Principais Etiologias e Respectivos Tratamentos do hipotireoidismo

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Etiologias do Hipotireoidismo: 
· Depois que o diagnóstico sindrômico do hipotireoidismo for feito, e que for identificado se a forma é primária, secundária e terciária, devemos descobrir a etiologia do Hipotireoidismo.
Causas de Hipotireoidismo Primário:
1. Hipotireoidismo Autoimune de Hashimoto (mais importante)
É um anticorpo Anti-TPO (Anti-TireoPerOxidase), também chamado de Anti-microssomal, leva a uma inflamação tireoidiana com infiltração linfocítica, causando a disfunção dessa glândula.
Alguns outros anticorpos podem estar associados, como a Anti-tireoglobulina e o Anti-Trab bloqueador. 
É a principal causa disparada de hipotireoidismo no Brasil e está associada principalmente ao Anti-TPO.
2. Medicamentos Tóxicos para Tireoide
Amiodarona, Interferon, Lítio
3. Deficiência de Iodo
Mais prevalente no mundo, muito comum na Ásia. 
4. Sobrecarga de Iodo 
Efeito Wolff ChaikOFF (as grandes quantidades de iodo sobrecarregam a tireoide, que para de funcionar)
5. Resistência ao Hormônio Tireoidiano
É muito rara. Ocorre com TSH alto, T4 livre alto, mas com sintomas de hipotireoidismo.
6. Causas Congênitas
Ocorrem pela DISGENESIA da glândula tireoidiana, que significa a má formação dessa glândula. Pode existir uma Agenesia - que é quando a glândula está ausente (não foi formada), hipoplasia – ela é formada apenas em parte, incompleta, ou ectopia – a glândula é formada em outro lugar e não funciona tão bem.
Nota: as causas congênitas são muito importantes, tanto que são rastreadas pelo teste do pezinho. Toda criança brasileira é avaliada para saber se há hipotireoidismo congênito, já que há uma grande repercussão no desenvolvimento. É um teste sensível. Se o resultado der positivo, colhe outro exame. 
Se o exame colhido der duvidoso, trata até os dois anos de idade, quando é repetida a avaliação da função tireoidiana. 
Nota: Alguns casos de hipotireoidismo congênito são transitórios. Por isso, nesses casos deve ser realizado o tratamento desde o nascimento até os 2 anos, quando há reavaliação. 
Nota: No hipotireoidismo Congênito o tratamento com Levotiroxina (T4) deve ser iniciado o mais precocemente possível, idealmente antes de 14 dias de vida, de modo a prevenir sequelas neurológicas.
Causas de Hipotireoidismo Central:
1. Tumores: 
Pode haver um tumor que destrói a hipófise, em geral são tumores benignos, mas acabam destruindo a região hipofisária.
2. Doenças Inflamatórias:
Hipofisite Linfocítica é uma importante causa. Há inflamação da hipófise, que não funciona adequadamente. Além do TSH alterado, pode haver deficiência de outros eixos, como o do ACTH e GH. 
3. Doenças Infiltrativas:
Como por exemplo, a Hemocromatose, o ferro pode sobrecarregar a hipófise, e causar uma disfunção hipofisária, e consequentemente tireoidiana. 
4. Medicamentos:
Alguns medicamentos como Dopamina, Corticoide e Octreotide podem bloquear o eixo hormonal. 
Nota: Uma vez que é realizado o diagnóstico de hipotireoidismo central (TSH baixo e T4 livre e T3 baixos), deve ser solicitado uma Ressonância Magnética de hipófise. Além disso, devemos avaliar os outros eixos hormonais que podem ser comprometidos pela disfunção hipofisária. Por exemplo, se houver deficiência do eixo da adrenal, não se pode repor o eixo tireoidiano sem repor o corticoide, porque ao repor o eixo tireoidiano, pode haver aumento do clearance do cortisol, e o paciente pode ter uma deficiência de cortisol aguda e uma complicação grave devido a isso. 
Portanto, ao ser feito o diagnóstico de hipotireoidismo central, procurar os outros eixos, assim como avaliar presença de tumor hipofisário (RM).
Tratamento do Hipotireoidismo:
Tratamento do Hipotireoidisimo Clínico: 
Trata-se com Levotiroxina (hormônio similar ao T4), na dose de 1,6 a 1,8 mcg/kg/dia.
Nota: esse medicamento tem que ser ingerido 1 vez por dia, em jejum, pelo menos 30 minutos antes da primeira refeição. Deve ser tomado com água. (Para haver boa absorção essas condições são fundamentais, caso contrário o paciente será subtratado).
· Por que o T4 é indicado, em vez do T3, já que o T3 é o realmente ativo? 
O T3 tem meia vida menor, ele teria que ser dado 2 ou 3 vezes por dia, isso dificultaria a adesão ao tratamento.
Além disso, o nível sérico do T3 flutua muito, o paciente iria acabar tendo variações intermitentes entre sintomas de hipotireoidismo e hipertireoidismo. O T4 tem meia vida muito maior e mantém os níveis séricos mais estáveis. 
Seguimento: 
Devemos sempre avaliar se a dose está adequada para o tratamento, portanto, devemos fazer o seguimento, solicitando exames. 
Os exames a pedir variam conforme o tipo de hipotireoidismo (primário ou central). 
Seguimento do Hipotireoidismo Primário: 
Ao ser dado T4 para esse paciente, haverá aumento de T3 e T4, e, com o tempo, o TSH normaliza, ao diminuir devido ao feedback negativo. 
Portanto, a redução do TSH é o nosso alvo ao tratar esse paciente. Deve-se avaliar o TSH a cada 4 a 8 semanas, e quando ele for normalizado, pode-se alargar esse período para 3 a 6 meses.
Importante: Cuidado com os pacientes que têm T4 livre normal e TSH ainda alto. Inicialmente podemos pensar que se o TSH ainda está alto, deveríamos aumentar a dose do hormônio. Entretanto, esse resultado pode ocorrer também em alguns pacientes que só tomam adequadamente o medicamento poucos dias antes do exame. Nesses pacientes, O T4 livre normalizou mais rápido e o TSH ainda não foi suprimido. Nesses casos, devemos sempre investigar na anamnese se o paciente está usando adequadamente. É muito importante reforçar a aderência do paciente. 
Seguimento do Hipotireoidismo Central: 
O tratamento vai aumentar o T4 livre e o T3, mas o TSH vai permanecer inalterado, já que ele é baixo por natureza (disfunção na hipófise ou hipotálamo). Então, não é solicitado exame para dosar TSH no seguimento do hipotireoidismo central. 
Alvo do tratamento do Hipotireoidisimo central: T4 livre deve estar na mediana superior da normalidade, e devemos avaliar esse T4 a cada 2 a 4 semanas. 
Riscos da Reposição: 
· Em pacientes com doença coronariana
· Em idosos 
 Nesses grupos a reposição deve ser feita de forma diferente. A dose deve ser a dose normal indicada para o peso do paciente, mas ela deve ser dada de maneira gradual. Começar por exemplo com metade da dose e ir aumentando gradualmente.
Tratamento do Hipotireoidismo Subclínico: 
Nesse tipo de hipotireoidismo, o TSH está aumentado, mas consegue compensar para produzir T3 e T4 em quantidades adequadas.
Entretanto, esse tipo de hipotireoidismo também pode causar repercussões clínicas para o paciente.
O Hipotireoidismo Subclínico pode ser tratado os seguintes casos:
· TSH > 10 
· Gravidez (ela precisa produzir hormônios para 2, portanto não pode ter níveis baixos de hormônios tireoidianos)
· Doença Tireoidiana Autoimune (como na Doença de Hashimoto)
· Doença Cardiovascular, Dislipidemia
· Idade avançada 
 O tratamento do Hipotireoidismo Subclínico na Idade Avançada:
- Se o paciente for um idoso < 70 anos, deve-se tratar caso o TSH for ≥ 7. Se o TSH for <7, só devo tratar esse paciente se ele possuir sintomas. 
- Se o idoso tiver > 70 anos, considera-se que é normal que o metabolismo se reduza. Portanto, só deve tratar um paciente com essa faixa etária se ele tiver TSH ≥ 7 e se ele tiver sintomas. 
O tratamento do Hipotireoidismo Subclínico na Gravidez:
- Se a paciente for uma grávida com Anti-TPO+, o TSH > 2,5 deve ser tratado. Já o TSH nessa grávida com ≤ 2,5 de TSH, não precisa tratar.
- Se a paciente for uma grávida com Anti-TPO – (normal), ela deve ser tratada apenas caso o TSH seja > 4.
Seguimento das Gestantes - Alvo:
· No primeiro trimestre, o objetivo é que o TSH seja <2,5.
· No segundo trimestre, TSH <3
· No terceiro trimestre, TSH <3. 
Também pedimos o T4. Entretanto, nesses casos, nos baseamos pelo T4 total (e não o livre). A referência é que ele seja < 1,5x o limite superior.
Nota: O tratamento do hipotireoidismo primário deve ser monitorado com dosagens de TSH e T4 livre. Inicialmente a 6 a 8 semanas e, após regularização dos hormônios,a cada 6 meses. A dosagem de T3 é inadequada para avaliar resposta terapêutica por conta da conversão de T4 em T3. Vale lembrar que, no hipotireoidismo secundário, os níveis de TSH perdem o valor para monitorar o tratamento, devendo ser observados os níveis de T4 livre.