Leiomiomas (10-03-21) 2

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LEIOMIOMA 
MIOMA/FIBROMA 
CONCEITO 
Os miomas são tumores monoclonais benignos das células 
musculares lisas do miométrio e contêm grandes agregados 
de matriz extracelular constituídos de colágeno, elastina, 
fibronectina e proteoglicanos. 
Os miomas uterinos são muito comuns, e a maioria deles é 
assintomática e pode ser tratada de maneira conservadora. 
O leiomioma é altamente vascularizada, tumor benigno de 
musculo liso. 
A maioria dos miomas cresce lentamente. 
➢ Incidência (desconhecida, maioria assintomática) 
Os miomas são muito comuns entre as mulheres. 
➢ Negras 
O risco de ter mioma é 2,9 vezes maior em 
mulheres negras que brancas. 
Nas mulheres negras, os miomas ocorrem mais 
cedo e são mais numerosos, maiores e mais 
sintomáticos. 
➢ Nulíparas 
➢ Portadoras de síndromes hiperestrogênicas 
EPIDEMIOLOGIA 
Não há relação definida entre contraceptivos orais (CO) e 
miomas. 
O risco de ter mioma é 2,5 vezes maior nas mulheres que 
tenham alguma parente em primeiro grau com mioma. 
Os miomas representam importante problema da atenção à 
saúde, pois são a indicação mais frequente de 
histerectomia. 
O risco de ter mioma é 2,5 vezes maior nas mulheres que 
tenham alguma parente em primeiro grau com mioma. 
ETIOPATOGENIA 
• Estrogênio (17 beta-hidroxidesidrogenase) 
• GH 
• Progesterona (diminui os receptores estrogênicos 
e ativa a 17 beta) 
Na gravidez a aumento do estrogênio, e há um sinergismo 
entre o estrogênio e os leiomiomas!! 
O aumento da paridzade diminui a incidência e o número 
de miomas evidentes do ponto de vista clínico. O processo 
de remodelagem do miométrio após o parto, consequência 
de apoptose e desdiferenciação, pode ser responsável pela 
involução de miomas. 
Na gravidez existe um aumento de um hormônio lactogênio 
placentário humano, o qual tem uma estrutura molecular 
similar ao GH (diminui na gravidez), esse hormônio 
lactogênio, vai induzir também o aumento de leiomioma na 
gravidez. 
Nulíparas (mulher que nunca engravidou) → fator de maior 
incidência para os leiomiomas. Porque no período de 
amamentação a mulher fica alguns meses sem produzir 
estrogênio, existindo um descanso do ovário na produção 
do estrogênio, e isso não acontece em quem nunca 
engravidou. 
 As que amamentem é fator de proteção, pois tem 
o repouso fisiológico 
A quantidade de estrogênio de uma paciente com e sem 
leiomioma é a mesma. 
O estrogênio age nesse aumento porque existe uma 
enzima, 17 beta-hidroxidesidrogenase, que tem como 
principal função, transformar o estradiol (mais potente) em 
estrona (nível periférico – menos potente), as pacientes 
que têm leiomioma tem uma diminuição da enzima, logo 
vai haver uma maior quantidade de estradiol, que é mais 
ativo. Além de tecidos leiomiomoatosos ter uma maior 
quantidade de receptores para estrogênio. 
Ainda não se sabe como o GH age nos crescimentos dos 
leiomiomas, o que se sabe e que existe um aumento do 
metabolismo de GH em mulheres negras, e essas são mais 
suscetíveis a ter leiomiomas. Além de sua estrutura 
semelhante com o lactogênio placentário humano. 
Progesterona tem um efeito contrário ao estrogênio, 
enquanto o estrogênio aumenta o leiomioma, a 
progesterona diminui o crescimento. Ela faz isso, pois 
diminui os receptores estrogênios nos tecidos 
leiomiomoatosos além de aumentar quantidade de 17beta- 
hidroxidesidrogenase. 
Fatores que aumentam a exposição geral ao estrogênio ao 
longo da vida, como obesidade e menarca precoce, elevam 
a incidência. A menor exposição ao estrogênio, observada 
nas mulheres tabagistas, que se exercitam e que possuem 
maior número de filhos, tem efeito protetor. 
O aumento da incidência em mulheres obesas se atribui ao 
aumento de gordura, logo uma maior área para converter 
os androgênios em estrona e diminui os receptores de 
hormônios sexuais, tendo o aumento do estrogênio, 
explicando o aumento de miomas nessas pessoas. 
Ter mioma foi bem menos provável em mulheres que 
realizavam mais atividade física que nas mulheres que se 
exercitavam menos. 
A diminuição de miomas em mulheres tabagistas é pela 
diminuição a conversão de androgênio em estrona. 
❖ Volume 
• Pequeno 
→ Não ultrapassa a sínfise púbica 
• Médio 
→ Entre a cicatriz umbilical e sínfise púbica 
• Grande 
→ Ultrapassa a cicatriz umbilical 
❖ Útero (cervicais, ístmicos, corpóreos) 
❖ Camada uterina (submucosos, intramurais, subseroso) 
 
❖ Formas de se prender ao útero: 
 Pediculados – possui um pedículo 
 Cesseis – se liga diretamente ao útero 
→ Muitas vezes o pedículo cresce tanto que o 
leiomioma vai se prender em órgão 
adjacentes ao útero 
Submucoso → leiomioma parido 
Subseroso → leiomioma parasitário 
A presença de miomas submucosos diminui a fertilidade, e 
a sua retirada pode tornar a mulher mais fértil; os miomas 
subserosos não afetam a fertilidade, e sua retirada não 
aumenta a fertilidade; os miomas intramurais, por sua vez, 
são capazes de reduzir levemente a fertilidade, mas a 
retirada deles não aumenta a fertilidade. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Depende de onde o leiomioma está localizado 
❖ Alterações menstruais – submucoso, dentro da 
cavidade uterina, aumenta a vascularização 
• Menorragia e/ou hipermenorreia 
→ Menorragia - aumento da quantidade de sangue 
→ Hipermenorreia – aumento da duração da 
menstruação 
❖ Dor está mais relacionados com os subserosos, 
devido a compressão dos órgãos adjacentes ao 
útero 
❖ Infertilidade – submucoso, para ocorrer 
fecundação o endométrio precisa estar bonitinho, 
e eles vão alterar a arquitetura do endométrio, 
tornando-o hostil para chegada do blasto. 
Os miomas submucosos, às vezes associados ao aumento 
do sangramento menstrual ou à infertilidade, 
frequentemente podem ser removidos por histeroscopia (é 
um procedimento cirúrgico realizado por dentro da vagina 
e do canal do colo uterino utilizando uma fina ótica que 
permite visualizar a cavidade uterina e identificar eventuais 
doenças existentes dentro do útero. A histeroscopia pode 
ser diagnóstica ou terapêutica) 
❖ Aumento do volume abdominal 
→ Subseroso – aumento irregular – Toque 
combinado: útero aumentado de volume, 
superfície e contornos irregulares 
→ Submucoso – aumento regular – aumento de 
volume, com contornos regulares 
❖ Distúrbios urinários 
Aumento do volume uterino associado a mioma 
está relacionado com sintomas urinários. 
❖ Distúrbios intestinais 
Diagnostico 
❖ Anamnese bem feita 
❖ Exame físico – palpação até o toque 
De modo geral, os miomas subserosos e intramurais 
importantes do ponto de vista clínico podem ser 
diagnosticados por exame pélvico com base nos 
achados de um útero aumentado, irregular, firme e 
indolor. 
No entanto, um diagnóstico definido de mioma 
submucoso geralmente requer US com infusão de 
solução salina, histeroscopia ou RM. 
❖ Exames complementares: 
• Ultra- sonografia 
É a técnica de imagem de maior disponibilidade e 
menor custo para diferenciar mioma de outras 
doenças pélvicas 
A aparência dos miomas à US pode variar, mas, com 
frequência, eles se apresentam como massas 
simétricas, bem definidas, hipoecoicas e 
heterogêneas. Áreas de calcificação ou hemorragia 
podem ser hiperecoicas, enquanto a degeneração 
cística pode ser anecoica. A US com infusão de 
solução salina é feita com a introdução desse tipo 
de solução na cavidade uterina para produzir 
contraste e definir melhor os miomas submucosos 
• Histeroscopia 
Serve tanto para diagnóstico de miomas 
submucosos como para tratamento 
A histeroscopia diagnóstica pode ser realizada em 
regime ambulatorial (no consultório) e tem por 
objetivo apenas a visualização interna do útero; 
caso sejam encontradas quaisquer alterações, há 
necessidade de programar uma histeroscopia 
cirúrgica para o tratamento dessa alteração. O 
exame é realizado com uma câmera fina que é 
introduzidapor dentro da vagina e do colo do 
útero, com uma anestesia local no colo uterino. A 
maioria das mulheres tolera bem o exame, mas 
algumas podem sentir desconforto e até mesmo 
dor. Rotineiramente preferimos realizar o exame 
sob sedação no centro cirúrgico para evitar 
maiores desconfortos e aumentar a segurança do 
procedimento. 
A histeroscopia cirúrgica é indicada nos casos em 
que existe alguma alteração comprovada dentro 
do útero para o tratamento de pólipos, miomas 
submucosos, espessamento endometrial, 
malformações da cavidade uterina, sinéquias 
(aderências intra-uterinas), etc. 
 
• Laparoscopia 
Ver por fora do útero 
Diagnóstico e tratamento de leiomiomas 
subserosos 
• Ressonância magnética 
Paciente candidata a cirurgia 
Informar a localização precisa do leiomioma 
Exame pré operatórios 
Avaliar grau de invasão do leiomioma na parede 
uterina 
Além de possibilitar avaliação mais precisa do 
número, do tamanho e da posição dos miomas, 
pode avaliar melhor a proximidade da cavidade 
endometrial. 
TRATAMENTO 
Vai depender do perfil da paciente 
Jovem, ainda quer engravidar, se está no período do 
climatério 
CLÍNICO – DIMINUIR O ESTROGÊNIO 
Jovens que desejam engravidar 
Mulheres no climatério 
❖ Anovulatórios 
• Progestogênios 
✓ Oral 
✓ Injetável 
✓ DIU medicado 
• Contraceptivos combinados (progesterona + 
estrogênio) – ação é bloquear o eixo 
✓ Oral anel vaginal 
✓ Adesivo 
✓ Injetável 
 
❖ Análogos do GnRH 
→ Os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina 
(GnRH) diminuem o tamanho dos miomas, mas a 
administração concomitante de um progestágeno e 
GnRH impede essa diminuição. 
→ Tratamento não é definitivo 
→ Leiomiomas muito volumosos, e a paciente tem 
indicação de fazer cirurgia, são utilizados porque 
diminuem o volume do leiomioma em 50 a 60% 
→ Bloqueiam a produção de FSH e LH, inibe a 
gonadotrofina 
→ Interrupção do sangramento – menos sangramento na 
cirurgia 
Vantagens 
 Recuperação espontânea dos níveis hemáticos 
 Menor sangramento nos miomectomias e 
histerectomias 
 Permite incisão de Pfannenstiel ou Histerectomia 
vaginal em úteros previamente volumosos 
 Permite programar época de gravidez ou tratamento 
Desvantagem 
Efeitos colaterais como: artralgia, mialgia, insônia, edema, 
labilidade emocional, depressão e diminuição da libido. O 
estado hipoestrogênico induzido por análogo causa perda 
óssea considerável após 6 meses de tratamento. 
CIRÚRGICO 
O tipo de procedimento cirúrgico depende da localização 
dos miomas, do seu número, do seu tamanho e dos 
sintomas associados, conforme discutiremos adiante com 
detalhe. 
❖ MIOMECTOMIA: Consiste na remoção cirúrgica de 
um mioma uterino. Ou seja, através de 
uma cirurgia (ou operação), é realizada a exérese do 
mioma que se encontra localizado no útero. Nesse 
procedimento o útero permanece preservado. 
Mioma submucoso → miomectomia por histeroscopia 
(abordagem pela vagina) 
Mioma intramural (parede do útero) e o mioma subseroso 
→ miomectomia por laparoscopia ou laparotomia 
(abordagem pelo abdome) 
 Miomectomia por laparoscopia são feitas 
pequenas aberturas (com 1cm ou menos) na 
“barriga” da mulher de forma a operar com uma 
câmara (videolaparoscopia) e pequenos 
instrumentos dentro do abdómen. 
 Miomectomia por laparotomia é realizada através 
de uma incisão (abertura) na “barriga” da mulher, 
sendo também conhecida como miomectomia 
aberta. Nestes casos a cirurgia é realizada através 
da manipulação direta do mioma pelo cirurgião. 
OBS: A miomectomia deve ser considerada uma opção 
segura à histerectomia, mesmo nas mulheres com grandes 
miomas e que desejam preservar o útero. 
Cirúrgico radical 
❖ HISTERECTOMIA – retirada do útero 
• Subtotal – dificuldade técnica para retirar o colo 
 Pode surgir a dificuldade em casos que não 
conseguiu o uso do GnRH 
• Total 
 
→ Via abdominal 
→ Via vaginal 
 Leiomioma reduzido 
 
 
 
MIOMECTOMIA HISTEROSCÓPICA 
 
 
 
 
• EMBOLIZAÇÃO DAS ARTÉRIAS UTERINAS 
Principal artéria de irrigação do útero 
Introduz uma substância que vai impedir a chegada de 
sangue no útero 
Indicações: 
• Miomas sintomáticos ou volumoso 
• Pacientes com prole definida 
• Desejo da preservação do útero 
• Contra indicação ou resistência à cirurgia 
 
ALTERAÇÕES SECUNDARIAS DOS LEIOMIOMAS 
Tortuosidade das vascularizações, dificultando a chegada 
de sangue no centro do leiomioma 
→ Hialina 
→ Cística 
→ Vermelha 
→ Calcificação 
→ Sarcomatosa 
 
Dispareunia – dor no ato sexual 
Sinusiorrragia – sangramento do ato sexual 
DP- Descarga papilar 
PSAC- parto simples artificial Cesário 
OE- orifício externo 
AVF – anti verso flexão 
Tricotomizada – 
Epitelizado 
 
▪ Pólipos – derivado do endométrio e não 
do endométrio como o caso do 
leiomioma. 
▪ Leiomioma tem uma cor esbranquiçado 
e mais endurecido