corresponde à sua real situação ou habilidade. Com a regularização do consumo, as vias dopaminérgicas são modificadas e prevertidas ("highjacked") e a cocaína passa de facilitadora do sentimento de sucesso e confiança, para simples recompensa derivada diretamente de um distúrbio bioquímico cerebral criado pela própria droga.
EFEITOS DA COCAÍNA:
Os seus efeitos imediatos duram de 30 a 40 minutos. Ela leva danos cerebrais microscópicos significativos com cada dose. Com o passar do tempo os danos tornam-se irreversíveis.
EFEITOS ORGÂNICOS: Podem ocorrer na primeira dose, mas são mais prováveis com o uso continuado e em doses altas: São eles arritmias cardíacas (complicação possivelmente fatal),trombose coronária com infarto do miocárdio (provoca 25% dos infartos totais em jovens de 18-45 anos), trombose cerebral com AVC, hemorragias cerebrais (devido à vasoconstricção simpática), necrose cerebral, insuficiência renal, insuficiência cardíaca e hipertermia com coagulação disseminada midríase (dilatação da pupila),taquicardia, aumento na frequência dos batimentos cardíacos (sensaçãodo coração bater mais rápido e mais forte contra o peito), hipertensão arterial, vasoconstrição, urgência miccional, tremores, hiperglicemia, sudorese e salivação intensa e com textura grossa, dentes anestesiados.
Depois de um tempo de uso ocorre perda de memória, da capacidade de concentração, trauma pulmonar , perda da capacidade analítica falta de ar permanente, dores torácicas, destruição total do septo nasal (se inalada), perda de peso até níveis de desnutrição, cefaleias, síncopes, distúrbios dos nervos periféricos ("sensação do corpo ser percorrido por insetos") e até silicose (talco industrial para aumentar lucros na venda).5
DEPENDÊNCIA: Ocorrem múltiplas hemorragias cerebrais com morte extensa de neurônios e perda progressiva das funções intelectuais superiores após meses de uso.
DOSES: A dose de efeito varia de pessoa a pessoa e varia de acordo com a porcentagem de pureza da cocaína consumida. É muito difícil definir a dose considerada alta. Para alguns organismos, com apenas 1g, ou um papelote, os efeitos abaixo descritos já começam a aparecer.
ALTAS DOSES: podem ocorrer convulsões, alucinações, paranoia (geralmente reversível), taquicardia, mãos e pés adormecidos, depressão do centro neuronal respiratório, depressão vasomotora, depressão neuronal e até mesmo coma e morte em uma overdose. As overdoses de cocaína são rapidamente fatais. Caracterizam-se por arritmias cardíacas, convulsões generalizadas e depressão respiratória com asfixia.
TOLERÂNCIA: É de estabelecimento rápido. Para obter os mesmos efeitos, o consumidor tem de usar doses cada vez maiores. Provoca danos cerebrais extensos em um curtíssimo período de tempo de consumo.
ABSTINÊNCIA: Após consumo durante apenas alguns dias podem ocorrer depressão (muitas vezes profunda), disforia (ansiedade e mal estar), deterioração das funções motoras, elevada perda da capacidade de aprendizagem, perda de comportamentos aprendidos. São comuns síndromes psiquiátricas como esquizofrenia e depressão profunda unipolar.
A abstinência atinge mais a estrutura psicológica e tem ação poderosa sobre esta. Provoca mais dependência que a maconha (cannabis), álcool e tabaco.
TRATAMENTO DA INTOXICAÇÃO AGUDA:
A intoxicação é geralmente autolimitada e demanda apenas monitorização e atendimento de apoio. Entretanto, hipertensão, taquicardia, convulsões e delírio persecutório podem ocorrer na intoxicação por cocaína e exigir tratamento específico. A agitação psicomotora, hipertermia, agressividade e hostilidade (“excited delirium”), causado por um desbalanço dopaminérgico, deve gerar cuidados intensivos em ambiente hospitalar, já que há risco de morte. 
Pacientes agitados podem ser tratados com benzodiazepínicos, antipsicóticos ou a associação de ambas a medicações. O uso dessas medicações por via intramuscular (IM) ou IV está indicado nos casos em que o paciente não aceitar a via oral (VO), o que pode ocorrer quando o paciente apresenta agitação psicomotora intensa e heteroagressividade.
A presença de dor precordial pode estar associada a infarto agudo do miocárdio (IAM), justificando a avaliação por eletrocardiograma, hemograma completo, função renal e hepática, eletrólitos e creatinofosfoquinase (CK-MB). O uso de propranolol em pacientes com IAM e intoxicação aguda por cocaína é questionável, assim como o de antagonistas dopaminérgicos. Pacientes com dor precordial, angina instável ou IAM associados ao uso de cocaína devem ser tratados como casos gerais de síndrome coronária aguda (SCA). 
Entre as complicações clínicas, pode ser observada a hipertermia, o aumento rápido e irregular do batimento cardíaco, a hemorragia cerebral, convulsões, insuficiência respiratória, AVC e insuficiência cardíaca. A exposição repetida pode levar o paciente a apresentar convulsões em padrões de consumo anteriormente considerados inofensivos. Esse risco, não parece estar relacionado à dose da substância, mas sim à hiperatividade muscular, aos efeitos diretos das substâncias sobre os sistemas serotoninérgico, dopaminérgico e adrenérgico, e suscetibilidade individual
3. Estudar tuberculose, sua epidemiologia, quadro clínico, diagnóstico e tratamento. 
A tuberculose (TB) é uma antiga enfermidade descrita como tísica, no século XIX, ficou conhecida como peste branca, após dizimar centenas de milhares de pessoas em todo o mundo. A tuberculose é uma doença crônica contagiosa granulomatosa, causada pelo Mycobacterium tuberculosis. Geralmente, acomete os pulmões, porém pode afetar qualquer órgão ou tecido.
A tuberculose permanece a principal causa de óbitos ao redor do mundo em pessoas privadas em termos econômicos e de saúde. Dados epidemiológicos apontam que, no mundo, em 2018, foram dez milhões de infectados. Estima-se que 1,7 bilhão de pessoas estejam infectadas ao redor do mundo, sendo 8-10 milhões de novos casos e três milhões de óbitos por ano. A TB é uma doença que pode ser prevenida e curada, mas ainda prevalece em condições de pobreza e contribui para perpetuação da desigualdade social.
Em geral, 3-4% das pessoas previamente não expostas adquirem tuberculose ativa durante o primeiro ano após a “conversão tuberculínica”, e não mais de 15%, após. Portanto, apenas uma pequena fração daqueles que adquirem a infecção desenvolve doença ativa.
Como componente dos esforços globais na luta contra a tuberculose (TB), para que se atinjam as metas dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM), a estratégia Stop TB, implementada no período de 1990 a 2015, registrou destacados progressos. A prevalência da doença foi diminuída em 42%, e as mortes, em 47%. Tais resultados se devem ao aumento do investimento de países e doadores internacionais na ampliação do acesso ao diagnóstico e tratamento da doença. No entanto, após os 25 anos de vigência dos ODM, a tuberculose se tornou a doença infecciosa que mais mata em todo o mundo e a principal causa de morte entre pessoas vivendo com HIV, superando a AIDS como a mais letal doença infecciosa da atualidade.
· ETIOLOGIA 
A TB pode ser causada por qualquer uma das sete espécies que integram o complexo Mycobacterium tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canetti, M. microti, M. pinnipedi e M. caprae. Em tempo, espécie mais importante é a M. tuberculosis, conhecida também como bacilo de Koch (BK). 
O M. tuberculosis é um bacilo álcool-ácido resistente (BAAR), aeróbio, ligeiramente curvo, mede de 0,5 a 3 μm, com parede celular rica em lipídios de ácidos micólicos e arabinogalactano. Esses lipídeos prontamente coram-se pela técnica de Ziehl-Neelsen (fucsina carbol) e subsequentemente resistem à descoloração. A baixa permeabilidade em sua parede amortiza a efetividade da maioria dos antibióticos e facilita sua sobrevida.
O M. tuberculosis hominis é o responsável pela maioria dos casos de tuberculose! O reservatório da doença é caracteristicamente encontrado em pessoas com doença pulmonar ativa. A transmissão comumente é direta e por microrganismos aerossolizados, gerados por expectoração ou exposição a secreções contaminadas oriundas de pessoas infectadas que são inalados pelo contactante. 
A chance de uma pessoa se infectar após contato com um paciente bacilífero depende da concentração de bacilos expelidos pelo paciente tuberculoso, da intensidade e frequência do contato, de condições ambientais e da resistência natural do indivíduo exposto. Apenas os que desenvolvem “tuberculose-doença” podem eliminar bacilos e transmiti-lo. Ainda, dos que adoecem, nem todos eliminam bacilos. 
Podemos dividir os infectados em dois grupos: Os chamados multibacilíferos: são definidos pela presença de baciloscopia positiva no escarro (“BAAR positivos”) e são os principais responsáveis pela transmissão da tuberculose. Os paucibacilíferos, quando a baciloscopia do escarro está negativa, mas com cultura positiva. Dentre eles, a chance de transmissão domiciliar foi de 50% quando a fonte era multibacilífera e de apenas 5% quando a fonte é paucibacilífera. Lembrando que existem pessoas que são não bacilíferos, representados pelas formas extrapulmonaresde tuberculose.
Os pacientes com exame bacteriológico de escarro positivo sustentam a cadeia de transmissão da doença. Estima-se que uma pessoa com baciloscopia positiva infecte de 10 a 15 pessoas em média, em uma comunidade, durante um ano. 
Para que haja efetividade, quanto maior o inóculo de bacilos e menor a resistência natural do contactante, maior a chance de infecção. Geralmente, contatos esporádicos raramente são infectados, enquanto os contatos diários e domiciliares possuem maior chance.
Crianças com TB pulmonar, em geral, têm baciloscopia negativa e, por isso, pouca importância na cadeia de transmissão da doença. Além disso, O bacilo é sensível à luz solar, e a circulação de ar possibilita a dispersão de partículas infectantes. Com isso, ambientes ventilados e com luz natural direta diminuem o risco de transmissão. 
Outras micobactérias, Mycobacterium avium, as do complexo, em especial, são menos virulentas em relação ao M. tuberculosis e raramente causam doença em pessoas imunocompetentes. Entretanto, causam doença em 10-30% dos pacientes com AIDS.
OBS Outras vias de transmissão (pele e placenta) são raras e desprovidas de importância epidemiológica. Os bacilos que se depositam em roupas, lençóis, copos e outros objetos dificilmente se dispersam em aerossóis e, por isso, não têm papel na transmissão da doença.
· ESPECTRO CLÍNICO 
Primária: A tuberculose primária se desenvolve em pacientes não expostos e, desse modo, não sensibilizados. Idosos e pacientes imunossuprimidos podem perder a sensibilidade ao bacilo da tuberculose e desenvolver tuberculose primária mais de uma vez. Quando reinfectados, 5% adquirem doença de forma significativa. A TB pulmonar primária normalmente ocorre em seguida ao primeiro contato do indivíduo com o bacilo e, por isso, é mais comum em crianças. 
Secundária: A tuberculose secundária surge em hospedeiros previamente sensibilizados. Pode surgir logo após a primária, porém, mais comumente, surge da reativação de lesões primárias dormentes muitas décadas após a infecção inicial, particularmente quando imunossupressão do hospedeiro. Além disso, pode surgir após a reinfecção exógena devido à queda na proteção proporcionada pela doença primária ou devido à inoculação de um grande inóculo de bacilos virulentos. Entretanto, poucos pacientes (menos de 5%) com a doença primária desenvolvem tuberculose secundária subsequente. A TB pulmonar pós-primária ou secundária pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum no adolescente e no adulto jovem. 
A TB miliar: é um aspecto radiológico pulmonar específico, pode ocorrer tanto na forma primária quanto na forma secundária da TB. É uma forma grave da doença, que é mais comum em pacientes imunocomprometidos, como pessoas infectadas com HIV em fase avançada de imunossupressão.
· PATOGÊNESE 
A patogenia da tuberculose nas pessoas imunocompetentes e não expostas está relacionada com o desenvolvimento de imunidade mediada por células que confere resistência ao organismo e resulta no desenvolvimento de hipersensibilidade tecidual aos antígenos tuberculares. 
A sequência de eventos começa com cepa virulenta de micobactéria que ganha acesso aos endossomos dos macrófagos (um processo mediado por diversos receptores, que reconhecem diversos componentes da parede celular micobacteriana), o microrganismo é capaz de inibir as respostas microbicidas normais, prevenindo a fusão dos lisossomos com os vacúolos fagocíticos. Dessa forma a não formação dos fagossomos permite a proliferação micobacteriana não controlada. 
Portanto, a fase mais precoce da tuberculose (primeiras três semanas) no paciente não sensibilizado é caracterizada por proliferação bacilar no interior dos macrófagos alveolares e espaços aéreos com bacteremia e nidação de múltiplos locais. Apesar da bacteremia, a maioria das pessoas nessa fase é assintomática ou apresenta doença similar a uma gripe discreta. 
Os antígenos micobacteriana processados alcançam os linfonodos de drenagem e são apresentados a linfócitos T CD4+ pelas células dendríticas e macrófagos. Linfócitos T CD4+ do subtipo TH1 capazes de secretar IFN-g são gerados sob influência da IL-12 secretada de macrófagos. O IFN-g liberado pelos linfócitos T CD4+ do subtipo TH1 é crucial na ativação de macrófagos. Os macrófagos ativados, por sua vez, liberam uma variedade de mediadores e super expressam genes com importantes efeitos inibitórios, incluindo: 
· TNF, que é responsável pelo recrutamento de monócitos que sofrem ativação e diferenciação em “histiócitos epitelioides” que caracterizam a resposta granulomatosa; 
· Expressão do gene de óxido nítrico sintetase induzível (iNOS), que eleva os níveis de óxido nítrico e a atividade antibacteriana no local da infecção; 
· Geração de espécies reativas de oxigênio que podem ter atividade antibacteriana. Lembre-se que o óxido nítrico é um potente agente oxidante que resulta na geração de intermediários reativos do nitrogênio e outros radicais livres capazes de destruição oxidativa de diversos constituintes micobacterianos compreendidos entre a parede celular até o DNA. 
Defeitos em qualquer um dos passos da resposta TH1 (incluindo IL-12, IFN-g, TNF ou a produção de óxido nítrico) resultam em granulomas pobremente formados, ausência de resistência e progressão da doença. Pessoas com mutações herdadas em qualquer componente da via TH1 são extremamente suscetíveis a infecções por micobactéria. Em resumo, a imunidade à infecção tuberculosa é primariamente mediada por células TH1 que estimulam a atividade bactericida dos macrófagos. 
A resposta imune, se amplamente efetiva, apresenta um ônus adicional relacionado com a hipersensibilidade e com a destruição tecidual. Reativação da infecção ou reexposição ao bacilo em hospedeiro previamente sensibilizado resulta em mobilização rápida da reação defensiva, porém também aumenta a necrose tecidual. 
Assim como a hipersensibilidade e a resistência aparecem em paralelo, a perda da hipersensibilidade (indicada pela negatividade à tuberculina em paciente turbeculina-positivo) pode constituir um sinal ominoso do enfraquecimento da resistência ao microrganismo.
As características patológicas da tuberculose, como os granulomas caseosos e as cavitações, são resultantes da hipersensibilidade destrutiva tecidual que faz parte da resposta imune parcial do hospedeiro. Uma vez que as células efetoras de ambos os processos são as mesmas, o processo também sinaliza a aquisição de imunidade pelo hospedeiro. A sequência de eventos desde a inalação do inóculo infeccioso até a nidação do foco primário está ilustrada na Figura 2, A e B.
· QUADRO CLÍNICO 
Primária: As manifestações clínicas podem ser insidiosas, com o paciente apresentando-se irritadiço, com febre baixa, sudorese noturna e inapetência. Nem sempre a tosse está presente. O exame físico pode ser inexpressivo. 
Secundária: Tem como característica principal a tosse seca ou produtiva. Em locais com elevadas taxas de incidência de TB pulmonar, toda pessoa que procura a unidade de saúde devido à tosse prolongada (busca passiva) deve ter a TB incluída na sua investigação diagnóstica.
· Em casos de tosse é produtiva, a expectoração pode ser purulenta ou mucoide, com ou sem sangue. 
· febre vespertina, sem calafrios, não costuma ultrapassar os 38,5ºC. 
· A sudorese noturna e a anorexia são comuns. 
· O exame físico geralmente mostra fácies de doença crônica e emagrecimento, embora indivíduos com bom estado geral e sem perda do apetite também possam ter TB pulmonar. 
· A ausculta pulmonar pode apresentar diminuição do murmúrio vesicular, sopro anfórico ou mesmo ser normal. 
TB Miliar: A apresentação clínica pode ser aguda ou subaguda, com maior frequência em crianças e em adultos jovens. De uma forma mais incomum, a TB miliar apresenta-se como doença crônica (idosos) ou mesmo febre de origem obscura. Os sintomas como febre, astenia, emagrecimento e tosse ocorrem em 80% dos casos. O exame físico pode mostrar hepatomegalia (35% dos casos), alterações do sistema nervoso central (30% doscasos) e alterações cutâneas do tipo eritemato-máculo-pápulo-vesiculosas (incomum).
· DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico da doença é essencial para possibilitar a diminuição da morbimortalidade e a eliminação das fontes de infecção na comunidade. A dificuldade de detecção dos casos faz com que os indivíduos continuem adoecendo sem serem identificados pelos serviços de saúde, levando a uma transmissão contínua da doença e contribui para o atraso no diagnóstico, o que, além de afetar a persistência do bacilo na sociedade, ainda influencia no prognóstico dos indivíduos adoecidos, podendo levar à ocorrência de resistência às drogas e até a morte.
Diagnóstico Clínico! A TB pode manifestar-se em diferentes apresentações clínicas, relacionadas com o órgão acometido, outros sinais e sintomas, além da tosse prolongada, podem ocorrer e devem ser valorizados na investigação diagnóstica. Considere-se que o diagnóstico precoce é extremamente importante para o controle da doença. A descentralização do diagnóstico e tratamento na atenção primária torna-se uma estratégia importante que precisa ser reforçada e consolidada. 
Baciloscopia direta: Por ser um método simples e seguro, deve ser realizado por todo laboratório público de saúde e pelos laboratórios privados tecnicamente habilitados. Em crianças, a sensibilidade da baciloscopia é bastante diminuída pela dificuldade de obtenção de uma amostra com boa qualidade. A baciloscopia de escarro é indicada nas seguintes condições: 
· No sintomático respiratório, durante estratégia de busca ativa; 
· Em caso de suspeita clínica e/ou radiológica de TB pulmonar, independentemente do tempo de tosse; 
· Para acompanhamento e controle de cura em casos pulmonares com confirmação laboratorial; 
· A baciloscopia de outros materiais biológicos também está indicada na suspeição clínica de TB extrapulmonar. 
A baciloscopia de escarro deve ser realizada em duas amostras: uma por ocasião do primeiro contato com a pessoa que tosse e outra, independentemente do resultado da primeira, no dia seguinte, com a coleta do material sendo feita preferencialmente ao despertar. Nos casos em que houver indícios clínicos e radiológicos de suspeita de TB e as duas amostras de diagnóstico apresentarem resultado negativo, podem ser solicitadas amostras adicionais. 
Baciloscopia positiva e quadro clínico compatível com TB fecham o diagnóstico e autorizam o início de tratamento da TB. 
Teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB): está indicado, prioritariamente, para o diagnóstico de tuberculose pulmonar e laríngea em adultos e adolescentes. Em alguns municípios brasileiros, o teste rápido molecular para TB (TRM-TB, GeneXpert®) encontra-se disponível na rede pública de saúde e deve ser utilizado de acordo com algoritmos estabelecidos. 
Está indicado nas seguintes situações: 
· Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e laríngea em adultos e adolescentes; 
· Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e laríngea em adultos e adolescentes de populações de maior vulnerabilidade; 
· Diagnóstico de TB extrapulmonar nos materiais biológicos já validados;
· Triagem de resistência à rifampicina nos casos de retratamento;
· Triagem de resistência à rifampicina nos casos com suspeita de falência no tratamento da TB; 
· Amostras recomendadas para realização do TRM-TB: Escarro, escarro induzido, lavado broncoalveolar, lavado gástrico, líquor, gânglios linfáticos e outros tecidos. 
Cultura para micobactéria, identificação e teste de sensibilidade: A cultura é um método de elevada especificidade e sensibilidade no diagnóstico da TB. Nos casos pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura do escarro pode aumentar em até 30% o diagnóstico bacteriológico da doença. A identificação da espécie é feita por métodos bioquímicos e fenotípicos ou por meio de técnicas moleculares. O resultado da cultura confirma o diagnóstico de micobacteriose, sendo necessária a identificação de espécie para caracterizar se é um caso de TB ou outra micobactéria. 
Radiografia de tórax: é o de escolha na avaliação inicial e no acompanhamento da TB pulmonar. Podem ser observados os vários padrões radiológicos sugestivos de atividade de doença, como cavidades, nódulos, consolidações, massas, processo intersticial (miliar), derrame pleural e alargamento de mediastino. O exame radiológico em pacientes com diagnóstico bacteriológico tem como principais objetivos excluir outra doença pulmonar associada, avaliar a extensão do acometimento e sua evolução radiológica durante o tratamento. 
Tomografia computadorizada de tórax: A tomografia computadorizada (TC) do tórax é mais sensível para demonstrar alterações anatômicas dos órgãos ou tecidos comprometidos e é indicada na suspeita de TB pulmonar quando a radiografia inicial é normal, e na diferenciação com outras doenças torácicas, especialmente em pacientes imunossuprimidos. 
Diagnóstico Histopatológico: A avaliação histológica de fragmento de tecido obtido por biópsia é um método empregado na investigação das formas pulmonares que se apresentam radiologicamente como doença difusa e nas formas extrapulmonares. Assim, a identificação histológica de granuloma com necrose de caseificação é compatível com o diagnóstico de TB. 
Diagnóstico de HIV nas Pessoas com Tuberculose: Todo paciente com diagnóstico de tuberculose deve ser testado para HIV! O diagnóstico precoce de infecção pelo HIV em pessoas com tuberculose tem importante impacto no curso clínico das duas doenças. Portanto, o teste diagnóstico para HIV, preferencialmente o rápido, deve ser oferecido, o mais cedo possível, a toda pessoa com diagnóstico estabelecido de TB.
OBS Caso o teste anti-HIV seja positivo, o paciente deve ser encaminhado para o Serviço de Atenção Especializada (SAE) ou Unidades Dispensadoras de Medicamentos para PVHIV mais próximos de sua residência, a fim de dar continuidade ao tratamento da TB e iniciar tratamento para HIV.
Diagnóstico pela prova tuberculínica: A prova tuberculínica (PT) pode também auxiliar o diagnóstico de tuberculose ativa em crianças. Consiste na inoculação intradérmica de um derivado proteico purificado do M. tuberculosis para medir a resposta imune celular a esses antígenos. Não há evidências para utilização de PT como método auxiliar no diagnóstico de TB pulmonar ou extrapulmonar no adulto. Uma PT positiva não confirma o diagnóstico de TB ativa, assim como uma PT negativa não o exclui. Assim, a PT é indicada para: identificar casos ILTB em adultos e crianças e auxiliar no diagnóstico de TB ativa em crianças. Indivíduos com PT documentada e resultado ≥ 5 mm não devem ser retestados, mesmo diante de uma nova exposição ao M. tuberculosis. 
Diagnóstico pelo IGRA: Os ensaios de liberação do interferon-gama (Interferon- Gamma Release Assays – IGRA) foram desenvolvidos como alternativa diagnóstica para detecção de ILTB. Ele quantifica, por meio de um ensaio imunoenzimático (ELISA), os níveis de interferon-gama liberado pelas células T de memória após estimulação de sangue total com os antígenos específicos do MTB. Os IGRA têm demonstrado diversas vantagens sobre a PT. Entre elas, destaca-se o fato de não ser influenciado pela vacinação prévia com BCG, porém, a acurácia e os valores preditivos dos IGRAs são similares aos da PT.
· TRATAMENTO
Levando-se em consideração o comportamento metabólico e a localização do bacilo, o esquema terapêutico antiTB, para ser mais efetivo, deve atender a três grandes objetivos:
· Ter atividade bactericida precoce; 
· ser capaz de prevenir a emergência de bacilos resistentes; 
· e ter atividade esterilizante.
A atividade bactericida precoce é a capacidade de matar a maior quantidade de bacilos, o mais rapidamente possível, sendo medida pela velocidade com que são mortos. Essa velocidade é identificada pela conversão da cultura de escarro no final da fase intensiva do tratamento (segundo mês). Em geral, após duas a três semanas de tratamento com esquema antiTB que contenha fármacos com atividade bactericida precoce, ocorre significativa diminuição da capacidade de transmissãode bacilos pelos indivíduos doentes. Os medicamentos com maior atividade bactericida precoce são a isoniazida, estreptomicina e rifampicina. 
· Características desejáveis: rápida melhora clínica, redução das chances de óbito, diminuição rápida da capacidade infectante e redução da possibilidade de selecionar bacilos resistentes. 
· Medicamentos, em ordem de importância: isoniazida, rifampicina, fluoroquinolonas (Lfx > Mfx), injetáveis, linezolida, bedaquilina (não disponível no Brasil), delamanid (não disponível no Brasil) e etionamida. 
Para a prevenção da seleção de bacilos resistentes e a efetiva cura da doença, é necessária a utilização de esquemas terapêuticos com associação de diferentes medicamentos que agirão sobre os bacilos sensíveis e nas diversas populações de bacilos naturalmente resistentes, uma vez que bacilos resistentes a um medicamento podem ser sensíveis a outro. 
A atividade esterilizante é a capacidade de eliminar todos os bacilos presentes no indivíduo, seja nas cavidades pulmonares, no interior das lesões caseosas fechadas ou no interior dos macrófagos, e é definida pela proporção de recidivas que ocorrem após o término do tratamento 
· Característica desejável: evitar a possibilidade de recidivas;
· Medicamentos, em ordem de importância: rifampicina, pirazinamida, fluoroquinolonas (Mfx > Lfx), linezolida, clofazimina, bedaquilina (não disponível no Brasil) e delamanid (não disponível no Brasil).
Os medicamentos antiTB de primeira linha, associados, possuem as propriedades relacionadas
anteriormente para o sucesso terapêutico e a cura da doença. Os medicamentos com maior atividade bactericida precoce são: isoniazida, estreptomicina e rifampicina. A isoniazida e a rifampicina são ativas em todas as populações bacilares sensíveis, quer intracavitárias, no interior dos granulomas ou dos macrófagos. A estreptomicina é mais ativa contra os bacilos de multiplicação mais rápida, no interior das cavidades. A pirazinamida age nas populações que se encontram no interior das lesões caseosas fechadas e dos macrófagos, cujo meio é ácido. Os medicamentos com maior poder esterilizante são: rifampicina e pirazinamida. O etambutol é bacteriostático e é estrategicamente associado aos medicamentos mais potentes para prevenir a emergência de bacilos resistentes.
· Esquema de tratamento
O esquema de tratamento da tuberculose é padronizado, deve ser realizado de acordo com as
recomendações do Ministério da Saúde e compreende duas fases: a intensiva (ou de ataque),
e a de manutenção. A fase intensiva tem o objetivo de reduzir rapidamente a população bacilar e a eliminação dos bacilos com resistência natural a algum medicamento. Uma consequência da redução rápida da população bacilar é a diminuição da contagiosidade. 
Para tal, são associados medicamentos com alto poder bactericida. A fase de manutenção tem o objetivo de eliminar os bacilos latentes ou persistentes e a redução da possibilidade de recidiva da doença. Nessa fase, são associados dois medicamentos com maior poder bactericida e esterilizante, ou seja, com boa atuação em todas as populações bacilares.
No Brasil, o esquema básico para tratamento da TB em adultos e adolescentes é composto por quatro fármacos na fase intensiva e dois na fase de manutenção. A apresentação farmacológica dos medicamentos, atualmente em uso, para o esquema básico é de comprimidos em doses fixas combinadas com a apresentação tipo 4 em 1 (RHZE) ou 2 em 1 (RH). 
O esquema básico em crianças (< de 10 anos de idade) é composto por três fármacos na fase intensiva (RHZ), e dois na fase de manutenção (RH), com apresentações farmacológicas individualizadas (comprimidos e/ou suspensão).
· Esquema Básico (EB)
· Esquema Básico para o tratamento de adultos e adolescentes (≥ 10 anos de idade): 2RHZE/4RH 
· Indicações: Casos novos de tuberculose ou retratamento (recidiva e reingresso após abandono que apresentem doença ativa) em adultos e adolescentes (≥ 10 anos de idade); todas as apresentações clínicas (pulmonares e extrapulmonares) exceto a forma meningoencefálica e ostearticular.
· Esquema Básico para crianças (< 10 anos de idade): 2RHZ/4RH 
· Indicações: Casos novos e de retratamento (recidiva e reingresso após abandono) que apresentem doença ativa em crianças (< 10 anos de idade), de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar, exceto a forma meningoencefálica e osteoarticular.
4. Entender a importância e o funcionamento do acompanhamento multiprofissional e os fatores sociais relacionados ao uso de drogas.