SEMIOLOGIA PEDIATRICA - PARTE 2

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1 HABILIDADE CLÍNICAS | MEDICINA | RAYSSA OLIVEIRA SANTOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
O exame físico das orelhas de recém-nascidos e lactentes é 
importante, pois várias anormalidades podem ser detectadas, 
desde problemas estruturais até otite média e perda auditiva. 
Os principais objetivos são a determinação da posição, do formato 
e das características das orelhas para detectar anormalidades. 
Observe a posição da orelha em relação aos olhos. Uma linha 
imaginária traçada dos cantos internos e externos dos olhos deve 
atravessar a orelha externa. Se a orelha externa estiver abaixo 
dessa linha imaginária, a implantação das orelhas desse recém-
nascido é baixa. 
O exame otoscópio do recém-nascido só consegue detectar se o 
meato acústico está desobstruído, porque o vérnix caseoso 
acumulado ofusca a membrana timpânica nos primeiros dias de 
vida. 
 
O meato acústico do lactente está direcionado para baixo a partir 
da parte externa; portanto, pode ser necessário tracionar com 
cuidado a orelha externa para baixo e não para cima, para obter a 
melhor visão do tímpano (membrana timpânica, segundo a 
Terminologia Anatômica). Uma vez visualizada a membrana 
timpânica, observe que o reflexo luminoso é difuso e só adquire o 
formato de cone após alguns meses de vida. 
 
O reflexo acústico é a piscadela do recém-nascido e do lactente 
como resposta a um som agudo súbito. Pode-se provocar esse 
reflexo estalando os dedos ou usando uma campanhia, buzina ou 
outro dispositivo que produza barulho a uma distância de cerca de 
30 cm da orelha do recém-nascido ou do lactente. É preciso ter 
cuidado para não produzir deslocamentos de ar que possam 
provocar a piscadela no lactente. Pode ser difícil desencadear esse 
reflexo nos primeiros 2 a 3 dias de vida. Após ele ser desencadeado 
várias vezes durante um curto período, desaparece. Esse é um 
fenômeno conhecido como habituação. Este teste grosseiro da 
audição certamente não é diagnóstico. A tendência atual é pela 
realização de rastreamento auditivo universal em todos os recém-
nascidos, e não apenas nos de alto risco para problemas auditivos. 
 
O componente mais importante do exame do nariz dos recém-
nascidos é o teste de desobstrução das fossas nasais. Ele pode ser 
realizado mediante a oclusão cuidadosa de cada uma das narinas, 
de modo alternado, enquanto o recém-nascido/lactente é mantido 
com a boca fechada. Isso normalmente não provoca angústia, 
porque a maioria dos lactentes respira pelo nariz. Na verdade, 
alguns lactentes são respiradores nasais obrigatórios e têm 
dificuldade de respirar pela boca. Não se deve ocluir as duas 
narinas simultaneamente – isso causará um transtorno 
considerável! 
Inspecione o nariz para assegurar-se de que o septo nasal se 
encontra na linha média. Um espéculo nasal calibroso do otoscópio 
pode ser inserido delicadamente no nariz do recém-nascido e/ou do 
lactente. 
Problemas perinatais que elevam o risco de defeitos 
auditivos incluem peso ao nascimento < 1.500 g, anoxia, 
tratamento com medicação potencialmente ototóxica, 
infecções congênitas, hiperbilirrubinemia grave e 
meningite. 
 pediátrica 
EXAMES ESPECÍFICOS Otoscopia 
 Rinoscopia 
 
2 HABILIDADE CLÍNICAS | MEDICINA | RAYSSA OLIVEIRA SANTOS 
Quando o bebê nasce, apenas as células etmoidais e o seio maxilar 
encontram-se desenvolvidos; portanto, a palpação dos seios 
paranasais nos recém-nascidos não tem utilidade. 
 
 
 
Inspecione com abaixador de língua e lanterna, e palpe para 
examinar a boca e a faringe. A boca do recém-nascido não tem 
dentes e a mucosa alveolar é lisa, com bordas finamente 
serrilhadas. Às vezes, observam-se cistos de retenção peroláceos 
acompanhando as chanfraduras alveolares, que são facilmente 
confundidos com dentes – esses costumam desaparecer no prazo 
de 1 a 2 meses. As petéquias também são achados comuns no palato 
mole após o nascimento. 
Palpe o palato duro superior para verificar sua integridade. As 
pérolas de Epstein, cistos de retenção mucosos arredondados 
minúsculos de cor branca ou amarela, localizam-se na linha média 
posterior do palato duro e desaparecem em alguns meses. 
Inspecione a língua. O frênulo da língua (segundo a Terminologia 
Anatômica) tem tamanho variável e, às vezes, estende-se quase até 
a ponta da língua; em outros casos, é grosso e curto, restringindo a 
protrusão da língua (anquiloglossia, ou língua presa); essas 
variações dificilmente interferem na fala ou na funcionalidade da 
língua. 
É muito frequente observar uma camada esbranquiçada sobre a 
língua. Se essa cobertura for consequência de leite, é fácil removê-
la raspando-a e enxugando-a. 
A melhor maneira de observar a faringe do bebê é durante o choro. 
É provável que você tenha dificuldade para usar o abaixador de 
língua, pois este provoca um forte reflexo faríngeo (do vômito). Não 
espere conseguir visualizar as tonsilas. Lactentes não têm tecido 
linfoide proeminente. O tamanho das tonsilas aumenta à medida 
que a criança cresce. 
O padrão de erupção dos dentes é previsível, mas variável. Como 
regra geral, uma criança ganha um dente por mês entre os 6 e 26 
meses de vida, compondo um total de 20 dentes primários. 
 
 
 
 
 
Esses pontilhados anormais na íris sugerem síndrome de 
Down. 
 
 
 
 
O estrabismo (desalinhamento ocular)pode comprometer a 
visão. A esotropia, aqui mostrada, consiste no desvio dos 
olhos para alinha mediana da face 
 A otite média é um dos quadros mais comuns em crianças 
pequenas. O espectro da otite média é mostrado aqui. A. 
Otite média aguda típica com membrana timpânica vermelha, 
distorcida e abaulada em uma criança com sinais e sintomas 
significativos. B. Otite média aguda com formação de bolhas e 
líquido visível por trás da membrana timpânica. C. Otite média 
As vias nasais dos recém nascidos podem estar 
obstruídas na atresia de cóanos (segundo a 
Terminologia Anatômica). Nos casos graves, a 
obstrução nasal pode ser avaliada pela tentativa de 
introduzir um tubo de alimentação no 8 pelas narinas até 
a parte posterior da faringe. 
 Oroscopia 
 
3 HABILIDADE CLÍNICAS | MEDICINA | RAYSSA OLIVEIRA SANTOS 
 
 
com derrame, evidenciando líquido amarelado por trás de 
uma membrana timpânica retraída e espessada. 
 
 
 
 
 
 
 
Ulcerações dolorosas na mucosa oral circundadas por eritema 
 
Temperatura 
Pode ser obtida por mensuração retal, oral ou axilar. A primeira 
seria a mais fidedigna; entretanto, uma vez que, para fins clínicos, 
não é preciso ter valores extremamente acurados, por hábito e 
praticidade pode-se aferir a temperatura axilar. A temperatura 
axilar é cerca de 0,5 ºC menor que a oral, que é cerca de 0,5 ºC 
menor que a retal. 
A temperatura corporal normal representa uma estabilidade entre 
o calor produzido e o perdido pelo corpo. O valor normal 
considerado para adultos e crianças varia em torno de 36,7º C. 
▪ Quando a temperatura axilar estiver até 37,5º C dar 
banho e observar o estado geral da criança; 
▪ Se acima de 37,7° medicar na unidade com paracetamol 
01 gota/Kg, avaliar o estado geral e agendar consulta. 
TEMPERATURA CENTRAL (RETAL OU ORAL) 
Normotermia 36 A 38°C 
Hipertermia > 38°C 
Febre alta > 39°C 
TEMPERATURA PERIFÉRICA (AXILAR) 
Hipotermia ≤ 35°C 
Normotermia 36 A 37,5 °C 
Hipertermia ≥ 37,5°C 
Febre alta ≥ 38,5°C 
ATENÇÃO !! 
A presença de febre é um dos principais motivos de consulta 
pediátrica e a quase totalidade das crianças febris apresentam, 
como etiologia da síndrome febril, uma doença infecciosa.2,4,9 Em 
cerca de 80% das crianças febris, o médico não encontrará 
dificuldade para estabelecer a causa do processo mórbido 
subjacente, pois estarão presentes outros sinais ou sintomas que 
permitirão a identificação da doença. Entretanto, em 20% dos 
lactentes febris, a febre é um achado isolado, o que significa que, 
mesmo após anamnese e exame físico cuidadosos, nenhum foco é 
identificado e estacondição recebe a denominação de “febre sem 
foco”. 
Entre os pacientes com febre sem foco, a imensa maioria é 
portadora de uma infecção viral benigna, entretanto um pequeno 
grupo desses pacientes pode ser portador de uma condição que, na 
ausência de um nome específico, é conhecida como bacteremia 
oculta. Considerando os pacientes com bacteremia oculta, alguns 
resolverão espontaneamente essa condição tornando-se afebris, 
outros persistirão febris e com bacteremia, e um terceiro grupo 
evolui rá para uma infecção bacteriana focal (inclusive meningite), 
quando reavaliado 24-48 horas após a consulta inicial. 
 
Frequência cardíaca 
A medida da freqüência de pulso na criança é feita por um dos 
seguintes métodos: 
• Palpação dos pulsos periféricos (femoral, radial e 
carotídeo); 
• Ausculta cardíaca direta; 
• Observação da pulsação das fontanelas. 
PULSO CAROTÍDEO 
A febre aumenta as frequências respiratória e cardíaca, 
consequentemente o controle da temperatura também 
regula a FC e a FR. 
Caso o descontrole dessas taxas perdure, ocorre 
SEPSE. 
SINAIS VITAIS 
 
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Você pode se colocar a frente do paciente, que pode estar em pé ou 
sentado. O pulso direito é palpado com a polpa do polegar esquerdo 
(que afasta a borda do músculo esternocleidomastoideo). As polpas 
do dedo médio e indicador se fixam sobre as vértebras cervicais. 
Também pode ser feita deitada, com a cabeça um pouco fletida e o 
médico à direita. Deve-se palpar os batimentos com as polpas dos 
dedos indicador, médio e anular. É importante palpar com 
delicadeza para não comprimir o seio carotídeo. 
PULSO FEMORAL 
Localizado na região inguino-crural, logo abaixo do ligamento 
inguinal, em sua porção mediana. O paciente deve estar em 
decúbito dorsal e o médico deve estar no lado do paciente que será 
examinado. Com os dedos indicador, médio e anular procura-se 
sentir a pulsação da artéria femoral comum no triângulo de Scarpa. 
Ela é superficial, por isso não se deve comprimir com muita força. 
PULSO RADIAL 
Situado entre o processo estilóide do rádio e o tendão dos flexores. 
Deve-se utilizar as polpas digitais da mão direita para examinar o 
pulso esquerdo. O polegar do examinador deve estar fixado 
delicadamente no dorso do punho. O paciente pode estar sentado 
ou deitado. 
AVALIAÇÃO DA FREQUENCIA DE PULSO 
Simetria: verificar se há desigualdade entre os pulsos radiais e 
femorais. 
Frequência: n° de pulsações por minuto. 
Crianças acima de 1 ano < 150 bpm 
Crianças abaixo de 1 ano < 180 bpm 
ATENÇÃO !! 
Bradicardia neonatal = menor que 90 bpm 
Bradicardia em crianças = menor que 60 bpm 
Ritmo: é o intervalo dado pela sequência de pulsações. Se elas 
ocorrem em intervalos iguais, o ritmo é regular. Se os intervalos 
variam, o ritmo é irregular. 
 Amplitude: é a sensação captada pelo examinador a cada pulsação. 
É avaliada como: ampla (estado febril; hipertireoidismo; esforço), 
mediana, pequena ou parvus (diminuição do DC). 
AUSCULTA DIRETA 
1° Foco Mitral: localizado no 5° espaço intercostal esquerdo na linha 
hemiclavicular. Localização do ictus cordis. É o local para a melhor 
percepção de alteração nas bulhas, estalidos, sopros, originados 
em uma valva mitral. 
2° Pulmonar: localizado no 2° espaço intercostal esquerdo, junto ao 
esterno. 
3° Aórtico: localizado no 2° espaço intercostal direito, é 
justaesternal. Muitas vezes o melhor local para percebemos os 
fenômenos de origem aórtica é entre o 3° e 4° espaço intercotal 
esquerdo, nas proximidades do esterno. Lá se localiza o foco Aórtico 
Acessório. 
4° Tricúspide: localizado à esquerda da base do apêndice xifoide. 
 
 
 
 
CAUSAS DA TAQUICARDIA 
- Anemia 
- Hipertireoidismo 
- Arritmia 
- Febre 
 
 
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Crianças acima de 1 ano > 180 bpm 
Crianças abaixo de 1 ano > 220 bpm 
Frequência respiratória 
Observar, além da freqüência, a amplitude e a facilidade ou 
dificuldade dos movimentos respiratórios. Alguns métodos úteis: 
• Observação das incursões abdominais (principalmente no 
início da infância, quando predomina a respiração 
diafragmática e a incursão torácica é mínima); 
• Ausculta do tórax; 
• Colocação do estetoscópio diante da boca e das narinas; 
• Observação direta ou palpação do movimento torácico, 
nas crianças maiores. 
No lactente e, sobretudo, no recém-nascido prematuro, os 
movimentos respiratórios podem ser irregulares, arrítmicos, 
intermitentes e ainda com alternância da profundidade. 
AUSCULTA PULMONAR 
ANÁLISE ANTERIOR 
1° foco: na direção da linha hemiclavicular (HC), uns 2 cm abaixo da 
clavícula. • 
2° foco: na direção da linha HC, um pouco acima do mamilo. 
3° foco: na direção da linha HC com a linha do contorno mamário. 
Já no lado esquerdo, afasta-se um pouco para lateral do ponto 
demarcado, para diminuir a influência cardíaca. 
 
ANÁLISE LATERAL 
Faz-se um prolongamento da linha do contorno mamário Foco: no 
prolongamento da linha do contorno mamário com linha axilar 
média. 
 
ANÁLISE POSTERIOR 
Traça-se uma linha a partir da espinha da escápula. 
1° foco: entre a linha da escápula e a coluna vertebral. 
 
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2° foco: palpar o ângulo inferior da escápula. Colocar o estetoscópio 
um pouco para cima. 
 3° foco: palpar o ângulo inferior da escápula. Colocar o 
estetoscópio um pouco abaixo e mais lateralmente. 
 
Observação direta 
O paciente deve respirar de maneira profunda e pausada. 
Ápices. Ambas as mãos devem estar espalmadas de modo que as 
bordas internas toquem a base do pescoço, os polegares se apoiem 
na coluna vertebral e os demais dedos na fossa supraclaviculares. 
Bases. Apoiam-se os polegares nas linhas para vertebrais, 
enquanto os outros dedos vão recobrir os arcos costais. 
Até 2 meses 60 ipm 
De 2 meses a 1 ano 50 ipm 
1 ano a 5 anos 40 ipm 
APNEIA 
- recém-nascidos fazem pausa respiratória 
- encaminhar para UTI 
- pausa de mais de 20s 
- pausa de mais de 10s acompanhada de bradicardia 
Pressão arterial 
A pressão arterial deve ser medida rotineiramente a partir dos três 
anos de idade, na criança assintomática. Também medí-la em 
crianças sintomáticas, no atendimento de emergência, ou em 
situações sugestivas de hipertensão na infância (sopro abdominal, 
coarctação da aorta, neurofibromatose, etc). 
A escolha do manguito apropriado para cada criança é essencial na 
mensuração adequada da pressão arterial. A bolsa de borracha do 
manguito deve circundar 80 a 100% da circunferência do braço; sua 
largura deve ser no mínimo igual a 40% da circunferência do braço; 
ao ser colocado no braço, o manguito deve deixar espaço suficiente 
tanto na fossa antecubital, para a colocação do estetoscópio, como 
na parte superior, evitando a obstrução da axila. 
A preparação adequada é essencial: a criança precisa ser avisada 
do procedimento e estar tranqüila, confortavelmente sentada, com 
o braço direito totalmente exposto e descansando sobre uma 
superfície de apoio ao nível do coração. Em lactentes, pode-se 
medir com a criança em posição supina. É conveniente, ao registrar 
o exame físico, descrever o manguito utilizado e a posição em que 
foi mensurada a pressão arterial. Registrar os percentis 
correspondentes aos níveis tensionais sistólico e diastólico, 
consultando as tabelas de níveis normais de pressão arterial para 
idade e altura. 
PROPEDêUTICA 
O braço direito é preferencial 
Localizar a pulsação da artéria braquial. 
Colocar o manguito 2 cm acima da fossa cubital. 
Palpar o pulso radial. 
Inflar o manguito até o desaparecimento do pulso radial. 
Desinflar o manguito lentamente 
O reaparecimento do pulso indica o valor da pressão sistólica 
Deve-se colocar o estetoscópio sobre a artéria braquial e 
insuflar o manquito 20 mmHg acima do valor da Pressãosistólica. 
Soltar o ar, de maneira contínua, até o ar esvaziar por completo 
Quando a pressão no manguito chegar próximo àquela onde se 
constatou o sumiço do pulso radial, ocorrerá o aparecimento de 
um som que vai ser claro como uma pancada, bem audível e 
facilmente identificável, marcando a pressão sistólica. O 
desaparecimento desse som, marca a pressão diastólica. 
Caso o ruído seja percebido com dificuldade, deve-se aumentar 
o ângulo entre o braço e o tórax. 
 
7 HABILIDADE CLÍNICAS | MEDICINA | RAYSSA OLIVEIRA SANTOS 
 
 
ATENÇÃO !! 
Hipotensão: 
- choque séptico circulatório 
- parada cardíaca em 12 horas 
Neonatal < 60 mmHg 
1 mês a 1 ano < 70 mmHg 
1 ano a 10 anos < 70 + 2 x idade mmHg 
 
Habitualmente as crianças e adolescentes hipertensos são 
assintomáticos. Alguns podem apresentar quadro de cefaleia, 
irritabilidade e alterações do sono. Os sinais e sintomas podem 
sugerir envolvimento de algum órgão ou sistema específico, por 
exemplo, rins (hematúria macroscópica, edema, fadiga), coração 
(dor torácica, dispneia aos esforços, palpitação). 
A hipertensão arterial na faixa etária pediátrica, assim como nos 
adultos, pode ter causa primária ou secundária, sendo a última 
mais frequente em crianças do que em adultos. 
Ao longo dos últimos anos, a hipertensão primária na faixa etária 
pediátrica vem crescendo, chegando até a ultrapassar as causas 
secundárias, em alguns centros de referência norte- -americanos. 
Geralmente, a HAS primária ocorre em crianças acima de 6 anos, 
que têm sobrepeso ou obesidade ou história familiar positiva para 
HAS. 
 A gravidade da elevação da PA não difere entre HAS primária e 
secundária. A elevação da PA diastólica está mais relacionada à 
hiper tensão secundária, enquanto hipertensão sis tólica parece 
ser mais preditiva de HAS primária. 
Pode-se identificar causas mais frequentes por faixas etárias como 
demonstrado no Quadro 5, ou Achados de exame físico e história 
clínica sugestivos de causa secundária, como demonstrado no 
Quadro 6. 
Nas Diretrizes atuais, no entanto, é sugerido que crianças maiores 
de 6 anos, que têm sobrepeso ou obesidade, história familiar 
positiva para HAS e/ou não têm achados sugestivos de causa 
secundária na história clínica ou exame físico, não precisariam de 
uma avaliação extensa para causa secundária. No caso do Brasil, é 
necessário interpretar essa recomendação com cuidado, visto que 
a medida da PA ainda não é rotina na maioria dos exames feitos na 
criança e algumas causas secundárias podem passar 
despercebidas. Além disso, o fato de o indivíduo ter sobrepeso ou 
obesidade, não exclui a possibilidade de ter alguma causa 
secundária associada. 
Na investigação das causas, é muito importante ser feita história 
clínica e exame físico detalhados e completos na tentativa de 
identificar aspectos que possam sugerir causa secundária da HAS. 
 
8 HABILIDADE CLÍNICAS | MEDICINA | RAYSSA OLIVEIRA SANTOS 
 
 
Os exames complementares são realizados na tentativa de confirmar o 
diagnóstico, de identificar alguma causa secundária da HAS ou 
consequência da mesma, determinando alteração em órgãos-alvo. 
A MAPA é uma excelente ferramenta na condução da Hipertensão arterial. 
Infelizmente ainda não é disponibilizada em todos os lugares e nem 
sempre as clínicas têm experiência na realização de MAPAs em crianças. 
Na Tabela 5, estão descritas as situações e o racional para a indicação de 
MAPA na faixa etária pediátrica. Destaca-se a importância para 
confirmação diagnóstica e avaliação da eficácia terapêutica, para 
descartar hipertensão do avental branco e identificar hipertensão 
mascarada e hipertensão noturna. 
 
Na Tabela 6, destaca-se os exames habitualmente realizados para 
avaliação inicial dos pacientes com HAS, devendo ser complementados 
com outros, de acordo com a suspeita clínica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9 HABILIDADE CLÍNICAS | MEDICINA | RAYSSA OLIVEIRA SANTOS 
 
Coloração normal Palidez relatada por pais ou 
cuidadores 
Pele pálida/ manchada/ 
acinzentada/ azulada 
Resposta a normal a 
comandos 
Contente/sorri 
Permanece acordado ou 
desperta rapidamente 
Choro forte normal ou não 
chora 
Não responde normalmente a 
comandos 
Não sorri 
Acorda somente com 
estimulação prolongada 
Atitude reduzida 
Não responde a 
comandos 
Responde apenas com 
suporte médico 
Não acorda ou se 
despertado, não 
permanece acordado 
Choro fraco, agudo ou 
contínuo 
 Alargamento nasal 
Taquipneia: 
- FR > 50 ipm (6 a 12 meses) 
- FR > 40 ipm (maiores de 1 
ano) 
Saturação de oxigênio acima 
de 95% 
Crepitação no tórax 
Roncos 
Taquipneia: 
FR > 60 ipm 
Moderado ou severo 
desconforto torácico 
Pele e olhos normais 
Membranas mucosas úmidas 
Taquicardia: 
- > 160 bpm (menores de 1 
ano) 
- > 150 bpm (1 a 2 anos) 
- > 140 bpm (2 a 5 anos) 
Tempo de retorno capilar 
maior que 3 segundos 
Membranas mucosas secas 
Má alimentação em RN 
Produção de urina reduzida 
Turgor cutâneo reduzido 
Nenhum sinal ou sintoma 
vermelho ou amarelo 
Idade: 3 a 6 meses, 
temperatura acima de 39°C 
Febre por 5 dias ou mais 
Rigidez 
Inchaço de um membro ou 
articulação 
Membro sem peso ou não 
utiliza algum membro 
Idade = menor de 3 
meses: temperatura 
acima de 38°C 
Erupção cutânea sem 
palidez 
Fontanelas 
protuberantes 
Rigidez de pescoço 
Estado epiléptico 
Sinais neurológicos 
focais 
Convulsões focais 
 
 
 
 
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