Farmacocinética e Farmacodinâmica em Idosos

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Bianca Dantas - MED 13
Farmacologia e envelhecimento
FARMACOCINÉTICA E FARMACODINÂMICA
Em idosos as prescrições devem ser receitadas com cautela, considerando as alterações
farmacocinéticas e farmacodinâmicas próprias do envelhecimento, sob pena de provocar iatrogenias.
Farmacocinética
Define-se farmacocinética como o conjunto de processos sofridos pelos fármacos no corpo humano a
partir de sua administração, ou seja, abrange absorção, distribuição, metabolismo e excreção dos
medicamentos.
Absorção
Atentando-se inicialmente à via oral (VO) o envelhecimento influencia a absorção de medicamentos.
A absorção oral de medicamentos sofre interferências quando ocorre aumento do pH gástrico, retardo no
esvaziamento do estômago, redução na mobilidade e no fluxo sanguíneo do sistema digestório;
alterações observadas em percentuais significativos de idosos. Essas alterações interferem mais em
substâncias e fármacos que dependem de transporte ativo para absorção intestinal como glicose e
vitamina B12. Felizmente, a maioria dos medicamentos é absorvida nessa via por difusão passiva que
apresenta baixo grau de evidências quanto a alterações relacionadas com o envelhecimento.
Em contrapartida, a primeira passagem hepática – importante em processos de biodisponibilidade
farmacológica – encontra-se geralmente reduzida em idosos. Deve-se isto à redução do parênquima e
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do fluxo sanguíneo hepático durante o envelhecer. Biodisponibilidade de medicamentos que se
submetem a extenso metabolismo de primeira passagem – como metoclopramida e opioides – pode
aumentar de forma significante, recomendando-se iniciar sua administração em doses menores que as
de adultos jovens. Opondo-se a este fato, observa-se também a ativação mais lenta na primeira
passagem hepática de vários pró-fármacos como IECA. O uso crônico desses fármacos reduz o impacto
dessas alterações hepáticas, tornando-as clinicamente pouco relevantes.
Mesmo com as alterações descritas antes, a absorção medicamentosa em idosos normalmente não
apresenta prejuízo de monta, desde que se mantenha a integridade da mucosa gástrica. Há, porém,
doenças e/ou circunstâncias comuns nessa faixa etária com potencial de interferir na absorção, como
moléstia diverticular, gastrectomia prévia, estenose pilórica, pancreatite e síndromes de má absorção.
Distribuição
Atenção especial deve ser dedicada quanto ao aumento do tecido adiposo entre 20 e 40% e à redução
da água corporal total em até 15%. Assim, fármacos hidrofílicos como gentamicina, lítio e digoxina
tendem a apresentar menor volume de distribuição em idosos, com consequente aumento da
concentração plasmática. A redução do volume de distribuição de medicamentos hidrossolúveis é
contrabalanceada pela significativa perda do clearance renal durante o envelhecimento, redundando em
baixo efeito sobre a meia-vida de eliminação desses fármacos. Observa-se situação oposta em fármacos
lipofílicos, como benzodiazepínicos, morfina e amiodarona, cujo volume de distribuição eleva-se
progressivamente com a idade. Obviamente, se o volume de distribuição aumenta, a meia-vida de
eliminação medicamentosa também se prolonga. Essa associação entre volume de distribuição e
meia-vida de eliminação maiores em fármacos lipossolúveis provoca em idosos maior tempo de ação
medicamentosa e risco de efeitos colaterais mesmo após o encerramento da tomada de fármacos como
diazepam e tiopental.
Medicamentos com características ácidas – diazepam, fenitoína, varfarina, ácido acetilsalicílico –
ligam-se à albumina sérica, enquanto fármacos básicos – lidocaína, propranolol – agregam-se à alfa-1
glicoproteína ácida. Mesmo não havendo alterações de concentração sérica das duas proteínas
relacionadas com o envelhecimento normal, a albumina sofre reduções significativas em idosos
portadores de quadros de desnutrição e de fragilidade, enquanto a alfa-1 glicoproteína ácida – marcador
de doenças inflamatórias – aumenta principalmente em quadros agudos comumente observados nessa
faixa etária. O principal fator que determina o(s) efeito(s) medicamentoso(s) é a concentração livre do
fármaco. Esta concentração relaciona-se com a capacidade de ligação entre o medicamento e a proteína
carreadora dele (albumina ou alfa-1 glicoproteína ácida) e modula as interações medicamentosas e os
efeitos fisiológicos dos fármacos. Sendo sua relevância clínica limitada em muitos medicamentos,
deve-se, contudo, atentar a exemplos como o da fenitoína que apresenta seus efeitos farmacológicos e
colaterais maximizados em pacientes com baixas concentrações de albumina sérica.
Metabolismo
A depuração hepática dos fármacos depende da capacidade do fígado em metabolizar o(s)
medicamento(s) e do fluxo sanguíneo hepático.
Classificam-se os fármacos quanto ao seu grau de depuração hepática (DH) em três grupos: (1) alto (DH
> 0,7) como propranolol, meperidina e lidocaína; (2) intermediário (DH entre 0,3 e 0,70) como ácido
acetilsalicílico, codeína, morfina e triazolam; e (3) baixo (DH < 0,3) como carbamazepina, diazepam,
fenitoína e varfarina. Quando o grau de DH é alto, sua capacidade de depuração torna-se limitada pelo
fluxo sanguíneo existente no fígado. Quando o grau de DH é baixo, mudanças no fluxo sanguíneo
hepático provocam pequenas alterações na depuração. Assim sendo, a progressiva redução do fluxo
sanguíneo do fígado durante o envelhecimento afeta principalmente medicamentos com alto grau de DH.
Outro fato relevante relaciona-se com a redução progressiva do volume hepático em até 30% durante o
processo de envelhecimento. Isto resulta em queda de sua depuração em magnitude similar à
anteriormente relatada.
Cabe como mais uma observação de que no fígado ocorre a conversão de medicamentos em
metabólitos, em processo conhecido como biotransformação. Esta, por sua vez, tem duas fases: a fase I,
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que converte medicamentos em metabólitos ativos ou inativos (oxidação e redução, por exemplo), e a
fase II, que estabelece graus de polaridade e hidrossolubilidade para facilitar a excreção dessas
substâncias pelas fezes e urina. Com o avançar da idade há comprometimento da fase I, levando ao
aumento da concentração sérica de fármacos como benzodiazepínicos, bloqueadores de canais de
cálcio e levodopa. Estima-se que após os 70 anos de idade, o volume e a atividade do complexo
enzimático citocromo P-450 encontra-se reduzido em cerca de 30%.
Estados de fragilidade, desnutrição, multimorbidades e tabagismo também influenciam o metabolismo
hepático.
Excreção
A redução da taxa de filtração glomerular provocada pelo envelhecimento afeta a depuração de vários
medicamentos como, por exemplo, anti-inflamatórios não hormonais, anticoagulantes orais
(rivaroxabana e dabigatrana), diuréticos, digoxina, betabloqueadores hidrossolúveis (atenolol e nadolol),
antibióticos hidrossolúveis (cefalosporinas e aminoglicosídeos) e lítio. A importância clínica dessa
redução relaciona-se ao risco potencial de toxicidade do fármaco. Medicamentos com doses
terapêuticas estreitas como lítio, aminoglicosídeos e digoxina tornam-se altamente suscetíveis a efeitos
colaterais graves, mesmo em concentrações séricas minimamente superiores ao ideal em idosos.
Recomenda-se o cálculo do clearance de creatinina sérica em todo paciente nessa faixa etária.
Farmacodinâmica
Define-se farmacodinâmica como o(s) efeito(s) do fármaco no organismo, que, no paciente idoso,
depende de alterações em mecanismos homeostáticos e de modificações em receptores e sítios de
ação.
Alterações em mecanismos homeostáticos
A redução do fluxo sanguíneo cerebral secundária à doença ateromatosa interfere na sensibilidade a
fármacos de ação central, como antidepressivos e benzodiazepínicos. Observam-se assim quadros de
confusão mental e/ou disfunção cognitiva em usuários desses fármacos, particularmente quando
tomados por longos períodos.
Outro exemplo, comum na prática clínica, é a hipotensão ortostática desencadeada por
anti-hipertensivos. Isto decorre da menor reatividade do reflexo barorreceptor associadaao
envelhecimento.
Igualmente, a associação das alterações da termorregulação em idosos com medicamentos como
psicofármacos apresenta potencial de gerar quadros de hipotermia nessa faixa etária.
Modificações em receptores e sítios de ação
Poucos dados são relatados sobre diferenças farmacodinâmicas em idades acima de 80 anos. Mas o
que já se encontra estabelecido é que há alterações no número e na afinidade de receptores aos
fármacos como também modulações alteradas nas respostas celulares aos medicamentos.
PECULIARIDADES DA PRESCRIÇÃO MEDICAMENTOSA EM IDOSOS
Interações medicamentosas
Interações medicamentosas correspondem à capacidade de um medicamento modificar a ação de outro
administrado sucessivamente ou simultaneamente.
Em situações em que há aumento da eficácia dos agentes terapêuticos empregados, as interações são
até desejáveis, como, por exemplo, é observado quando se empregam antibióticos ou anti-hipertensivos;
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por outro lado, interações podem levar a resultados deletérios,
como aumento do risco de eventos adversos ou redução da
efetividade do tratamento.
As interações podem ser farmacocinéticas, quando um
medicamento afeta a absorção, distribuição, metabolismo ou
excreção de outro, ou farmacodinâmicas, que ocorrem nos
órgãos-alvo quando a ação de um fármaco no seu sítio é
modificada por outro fármaco, quer porque fármacos agem nos
mesmos receptores, quer porque atuam nos mesmos sistemas
fisiológicos por meio de receptores diferentes.
Internações, aumento dos gastos, prejuízo da funcionalidade,
piora da qualidade de vida e até eventos adversos
potencialmente fatais são complicações das interações
medicamentosas. Por outro lado, cabe esclarecer que nem
todas as interações cursam obrigatoriamente com tais
complicações; de fato, a maioria das interações corresponde a
interações medicamentosas potenciais. Uma interação
potencial é definida como uma ocorrência na qual são prescritos concomitantemente dois
medicamentos que sabidamente podem interagir e ocasionar consequências indesejáveis.
O número de interações, o alto índice de comorbidades e o tempo de exposição à interação são
considerados fatores de risco para a mortalidade associada a interações medicamentosas.
A polifarmácia é considerada o principal fator de risco para interações medicamentosas. Somado a ela a
idade avançada também se apresenta como um fator de risco.
Os medicamentos implicados com mais frequência em interações potenciais são justamente aqueles
usados de rotina por idosos portadores de doenças crônicas, como os de ação no sistema
cardiovascular e no sistema nervoso central; é importante acrescentar que tais medicamentos costumam
estar implicados com interações medicamentosas graves, ou seja, aquelas que podem levar a eventos
adversos sérios, inclusive risco de morte.
Aderência medicamentosa
É entendida como a utilização dos medicamentos prescritos em pelo menos 80% do seu total,
observando horários, doses e tempo de tratamento. Pacientes com uso inferior a 80% apresentam risco
quatro vezes maior de complicações, como eventos cardiovasculares agudos.
Taxas de má aderência são mais altas entre idosos, especialmente em pacientes com múltiplas doenças
crônicas, nos quais a prevalência pode chegar a 50%, ou seja, metade dos medicamentos prescritos na
prática médica não são utilizados, ou são utilizados de maneira inadequada.
A aderência medicamentosa em idosos sofre influência de vários fatores, como polifarmácia, declínio
cognitivo e funcional, dificuldade de acesso aos serviços de saúde, sintomas depressivos, falta de
suporte social e dificuldades financeiras; até mesmo certas doenças têm sido especialmente associadas
à má aderência, constituindo o exemplo clássico a HAS, devido à sua natureza assintomática.
Subutilização de medicamentos/ omissão terapêutica
Omissão terapêutica ou subutilização de medicamentos é definida como a não prescrição de um
medicamento indicado para tratamento ou prevenção de uma determinada doença, indicação esta
subsidiada por diretrizes ou consensos, quando não há contraindicações conhecidas.
Receio de polifarmácia, de interações medicamentosas, de má aderência e até mesmo etarismo têm
sido descritos como fatores associados à omissão terapêutica; no entanto, tal omissão pode levar a
consequências sérias, como dobrar o risco de institucionalização, dificultar o controle de doenças
crônicas e elevar taxas de mortalidade.
Omissões mais prevalentes são descritas no tratamento da insuficiência cardíaca com IECA, na
antiagregação plaquetária nos pacientes portadores de doença arterial coronária, na anticoagulação da
fibrilação atrial crônica e, principalmente, no tratamento adequado da osteoporose.
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A aplicação de ferramentas estruturadas tem demonstrado redução da taxa de omissão terapêutica em
idosos hospitalizados, especialmente os critérios START (Screening Tool to Alert Doctors to Right
Treatment) - composto por medicamentos considerados potencialmente omitidos (MPO). Entende-se
como medicamento potencialmente omitido aquele que é considerado essencial para o sucesso do
tratamento e preservação da saúde do idoso.
Listagem dos medicamentos dos Critérios START: Tratado de geriatria e gerontologia, 4° edição, página
2311 (pdf).
Polifarmácia e envelhecimento
Em países em desenvolvimento, a proporção de idosos que utiliza no mínimo 1 medicamento por dia
varia de 85 a 90%, e 1/3 dessa população emprega 5 ou mais.
Esse padrão de consumo medicamentoso, associado às doenças e alterações próprias do
envelhecimento, desencadeia constantemente efeitos colaterais e interações medicamentosas com
graves consequências a pacientes nessa faixa etária.
Polifarmácia
Apesar de “polifarmácia” ser um termo constantemente utilizado na prática clínica, seu conceito ainda
não é consensual, envolvendo várias definições diferentes. Polifarmácia pode ser definida como: “uso de
5 ou mais medicamentos”, “uso de pelo menos um medicamento potencialmente inapropriado” ou ainda
“mais medicamentos usados do que clinicamente indicados”.
Cascata iatrogênica
Consideram-se como afecções iatrogênicas aquelas decorrentes da intervenção do médico e/ou de seus
auxiliares, seja ela certa ou errada, justificada ou não, mas da qual resultam consequências prejudiciais
para a saúde do paciente.
No Brasil, o processo conhecido como cascata iatrogênica é utilizado para descrever a situação em que
o efeito adverso de um fármaco é interpretado incorretamente como nova condição médica que exige
nova prescrição, sendo o paciente exposto ao risco de desenvolver efeitos prejudiciais adicionais
relacionados ao tratamento potencialmente desnecessário.
Exemplo:
Osteoartrite → Anti- inflamatório → Hipertensão → BCC → Edema de MMII → DIU de alça →
Incontinência → Antiespasmódico urinário → Delirium ou alteração cognitiva.
O número de medicamentos é o principal fator de risco para iatrogenia e reações adversas, havendo
relação exponencial entre a polifarmácia e a probabilidade de reação adversa, interações
medicamentosas e medicamentos inapropriados para idosos.
É possível constatar que a ocorrência de eventos iatrogênicos adquire maior importância nos idosos,
uma vez que tanto a incidência quanto a intensidade das manifestações e complicações provocadas são
maiores nessa população.
Reação adversa a medicamento
A OMS define “reação adversa a medicamento” (RAM) como “qualquer efeito prejudicial ou indesejado
que se manifeste após a administração do medicamento, em doses normalmente utilizadas no homem
para profilaxia, diagnóstico ou tratamento de uma enfermidade”.
As RAM em pessoas idosas são um grave problema de saúde pública, uma vez que os idosos são mais
propensos a RAM por causa de mudanças fisiológicas próprias do envelhecimento. Em função disso, há
uma preocupação na literatura em relação a medicamentos considerados inadequados para os idosos,
eventos adversos, polifarmácia, redundância terapêutica e potenciais interações medicamentosas. Esses
fatores, quando combinados com a automedicaçãoe prescrição inadequada, contribuem para o fracasso
terapêutico e geram custos desnecessários.
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Os eventos adversos relacionados ao medicamento podem ser considerados como um dos principais
fatores associados à morbidade e à mortalidade nos serviços de saúde. Nesse contexto, ressalta-se a
possibilidade de se experimentarem problemas com medicamentos mesmo quando estes são
corretamente utilizados.
No âmbito da Geriatria, muitas reações adversas a medicamentos podem apresentar-se como
síndromes geriátricas ou por meio de outros sintomas, como por exemplo: confusão mental,
incontinência urinária, fraqueza excessiva, alterações do sono, quedas e déficit cognitivo.
As reações adversas notificadas com maior frequência são tontura, cefaléia, sonolência, edema cutâneo,
prurido, eritema, cólicas intestinais, diarréias e vômitos.
Já as reações adversas graves mais notificadas são: Confusão Mental, Edema da Conjuntiva,
Hipertensão, Hipertermia, Icterícia, Rabdomiólise e Parestesia.
De modo geral, as RAM são associadas a desfechos negativos da terapia. Elas podem retardar o
tratamento, pois muitas podem assemelhar-se a manifestações clínicas típicas de doenças, demorando
para serem identificadas; limitar a autonomia do idoso e afetar a qualidade de vida. Em muitos casos o
tratamento da RAM abrange a inclusão de novos medicamentos na terapêutica, elevando o risco da
cascata iatrogênica. O ideal, quando possível, é realizar a suspensão ou redução da dose do
medicamento.
Medicamentos inapropriados
Conforme o avançar da idade, o uso de farmacoterapia geralmente aumenta, elevando o risco do uso de
medicamentos potencialmente inapropriados (MPI). MPI são definidos como “medicamentos cujo uso
deve ser evitado em idosos, uma vez que possuem um risco elevado de reações adversas para esta
população, evidência insuficiente de benefícios e sendo que há uma alternativa terapêutica mais segura
e tão ou mais eficaz disponível”.
Estudos mostram que os medicamentos inapropriados mais prescritos são os benzodiazepínicos de
meia-vida longa e os antihistamínicos que, por provocarem sedação prolongada, aumentam o risco de
quedas e fraturas, e os antidepressivos tricíclicos que, por terem propriedades anticolinérgicas, podem
agravar quadros de constipação intestinal e retenção urinária em idosos, prejudicando, dessa forma, a
qualidade de vida desses indivíduos.
Vale salientar que a classificação de um fármaco como MPI não configura uma contraindicação absoluta
para o uso em idosos. Todavia, a prescrição de um MPI requer a consideração racional da relação
risco-benefício, da disponibilidade de agentes alternativos e de recursos não farmacológicos, da escolha
da menor dose necessária, das potenciais interações medicamentosas e do monitoramento dos efeitos
no paciente. Após a prescrição, o monitoramento consciente dos riscos associados ao uso desses
medicamentos pode evitar que efeitos adversos passem desapercebidos ou sejam confundidos com
sintomas de novas doenças ou condições clínicas. Sabe-se que efeitos adversos confundidos com
sintomas podem levar a novas prescrições e, desse modo, às cascatas iatrogênicas. Portanto, os
critérios de MPI não constituem apenas listas de medicamentos a serem evitados em idosos, mas
também ferramentas que auxiliam na detecção de eventos adversos e na prevenção de desfechos
negativos, iatrogênicos e indesejados.
O uso de critérios que avaliem a segurança dos medicamentos usados em pacientes idosos torna-se
especialmente importante quando a informação clínica adquirida é insuficiente, sendo que as listas de
medicamentos potencialmente inapropriados (MPI) aos idosos são auxiliares úteis na prática clínica para
prevenir a prescrição inapropriada.
Critérios de medicamentos inapropriados para idosos
Beers-Fick
O critério de Beers-Fick é consagrado na literatura e utilizado em vários países. The AGS Beers
Criteria® é uma lista de MPIs que são tipicamente evitados nos idosos na maioria das circunstâncias ou
em situações específicas, como em certas doenças ou condições.
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A versão mais atual do critério de Beers-Fick foi publicada em 2019 e é composta por cinco tipos de
critérios: 1) medicamentos que são potencialmente inapropriados na maioria dos idosos; 2) aqueles que
normalmente devem ser evitados em idosos com certas condições; 3) medicamentos para serem usados
com cautela; 4) interações medicamentosas; e 5) ajuste da dose de droga com base na função renal.
STOPP - Screening Tool of Older Person’s Prescriptions
Esse critério somado ao critério START foram criados com o propósito de suprir as possíveis deficiências
dos critérios de Beers. Ele é composto por medicamentos considerados potencialmente inapropriados
(MPI).
Os critérios STOPP, correspondem a 65 itens, subdivididos em cinco sistemas fisiológicos, com o
objetivo de simplificar o processo de revisão da medicação do doente. Na identificação dos critérios
consideraram-se interações farmacológicas, contraindicações, precauções e duplicações terapêuticas.
Cada critério STOPP apresenta uma justificativa concisa de por que se considera inadequada a
prescrição para idosos, com base na avaliação das interações entre medicamentos e entre medicamento
e enfermidades.
Consenso Brasileiro
Em 2015, foram publicados dados preliminares de um consenso brasileiro de especialistas sobre o uso
de medicamentos potencialmente inapropriados para idosos brasileiros.
Por meio de uma avaliação, foram analisados 22 critérios de Beers com 11 critérios de STOPP e 9
critérios de ambos. O Consenso Brasileiro de MPI para idosos resultou, ao final, em 43 critérios de
medicamentos que devem ser evitados independentemente de condição clínica e 75 critérios a depender
da condição clínica do paciente.
Implicações clínicas
Na prática, a prescrição de um medicamento deve seguir alguns preceitos básicos. Diversos estudos
internacionais trazem um famoso aforismo da Geriatria, start low and go slow (comece baixo e continue
devagar), indicando que no idoso deve-se ter cuidado com doses iniciais muito altas, dando-se
preferência para um início com doses menores e uma progressão gradual. Entretanto, cabe lembrar que
isso não implica subdosagens ou omissão de medicamentos, prática infelizmente comum no idoso.
Uma outra ferramenta interessante para lembrar dos cuidados que devemos ter ao prescrever um
medicamento é a ferramenta criada por Hanlon et al. chamada Medication Appropriateness Index (Índice
de adequação medicamentosa). Essa ferramenta traz 10 perguntas que devem ser feitas quando se
prescreve um medicamento: “Existe indicação para esse medicamento?”, “O medicamento é efetivo para
essa condição?”, “A dose está correta?”, “A forma de tomada é correta?”, “A forma de tomada é
prática?”, “Existem interações medicamentosas clinicamente significantes?”, “Existem interações entre
medicamentos e condições clínicas?”, “Existem duplicações desnecessárias com outras drogas?”, “A
duração da terapia é aceitável?” e “Existe algum outro medicamento de menor custo porém com igual
utilidade/eficácia?”. Os autores do presente capítulo sugerem o acréscimo de uma décima primeira
pergunta na prescrição do idoso, que seria, “Existe algum medicamento inapropriado para o uso no
idoso?”.
Medicamentos potencialmente inapropriados para idosos
O uso de MPI para idosos levam a reações adversas potencialmente ameaçadoras à vida ou
incapacitantes e está associado a problemas evitáveis nesses pacientes, como depressão, constipação,
quedas, imobilidade, confusão mental e fraturas de quadril. Além de uma relação com a ocorrência de
RAM, o uso de MPI está associado com um aumento do risco de hospitalização e mortalidade.
Anti-hipertensivos
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O tratamento inicial da hipertensão em idosos geralmente envolve um diurético do tipo tiazídico, inibidor
da ECA, bloqueador do receptor da angiotensina II ou bloqueador de canais de Ca di-hidropiridínico,
dependendo das comorbidades. Deve-se reservar os betabloqueadores para terapia de 2ª linha.Anti-hipertensivos considerados inadequados para idosos são a metildopa e a clonidina. A Metildopa é
um alfa bloqueador, capaz de provocar bradicardia e alterações no SNC.
Os diuréticos tiazídicos ou antagonistas dos canais de cálcio, por maior eficácia e menos efeitos
colaterais são as primeiras classes indicadas no tratamento da hipertensão em idosos.
Os anti-hipertensivos comumente incriminados como causadores de hipotensão ortostática (HO) são os
diuréticos, a hidralazina, os alfa e beta-bloqueadores, a alfametildopa e os bloqueadores dos canais de
cálcio não diidropiridínicos. No entanto, evidências ressaltam alguns dos IECAs (enalapril, lisinopril,
quinalapril) e os BCC diidropiridinicos (amlodipina, nitrendipina, felodipina) como drogas que poderiam
tratar a HAS com mais baixos riscos de induzir ou agravar a HO.
Diuréticos
Entre os efeitos indesejáveis dos diuréticos, ressaltam-se fundamentalmente a hipopotassemia, por
vezes acompanhada de hipomagnesemia (que pode induzir arritmias ventriculares), e a hiperuricemia.
Podem ainda provocar intolerância à glicose e aumento transitório dos níveis séricos de triglicerídios, em
geral dependente da dose. Em muitos casos, os diuréticos provocam disfunção sexual. O aparecimento
dos efeitos indesejáveis dos diuréticos está em geral relacionado com a dosagem utilizada. Nos idosos,
devido a suas características hidroeletrolíticas, o uso de diuréticos oferece maior risco de desidratação e
de colapso circulatório. Eventuais queixas de quadros depressivos podem estar relacionadas com os
diuréticos, devendo ser considerada a relação custo/benefício. A presença de clearance de creatinina
abaixo de 30 mℓ/h contraindica o uso dos diuréticos tiazídicos.
● Sobre o uso de Diuréticos de alça (Bumetanida, Furosemida, Piretanida) para edema de
tornozelo, na ausência de sinais clínicos de insuficiência cardíaca, não há evidência da
eficácia. Meias de compressão geralmente são mais apropriadas.
● Diuréticos de alça (Bumetanida, Furosemida, Piretanida) como monoterapia de primeira linha
para hipertensão: Há alternativas mais seguras e eficazes.
● Diuréticos tiazídicos (Hidroclorotiazida, Clortalidona) podem exacerbar a gota.
Betabloqueadores
● Betabloqueadores, não cardiosseletivos (Carvedilol, Labetalol, Nadolol, Pindolol e Propranolol)
são contraindicados em portadores de DPOC, pois aumentam o risco de broncoespasmo.
● Os betabloqueadores também não são indicados em portadores de Diabetes Mellitus com
episódios frequentes de hipoglicemia (> 1 episódio/mês), pois são capazes de mascarar
sintomas de hipoglicemia.
● São capazes de aumentar os níveis de triglicerídeos.
Bloqueadores dos Canais de cálcio
Entre os efeitos adversos estão cefaleia, tontura, rubor facial e edema periférico. Bradicardia excessiva,
depressão miocárdica e bloqueio atrioventricular podem ser observados com o verapamil e o diltiazem.
O diltiazem pode levar à impregnação do SNC, gerando quadro extrapiramidal semelhante à doença de
Parkinson, reversível com a suspensão do medicamento.
● Bloqueadores dos canais de cálcio, não diidropiridinas (Diltiazem, Verapamil) são
contraindicados em portadores de insuficiência cardíaca, pois possuem potencial para
promover a retenção de fluidos e agravar a insuficiência cardíaca.
● Bloqueadores dos canais de cálcio não diidropiridinas (Diltiazem, Verapamil) não são indicados
em pacientes portadores de constipação crônica, pois podem agravar esse sintoma.
● Bloqueadores de canais de cálcio (nifedipina de meia-vida curta) podem provocar hipotensão.
I.E.C.A.
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Os efeitos colaterais principais são tosse seca, alteração do paladar e reações de hipersensibilidade.
Podem produzir hiperpotassemia em indivíduos com insuficiência renal crônica. Estão contraindicados
na suspeita de hipertensão renovascular bilateral ou unilateral com rim único. Seu uso em pacientes com
função renal reduzida pode se acompanhar de elevação dos níveis séricos de creatinina. Entretanto, a
longo prazo, predomina o seu efeito nefroprotetor.
B.R.A.S.
As precauções para seu uso são semelhantes às descritas para os inibidores da ECA, porém menos
acentuados. São indicados em casos que apresentam boa resposta aos IECA, porém os efeitos
adversos desses últimos não são suportáveis.
Hipoglicemiantes orais
● Sulfonilureias podem causar: ↑ de peso, fotossensibilidade, distúrbios GI, hipoglicemia,
púrpura.
● A glibenclamida acarreta maior risco de hipoglicemia prolongada grave em idosos.
● Entre os hipoglicemiantes orais a clorpropamida (sulfonilureias de primeira geração) apresenta
meia-vida prolongada em idosos e pode causar hipoglicemia prolongada e síndrome de
secreção inapropriada de hormônio antidiurético (causando hiponatremia).
● O risco de hipoglicemia também é maior com a gliburida do que com outros
anti-hiperglicêmicos orais porque a depuração renal diminui com o envelhecimento.
● A metformina apresenta como principais efeitos colaterais diarreia, desconforto abdominal e
boca amarga.
Insulina
Seu principal efeito colateral é a hipoglicemia. Na pele, no local da aplicação podem causar
lipohipertrofia insulínica.
Antidepressivos
O tratamento farmacológico da depressão deve ser incluído somente quando os sintomas colocam em
risco a condição clínica do paciente ou quando o sofrimento psíquico for significativo. Nesses casos
preferem-se os antidepressivos de nova geração por serem mais seguros (venlafaxina, nefazodona,
trazodona, reboxetina, bupropion, mirtazapina).
Os efeitos colaterais dos tricíclicos estão relacionados com o bloqueio dos receptores colinérgicos
muscarínicos (transtorno da memória, turvamento da visão, boca seca, obstipação e retenção urinária),
ao bloqueio dos receptores de histamina H1 (sonolência e ganho ponderal) e ao bloqueio dos receptores
adrenérgicos alfa-1 (tontura e hipotensão), além do bloqueio dos canais de sódio no coração e cérebro
(arritmias, parada cardíaca e convulsões nos casos de superdosagem).
Os antidepressivos tricíclicos terciários (Amitriptilina, Imipramina, Nortriptilina, Clomipramina, Maprotilina)
sozinhos ou em combinação são altamente anticolinérgicos, sedativos e causam hipotensão ortostática.
São contraindicados nos portadores de alteração da condução cardíaca, pois apresentam efeitos
pró-arrítmicos.
Outros efeitos adversos dos Antidepressivos tricíclicos (Amitriptilina, Imipramina, Nortriptilina,
Clomipramina) são indução e/ou agravamento do delirium, risco de agravamento da disfunção cognitiva
(por efeitos no SNC, devem ser evitados em portadores de demência e comprometimento cognitivo),
provável exacerbação do glaucoma, podem produzir ataxia, comprometimento de função psicomotora,
síncope, quedas,
São exemplo de ADT disponíveis no Brasil: amitriptilina, clomipramina, imipramina, maproptilina e
nortriptilina). Em idosos, o antidepressivo tricíclico mais indicado é a nortriptilina, por apresentar o melhor
perfil de efeitos colaterais. Os demais devem ser evitados.
O fármaco dessa classe, a Nitrofurantoína, por causa das propriedades anticolinérgicas acentuadas e
sedativas, é raramente o antidepressivo de escolha em idosos.
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Entre os ISRS (Inibidores seletivos de recaptação de serotonina), a fluoxetina deve ser evitada em
idosos, pois tem meia-vida longa (15 dias) e inibe ação de enzimas hepáticas, resultando em elevação
sérica de vários medicamentos, além de estar associada à hiponatremia e à síndrome de secreção
inapropriada do hormônio antidiurético, que podem ocorrer até 120 dias após o início do uso em idosos.
Pode elevar significativamente a dose sérica de diversas medicações como antipsicóticos,
anticonvulsivante, antiarrítmicos, digoxina etc. Segundo o critério de Beers, a paroxetina deve ser
evitada em idosos com nível de evidencia alto, devido a maior potencial de efeitos adversos como efeitos
anticolinérgicos, sedativos e hipotensão ortostática. Os medicamentos indicados dessa classe são o
citalopram e a sertralina.
Os Duais, a venlafaxina e duloxetina, são indicadospara depressão com sintomas somáticos, porém
podem provocar um aumento no risco de elevação da PA e da glicemia.
Anticonvulsivantes
● Anticonvulsivantes (Fenobarbital, Primidona, Fenitoína, Clonazepam, Carbamazepina,
Oxcarbazepina, Ácido Valpróico, Vigabatrina, Lamotrigina, Topiramato, Gabapentina,
Pregabalina) devem ser evitados em pacientes com história de quedas/ fraturas, diante de
suas capacidades de produzir ataxia, comprometimento da função psicomotora, síncope e
quedas adicionais. Também podem ocasionar delírio e arritmias.
● Os barbitúricos possuem maior risco de causar efeitos adversos em idosos.
● O ácido valpróico é indicado em idosos, por possuírem efeitos adversos mais simples, entre
eles sedação leve.
Neurolépticos
O uso de benzodiazepínicos, apesar de ser visto com certa cautela, é relativamente comum. Quando há
necessidade real do uso de tal classe, preferem-se drogas de meia vida curta.
● Benzodiazepínicos (Alprazolam, Bromazepam, Clobazam, Clonazepam, Clordiazepóxido,
Cloxazolam, Diazepam, Estazolam, Flunitrazepam, Flurazepam, Lorazepam, Midazolam,
Nitrazepam), em geral, aumentam o risco de comprometimento cognitivo, delirium, quedas,
fraturas e acidentes automobilísticos. Deve- se evitar todos os benzodiazepínicos para tratar
insônia, agitação ou delirium.
Há cautela também no uso de antipsicóticos (preferência pelos de segunda geração) e estabilizadores
de humor (exemplos, lítio possui cautela redobrada pelas características farmacocinéticas específicas).
O que se observa é aumento dos efeitos adversos pela própria particularidade fisiológica decorrente do
envelhecimento, pois, com o avanço da idade, há redução nas atividades hepática e renal,
principalmente, o que dificulta a biotransformação e a eliminação de fármacos, aumentando, assim, o
risco de efeitos adversos e intoxicações.
● Antipsicóticos de primeira geração (Clorpromazina, Flufenazina, Haloperidol,
Levomepromazina, Penfluridol, Periciazina, Pimozida, Pipotiazina, Sulpirida, Tioridazina,
Trifluoperazina, Zuclopentixol) e de segunda geração (Amissulprida, Aripiprazol, Clozapina,
Olanzapina, Paliperidona, Quetiapina, Risperidona, Ziprasidona) para problemas
comportamentais da demência aumentam o risco de acidente vascular cerebral (AVC). O uso
deve ser restrito aos casos nos quais estratégias não farmacológicas tenham falhado ou
quando o paciente representa ameaça a si ou a outros.
● Antipsicóticos (Clorpromazina, Clozapina, Flufenazina, Olanzapina, Pimozida, Prometazina,
Tioridazina, Trifluoperazina) podem agravar a constipação devido à forte ação anticolinérgica.
● Pacientes com história de quedas/fraturas não devem utilizar Antipsicóticos (Clorpromazina,
Flufenazina, Haloperidol, Pimozida, Tioridazina, Aripiprazol, Clozapina, Olanzapina,
Paliperidona, Quetiapina, Risperidona, Ziprasidona), pois estes possuem a capacidade de
produzir ataxia, comprometimento da função psicomotora, síncope e quedas adicionais. Podem
ainda causar dispraxia da marcha e parkinsonismo.
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● Pacientes que possuem Doença de Parkinson não devem utilizar Antipsicóticos de primeira
geração (Clorpromazina, Flufenazina, Haloperidol, Pimozida, Tioridazina) e Antipsicóticos de
segunda geração (Aripiprazol, Clozapina, Olanzapina, Paliperidona, Quetiapina, Risperidona,
Ziprasidona), pois estes tendem a agravar os sintomas extrapiramidais.
● Pacientes que sofrem com convulsão não devem utilizar Antipsicóticos, atípicos (Clozapina,
Olanzapina) e Antipsicóticos convencionais (Clorpromazina, Tioridazina), pois estes diminuem
o limiar convulsivo.
Corticóides
Eventos adversos com uso prolongado de glicocorticóides utilizando doses média a alta:
● Glândula adrenal: Atrofia adrenal, síndrome de Cushing.
● Sistema músculo esquelético: Miopatia, osteoporose, osteonecrose, retardo do crescimento
● Sistema cardiovascular: Dislipidemia, hipertensão arterial, trombose, vasculite.
● Sistema nervoso central: Mudanças de comportamento, cognição, memória, humor, (psicose
CEs induzida), atrofia cerebral, delirium.
● Sistema digestório: Sangramento gastrointestinal, úlcera péptica, pancreatite
● Sistema imune: Imunosupressão, ativação de viroses latentes.
● Tegumento: Atrofia cutânea, eriema, hiperticose, dermatite perioral, retardo na cicatrização,
petéquias, acne, estrias violáceas, telangectasias.
● Olhos: Catarata, glaucoma.
● Rins: Aumento da retenção de sódio e na excreção de potássio.
● Outros: Hiperglicemia, aumento dos riscos de infecções sérias.
Antibióticos
● A nitrofurantoína causa risco elevado de insuficiência renal. Então no idoso a 1° opção para
casos de infecção urinária é o ciprofloxacino, entretanto esse medicamento pode causar
confusão mental no idoso.
● Antibióticos: penicilinas (em altas doses), quinolonas (principalmente ciprofloxacino), imipenem,
isoniazida,ciclosporina diminuem o limiar para crises convulsivas.
● Os aminoglicosídeos são contraindicados em idosos.
● São alguns outros efeitos adversos comuns a constipação, diarreia e eosinofilia.
Antiinflamatórios
Os AINEs são altamente solúveis em lipídios e, como o tecido adiposo aumenta com a idade, a
distribuição desses fármacos abrange maiores áreas corporais.
● Uso prolongado de AINE mais seletivo para COX-2 (naproxeno e piroxicam) possuem potencial
de produzir sangramento GI, falência renal e cardíaca, aumento da pressão sanguínea.
● Entre os antiinflamatórios não esteroides (AINE), a Indometacina é o agente que causa mais
efeitos adversos, aumentando o risco de hemorragia gastrointestinal e úlcera péptica em
grupos de alto risco.
● Entre os AINES a fenilbutazona e a indometacina podem causar agranulocitose e eventos
adversos no SNC.
O aumento da PA associado a esses fármacos pode levar a intensificação do tratamento
anti-hipertensivo, podendo ocasionar a cascata iatrogênica.
Hipolipemiantes
Frequentemente, o tratamento com estatinas é considerado em idosos com comorbidades e merece
atenção especial:
● Nos diabéticos, as estatinas podem promover elevação dos níveis glicêmicos, porém os
benefícios suplantam os riscos.
● Nos pacientes com insuficiência renal a administração de grandes doses deve ser evitada, pois
a doença está intimamente associada à dosagem de estatina e esses pacientes apresentam
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maior risco para miopatia induzida por estatinas (podendo levar a rabdomiólise), especialmente
quando a taxa de filtração glomerular declina progressivamente ou é menor do que 30 mL/min.
● As estatinas estão associadas a aumento das transaminases hepáticas.
● Fibratos para tratamento de hipertrigliceridemia está associado a aumento do risco de
colelitíase e dispepsia.
Indicação de leitura da tutora: https://sbgg.org.br/wp-content/uploads/2018/09/CWB.pdf
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