IATROGENIA E POLIFARMÁCIA

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IATROGENIA E POLIFARMÁCIA
 MATHEUS VIEIRA CABRAL FIGUEIREDO
• CONCEITO: Iatrogenia diz respeito a qualquer manifestação clínica resultante de um procedimento médico ou intervenção terapêutica que não é consequência natural da doença do paciente. A iatrogenia constitui, junto com a incontinência urinária, a imobilidade, a instabilidade postural e a insuficiência cognitiva, os 5 “Is” da geriatria.
 As iatrogenias podem ser terapêuticas, diagnósticas, associadas às infecções nosocomiais, ou relacionadas com os danos ambientais. Idosos estão predispostos à iatrogenia devido à redução de suas reservas homeostáticas, às várias comorbidades e à frequente polifarmácia usada por eles. A iatrogenia costuma estar relacionada com a reação adversa a medicamentos (RAM), definida como a resposta nociva e não intencional ao uso de um medicamento que ocorre em associação a doses normalmente empregadas para profilaxia, diagnóstico e tratamento. Mais da metade das iatrogenias sofridas por pacientes idosos têm relação com a terapêutica. 
A possibilidade de uma RAM deve ser sempre lembrada na avaliação do idoso, e qualquer sintoma novo deve ser relacionado com um medicamento até que se prove o contrário.
• POLIFARMÁCIA E FATORES DE RISCO: De acordo com a OMS, define-se ¨polifarmácia¨ quando for constatado o uso concomitante de 4 ou mais medicamentos. E também pode ser encaixado o uso de medicamentos inadequados independentemente da quantidade. 
 
· RAM podem trazer riscos geriátricos como: quedas, fraturas, incontinência, distúrbio cognitivo;
· Deve-se sempre iniciar uma medicação na sua dose mais baixa, e casa haja necessidade, ocorre o aumento gradual;
· Sempre que possível, iniciar uma droga por vez, pois, assim pode se ter o controle de RAM relacionada a determinado medicamento;
· Avaliar risco-benefício no uso de medicamentos, e sempre estimular as medidas não farmacológicas; 
· A cada consulta SEMPRE revisar as medicações em uso;
· Tentar prescrever uma terapia medicamentosa que não necessite de tomadas diversas durante o dia para não dificultar a adesão ao tratamento;
As interações medicamentosas que acontecem na polifarmácia causam: Deslocamento de local ligado a proteínas Interferência no metabolismo de outros medicamentos Efeitos aditivos dos medicamentos na pressão arterial (PA) e na cognição. 
· Os fatores de risco associados às reações adversas são: 
• Seis ou mais condições crônicas simultâneas
• Número de medicamentos prescritos
• Reação adversa prévia
• Baixo peso corporal ou baixo índice de massa corporal (IMC)
• Idade maior ou igual a 85 anos
• Clearance de creatinina (ClCr) estimado < 50 mℓ/min
· Os objetivos dos critérios de Beers são facilitar a escolha da medicação, reduzir os eventos adversos e fornecer uma ferramenta para avaliar o custo, os padrões e a qualidade do atendimento das pessoas com 65 anos ou mais. 
Algumas interações de medicamentos e doenças são listadas a seguir: 
· Obesidade: altera o volume de distribuição (VD) de lipofílicos;
· Ascite: altera o VD de hidrofílicos;
· Demência: pode aumentar a sensibilidade e induzir reações paradoxais a medicamentos com atividade sobre o sistema nervoso central (SNC) ou atividade anticolinérgica; 
· Insuficiência renal ou hepática: pode impedir a desintoxicação e a excreção de medicamentos;
A polifarmácia é um fator de risco independente para fratura de quadril e aumenta a possibilidade de um medicamento ser usado para corrigir um evento adverso provocado por outro medicamento, e assim sucessivamente. 
Efeitos adversos mais frequentes do tipo de interação medicamento-medicamento são o distúrbio neuropsicológico, a hipotensão e a insuficiência renal aguda. 
Os efeitos adversos mais comuns de interações medicamentosas são: 
· Confusão 
· Distúrbio cognitivo 
· Hipotensão arterial
· Insuficiência renal aguda
Uma outra escala de medicações inapropriadas é a STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions). Essa escala apresenta maior flexibilidade em relação ao uso de determinados medicamentos em idosos, quando necessário, e identificou maior número de idosos requerendo hospitalização em decorrência de RAM.
• MEDICAMENTOS: 
1. Anticolinérgico/Anti-hisamínico: Desenvolvimento de tolerância quando usado como hipinótico; boca seca, confusão mental e constipação. (ex: Hidroxizina, Clorfeniramina)
2. Antidepressivos: Alto efeito anticolinérgico, sedação, hipotensão ortostática. (ex: Amitriptilina, Nortriptilina) 
3. Benzodiazepínicos: Risco de declínio cognitivo, dellirium, quedas e fraturas. Sedação acentuada. Evitar todos benzo para tratar insônia, apenas quando não houver sucesso com OHS e dieta. (ex: Clonazepam, Alprazolam, Diazepam). 
4. Anti-inflamatório: Risco de sangramento gastrointestinal, gastrite, DRGE. (ex: Cetoprofeno, Ibuprofeno, Diclofenaco) 
5. Relaxante muscular: Risco de quedas, efeito anticolinérgico. (ex: Ciclobenzaprina)
6. Metoclopramida: Efeitos extra piramidais, discinesia tardia, parkinsonismo. 
7. Digoxina: Intoxicação, dor abdominal, anorexia, depressão e confusão.
8. Bloqueadores de H2: Interfere no metabolismo hepático e renal, interagem com propanolol, varfarina, fenitoína e desencadear confusão mental. O citocromo P-450 está associado ao metabolismo hepático, tendo estresse oxidativo. Na fisiologia do envelhecimento há a diminuição da massa hepática acarretando em tempo de meia vida prolongado de algumas drogas. 
9. Anticoagulantes orais: Risco de queda, elevado risco de sangramento no paciente idoso.
• MEDICAÇÕES ESPECÍFICAS: 
· AMITRIPTILINA: Causa de quedas, risco de glaucoma e pressão oclar. Alto risco de suicídio em idosos;
· CLONAZEPAM: Evitar tratar insônia com este medicamento, assim como anti-histamínicos;
· CICLOBENZAPRINA: Efeito sedativo maior e déficit cognitivo;
· HALOPERIDOL: Ele aumenta o risco cardiovascular e risco de AVC em pacientes com demência.