INTRODUÇÃO À VENTILAÇÃO MECÂNICA - SÍRIO LIBANÊS

Prévia do material em texto

INTRODUÇÃO À VENTILAÇÃO MECÂNICA 
INSUFICIENCIA RESPIRATÓRIA AGUDA 
A insuficiência respiratória aguda é uma condição clínica que acontece quando o sistema respiratório é incapaz de manter suas funções básicas de promover as trocas gasosas. Em outras palavras, ela ocorre quando o sistema respiratório não consegue oxigenar o sangue e/ou eliminar o gás carbônico. 
FISIOLOGIA DA HIPOXEMIA 
1. HIPOVENTILAÇÃO - queda da quantidade de oxigênio que está chegando ao alvéolo e também, hipercapnia por diminuição da eliminação de CO2. Dessa forma, ocorre elevação da PaCO2 com queda da PaO2 com manutenção do gradiente alvéolo-arterial normal.
a. Mecanismos que geram hipoventilação: 
2. Distúrbio V/Q -- Quando algum processo fisiopatológico faz com que haja perfusão de unidades alveolares pouco ventiladas, há queda na oxigenação. Essa situação é chamada efeito shunt. O oposto também pode acontecer: áreas pouco perfundidas serem mais ventiladas que o adequado. Essa segunda situação é chamada de efeito espaço-morto. Um exemplo clássico de efeito shunt é a congestão pulmonar por insuficiência cardíaca. Os alvéolos cheios de água extravasada são perfundidos, mas pouco ventilados. O efeito espaço-morto, normalmente, é descrito quando há tromboembolismo pulmonar. A oferta de oxigênio pode reverter em parte a hipoxemia
3. Shunt direito-esquerdo -- O shunt acontece quando há perfusão de unidades alveolares não ventiladas. Nessa situação, aumentar a oferta de oxigênio não resolve a hipoxemia do paciente uma vez que o oxigênio oferecido chegará apenas aos alvéolos mais ventilados e não aos alvéolos com shunt. Dessa forma, apesar do shunt ser um extremo de um distúrbio V/Q, normalmente é considerado um mecanismo à parte.
4. Alterações disfuncionais -- diminuição da área de troca alvéolo-capilar, diminuição do tempo de trânsito capilar, grande diminuição da PvO2 e SvO2 e espessamento da barreira alvéolo-capilar. Um exemplo que diminui a área de troca alvéolo-capilar e causa espessamento da barreira alvéolo-capilar é a fibrose pulmonar. O aumento da oferta de oxigênio corrige a hipoxemia, pois aumenta a pressão parcial de oxigênio alveolar, facilitando sua difusão
5. Redução da fração inspirada de O2 -- o exemplo mais claro e presente no dia a dia é o paciente que vive à beira do mar e vai para algum lugar onde a concentração parcial de oxigênio é menor, como em altas altitudes, por exemplo. A queda no gradiente alvéolo-arterial de oxigênio gera queda na difusão, levando à hipoxemia.
FISIOLOGIA DA HIPERCAPNIA 
Na insuficiência respiratória hipercápnica, existe um desbalanço entre a ventilação e a demanda ventilatória, gerando aumento de CO2. A redução da ventilação ocorre quando há queda da ventilação alveolar (por queda no volume corrente ou aumento do espaço-morto) ou queda da frequência respiratória. Em geral, o corpo é capaz de se adaptar e aumentar a ventilação minuto de forma a evitar a hipercapnia. 
No entanto, existem algumas situações em que esses mecanismos de compensação não funcionam adequadamente, resultando em um aumento de CO2. São elas:
DIAGNÓSTICO DA INSUFICIENCIA RESPIRATÓRIA AGUDA 
GASO: importantíssima! 
Podemos pedir também exames de imagem 
HIPOXÊMICA (TIPO I): gasometria arterial revela redução da PaO2 e da saturação periférica de O2, mas não nos diz qual a etiologia do problema.
HIPERCAPNICA (TIPO II): a gasometria arterial nos permitirá saber a PaCO2, o pH sanguíneo e o bicarbonato. Saber o pH e o bicarbonato é importante, pois nos ajuda a distinguir um quadro agudo de um quadro crônico. Em geral, um quadro agudo terá um pH reduzido uma vez que os mecanismos compensatórios, como retenção de bicarbonato, ainda não serão suficientes para se contrapor à hipercapnia. Já em quadros crônicos, a retenção crônica de CO2 leva à retenção de bicarbonato para a manutenção do pH arterial dentro da faixa de normalidade.
Para diferenciar a insuficiência respiratória hipoxêmica da insuficiência respiratória hipercápnica, podemos calcular o gradiente alvéolo-arterial [P(A-a)O2]. A forma mais simples de calcular é:
QUANDO O PACIENTE TEM UM DISTÚRBIO HIPERCÁPNICO, O GRADIENTE É NORMAL; SE O DISTÚRBIO É HIPOXÊMICO, ENTÃO O GRADIENTE ESTARÁ AUMENTADO.
INDICAÇÕES DE VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA
1. Insuficiência Respiratória Refratária a Medidas Invasivas
PACIENTE HIPOXÊMICO 
1. Inicia com cateter nasal 
2. Mascara não reinalante 
3. Cateter nasal de alto fluxo 
4. VNI 
Se melhora do padrão respiratório / gasométrica / frequência respiratória SUCESSO 
Se não apresentou melhora ou apresentou piora nesses padrões VM invasiva 
PCTE HIPERCÁPNICO 
1. Ofertar O2 geralmente não melhora quadro (pode inclusive piora se pcte crônico – shunt) 
2. VNI com dois níveis de pressão (aumenta volume corrente e melhora ventilação alveolar) 
CONTRAINDICAÇÕES À VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA 
· rebaixamento do nível de consciência;
· ausência de proteção das vias aéreas;
· dificuldade no acoplamento do paciente com a máscara;
· instabilidade hemodinâmica;
· vômitos incoercíveis;
· SDRA moderada ou grave (P/F < 200);
· sinais de falência respiratória;
· falência de ventrículo direito;
· trauma torácico grave ou lesão de via aérea grave.
2) Necessidade de Descanso da Musculatura Respiratória
Pacientes com comprometimento hemodinâmico que evoluem com hiperlactatemia e acidose metabólica tentam compensar seu quadro clínico com alcalose respiratória. Para isso, aumentam o trabalho respiratório, levando ao maior consumo de oxigênio e agravando ainda mais o déficit entre consumo e demanda de oxigênio. Nessas situações, podemos indicar a ventilação mecânica invasiva a fim de reduzir o consumo de oxigênio pela musculatura respiratória.
3) Incapacidade de Proteção das Vias Aéreas
Pacientes com rebaixamento do nível de consciência ou com grave dificuldade de deglutição devem ser submetidos a intubação orotraqueal para proteção das vias aéreas. A incapacidade de manipular secreções e de tossir acarreta em alto risco de broncoaspiração, o que pode resultar em pneumonia aspirativa e asfixia.
4) Situações Extremas
Situações como parada respiratória ou parada cardiorrespiratória normalmente exigem que seja garantida via aérea definitiva.
OBTENÇÃO DE VIA AÉREA 
Importante ressaltar que nenhum método único de avaliação da via aérea é isento de falhas e que, portanto, é imprescindível que o médico tenha sempre um plano de ação caso o paciente apresente via aérea difícil não prevista.
AVALIAÇÃO DE VIA AÉREA DIFÍCIL 
L: Merecem especial cuidados aqueles pacientes com secreção em cavidade oral, com trauma de face, com deformidade, má-formação ou com distorção da anatomia local.
E: abertura bocal deve ser de três dedos (figura 1A), a distância mento-hióide também deve ser de três dedos (figura 1B) e a distância tireo-hióide, de dois dedos (figura 4C). Vale acrescentar, nessa parte da avaliação, a distância esterno-mento de 12,5 cm e a distância tireo-mento de 6 cm
M: Mallampati 
O: Nesse momento, devemos procurar quaisquer fatores que possam prejudicar a visualização da via aérea, seja ele um artefato, secreção ou sangue. Caso seja secreção ou sangue, podemos aspirar a boca do paciente para que a laringoscopia seja mais fácil. Estridor ou rouquidão pode ser indicativo de que há alguma estrutura ou substância obstruindo a via aérea.
N: O uso de colar cervical ou quaisquer doenças que diminuam a mobilidade das articulações como diabetes ou artrite podem dificultar a visualização da via aérea. Isso ocorre porque a hiperdistensão do pescoço facilita o alinhamento entre os planos oral, faríngeo e laríngeo
Enquanto oxigenamos o paciente, podemos aspirar as drogas, preparar a equipe multiprofissional para a intubação e posicionar o paciente de forma adequada. Nesse momento, devemos por um coxim em região suboccipital a fim de posicionar o paciente em “posição de cheirador” (sniffing position). O coxim e a hiperdistensão do pescoço vão facilitar a intubação por permitir que os planos oral (OA), faríngeo(PA) e laríngeo (LA) fiquem alinhados, como demonstrado na figura a seguir.
PACIENTES NA EMERGÊNCIA QUE ESTEJAM COM ESTÔMAGO CHEIO DEVEM SER SUBMETIDOS A INTUBAÇÃO EM SEQUÊNCIA RÁPIDA E, PORTANTO, NÃO DEVEM SER VENTILADOS
MODOS VENTILATÓRIOS BÁSICOS 
VM =  Máquinas capazes de oferecer gás pressurizado para dentro dos pulmões ciclicamente, de modo a ajudar ou substituir a função muscular respiratória.
GÁS = composição controlada de oxigênio e nitrogênio, que pode resultar em uma fração inspirada de oxigênio de 21% (igual ao ar ambiente) a 100%. 
FUNÇÃO OBJETIVO 
MODO CONTROLADO A PRESSÃO O objetivo, nos modos controlados à pressão, é acompanhar um degrau de pressão que sai da pressão positiva expiratória (PEEP) e atinge a pressão inspiratória.
A consequência disso é que a curva de pressão tem um formato rígido (segue a função objetivo), e o fluxo é variável conforme a necessidade de atingir a pressão programada. 
MODO CONTROLADO A VOLUME 
A função objetivo é uma curva de fluxo idealizada. O desenho da curva ideal pode ter vários formatos, sendo os mais comuns os formatos quadrado e decrescente. 
A fase expiratória termina quando o tempo do ciclo respiratório se acaba, conforme a programação do usuário da frequência respiratória.
Por exemplo, se o usuário programa uma frequência respiratória de 10 incursões por minuto, o tempo de cada respiração será de 6 segundos. Ao final de 6 segundos, o ventilador iniciará uma nova inspiração.
Outra maneira de iniciar um ciclo respiratório é se o ventilador perceber que houve esforço do paciente. Esse início ou disparo da fase inspiratória pelo paciente pode acontecer a partir da monitorização da curva de pressão ou da curva de fluxo. Quando o paciente ativa a musculatura inspiratória, ele suga ar do ventilador, negativando a pressão no ventilador e fazendo que o fluxo então expiratório se direcione para ele.
O usuário pode programar o nível de sensibilidade do ventilador para um ou ambos (em alguns modelos) desses parâmetros, determinando a facilidade com que o paciente disparará o ventilador. 
Existem os seguintes modos ventilatórios: pressão assisto-controlada, volume assisto-controlado, pressão de suporte, APRV (do inglês Airway Pressure Release Ventilation), NAVA (do inglês Neurally Adjusted Ventilatory Assist), PAV-plus (do inglês Proportional Assist Ventilation) e ASV (do inglês Adaptive Support)
PRESSÃO ASSISTO-CONTROLADA 
 Um modo que tem como objetivo atingir uma determinada pressão na fase inspiratória por um período preestabelecido. Nesse modo, os ciclos respiratórios podem ser inteiramente por conta do ventilador (ciclos controlados) ou disparados por esforço inspiratório do paciente (ciclos assistidos).
FIO2 == é um ajuste comum a todos os modos ventilatórios. Ela determina a proporção de oxigênio na mistura de gás ofertada ao paciente. Deve ser ajustada para garantir a oxigenação adequada e pode variar de 21 a 100%.
FR == fundamental para aqueles pacientes que não têm drive respiratório, como pacientes sob anestesia, sedação profunda, bloqueio neuromuscular ou com centro respiratório deprimido por outros motivos. A frequência determina a duração de cada ciclo respiratório. Em torno de 15 a 25 incursões por minuto. 
SENSIBILIDADE == a pressão ou fluxo. 
PEEP == também é um ajuste comum a praticamente todos os modos ventilatórios. É a pressão mantida no circuito do ventilador durante toda a fase expiratória. Usualmente, pode variar de 0 a 25 cmH2O, chegando a valores mais altos em situações excepcionais. O ajuste da PEEP usualmente se dá com base na oxigenação, assim como o ajuste da FiO2. Em pacientes hipoxêmicos, como aqueles com síndrome do desconforto respiratório agudo, existem tabelas que ajudam a guiar o ajuste combinado de PEEP e FiO2.
PRESSÃO INSPIRATÓRIA == “pressão de platô”. A pressão inspiratória determinará o volume corrente entregue ao paciente, dependendo das propriedades mecânicas do sistema respiratório. Dada pela diferença entre pressão inspiratória e PEEP, a pressão de distensão (“P delta”) é a força motriz para a entrada de ar nos pulmões. É importante ressaltar que alguns ventiladores permitem o ajuste da pressão inspiratória, e outros permitem o ajuste da pressão de distensão. Portanto, é preciso muita atenção no momento de ajustar esse parâmetro.
RAMPA DE PRESSÃO == A transição da fase expiratória para a fase inspiratória, logo após o disparo, pressupõe mudança de pressão brusca da PEEP para a pressão inspiratória. Essa mudança brusca leva muitas vezes ao fenômeno de overshoot de pressão, ou seja, o ventilador erra o alvo de pressão porque é obrigado a fazer a mudança muito rapidamente. Para evitar o fenômeno de overshoot alguns ventiladores dispõem de um ajuste adicional chamado rampa de pressão ou rise time. Esse ajuste permite uma janela de tempo estendida para que a pressão parta da PEEP e atinja a pressão inspiratória, fazendo que os ventiladores atinjam o alvo mais precisamente. A rampa de pressão deve ficar ajustada para a subida mais rápida, evitando overshoot de pressão.
TEMPO INS == é ajustado diretamente, em segundos, na maioria dos ventiladores. Ajustes comuns variam de 0,7 a 1,0s. Outros ventiladores permitem apenas o ajuste da relação inspiração:expiração. O tempo inspiratório fica determinado indiretamente, considerando a frequência respiratória e a relação I:E
Não há ajuste de fluxo inspiratório nos modos controlados à pressão. Diz-se que o fluxo é livre porque o ventilador tentará entregar o fluxo que for necessário para atingir a pressão programada. 
O modo pressão controlada garante uma pressão inspiratória máxima, mas não impõe controle sobre o volume corrente. Nesse modo, o volume corrente pode ser reduzido em condições de mudança da mecânica do sistema respiratório, como rolhas, broncospasmo e pneumotórax. Em ventilações assistidas, o volume corrente pode aumentar significativamente pelo esforço do paciente. Portanto, é fundamental programar bem alarmes de volume corrente e de volume minuto
VOLUME ASSISTO-CONTROLADO
 
FIO2 == Na maior parte dos casos, a fração inspirada de oxigênio dependerá da saturação periférica do paciente e/ou da pressão parcial arterial de oxigênio.
VOL CORRENTE == Precisamos definir qual será o volume corrente a cada ciclo. Respeitados os alarmes de pressão, o ventilador oferecerá ao paciente o volume configurado pelo médico e/ou fisioterapeuta.
PAUSA INSPIRATÓRIA == No modo volume assisto-controlado, podemos configurar o ventilador para fazer pausas inspiratórias a cada ciclo. Na pausa, tanto a válvula inspiratória quanto a válvula expiratória estão fechadas. A ausência de fluxo gera uma queda na pressão de pico, sendo possível agora saber qual é a pressão de platô do paciente. Com fluxo inspiratório constante e sabendo a pressão de pico, a pressão de platô e a PEEP, conseguimos calcular a resistência e a complacência do sistema respiratório. Discorreremos mais sobre o cálculo de mecânica respiratória adiante.
PEEP == A PEEP é responsável por manter os alvéolos abertos ao final da expiração. Sem ela, pode ocorrer atelectrauma, isto é, abertura e fechamento cíclico de alvéolos, o que pode levar a lesão pulmonar induzida por ventilação mecânica4.
Alternativamente à configuração de tempo inspiratório, alguns ventiladores permitem a configuração do volume corrente e fluxo inspiratório. Nessas condições, o tempo inspiratório será uma consequência e não um valor ajustado. Ainda outros ventiladores permitem o ajuste da relação inspiração:expiração. Nesse caso, ajusta-se o volume corrente, relação inspiração:expiração. O tempo inspiratório e o fluxo inspiratório serão consequências.
COMO FALADO ANTERIORMENTE, NÃO EXISTE SUPERIORIDADE ENTRE O MODO COM O QUAL SE VAI VENTILAR UM PACIENTE. NO ENTANTO, O MODO VOLUME CONTROLADO (VCV, DO INGLÊS VOLUME-CONTROLLED VENTILATION) É COMUMENTE UTILIZADO PARA O CÁLCULO DE DOIS COMPONENTES DA MECÂNICA PULMONAR: A COMPLACÊNCIA E A RESISTÊNCIA.
PRESSÃO DE SUPORTE 
A modalidade pressão de suporte pode serdefinida como um modo cujo objetivo é atingir uma determinada pressão na fase inspiratória por um período que depende do esforço do paciente.
1. a pressão de suporte é um modo estritamente espontâneo, ou seja, todos os ciclos devem ser disparados pelo paciente;
2. o tempo inspiratório é variável e controlado pelo paciente.
De maneira geral, o modo pressão de suporte dá mais liberdade ao paciente para determinar a frequência respiratória que deseja e com padrão respiratório que se assemelhe mais ao determinado por seu centro respiratório.
PARAMETROS AJUSTADOS
FI02 | DISPARO POR SENSIBILIDADE | PEEP | PRESSÃO DE SUPORTE (determinará o volume corrente entregue ao paciente dependendo de seu esforço, do critério de ciclagem e das propriedades mecânicas do sistema respiratório. Quedas significativas de volume corrente podem acontecer em situações como rolhas de secreção, pneumotórax hipertensivo e atelectasia. É importante, portanto, que os alarmes de volume corrente e de ventilação minuto fiquem bem ajustados no modo pressão de suporte. É comum o ajuste da pressão de suporte em valores excessivos, superiores aos exigidos pela condição clínica do paciente.) | rampa ins | critério de ciclagem | 
O modo pressão de suporte tem as características ideais para pacientes em fase de recuperação da insuficiência respiratória, permitindo que o padrão ventilatório se aproxime daquele determinado pelo centro respiratório do paciente.
APRV 
Oferta intermitente de dois níveis de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP)1,2
Este modo foi projetado para melhorar a oxigenação de pacientes com baixa complacência pulmonar devido a manutenção de elevadas pressões na via aérea e a permissão de respiração espontânea3.
Alguns pesquisadores defendem como principal vantagem do APRV a possibilidade de permitir a respiração espontânea em qualquer fase do ciclo respiratório, em razão do duplo sistema de fluxo contínuo.10
Os efeitos da respiração espontânea na melhora da oxigenação estão relacionados ao recrutamento lento e progressivo dos alvéolos colapsados, principalmente nas regiões próximas ao diafragma11,12. Tem-se favorecido ainda o aumento no volume pulmonar ao final da expiração, permitindo uma melhor relação ventilação/perfusão, que explica a redução do shunt intrapulmonar e a elevação na PaO2.
Durante a ventilação espontânea, pode ser adicionada uma pressão de suporte para melhorar a tolerância do paciente ao alto nível de CPAP. De acordo com os estudos, é aconselhado que o paciente realize de 10% a 30% do volume minuto total1
Desde a descrição inicial do modo APRV (1987), há um predomínio de estudos em pacientes com SDRA moderada e grave, com vantagens fisiológicas sobre a oxigenação e a mecânica do sistema respiratório15,16. Contudo, o número de estudos randomizados prospectivos é limitado, e até o momento não há evidência de vantagens do APRV sobre variáveis clínicas importantes, como tempo de internação hospitalar e mortalidade1
Muitas das vantagens propostas pelo APRV são fundadas em razão da preservação da respiração espontânea; portanto, a ausência de esforços inspiratórios torna os benefícios relativamente limitados, semelhantes aos encontrados em pacientes submetidos à ventilação controlada. Mesmo com benefícios fisiológicos bem estabelecidos, não há consenso sobre o efeito do APRV sobre a mortalidade e o tempo de internação hospitala
ASSINCRONIA PACIENTE-VENTILADOR 
 
A dissincronia paciente-ventilador ocorre quando há um desacoplamento entre o paciente e o ventilador mecânico (VM), geralmente associado à demanda de fluxo do paciente e à duração do ciclo respiratório neural e mecânico.
As dissincronias paciente-ventilador são comuns durante a ventilação mecânica e normalmente estão relacionadas a eventos adversos, como o prolongamento do desmame e o aumento da mortalidade.
Disparo ineficaz | Auto disparo |Assincronia de fluxo |Assincronia de ciclagem 
As assincronias podem ocorrer quando o estímulo do centro respiratório (drive) é aumentado (por exemplo, insuficiência respiratória, distúrbios metabólicos) e o ventilador não consegue responder à demanda ventilatória, causando dispneia.
O oposto também pode ocorrer, quando o centro respiratório está deprimido, por sedação ou hiperventilação, e o estímulo muscular é insuficiente para gerar mudanças no fluxo e pressão no circuito do ventilador.
A doença de base também pode aumentar o risco do surgimento de assincronias. Por exemplo, DPOC leva à hiperinsuflação pulmonar dinâmica, o que dificulta o disparo. Observe, no gráfico abaixo, que o percentual de ciclos respiratórios com esforço ineficaz é grande de modo geral, e muito maior em pacientes com DPOC em relação aos demais, especialmente naqueles com complacência alta.
HIPERINSUFLAÇÃO PULMONAR – não há tempo expiratório suficiente – pressão alveolar ao final da expiração é superior à PEEP autoPEEP ou PEEP intrínseca – dificulta mecanismo de disparo do ventilador (muito comum do DPOC) 
VM NA COVID 19 
Manter sato2 entre 93 – 96% 
Se satO2 < 93% suplementação com cateter de O2 <3L/min se oxigenou bem ir para quarto com isolamento 
Se precisar de mais de 3L/min ir para UTI 
Se precisar de >6L/min cateter nasal de alto fluxo ou VNI (se quarto com pressão negativa) se responder bem ok se não responder IOT E VM 
OUTRAS INDICAÇÕES: rebaixamento do nível de consciência, agitação psicomotora, choque
PACIENTES QUE CURSAM COM MUITO HIPOXEMIA NÃO INSSITIR EM VNI E CATETER DE ALTO FLUXO SE NÃO ESTIVER RESPONDENDO 
- Preferir cateter de alto fluxo à VNI (Sempre em quarto com pressão negativa) 
INTUBAÇÃO: sedação, analgesia, BNM (para casos selecionados) 
Volume corrente: 4 – 6ml/Kg de peso ideal 
Pplatô <28-30cmH20 
P delta -- <13 a 15cmH20 
PEEP inicial 10cmH20 Ajustar PEEP de acordo com tabela PEEP –FIO2 (alternando valores de ajuste – aumenta peep, dps aumenta FIO2... peep... fio2)
Fio2 inicial 100% 
FR 20 – 28irpm 
Hipercapnia permissiva (mantendo ph>7,20) 
MODO VENTILATORIO: volume controlado ou pressão controlada 
SE PEEP >11 – levando a uma piora no Pdelta sem melhora de oxigenação considerar reduzir PEEP e aumentar apenas FIO2 (“não seguir tabela sempre”) – provavelmente é pcte que não responde bem a peep alta e recrutamento 
CASOS com P/F<150 ou impossibilidade de manter ventilação protetora:
· Sedação e BNM continuo (reduzir drive respiratório e manter parametros protetores) 
· Posição prona 
· Manobras de recrutamento alveolar e ajuste de PEEP para melhor complacência 
· Recrutamento na prona 
· Uso de NO (considerar de HP com cor pulmonale ou como manobra de resgaste para hipoxemia)