TRAB MODOS VENTILATORIOS

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MODOS VENTILATÓRIOS EM VENTILAÇÃO MECÂNICA
MODOS VENTILATÓRIOS EM VENTILAÇÃO MECÂNICA
Há dois modos de ventilar um paciente: pressão e volume. O modo ventilatório é a maneira pela qual o ventilador dispensa o ciclo respiratório, ou seja, como o gás é fornecido ao paciente, e como ocorre a interrupção da fase inspiratória, mantendo a ventilação alveolar apropriada para as demandas metabólicas do paciente, conservando o equilíbrio acidobásico, promovendo a eliminação adequada de CO2 e a oferta eficiente de O2, impedindo, assim, a acidose respiratória e corrigindo a hipoxemia arterial, impedindo a deterioração mecânica dos pulmões através da redução do trabalho respiratório, da manutenção dos volumes pulmonares e das características elásticas. 
Os métodos de suporte ventilatório mais praticados na rotina assistencial e, por isso, considerados convencionais, são os seguintes:
Modo limitado a Volume: É quando utilizamos o modo limitado a volume, dizemos que o ventilador tem como objetivo ofertar o volume desejado (ajustado), não importando a pressão necessária que irá atingir para gerar aquele volume pré-ajustado. Em condições pulmonares adversas (por exemplo, broncoespasmo), as pressões necessárias para atingir o volume determinado serão elevadas, assim como o risco da ocorrência de barotrauma. Em um paciente normal, sem comorbidades respiratórias, para o ventilado ofertar o volume corrente desejado de 400mL, a pressão de pico da via aérea será baixa. Por outro lado, em um paciente em crise grave de asma, para o ventilador fornece os mesmos 400mL, a pressão inspiratória necessária será alta e poderá expor o paciente ao risco do barotrauma. Tradicionalmente, o modo limitado volume é utilizado em anestesia (cirurgias) e em pacientes com lesão neurológica grave, em que precisamos controlar com rigor as alterações d e PaCO2. Como recomendação devemos utilizar o modo volume-controlado (VCV) para pacientes com lesão neurológica grave na fase aguda, visando evitar oscilações de VC. 
Vantagens: Garante o volume corrente, no modo limitado a volume, o ventilador irá entregar o volume corrente pré-ajustado, independentemente das condições do paciente. Forma ideal para realizar os cálculos de mecânica respiratória.
Desvantagens: Fluxo inspiratório constante, quando se fala em fluxo, devemos pensar em velocidade, então a velocidade de ar que vai entrar no pulmão na inspiração será constante.
Modo Limitado a Pressão: Quando utilizamos o modo limitado à pressão, dizemos que o ventilador vai ofertar a pressão desejada (ajustada); contudo, o volume dependerá das condições pulmonares do indivíduo. Indivíduos com pulmão normal necessitam de baixos níveis de pressão para insuflar os pulmões. No entanto, em pacientes com problemas pulmonares, a pressão ofertada pode não ser suficiente para gerar o volume necessário. 
Vantagens: Permite o controle da pressão inspiratória e reduz a pressão de pico na via aérea, na teoria reduz o risco de barotrauma. No modo pressão controlada, a velocidade de entrada ou vazão do gás na via aérea é livre, ou seja, é capaz, de se adaptar as necessidades do paciente. O modo pressão controlada permite a melhor adaptação do paciente quando comparamos a mesma situação em modo volume controlado.
Desvantagens: podem ocorrer elevados níveis de pressão inspiratória e aumento do tempo inspiratório se os valores do ventilador não forem bem ajustados.
Modo intermitente: O ventilador oferece ciclos mandatórios a uma frequência pré-determinada, porém permite que ciclos espontâneos. Quando o ventilador permite que o disparo dos ciclos mandatórios ocorra em sincronia com pressão negativa ou fluxo positivo realizado pelo paciente, chamamos este modo de ventilação mandatória intermitente sincronizada.
· Melhor sincronismo com ventilador;
· Menor necessidade de sedação;
Modo ventilação espontânea contínua: Neste modo, fixa-se a frequência respiratória, o volume corrente e o fluxo inspiratório, além do critério de sensibilidade para a ocorrência do disparo do ventilador pelo paciente. Esta modalidade ventilatória permite que o ventilador aplique os ciclos mandatórios pré-determinados em sincronia com o esforço inspiratório do paciente.
Modo ventilação com pressão de suporte: Este é um modo de ventilação mecânica espontânea, ou seja, em que o ventilador assiste à ventilação através da manutenção de uma pressão positiva pré-determinada durante a inspiração até que o fluxo inspiratório do paciente se reduza a um nível crítico. Isto permite que o paciente controle a frequência respiratória e o tempo inspiratório e, dessa forma, o volume de ar inspirado. 
Modo pressão positiva contínua: O ventilador permite que o paciente ventile espontaneamente, porém fornece uma pressurização contínua tanto na inspiração quanto na expiração. Este é um modo de ventilação espontânea não assistida pelo ventilador. O volume corrente depende do esforço inspiratório do paciente e das condições da mecânica respiratória do pulmão e da parede torácica.
 Sobre as novas modalidades ventilatória podemos dizer que, com a introdução e a evolução dos microprocessadores nos ventiladores mecânicos, permitiu que novos métodos fossem desenvolvidos baseados em reduzir as limitações presentes e associar métodos básicos de ventilação mecânica.
Modos de duplo controle: Usualmente, refere-se aos modos ventilatórios como volume-controlado ou pressão-controlada, nos quais o ventilador é capaz de manter constante somente uma variável. Modos desenvolvidos mais recentemente permitem que o ventilador controle uma ou a outra variável, esses modos são considerados de duplo controle, ou seja, permitem garantir o volume corrente ao mesmo tempo em que o ventilador proporciona ciclos controlados por pressão.
 Os modos de ventilação mecânicas podem ser invasivas ou não invasivas, e nas duas situações, a ventilação artificial é conseguida com a aplicação de pressão positiva nas vias aéreas. A diferença entre elas fica na forma de liberação de pressão, enquanto na ventilação invasiva utiliza-se uma prótese introduzida na via aérea, isto é, um tubo oro ou nasotraqueal, ou uma cânula de traqueostomia, na ventilação não invasiva, utiliza-se uma máscara como interface entre o paciente e o ventilador artificial. 
PARÂMETROS PROGRAMÁVEIS
Concentração de oxigênio no ar inspirado (FIO2). É recomendável que se inicie a ventilação mecânica com FIO2 = 1,0, procurando-se reduzir progressivamente este valor a concentrações mais seguras, objetivando uma FIO2 < 0,5. O ideal é manter uma FIO2 suficiente para obter uma SaO2 > 90 %, sem expor o paciente ao risco de toxicidade pelo oxigênio. Entretanto, em casos graves de SARA, com o objetivo de evitar altas concentrações de oxigênio, pode ser tolerada uma SaO2 > 85%.
Frequência respiratória: A frequência respiratória deve ser ajustada de acordo com a PaCO2 e pH desejados, e dependerá do modo de ventilação escolhido, da taxa metabólica, do nível de ventilação espontânea e do espaço morto. Em geral, recomenda-se a frequência respiratória de 8-12 imp. para a maioria dos pacientes estáveis. Deve-se ficar atento para o desenvolvimento de auto-PEEP com altas frequências respiratórias, geralmente acima de 20 imp.
Volume corrente: Na ventilação mecânica volume controlado, o volume corrente (VT) é mantido constante, sendo o fator de ciclagem do respirador. Um VT inicial de 10-12 ml/kg (baseando-se no peso ideal) é, geralmente, adequado. Ajustes subsequentes devem ser considerados, baseando-se inicialmente na pressão parcial de gás carbônico no sangue arterial (PaCO2). E, como já citado anteriormente, na SARA é recomendado o uso de VT de 5 a 8 ml/kg.
Fluxo inspiratório: A importância da escolha do pico de fluxo inspiratório é diferente entre os ciclos assistidos e os ciclos controlados. Nos ciclos controlados, a escolha do pico de fluxo determinará a velocidade com que o volume corrente será ofertado, determinando, consequentemente, a relação inspiração/expiração, para aquela frequênciarespiratória, e o pico de pressão nas vias aéreas. Sendo assim, para um dado ajuste de volume corrente e frequência respiratória, um maior pico de fluxo se correlaciona com o menor tempo inspiratório e maior pico de pressão nas vias aéreas. Nos ciclos controlados, um pico de fluxo entre 40 e 60 l/min é, em geral, suficiente, procurando-se manter a PIP < 40 cmH2O.
Ondas de fluxo: Os ventiladores, na modalidade volume controlado, podem ofertar o fluxo inspiratório em quatro formas (onda de fluxo): quadrada (ou constante), sinusoidal, acelerada, desacelerada. As ondas de fluxo de padrão acelerado ou sinusoidal são menos utilizadas, não trazendo vantagens em relação às demais. Entre as duas ondas de fluxo mais frequentemente usadas, a quadrada e a desacelerada, concentram-se os principais estudos.
SENSIBILIDADE
A sensibilidade deve ser compreendida como o esforço despendido pelo paciente para disparar uma nova inspiração assistida pelo ventilador. O sistema de disparo por pressão é encontrado na maioria dos ventiladores, sendo recomendado o valor de -0,5 a -2,0 cmH2O. O sistema de disparo a fluxo pode ser encontrado em ventiladores mais novos, e parece proporcionar melhor interação com o paciente.