Medicina Legal - 3 Conceito e diagnóstico de morte

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CONCEITO E DIAGNÓSTICO DE MORTE 
Morte: Conceitos básicos 
 É um processo e não um momento! 
 As definições de diagnóstico são historicamente modificadas: 
o Até meados da década de 1960: ausência de circulação e respiração. 
o Após 1967: funções encefálicas passaram a ser consideradas. 
 Elementos diagnósticos básicos: 
o Ausência de circulação; 
o Ausência de respiração; 
o Acidificação dos líquidos tissulares; 
o Ausência de funções encefálicas. 
Fenômeno de Lázaro 
Definição: retorno espontâneo da circulação após parada de manobras de reanimação. 
 O nome é por causa da figura de Lazaro, na bíblia 
 Não se sabe porque ocorre, acredita-se correlação com VPP – ao retirar, aumenta retorno venoso (geralmente 
10 minutos depois da interrupção). 
 Não se faz diagnóstico de morte com menos de 15 minutos após interrupção das manobras. NÃO fazer 
diagnóstico logo após interrupção das manobras. 
Outros lázaros na medicina: 
 Sinal de Lázaro: reflexos espinais em pacientes com morte encefálica – é diferente de fenômeno de Lázaro. 
Aqui está tudo vivo. Sinal de Lazaro é um confirmador de morte encefálica! (IMPORTANTE) 
 Síndrome de Lázaro: Recuperação inesperada de uma criança após doença grave. 
 Complexo de Lázaro: Alterações psicológicas após situações de doença grave, quase morte ou após PCR. 
 Premonição de Lázaro: Melhora inesperada em pacientes terminais. 
 Efeito de Lázaro: Sobrevivência de uma determinada espécie após extinções em massa. 
Observação: Como o diagnóstico é feito do ponto de vista ético? Adaptar parte dos princípios para o diagnóstico de 
morte em geral – usar protege o médico na questão técnica! 
 
Resolução CFM nº2. 173/2017 (dezembro/2017) – normatiza diagnóstico de morte encefálica 
Art. 1º Os procedimentos para determinação de morte encefálica (ME) devem ser iniciados em todos os pacientes que 
apresentem coma não perceptivo*, ausência de reatividade supraespinhal** e apneia persistente***, e que 
atendam a todos os seguintes pré-requisitos: 
*Coma não perceptivo: Escala de coma de Glasgow = 3 
**Ausência de atividade supraespinhal: sinal de Lazaro é movimento relacionado a medula espinhal. Reflexo 
cremastérico é espinhal. Não pode ter fasciculação! Se tremer a pálpebra/lacrimejou = mostra de atividade 
supraespinal (tronco encefálico tá vivo!) 
***Apneia persistente: apneia persistindo ao longo do tempo. O gasping não é considerado uma apneia! 
 
ATENÇÃO: Não usar o termo “morte cerebral”. 
 
+4 critérios: 
a) Presença de lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de causar morte encefálica; 
E se lesão encefálica de causa desconhecida e não se sabe se é irreversível? A morte não foi com critério do 
protocolo, é uma morte clínica/cardiorrespiratória! 
b) Ausência de fatores tratáveis que possam confundir o diagnóstico de morte encefálica; 
Destaca-se dois fatores: Hipotermia e intoxicação com fármacos depressores do SNC 
c) Tratamento e observação em hospital pelo período mínimo de seis horas. Quando a causa primária do quadro 
for encefalopatia hipóxico-isquêmica, esse período de tratamento e observação deverá ser de, no mínimo, 24 
horas; 
Quando a causa primária do quadro for encefalopatia. HD: morte encefálica 
 * Situação típica de doador de órgãos: Jovem, acidente automobilístico com TCE ou tiro em face! 
 
A morte dos vários órgãos ocorre em momentos distintos, devido à susceptibilidade de hipóxia de cada órgão. Quando falamos de hora da morte, seria quando pelo menos o encéfalo morreu.
- Nenhuma função dos pares de nervos cranianos, ausência de fasciculações porque é um comando do moto-neurônio do nervo facial.
- Nenhum movimento respiratório, nem que seja respiração de gasping.
Nesse caso, a morte é somente encefálica, com manutenção dos neurônios distais e da medula, os moto-neurônios disparam de forma anômala, levando a reflexos espinais. Com movimentos de flexão dos membros.
Geralmente ocorre com intubação endotraqueal errônea, a insuflação exagerada compromete o retorno venoso e ao retirar a intubação o retorno venoso, retorna.
Narcolepsia --> não é considerado diagnóstico diferencial de morte encefálica, pois ocorrem funções determinadas pelo encéfalo, como sonolência diurna, paralisia do sono, alucinações no estágio inicial (hipnogógicas) e no estágio final do sono (hipnopômpicas), sono REM durante a vigília, cataplexia (diante de um estimulo positivo ocorre paralisia). 
Principal causa de morte encefálica no nosso meio.
E HIPÓXIA
d) Temperatura corporal (esofagiana, vesical ou retal) superior a 35°C, saturação arterial de oxigênio acima de 
94% e pressão arterial sistólica maior ou igual a 100 mmHg ou pressão arterial média maior ou igual a 65mmHg 
para adultos, ou conforme a tabela a seguir para menores de 16 anos: 
 
*Isso supõe instabilidade hemodinâmica, que pode estar interferindo com as funções encefálicas. Tem que 
estabilizar o paciente, para reavaliação. 
 
Art. 2º É obrigatória a realização mínima dos seguintes procedimentos para determinação da morte encefálica: 
a) Dois exames clínicos que confirmem coma não perceptivo e ausência de função do tronco encefálico; 
*Não é só Glasgow, é também ausência de função do tronco encefálico! 
b) Teste de apneia que confirme ausência de movimentos respiratórios após estimulação máxima dos centros 
respiratórios; 
Teste de apneia – PCO2 medida ≥55, se disponível 
c) Exame complementar que comprove ausência de atividade encefálica. 
Geralmente é eletroencefalograma (mais barato e mais fácil de interpretação – estará isoelétrico) 
 
Art. 3º O exame clínico deve demonstrar de forma inequívoca a existência das seguintes condições: 
a) Coma não perceptivo; 
b) Ausência de reatividade supraespinhal manifestada pela ausência dos reflexos fotomotor, córneo-palpebral, 
oculocefálico, vestíbulo-calórico e de tosse. 
 Reflexo fotomotor: lanterna no olho e espera por um tempo! NENHUMA RESPOSTA 
o Direto = no olho ipsilateral, consensual = no olho contralateral 
Obs.: Jogou luz e escorreu lágrima: está vivo (mesmo que por um tempo) 
 Córneo palpebral: cuidado para não lesar a córnea = não sabe se tá vivo; pode interferir no transplante 
*Doação de córnea: até 6h após morte (é o único órgão retirado no IML – com autorização da família) 
**Toque leve com cotonete na periferia da córnea! 
 Oculocefálico: virar a cabeça da pessoa, de um lado para o outro – espera que os olhos acompanhem 
a cabeça (completamente passivo) = NENHUMA RESPOSTA 
 Vestibulo calórico: necessita SF aquecido ou resfriado, resfriado (a 20 a 25o é mais comum) – coloca-
se no meato acústico externo, teria, se vivo, nistagmo contralateral. 
 Tosse: tem que estar entubado = movimentar tubo, alcançando até a carina da traqueia. 
§ 1º Serão realizados dois exames clínicos, cada um deles por um médico diferente, especificamente 
capacitado a realizar esses procedimentos para a determinação de morte encefálica. 
§ 2º Serão considerados especificamente capacitados médicos com no mínimo um ano de experiência no 
atendimento de pacientes em coma e que tenham acompanhado ou realizado pelo menos dez determinações 
de ME ou curso de capacitação para determinação em ME, conforme anexo III desta Resolução. 
Obs.: Médico especificamente capacitado: 1 ano de treinamento + um número mínimo de diagnósticos de 
morte encefálica 
§ 3º Um dos médicos especificamente capacitados deverá ser especialista em uma das seguintes 
especialidades: medicina intensiva, medicina intensiva pediátrica, neurologia, neurologia pediátrica, 
neurocirurgia ou medicina de emergência. Na indisponibilidade de qualquer um dos especialistas 
anteriormente citados, o procedimento deverá ser concluído por outro médico especificamente capacitado. 
Tem que demonstrar a ausência de perfusão, ausência de atividade metabólica e ausência de atividade elétrica.
durante 10 minutos sem a ventilação mecânica.
Lembrando que a hipotermia é diagnóstico diferencial de ME, por promoverdiminuição da PA e redução da respiração à apneia.
O princípio da estimulação calórica é que labirintos normais tendem a resposta calórica simétrica e mensurável dentro de uma faixa de normalidade previamente conhecida. A assimetria de resposta estaria relacionada a doenças atuais ou pregressas. A ausência ou redução da resposta indicaria deficiência de função vestibular periférica. Nesse contexto, a interpretação da prova calórica deve considerar a análise comparativa de um lado em relação ao outro e a análise dos valores absolutos.
§ 4º Em crianças com menos de 2 (dois) anos o intervalo mínimo de tempo entre os dois exames clínicos 
variará conforme a faixa etária: dos sete dias completos (recém-nato a termo) até dois meses incompletos 
será de 24 horas; de dois a 24 meses incompletos será de doze horas. Acima de 2 (dois) anos de idade o 
intervalo mínimo será de 1 (uma) hora. 
Art. 4º O teste de apneia deverá ser realizado uma única vez por um dos médicos responsáveis pelo exame clínico e 
deverá comprovar ausência de movimentos respiratórios na presença de hipercapnia (PaCO2 superior a 55mmHg). 
Parágrafo único. Nas situações clínicas que cursam com ausência de movimentos respiratórios de causas 
extracranianas ou farmacológicas é vedada a realização do teste de apneia, até a reversão da situação. 
*Teste de apneia = deixar o ventilador desligado por cerca de 15 minutos 
Art. 5º O exame complementar deve comprovar de forma inequívoca uma das condições: 
a) Ausência de perfusão sanguínea encefálica ou 
b) Ausência de atividade metabólica encefálica ou 
c) Ausência de atividade elétrica encefálica. 
§ 1º A escolha do exame complementar levará em consideração situação clínica e disponibilidades locais. 
Pelo menos um exame complementar deve ser realizado (pode ter mais) 
§ 2º Na realização do exame complementar escolhido deverá ser utilizada a metodologia específica para 
determinação de morte encefálica. 
§ 3º O laudo do exame complementar deverá ser elaborado e assinado por médico especialista no método em 
situações de morte encefálica. 
Observações: 
 Com menos de 7 dias de vida não existe diagnóstico de morte encefálico – É um SN muito imaturo! 
 Acima de 2 anos já tem mais maturidade encefálica. 
 Quanto tempo dura o diagnóstico? No mínimo 7 horas! 
Art. 6º Na presença de alterações morfológicas ou orgânicas, congênitas ou adquiridas, que impossibilitam a avaliação 
bilateral dos reflexos fotomotor, córneo-palpebral, oculocefálico ou vestíbulo-calórico, sendo possível o exame em um 
dos lados e constatada ausência de reflexos do lado sem alterações morfológicas, orgânicas, congênitas ou adquiridas, 
dar-se-á prosseguimento às demais etapas para determinação de morte encefálica. 
Parágrafo único. A causa dessa impossibilidade deverá ser fundamentada no prontuário. 
Art. 8º O médico assistente do paciente ou seu substituto deverá esclarecer aos familiares do paciente sobre o 
processo de diagnóstico de ME e os resultados de cada etapa, registrando no prontuário do paciente essas 
comunicações. 
Observação: Não fala na resolução, mas é lei federal que a família tem direito de ter um médico de confiança 
acompanhando todo o trâmite – esse médico é um auditor. 
Art. 9º Os médicos que determinaram o diagnóstico de ME ou médicos assistentes ou seus substitutos deverão 
preencher a DECLARAÇÃO DE ÓBITO definindo como data e hora da morte aquela que corresponde ao momento da 
conclusão do último procedimento para determinação da ME. - Se não morte por causa externa (maioria) ou suspeita! 
Parágrafo único. Nos casos de morte por causas externas a DECLARAÇÃO DE ÓBITO será de responsabilidade 
do médico legista, que deverá receber o relatório de encaminhamento médico e uma cópia do TERMO DE 
DECLARAÇÃO DE MORTE ENCEFÁLICA. 
Atenção: O horário da morte é o horário que o diagnóstico de morte foi concluído! 
 
 
 
A determinação da morte encefálica em RN antes de 7 dias não pode ser realizado, até mesmo pois não há um padrão neurológico.
Termo de declaração de morte encefálica 
Tem que ter o nome da pessoa = desconhecidos não podem doar! 
Resolução CFM nº1826/2007 
Art. 1º: é legal* e ética a suspensão dos procedimentos de suportes terapêuticos quando determinada a morte 
encefálica em não-doador de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante, nos termos do 
disposto na Resolução CFM nº 1.480, de 21 de agosto de 1997, na forma da Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997. 
§ 1º O cumprimento da decisão mencionada no caput deve ser precedida de comunicação e esclarecimento 
sobre a morte encefálica aos familiares do paciente ou seu representante legal, fundamentada e registrada no 
prontuário. 
§ 2º Cabe ao médico assistente ou seu substituto o cumprimento do caput deste artigo e seu parágrafo 1º. 
*Houve grande questionamento relacionado ao termo “legal” nesse artigo, uma vez que a resolução do CRM 
não é uma lei! No entanto, nesse uso específico, foi considerado lícito. Ou seja, é licito e ético a interrupção 
das medidas de suporte em paciente não doador de órgãos após comunicar (não questionar) à família! 
Atenção aos termos: 
ORTOTANÁSIA Morte no tempo certo pela doença. 
EUTANÁSIA Antecipação da morte, ativa ou passivamente. Quem mata na eutanásia não é a doença, mas uma 
ação ou omissão 
DISTANÁSIA Obsessão terapêutica – usar tudo disponível, sem benefício algum = prolongar inutilmente a vida. 
É uma contraindicação ética! 
 
Observação: Crimes dolosos contra a vida – tribunal do júri (quem fala se é culpado ou inocente não é o juiz – ele só 
conduz. O veredito é dado por 7 pessoas da comunidade) 
1. Homicídio 
2. Auxiliar suicídio 
3. Infanticídio 
4. Aborto 
Em situação que a doença não tem mais possibilidade terapêutica o medico tem autonomia para não realizar eventuais procedimentos que posterguem o quadro.
É uma indicação ética, desde que a doença não tenha um tratamento efetivo, nesse caso a autonomia é do paciente, exceto em casos de instabilidade, hemodinâmica, respiratória ou neurológica. Lembrar que no Brasil, não existe suicídio assistido.
Gestante; ajudantes que auxiliaram no aborto ou a realização do aborto contra a vontade da gestante.