Trauma - Avaliação Primária

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Trauma – Avaliação Primária
X: Hemorragia eXsanguinante; 
A: Estabilizar a coluna cervical manualmente,
verificar responsividade e verificar permeabilidade
das vias Aéreas; 
B: Verificar respiração e ministrar oxigênio; 
C: Verificar Circulação e hemorragias menores.
Pulso central presente? (se ausente = RCR
precoce), pulso periférico, perfusão capilar, cor do
paciente, medida da pressão arterial, verificar o
débito urinário; 
D: Realizar exame neurológico sucinto; 
E: Expor a vítima (prevenir hipotermia) 
Segue o esquema XABCDE, que é a sequência em
relação ao atendimento do paciente vítima de trauma; a
etapa representada pelo X é a mudança incluída na nova
edição do PHTLS:
O torniquete deve estar logo acima da lesão; existem os
dispositivos próprios para sua aplicação, podendo, na
ausência desses, ser feito um torniquete improvisado ou
o uso do esfigmomanômetro.
Como se trata de um paciente de trauma, a avaliação
primária em relação à verificação da via aérea vai ser
apenas com manobra de Jaw-Thrust, projetando a
mandíbula para frente.
Deve-se verificar o pulso radial para saber se o paciente
está em choque, porque quando ele está em choque o
pulso radial pode estar ausente e o pulso central
presente, ou pode estar bem filiforme, rápido e fraco.
Na perfusão capilar se observa o enchimento capilar,
tirando o sangue da extremidade e verificando se o
sangue volta em menos de 2 segundos; se demorar mais,
quer dizer que o paciente pode estar em choque com
vasoconstrição periférica.
Na etapa D, de avaliação neurológica, utiliza-se a escala
de coma de Glasgow ou o AVDI, que é uma avaliação
mais rápida, mais imediata.
Na etapa de exposição da vítima para avaliação, deve-se
fazer o controle da temperatura corporal para evitar a
hipotermia.
É importante saber que o XABCDE no paciente com
trauma é diferente do CAB (compressão, abertura de via
aérea e ventilação) do atendimento de uma parada
cardiorrespiratória.
A hemorragia exsanguinante pode ser contida por
compressão direta, que é imediata, com gaze,
compressa, alguma coisa de preferência estéril, desde
que se tenha à mão; ou pela aplicação do torniquete, se
a compressão não funcionar. O torniquete será retirado
no centro cirúrgico, na hora de fazer hemostasia
cirúrgica. O PHTLS garante o uso seguro do torniquete
de 120 a 150 min.; o torniquete deve estar com a
compressão total; se o paciente estiver consciente, pode
ser administrado remédio para dor. O principal objetivo
é evitar o choque hipovolêmico (nesse caso
hemorrágico) pela perda de sangue exagerada. Se um
torniquete não adiantar, pode ser aplicado um segundo. 
Avaliar a presença de lesões abertas e/ou
fechadas no tórax; caso exista uma lesão aberta no
tórax que leve a um pneumotórax aberto, que pode
conduzir a um pneumotórax hipertensivo, é de
extrema relevância colocar o curativo de três
pontas (que consiste em usar uma superfície
impermeável, como um pedaço de papel alumínio,
para cobrir apenas três partes e deixar a parte de
baixo do curativo aberta, que irá funcionar como
uma válvula, não deixando o ar de fora entrar e
permitindo a saída do ar em uma quantidade para
não gerar um pneumotórax hipertensivo);
No paciente com ventilação anormal, realizar a
palpação de todo o tórax;
Considerar a necessidade de ventilação assistida
por meio de Bolsa Válvula máscara (BVM) com
reservatório, caso a frequência respiratória seja
inferior a 8 mrm, ou não mantenha ventilação ou
oxigenação adequadas.
Controlar sangramentos externos com compressão
direta da lesão e/ou torniquete. O PHTLS é contra
a elevação do membro para conter sangramento,
pelo risco, em caso de fratura, de mobilização de
fragmentos ósseos, lesionando outros vasos e
nervos. Na compressão direta, a gaze não deve ser
trocada quando encharcada de sangue; o correto é
colocar outra gaze limpa por cima sem retirar a
gaze primária que está em contato com a ferida,
que está gerando a formação do coágulo
sanguíneo;
5- Avaliar a circulação (presença de hemorragia e
avaliação da perfusão):
sequência de avaliação primária no trauma
Manter as vias aéreas pérvias por meio de
manobras de abertura das vias aéreas para o
trauma, retirar secreções e corpo(s) estranho(s)
da cavidade oral;
Considerar o uso de cânula orofaríngea (cânula de
Geddel); a cânula de Geddel é medida da
comissura labial até o lóbulo da orelha do
paciente;
Verificar a oximetria e fornecer O2 por máscara
facial, 10 a 15 l/min. se SatO2 < 94%; sobre essa
questão do oxigênio e da saturação, existem novas
literaturas que trazem a necessidade de só colocar
oxigênio com saturação menor que 90%;
Expor o tórax e avaliar a ventilação;
Avaliar a simetria na expansão torácica; o paciente
pode ter tido um trauma de tórax, pode estar com
uma retração costal, com o tórax instável com
aquele fragmento onde houve fratura em dois ou
mais segmentos da costela de forma paradoxal à
respiração;
Observar a presença de sinais de esforço
respiratório ou uso de musculatura acessória;
quando o paciente usa outros músculos além do
diafragma e intercostais internos e externos numa
tentativa de compensar a falta de oxigênio, dando
sinais de insuficiência respiratória;
1- Garantir a segurança do local;
2- Avaliar a responsividade (chamar o paciente) e
executar simultaneamente a estabilização manual da
coluna cervical e iniciar verificação da respiração;
3- Avaliar as vias aéreas:
4- Avaliar a presença de boa respiração e oxigenação:
Aplicar AVDI ou a Escala de Coma de Glasgow;
Avaliar pupilas.
Cortas as vestes do paciente sem movimentação
excessiva e somente das partes necessárias;
Proteger o paciente da hipotermia com auxílio de
manta aluminizada;
Utilizar outras medidas para prevenir a hipotermia
(ex.: desligar o ar-condicionado).
Considerar a cinemática do trauma e sempre
buscar possíveis lesões associadas;
Repetir avaliações durante o transporte até
chegada ao hospital.
6- Avaliar o estado neurológico:
7- Expor com prevenção e controle da hipotermia:
8- Realizar contato com a Regulação Médica e passar os
dados de forma sistematizada:
Avaliar reenchimento capilar (normal até 2
segundos);
Avaliar características da pele (temperatura,
umidade e coloração). Quando o paciente está com
a pele fria, pálida e pegajosa (sinais de choque
hipovolêmico) e não está com sangramento visível,
pode existir uma hemorragia oculta,
principalmente abdominal, que é um local que não
mostra logo a hemorragia; nesse caso, o paciente
deve ser removido o mais rápido possível, para que
seja feita uma laparotomia exploratória e
hemostasia do paciente no centro cirúrgico;
Avaliar pulso central e radial:
A título de suspeita de PCR, em crianças acima de
1 ano, adolescentes e adultos, é o pulso carotídeo
que deve ser verificado; em crianças menores de 1
ano, o pulso braquial;
Se possível, aferir a pressão arterial
precocemente.
a. Pulso radial ausente e pulso central presente – seguir
atendimento de Choque; lembrando que o trauma é
dinâmico e a reavaliação é contínua, porque o paciente
pode a qualquer momento entrar na fase de
descompensação. Quando o paciente começa a sangrar
– classe I da classificação de Baskett –, ele ainda não
tem alteração dos sinais vitais; quando entra na classe
II, já começa a ter aumento da frequência cardíaca,
diminuição da pressão, a pele começa a ficar pálida e
fria, sinais da síndrome de compensação; nas classes III
e IV, os sinais já estão bem perceptíveis até chegar na
fase em que começa a entrar em descompensação;
b. Pulso radial ausente e pulso central ausente – Seguir
atendimento de PCR;
cânula orofaríngea
A cânula é colocada com a concavidade voltada para
cima e girada em 180o. Existem vários tamanhos; o
correto será da comissura labial até o lóbulo da orelha.
Desinflar totalmente o manguito pneumático da ML com
ajuda de uma seringa e uma superfície rígida.
Lubrificar levemente (pode ser com xilocaína) a face
posterior da máscara para facilitar o deslizamento pelo
palato e pela curvatura da faringe. Evitar excessos.
Segurar a ML usando a barra de fixação como apoio ou
posicionandoo dedo indicador na junção do manguito
com o tubo.
Realizar uma leve extensão na cabeça do paciente (para
os pacientes de trauma, realizar a manobra de projeção
da mandíbula).
Iniciar a passagem da ML com sua abertura dirigida para
frente da língua e o dorso para o palato de forma
alinhada e com movimento curvilíneo contínuo, breve e
firme.
Vários pareceres de vários CORENS trazem ao
enfermeiro treinado e capacitado a possibilidade de usar
a máscara laríngea, que existe também em vários
tamanhos.
A foto abaixo é do Manual do SAMU e utiliza um
manequim.
1- Posicionar a COF próxima à face do paciente e
realizar a medida da distância entre a comissura labial e
o lóbulo inferior da orelha do mesmo lado. É ideal o
tamanho que alcançar tais extremidades.
2- Selecionar o tamanho adequado da COF, conforme
técnica.
3- Remover secreções ou sangue da boca e faringe por
meio da aspiração.
Obs.: No trauma, a aspiração da boca deve ser feita com
a sonda rígida quando possível, porque ela tem um
controle maior do local aspirado.
4- Inserir a COF conforme técnica.
No adulto, inserir a COF com a concavidade voltada para
o palato duro, até atingir a parede posterior da faringe,
quando deve sofrer uma rotação de 180o e ser
acomodada.
Só deve ser usada quando o paciente estiver
inconsciente.
máscara laríngea
Essa máscara é insuflada para melhor acoplar dentro do
paciente. É considerada uma via invasiva, mas não tanto
quanto o tubo endotraqueal.
A figura à esquerda mostra uma manobra de elevação do
ângulo da mandíbula, usada para abertura da via aérea e
para passar a máscara laríngea.
A figura à direita mostra a manobra da inclinação da
cabeça e elevação do queixo, utilizada apenas no agravo
clínico.
e se o paciente estiver inconsciente, parte-se para as
compressões torácicas para eliminar esse corpo
estranho. Caso o quadro evolua para uma PCR, faz-se as
manobras de reanimação.
A manobra de Heimlich, então, é feita da seguinte
forma:
avaliar as vias aéreas
Manter as vias aéreas pérvias através de manobras de
abertura das vias aéreas para o trauma, retirar
secreções e corpo(s) estranho(s) da cavidade oral.
obstrução de vias aéreas
Na avaliação do paciente de maneira geral, pode ser
identificado um corpo estranho obstruindo a via aérea.
No atendimento da avaliação primária, caso seja
identificada uma obstrução de via aérea, o corpo
estranho só deve ser removido se estiver visível. Se o
paciente estiver consciente e for uma obstrução leve,
deve-se estimular a tosse; se ele estiver consciente e
com uma obstrução mais grave, com sinal de asfixia ou
sem conseguir tossir/falar, é preciso fazer uma manobra 
de Heimlich, como a imagem a seguir mostra;
Acalmar o paciente;
Estimular a tosse.
Fazer manobra de Heimlich.
Compressões torácicas com objetivo de remoção
do corpo estranho.
1- Abaixar e se posicionar atrás da vítima;
2- Fechar uma das mãos em punho e posicioná-la sobre
o abdome da vítima, colocando a outra mão sobre esta.
Em grávidas e obesas, é feito na região torácica, um
pouco mais acima do abdome.
3- Aplicar compressões rápidas para dentro e para cima,
na região acima da cicatriz umbilical.
4- Realizar a manobra até a saída do objeto ou até a
vítima se tornar inconsciente.
Em resumo:
a. Obstrução leve em paciente responsivo:
b. Obstrução grave em paciente responsivo:
c. Obstrução grave em paciente irresponsivo:
controle de hemorragia
Compressão direta;
Torniquete;
Agentes hemostáticos.
Quando a hemorragia não é nos membros inferiores ou
superiores (em que se usa torniquete), o PHTLS
recomenda o uso de curativo hemostático, que faz uma
coagulação sanguínea mais rápida e contém o
sangramento.
avaliar o estado neurológico
Anisocoria (pupilas desiguais): suspeita de TCE
grave (que pode ter como outros sinais o “olho de
guaxinim”, hematoma na região retroauricular,
saída de líquido pelo nariz e ouvido);
Miose (pupila contraída): pode ser uma interação
medicamentosa;
Midríase (pupila dilatada): pode ser sinal de
parada cardiorespiratória.
1- Escala AVDI ou Glasgow:
A- Alerta
V- Resposta verbal
D- Resposta a dor
I- Inconsciente
2- Avaliar pupilas
No caso de pacientes com: 
escala de coma de glasgow
Essa escala tem hoje 4 parâmetros sendo avaliados:
abertura ocular, resposta verbal, resposta motora e
reatividade pupilar (alteração de 2018). A escala abaixo
é a antiga, que ainda é muito cobrada em provas; as
alterações estão riscadas.
NT: Quando não se consegue avaliar o paciente; não
testável.
3- Lesão gravíssima;
Menor que 8 - Lesão grave (coma profundo);
Entre 9 e 12 – Lesão moderada;
Entre 13 e 15 – Lesão leve;
15 – Sem lesão.
Passo a passo para aplicar a escala de Glasgow:
Verificar → Observar → Estimular → Pontuar
1º PASSO: VERIFICAR
Fatores que interferem com a comunicação, capacidade
de respostas e outras lesões. Limitação- sedação, AVCi
(hemiplégico), trauma de face, TCE antigo com
sequelas.
Escala ocular: “Pressão de abertura dos olhos”
substituiu “abertura à dor”.
Escala verbal: “Palavras inadequadas” foi
modificado por “palavras” e “sons
incompreensíveis” foi modificado por “sons”.
O estímulo de pressão (antigo estímulo doloroso)
será feito no leito ungueal, no músculo trapézio e
no arco supra orbital.
A pontuação deve ser documentada
numericamente completa (O2V4 Min6= 12), para
saber qual parâmetro está melhorando ou
piorando.
Obs: um paciente sedado não vai ter seu nível de
consciência avaliado pela escala de Glasgow, mas por
outras escalas.
2º PASSO: OBSERVAR
Abertura ocular e o conteúdo do discursos e avaliação
do movimento dos hemicorpos (lado direito e esquerdo).
3º PASSO: ESTIMULAR
Estimulação sonora (ordem verbal e tom de voz) e
estimulação física por pressão (antiga resposta a dor).
Estimulação física realizada em 10 segundos nas região
unguial, músculo trapézio ou incisura supraorbitária.
4º PASSO: PONTUAR
De acordo com a melhor resposta observada (ocular,
verbal e motora).
Algumas modificações na Escala de Glasgow:
abertura ocular
resposta verbal
melhor resposta motora
locais para estimulação física
características da resposta em flexão
Modificado com autorização a partir de Van Der Naalt.
2004 Ned Tijdschr Geneeskd
(-2) Inexistente = nenhuma pupila reage ao
estímulo de luz;
(-1) Parcial = apenas uma pupila reage ao estímulo
de luz; e 
( 0 ) Completa = as duas pupilas reagem ao
estímulo de luz.
Modificado com autorização a partir.
Obs.: Quando se fala de flexão normal, ela é rápida, fica
com níveis variados de ângulo entre o braço e o tronco,
não tem a rotação do antebraço e encerramento do
polegar. Uma flexão anormal é uma situação
estereotipada, em que se vê o paciente com uma
aproximação do braço com relação ao tronco, dedo
cerrado e antebraço rodado; isso é a decorticação, que
mostra uma lesão cerebral. O caso mais grave (com 2
pontos) é a descerebração, quando há uma extensão do
braço.
Reatividade pupilar (mudança em abril de 2018)
Seu objetivo foca principalmente em uma avaliação com
valor prognóstico tanto sobre mortalidade quanto sobre
desfecho desfavorável.
Reatividade Pupilar do paciente devem de encaixar em:
Abaixo está a escala nova, com todas as alterações
recentes.
Ocular (1 a 4 pontos)
Verbal (1 a 5 pontos)
Motora (1 a 6 pontos)
Reatividade pupilar (0 a -2)
Pontuação mínima: 1
Pontuação máxima: 15