INTOXICAÇÕES AGUDAS NA INFÂNCIA

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INTOXICAÇÕES AGUDAS NA INFÂNCIA
· FATORES CONTRIBUIDORES
· Curiosidade natural da criança
· Descuido ou negligência dos familiares
· Propaganda indevida dos produtos
· Falta de leis adequadas
· Hábito de automedicação
· Tentativas ou simulação de suicídio
· Abusos de drogas 
· SITUAÇÕES DE BUSCA DO ATENDIMENTO
· Exposição evidente 
· Tóxico e dose conhecidos
· Tóxico conhecido e dose ignorada
· Tóxico desconhecido
· Possível exposição (vidro vazio, ambiente contaminado)
· Ausência de evidência de exposição, mas com:
· Transição brusca do estado de saúde para sofrimento orgânico e risco de vida
· Quadro clínico obscuro com sintomatologia não enquadrável
· Aparecimento dos mesmos sintomas em número significativo de pessoas 
· ROTINA DE ATENDIMENTO
· Sistematização do atendimento de urgência e emergência
· Definir se urgência/emergência! 
· Avaliação física antes da anamnese
· Avaliação Geral: padrão respiratório, pele, estado hemodinâmico
· Avaliação Primária: ABCDE
· Algum problema respiratório/ hemodinâmico que pode ou precisa ser tratado imediatamente? = estabilizar o paciente.
· Avaliação Secundária: SAMPLE (anamnese simplificada)
· Avaliação Terciária: exames = Glicemia, eletrólitos, provas de função renal e hepática, hemograma, coagulograma, gasometria, screening toxicológico
· Abordagem inicial:
· Prioridade: manter permeabilidade das vias aéreas (Escala de Glasgow < 9 = intubar)
· Acesso venoso 
· Choque: expansão volumétrica e avaliar aminas vasoativas
· Glicemia capilar
· Convulsões: tratar com Benzodiazepínico EV
· Hipertermia e hipotermia
· Bradicardia
· Taquicardia
· Taquicardia ventricular com instabilidade ou FV
· SÍNDROMES TÓXICAS
 (
MIDRÍASE
) (
MIOSE
) (
Rebaixamento do nível de consciência
) (
Paciente não transpira = hipe
r
termia
) (
Organofosforados = absorvidos pela pele
) (
Liberação de muita secreção. Alto risco de vida.
ATROPINA
)
· DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
· Endocrinopatias
· Hipoglicemia
· Hipotireoidismo
· Hipoadrenalismo
· Cetoacidose diabética
· Alterações Metabólicas
· EIM
· Síndrome de Reye
· Distúrbios eletrolíticos
· Coma Urêmico
· Distúrbios Neurológicos
· Infecção do SNC
· Trauma do SNC
· Processos expansivos do SNC
· Distúrbios convulsivos com estado pós-ictal
· Hipóxia ou Isquemia
· MANEJO ESPECÍFICO:
· Descontaminação cutânea, ocular = lavagem generosa com água corrente
· Descontaminação do TGI: indicada na primeira hora da ingesta.
· Êmese: contra-indicada em rebaixamento da consciência, substância ingerida for cáustico forte, menores de 6 meses, idosos e debilitados, ingesta de hidrocarbonetos, portadores de doença cardíaca ou respiratória grave, hipertensão grave ou portador de diátese hemorrágica, ingesta associada de materiais sólidos ou afiados. Não é feita de rotina.
· Xarope de Ipeca a 7% em pacientes alertas, conscientes, ingesta de quantidade potencialmente tóxica de substância que não promove depressão neurológica rapidamente
· Lavagem gástrica = se ingesta tiver ocorrido em até 1h do atendimento. Organofosforados e antidepressivos tricíclicos são exceções = retardam o esvaziamento gástrico.
· Indicação:
· Ingesta de quantidade significativa de agente tóxico
· Procedimento realizado até 1 hora após ingesta. Antidepressivos tricíclicos, Carbamazepina e Anticolinérgicos retardam esvaziamento gástrico e a lavagem pode ser indicada mesmo horas depois da ingesta
· Não resposta a xarope de ipeca
· Menores de 6 meses
· Coma ou convulsões (o lavado é feito com segurança com paciente intubado, preferencialmente com tubo com balonete)
· Ingesta de Hidrocarbonetos em dose maior que 1 ml/kg
· Contra-indicação:
· Ingestão de cáusticos
· Diátese hemorrágica
· Líquidos adequados 
· Adultos: água
· Crianças: solução fisiológica isotônica
· RN: 500 ml
· Até 2 anos: 2 a 3 litros
· Pré-escolar: 4 a 5 litros
· Escolar: 5 a 6 litros
· Adulto: 6 a 8 litros 
· CARVÃO ATIVADO: 
· Tóxicos adsorvidos são firmemente retidos
· Agente isolado mais valioso no tratamento
· Eficaz para todos os produtos químicos, exceto, cianetos,ácidos minerais, bases fortes, ácido bórico, sulfato ferroso e lítio
· Dose: 1g/kg até 50 g. Adultos: 100g. Diluição 1:8. Sonda orogástrica ou via retal.
· Doses múltiplas (repetir a cada 4 horas por 12 a 48 horas) tem interesse:
· Digital, antidepressivos tricíclicos, Ac Valproico, Fenobarbital,Organofosforados, Organoclorados, Teofilina e Aminofilina pela recirculação entero-hepática
· Adsorção de tóxicos secretados através das membranas gástricas 
· Usar catárticos (laxante), pcp, Manitol nas doses pares do Carvão Ativado = pode causar constipação.
· TÉCNICAS DE DEPURAÇÃO:
· Diuréticos
· Alteração do ph urinário
· Alcalinização com bicarbonato de sódio 1 a 2mEq/kg em 3 a 4 horas para elevar ph para 7 a 8 = no caso de intoxicação por AAS.
· Acidificação com Ac Ascórbico 0,5 a 2 g VO ou EV ou Cloreto de Amônia 75 mg/kg/dose em 4 doses até pH urinário de 4,5 a 5,5.
· Diálise Peritoneal: pouco eficaz
· Hemodiálise: ajuda no equilíbrio ácido-base
· Hemoperfusão: mais eficaz para tirar toxina = o filtro é de carvão ativado
· Exsanguíneotransfusão 
 (
Administrar álcool etílico (é menos tóx
i
co e compete pelo sítio)
)
 (
Potencial risco de arritmia = bicarb
o
nato = estabilizar fibra cardíaca
)
 (
paracetamol: causa insuf
i
ciência hepática 
)
 (
Estabilizar hemodinâmico e respiratório
)
· BENZODIAZEPÍNICOS:
· Agem potencializando resposta ao GABA no SNC, aumenta frequência de abertura do canal de cloreto, hiperpolarizando membrana e inibindo excitação celular
· Dose tóxica: 15 a 20 vezes dose terapêutica?
· Depressão SNC, hipotensão, depressão respiratória, ataxia, tremores, miose, hiperexcitabilidade
· Potencializado por álcool e outros depressores
· Lavagem gástrica, carvão ativado
· Flumazenil se ECG< 9 e/ou depressão respiratória 
· ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS:
· Inibem recaptação de aminas pelas terminações nervosas, aumento concentração destes nas sinapses
· Intoxicação potencialmente grave
· Dose intoxicação moderada a grave: 10 a 20 mg/kg
· Midríase, xerostomia, xeroftalmia, retenção urinária, secação, confusão mental, convulsões, coma, cardiotoxidade, arritmias
· Lavagem gástrica até 12hs após ingesta, carvão ativado em doses repetidas
· Bicarbonato de sódio para prevenir cardiotoxidade (manter pH entre 7,45 a 7,55) 
· PARACETAMOL:
· DT : 140 mg/kg – decorre da biotransformação pelo sist citocromo P 450 , gerando subproduto altamente reativo que se conjuga com a glutationa. Com queda da glutationa abaixo de 30%, este metabólito liga-se ao hepatócito, causando morte celular
· Evolui em fases :
· 1: anorexia, náuseas e vômitos
· 2:assintomático ou dor em hipocôndrio, hepatomegalia.Pode haver aumento de BT, enzimas hepáticas e prolongamento TAP
· 3: reaparece náuseas e vômitos + falência hepática(icterícia, hipoglicemia, coagulopatia e encefalopatia).Pode ocorrer insuficiência renal e cardíaca
· 4: recuperação ou óbito
· ORGANOFOSFORADO:
· Agrotóxico. Também presente em raticida não autorizado (“Chumbinho”)
· Ligação a acetilcolinesterase muito estável, permanecendo por dias a semanas
· Miose, hipersecreção brônquica, edema pulmonar, sialorreia, lacrimejamento, incontinência urinária, bradicardia, câimbras, fasciculações, paralisia muscular generalizada, ataxia, hipotonia, coma, convulsões
· Lavagem gástrica, corporal, carvão ativado
· Atropina: ataque: 0,01 a 0,05 mg/kg a cada 3 a 10 minutos até atropinização (desaparecimento da hipersecreção exócrina). Manutenção conforme gravidade. Suspender em caso de sinais de intoxicação pela Atropina
· Pralidoxima: na prática não é tão utilizada = evitar síndrome intermediária e polineuropatia tardia
· Ataque: 20 a 40 mg/kg EV
· Manutenção: 10 a 20 mg/kg/h até melhora clínica
· Diluição a 1% em Soro fisiológico ( 1g para cada 100 ml)
· Síndrome Intermediária: 12hs a 7 dias após exposição: fraqueza ou paralisia muscular proximal (MMSS e cervical). Pode acometer outros grupos musculares, inclusive, respiratório
· Polineuropatia tardia: surge entre 4 e 21 dias: 
· Fraqueza muscular distal, câimbrasdolorosas, parestesia, hiporreflexia, liberação extrapiramidal (ataxia, espasticidade, tremores). Pode progredir para paralisia completa, insuficiência respiratória e morte 
· NAFAZOLINA:
· Descongestionante nasal tópico 
· Amina simpaticomimética
· Hipotermia (pcp, extremidades), sudorese e sonolência, taquicardia e posteriormente bradicardia reflexa, hipertensão, ritmo respiratório irregular com períodos de apneia.
· Tratamento sintomático e sustentação 
 (
rebaixamento do nível de co
n
sciê
n
cia
)
 (
Ildiane Aparecida Gonçalves – 7º período UNIFAGOC
)