Estudo de caso - Histerectomia total

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CENTRO UNIVERSITÁRIO SÃO LUCAS – JI-PARANÁ 
CURSO DE ENFERMAGEM 
 
 
 
 
AMANDA CAROLINA MENDES ARAUJO. 
GEICE GABRIELI RIBEIRO ROCHA. 
 GRACIÊLA 
MAELI DA SILVA ANTUNES. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ESTUDO DE CASO SOBRE HISTERECTOMIA TOTAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
JI-PARANÁ/RO 
2021 
 
 
 
1. INTRODUÇÃO 
 
O presente estudo de caso clínico desenvolveu-se na ala Cirúrgica do Hospital 
Municipal Dr Claudionor Couto Roriz, no setor de Cirurgia Geral sob supervisão e 
orientação da preceptora Cleonice, no período de 17 de agosto a 06 de setembro de 
2021, pelas acadêmicas de Enfermagem do 9º período do Centro Universitário São 
Lucas. A cliente em questão encontrava-se no transoperatório de histerectomia total, 
o que consiste na remoção cirúrgica do útero, após o diagnóstico de mioma uterino, 
onde se buscou aplicar os conhecimentos adquiridos na disciplina acerca dos 
cuidados de Enfermagem baseado nos princípios científicos. 
Tal estudo de caso baseou-se em vivências teórico-práticas, tendo como 
instrumento de coleta de dados o prontuário da paciente e registros avaliativos 
realizados pelas autoras do estudo. O cenário de desenvolvimento se deu na Ala 
cirúrgica (Cirurgia Geral) do HDCCR, tendo como sujeito a paciente C.S.R.F., que 
realizou uma cirurgia eletiva de histerectomia, onde foi possível elaborar um plano 
assistencial, tendo em vista a integralidade da assistência de enfermagem aliado a 
pesquisas bibliográficas que serão apresentadas no decorrer deste estudo de caso. 
 
FIGURA 1. 
SISTEMA REPRODUTOR FEMININO 
 
 
 
 
FIGURA 2. 
MIOMATOSE UTERINA 
 
 
 
2.Epidemiologia 
 
 • Prevalência: 20 a 50% das mulheres no período reprodutivo 
 • No Brasil: 300 mil cirurgias anuais 
 • em 2010: 62.565 pelo SUS 
• em 2011: até junho, 27.867 
 • aparece por volta dos 35 a 45 anos de idade 
• História familiar de primeiro grau cria um risco 2,5 vezes maior de desenvolver. 
 
 
 
 
 
 
 
Também conhecido como 
leiomioma, fibroide ou 
leiomiofibroma. 
 
 
 
3.Etiopatogenia 
 
Neoplasia benigna de células musculares lisas do miométrio, responsiva aos 
hormônios ovarianos. Tem envolvimento genético, hormonal e de fatores de 
crescimento. O desenvolvimento e crescimento dos leiomioma resulta de uma 
complexa interação entre hormônios esteroides (estrogênios e progesteronas) 
fatores de crescimento, citosinas e mutações somáticas. 
 
 
4.Manifestações Clínicas 
 
 Sangramento anormal (Metrorragia, hipermenorreia, menorragia). 
 Dor pélvica e dispareunia. 
 Aumento do volume abdominal. 
 
4.1- Diagnóstico 
• clínico e laboratorial 
• principal exame de imagem: ultrassonografia transvaginal - Útero: em 
AVF, contorno regular e textura acústica heterogênea, presença de 
imagens hipoclóricas compatíveis com miomas (o maior, 
intraligamentar a esquerda, mede 5,07 cm). 
 
 
5.Tratamento 
 
O tratamento das pacientes sintomáticas depende da sua vontade de continuarem 
férteis e o desejo de manter o útero. O tratamento pode incluir contraceptivos 
 
hormonais orais, terapia pré-cirúrgica breve com GnRH para diminuir o tamanho dos 
miomas e outros procedimentos cirúrgicos definitivos (p. ex., miomectomia, 
histerectomia). 
 
 Cirurgia para miomas 
A cirurgia geralmente é reservada para mulheres que apresentam: 
 Um rápido crescimento da massa pélvica 
 Sangramento uterino recorrente e refratário à terapia 
 Dor intensa ou persistente ou pressão (p. ex., que requer opioides para 
ser controlada ou que é intolerável ao paciente) 
 Um útero grande que tem um efeito de massa no abdome, causando 
sintomas urinários ou intestinais ou comprimindo outros órgãos e 
causando disfunção (p. ex., hidronefrose, frequência urinária, 
dispareunia) 
A cirurgia de histerectomia total que consiste na remoção do útero e do colo do 
útero, pode ser feita por via laparoscópica, vaginal ou por laparotomia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
6.HISTÓRICO DE ENFERMAGEM 
 
6.1- Identificação 
 
 • Nome C.S.R.F 
 • Sexo: Feminino 
• Data de nascimento: 07/02/1974 
 • Idade: 47 anos 
 • Data de admissão: 30/08/2021 
• Procedência: Ji-Paraná 
 
 
6.2- Motivo da Internação 
 
 Paciente encaminhada do ambulatório para cirurgia eletiva de histerectomia total. 
Queixava-se de dor pélvica constante, dispareunia e amenorreia, realizava 
acompanhamento ginecológico, onde foi diagnosticado o leiomioma. 
 
6.3- Vida Pregressa 
 
 Paciente de 47 anos 
 Sedentária 
 Nega alergias medicamentosas 
 Com varizes nos MMI 
 Não faz uso regular de medicamentos 
 
6.4 - Diagnóstico Médico 
 
 Histerectomia total de abdome, após mioma uterino. 
 
 
 
6.5- Exames Realizados 
 
 Hemograma completo 
 Ureia 
 Creatinina 
 Coagulograma Dentro dos parâmetros da normalidade 
 TAP 
 TTPA 
 EAS 
 Na/K 
 
 ECG 
 
 
 ULTRA ENDOVAGINAL 
 
 
 
6.6- Sinais Vitais 
 
 Pressão Arterial (PA): 120x80 mmHg, normotensa. 
 Temperatura (T): 36,6º C, afebril. 
 Pulso (P): 60 bpm, normosfigmica. 
 Frequência respiratória (FR): 16 rpm, eupnéica. 
 
 
6.7- Exame Físico 
 
 Cabeça: PC= 57 cm, normocefálica, ausência de abaulamentos, depressões 
ou tumefações; 
Ritmo sinusal normal – estratificada como baixo risco cardiológico. 
Sinais ultrassonográfico que corrobora a possibilidade de adenomiose. 
 
 Face: hipocorada, anictérica, acianótica, hidratada 
 Couro cabeludo: íntegro, com sujidade; 
 Cabelos: castanhos, longos, bem implantados e bem distribuídos 
 
Cabeça 
 
 Olhos: verdes, mucosa ocular normocorada, anictérica, pupilas isocóricas, 
com foto reação positiva. 
 Nariz: de base piramidal, sem desvio de septo, com pilosidades e sem 
sujidades 
 Lábios: hipocorados, ressecado, dentição completa, ausência de dentes 
cariados. 
 Orelhas: Pavilhões auriculares íntegros, simétricos, com implantação à linha 
ocular, sem cerume. 
 
 
Pescoço 
 
 Centralizado, com boa mobilidade (180º); 
 Tireoide e linfonodos não palpáveis. 
 
Tórax 
 
 Tórax chato, ausência de pilosidades e cicatrizes; 
 Boa expansibilidade de ápices e bases pulmonares; 
 Frêmito toracovocal presente; 
 À percussão encontrado som claro pulmonar em ambos HT’S e som maciço 
em região precordial; 
 AP: MV presentes em ambos HT’s; 
 AC: BFN em 2T 
 
 
 
Abdômen 
 
 Abdome plano; 
 Cicatriz umbilical mediana; 
 Ruídos hidroaéreos presentes; 
 
 
Genitália 
 
 Genitália íntegra; 
 Sem secreções ou lesões; 
 Ausência de pelos pubianos 
 
Extremidades 
 
 MMSS: unhas limpas, curtas e íntegras, com acesso venoso periférico em 
MSE na fossa cubital. 
 MMII: ausência de edemas, boa mobilidade articular. 
 
7. Considerações Finais do Pré-Operatório 
 Realizado orientações acerca da retirada próteses e adornos do corpo antes 
da cirurgia, e da necessidade de realizar tricotomia genital 
 Realizada pulsão venosa em MSD 
 Paciente encaminhada juntamente com seu prontuário ao centro cirúrgico. 
 
8.Transoperatório – Estudo de Caso Histerectomia Total 
 
Antes da admissão da paciente na sala cirúrgica, a equipe de enfermagem é 
responsável pela montagem da sala, para que o procedimento possa ocorrer com 
segurança e tranquilidade. É preciso prever e prover os materiais, instrumentais e 
equipamentos para a realização do procedimento cirúrgico. 
 
Quando a paciente é admitida ao centro cirúrgico os cuidados de enfermagem são de 
suma importância para que a cirurgia seja realizada com o mínimo de riscos à 
paciente. Então, também cabe a enfermagem, posicioná-la, fazer alguns 
questionamentos, como por exemplo, o nome completo, sobre patologias, medicações 
de uso contínuo, alergias, jejum, tricotomia, adornos. É necessário rever o prontuário 
da paciente, exames solicitados, a permeabilidade do acesso venoso periférico, os 
sinais vitais e ter um olhar humano, esclarecerdúvidas quando existir e fazer uma 
avaliação do seu estado emocional, e para isso é necessário que a equipe de 
enfermagem esteja apta a fornecer informações sobre a cirurgia, anestesia, sobre os 
pós cirúrgicos, algumas mudanças no corpo da mulher após o procedimento. A 
enfermagem realiza a circulação na sala de operação, promove alguns materiais ou 
medicamentos necessários e o relatório de enfermagem, onde é relatado todo o 
momento cirúrgico. 
 
8.1- Estudo de caso paciente C.S.R.F 
 
As 14:00 horas C.S.R.F encaminhada ao centro cirúrgico, deambulando, 
paciente admitida, realizado alguns questionamentos, verificado acesso venoso 
periférico e posicionada de forma adequada durante o procedimento anestésico, onde 
foi utilizada a anestesia raquidiana, sem intercorrências. Após esse momento foi 
colocado aparelhos de controle de sinais vitais e realizado a sondagem vesical de 
demora. Durante o procedimento C.S.R.F apresentou vômitos, relacionado a 
anestesia, sendo medicada. Foi retirada peça para analise anatomopatológico. Ao fim 
da cirurgia foi realizado curativo oclusivo e a paciente foi encaminhada para a clínica 
cirúrgica. 
 
 
 9. Pós-Operatório - Assistência de Enfermagem 
 
Durante o período pós-operatório o Enfermeiro realiza ações que auxilia na 
recuperação anestésica, previne possíveis complicações, como: admissão do 
paciente na sala de recuperação, no caso da paciente citada foi recebida na clínica 
 
cirúrgica, então o Enfermeiro vai promover o conforto para paciente e os cuidados, 
vai avaliar nível de consciência, as condições do curativo realizar troca se 
necessário e avaliar e promover a melhor conduta para cuidar da lesão, observar a 
questão si houver drenos, fazer controle da dor, monitorar os sinais vitais, 
administrar medicação, fazer controle das eliminações, balanço hídrico, orientar a 
paciente sobre o tempo que terá que ficar em repouso e sem alimentação, ao 
levantar ter o cuidado para que a paciente possa sentar e sentir confiança para 
levantar, fazer pequenas caminhadas, quando não estiver restrita ao leito orientar a 
paciente para promover a higiene em banho de aspersão, orientar sobre o risco de 
queda trazer a família para ajudar no cuidado orientando e planejando para a total 
recuperação da paciente até a alta hospitalar. 
 
10. Diagnóstico de Enfermagem 
 
Ansiedade relacionada à mudança no estado de saúde caracterizada por 
preocupação e inquietação. 
 
Intervenções: 
 
- Oferecer apoio psicológico; 
- Oferecer informações sobre o diagnóstico, tratamento e 
prognóstico; 
- Monitorar o estado emocional; 
- Estimular o paciente quanto o relato de sua ansiedade; 
- Tranquilizar a cliente quanto a sua satisfação sexual, 
relatando que o período de abstinência sexual pós-operatório, 
enquanto cicatrizam os tecidos é temporário; 
- Promover um ambiente calmo e agradável. 
 
Insônia relacionada a desconforto físico, caracterizada por relato de dificuldade para 
adormecer. 
 
Intervenções: 
 
 
- Monitorar o padrão do sono e quantidade de horas 
dormidas; 
- Implementar medidas de conforto; 
- Ensinar técnicas de relaxamento respiratório: 
respiração profunda, lenta e intencional; 
- Avaliar eficácia da analgesia. 
 
 
 
11. Prescrição de Enfermagem 
 
- Verificar e anotar sinais vitais de 6/6h; 12 18 24 06; 
- Avaliar intensidade da dor e administrar analgesia 
conforme prescrição de 6/6h 12 18 24 06 
- Realizar curativo em ferida operatória 1x ao dia com SF 
0,9%; 
- Avaliar a ferida operatória quanto à presença de sinais 
flogísticos, secreções e sangramentos; 
- Orientar e estimular a deambulação; 
 
12 . Conclusão 
 
O Cuidado de enfermagem é indispensável para a assistência pós-operatória, 
onde o Enfermeiro deve ser capacitado e ter conhecimento de cada procedimento 
cirúrgico e das alterações fisiológicas, tornando-se capaz de perceber e detectar 
precocemente os problemas que possam interferir na recuperação do paciente e se 
houver alguma intercorrência realizar as intervenções necessárias. 
 Com a realização do estudo de caso, comprovou-se a importância do domínio 
teórico e prático para que a assistência de enfermagem tenha um caráter resolutivo 
e independente. Espera-se que o presente estudo desperte o interesse dos 
profissionais no planejamento do processo de enfermagem, visto que esse processo 
é uma tentativa de melhorar o trabalho interdisciplinar e, consequentemente, a 
qualidade da assistência ao paciente. 
 
 
 
 
REFERENCIAS 
 
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Jornal Saúde Anchieta. N 3. 2007 Disponível em: 
http://www.fertilcare.com.br/wpcontent/uploads/2015/09/1jornal_saude_anchieta_no_
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REAL, Amanda Albiero; CABELEIRA, Maria Eduarda Parcianello; NASCIMENTO, 
Julian. Os Efeitos Da Histerectomia Sobre A Sexualidade Feminina. Universidade 
Federal de Santa Maria. Disponível em < 
http://www.unifra.br/eventos/sepe2012/Trabalhos/5766.pdf> 
 
Revista cientifica de enfermagem – enfermagem perioperatória: cuidados a mulher 
submetida a histerectomia. Disponível em: 
https://www.recien.com.br/index.php/Recien/article/view/53/151 . Acesso em: 05 de 
setembro de 2021. 
Procedimento Operacional Padrão POP/CC/001/2020 Centro Cirúrgico (CC) Versão 
1.0. Disponível em: file:///C:/Users/Usuario/Downloads/POP%20-
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NANDA – I 
Diagnósticos de Enfermagem – Definições e Classificação 
2018 – 2020 
11° Edição 
T. Heather Herdman; Shigemi Kamitsuro 
 
 
http://www.fertilcare.com.br/wpcontent/uploads/2015/09/1jornal_saude_anchieta_no_3_2007_05.pdf
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	 Cirurgia para miomas