Farmacologia Cardiovascular

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Farmacologia Cardiovascular
Hipertensão essencial (primária) - Causa responsável pela elevação da pressão arterial
permanece desconhecida, afeta 90 a 95% da população de hipertensos. Sua etiologia é
provavelmente multifatorial, incluindo fatores tanto genéticos quanto ambientais, como consumo
de álcool, obesidade e consumo de sal.
Hipertensão secundária - refere-se a pacientes cuja elevação da pressão arterial pode ser
atribuída à causa definida.
Sistema Adrenérgico - liberação de catecolaminas - vasoconstrição
Sistema parassimpático - diminuição da FC; sangue acúmula nos órgãos viscerais; aumento da
secreção respiratória e digestiva; por estímulo vagal impede a broncodilatação (não é necessário
em momento de repouso)
Perda de elasticidade da aorta - Hipertensão arterial sistólica fixa
Remodelamento Vascular (Resposta ao aumento de PA) - Perda da luz do vaso por
proliferação de músculo liso (anti-hipertensivo ocasiona em relaxamento vascular)
O soro é administrado intravenoso (veias) pois estas conseguem reter o excesso de líquido por
possuírem menor quantidade de músculo liso em comparação com as artérias, que não
conseguem suportar excesso de líquido.
Isquemia Crônica - aumento de VEGF (fator de crescimento endotelial vascular) - estímulo para
vascularização colateral
Região Bulbo-Pontina (Tronco Encefálica) - Centro de controle de PA e respiração
Controle Endotelial da PA
1. Presença de mediadores inflamatórios - aumento de ET-1 (endotelina) no endotélio -
aumento de Cálcio intramuscular - Vasoconstrição
2. Angiotensina II atua sobre os receptores AT1 presentes no músculo liso - aumento de
Cálcio intramuscular - Vasoconstrição
3. Presença de agonistas (ex. ACh; BK; 5-HT) - aumento de Cálcio endotelial - aumento de
PG2 - diminuição do Cálcio intramuscular - Vasodilatação
Aumento de Magnésio intravenoso - magnésio faz troca com o Cálcio intramuscular de forma
abrupta - diminuição da pressão (Eclâmpsia em gestantes).
Fatores vasodilatadores liberados pelo endotélio - PGI2; Óxido nítrico (NO) e fatores de
hiperpolarização. Vasoconstritores - Endotelina (ET-1; não ficam confinadas aos vasos e possuem
vários papéis funcionais); agonistas do receptor de endoperóxido de tromboxano. Substâncias
vasoconstritoras atuam como agregantes plaquetários, enquanto que, as vasodilatadoras são anti
agregantes.
Muitos vasodilatadores (p. ex., acetilcolina e bradicinina) atuam através da produção endotelial de
NO. Este gás é derivado da arginina e é produzido quando a [Ca2+] aumenta na célula endotelial
ou quando aumenta a sensibilidade da NO sintase endotelial ao Ca2 +. O NO relaxa o músculo
liso, aumentando a formação de GMPc.
ET-1 (Situações de stress aumentam a liberação de catecolaminas; cortisol e inflamação,
ocasionando em aumento de endotelina; diabetes e hipóxia também estimulam a liberação de
endotelina)
● Estimula a proliferação vascular
● Proliferação muscular
● Ativação do eixo hipotálamo hipofisário
● Vasoespasmo
Inibidores de ET-1 - PGI2; NO e peptídeos natriuréticos (exercícios físicos aumentam peptídeos
natriuréticos)
Sistema Renina Angiotensina Aldosterona
1. Fígado produz angiotensinogênio que será convertido em angiotensina I (vasoconstritor)
pela renina (produzida pelo fígado); Angiotensina I é convertida em angiotensina II
(potente vasoconstritor) pelo ECA; a angiotensina II atua sobre o córtex da adrenal para
que ocorra a liberação de aldosterona (mineralocorticóide produzido pela zona
glomerulosa da adrenal, tem a função de recaptação do Na+ e eliminação do K+ no tubo
coletor - aumento da PA).
A angiotensina II ao se ligar aos receptores AT 1:
● Vasoconstrição generalizada, especialmente acentuada em arteríolas eferentes dos
glomérulos renais;
● Aumento da liberação de norepinefrina, reforçando os efeitos simpáticos;
● Reabsorção tubular proximal de Na+
● Secreção de aldosterona do córtex da suprarrenal
Capilares glomerulares são extremamente sensíveis a oscilações de pressão e não se regeneram
caso ocorra lesão
1. Aumento de PA - aumento de pressão das arteríolas aferentes - diminuição do fluxo
sanguíneo - proteção contra o aparelho glomerular
2. Diminuição de PA - vasoconstrição da arteríola eferente - aumento de volume sanguíneo
nos glomérulos.
PRÉ-CARGA: Definida como a tensão exercida na parede ventricular após a contração atrial.
● Depende do volume do retorno venoso.
PÓS-CARGA: Força que o coração tem que fazer para vencer a RVP.
● Depende da complacência arterial e da resistência que determina a pressão arterial.
PA = DC x RVP; DC = FC x VSE
Inibidores da enzima de conversão de angiotensina I – iECA:
● Captopril
● Enalapril
● Lisinopril
● Ramipril
● Fosinopril
● Perindopril
● Tandrolapril
Aplicação terapêutica:
1. Redução da pré e pós carga por atuarem nos leitos vasculares de rins, coração e cérebro
- pode ser utilizado para o tratamento de ICC.
2. Prevenção de nefropatia diabética e microalbuminúria, diminui o remodelamento cardíaco
após o IAM, diminui a hipertrofia ventricular, homeostase do endotélio
3. Os inibidores de ECA diminuem concomitantemente a Cinase 2, ocasionando no aumento
da bradicinina (vasodilatador e mediador inflamatório - traqueíte - tosse seca)
Ef. Adversos: tosse, traqueíte, IRA, angioedema, hipercalemia, hipotensão arterial.
Cuidado: diferentes graus de insuficiência renal, hipercalemia, estenose bilateral da artéria renal.
Antagonista de Receptor de Angiotensina II
● Losartana
● Valsartana
● Candesartana
● Ibesartana
● Olmesartana
Aplicação Terapêutica (Curto e Longo prazo) - HAS, ICC, prevenção contra nefropatia diabética e
microalbuminúria, diminui o remodelamento cardíaco após o IAM, diminui a hipertrofia ventricular,
homeostase do endotélio.
Efeitos Adversos: Os mesmos que os antagonistas de ECA porém em menor incidência, tosse,
traqueíte, insuficiência renal aguda, angioedema, hipercalemia, risco de hipotensão arterial mais
raro.
Contraindicações: Diferentes graus de Insuficiência renal e hipercalcemia
Bloqueador de Aldosterona - Espironolactona (diurético poupador de potássio)
Usos: coadjuvante
● ICC – diminuir o remodelamento do ventrículo esquerdo
● HAS - Quando e terapia conjunta com outros diuréticos poupadores de K
Ef. Adversos: hipercalemia, hiponatremia, ginecomastia, mastalgia.
Terapia combinada iECA e Antagonista rcpt Ag II - O tratamento combinado produz mais sintomas
atribuídos à hipotensão, e nenhum benefício na sobrevida de pacientes com IAM, quando
comparado com a monoterapia. Sem efeito terapêutico sobre o controle da HAS. Não é utilizada.
Além do risco de disfunção/lesão renal.
Inibidores de Renina - Aliskireno
Ef. Adverso: Insuficiência Renal Aguda, angioedema, reações alérgicas
Cautela ao utilizar em combinação com iECA e Antagonista da Ag II
Farmacologia do Sistema cardiovascular II
Bloqueadores Adrenérgicos e Fármacos de Ação Central
Receptores Adrenérgicos: Alfa 1 e 2; Beta 1, 2 e 3
Mecanismo de ação: Bloqueio adrenérgico no músculo liso vascular diminui indiretamente a
entrada de cálcio para as células.
Uso: Utilizados principalmente para o tratamento de Insuficiência Cardíaca (IC) e para o
tratamento da Hipertensão Arterial (HA), no entanto apenas para segundo ou terceiro plano.
Efeitos Colaterais - Broncoconstrição (pacientes com tendência); arritmias (bradicardia);
Insuficiência cardíaca (diminuição da FC ocasionando em consequente diminuição do débito
cardíaco).
Bloqueadores Beta Adrenérgicos
Efeito: Cronotrópicos e inotrópicos negativos (e as reduções da frequência cardíaca, do volume
sistólico e do débito cardíaco); Diminuição do tônus vasomotor, com consequente redução da
resistência vascular sistêmica, no tratamento mais prolongado. A redução do tônus vasomotor
induzida pelos antagonistas β pode parecer paradoxal, tendo em vista que:
● Receptores β2-adrenérgicos na vasculatura periférica medeiam a vasodilatação. Todavia, o
antagonismo dos receptores β1-adrenérgicos no rim diminui a secreção de renina, portanto
reduz a produção do vasoconstritor potente, a angiotensinaII.
Regulação Extrínseca do Coração
Apesar de ter um funcionamento autônomo, a função cardíaca pode ser modulada a partir das
terminações nervosas do sistema nervoso simpático e parassimpático. O primeiro, pela ação da
noradrenalina e da adrenalina, pode aumentar a frequência (efeito cronotrópico positivo) e a
força de contração cardíaca (efeito inotrópico positivo). Já o sistema nervoso parassimpático tem
efeito menor sobre a força de contração (inotrópico negativo), e pode reduzir a frequência
cardíaca (cronotrópico negativo) pela ação da acetilcolina.
Efeitos Adversos: Os efeitos adversos não cardíacos do tratamento com antagonistas β podem
incluir exacerbação da intolerância à glicose (hiperglicemia - elevação dos níveis séricos de
triglicerídios e redução dos níveis de lipoproteínas de alta densidade), sedação, impotência,
depressão e broncoconstrição.
Uma consequência importante é o bloqueio dos receptores beta adrenérgicos do complexo
justaglomerular, reduzindo a secreção de renina e consequentemente diminuindo a produção da
Angiotensina II circulante.
Subtipos de Beta Bloqueadores
● Não seletivos (primeira geração)
● Beta 1 seletivos (segunda geração)
● Não seletivos (terceira geração)
● Beta 1 seletivos (terceira geração)
Não seletivos: São aqueles que bloqueiam tantos os receptores adrenérgicos β1 (que estão
localizados principalmente no miocárdio, o músculo do coração) quanto os receptores
adrenérgicos β2 (que são encontrados na musculatura lisa dos vasos sanguíneos, no pulmão e
em muitos outros órgãos).
● Uma consequência do uso desse tipo de beta-bloqueador é a acentuação dos efeitos
periféricos como a broncoconstrição e o aumento da resistência arterial periférica.
Fármacos não seletivos (primeira geração): Propranolol (Fármaco bastante seguro !!! pode
ocasionar em broncoconstrição por não ser seletivo); Nadolol; Timolol (colírio para glaucoma);
Pembutolol; Pindolol; Sotalol (mais frequentemente utilizados para pacientes com arritmia);
Levobunolol; Metipranolol.
Fármacos não seletivos (terceira geração): Carteolol; Carvedilol; Bucindolol; Labetalol.
O carvedilol e o labetalol bloqueiam também o receptor alfa 1. O carvedilol possui um efeito
de bloqueio muito grande !!! e faz bloqueio de alfa 1 - menor ativação adrenérgica do SNC -
Bloqueio de todo o sistema adrenérgico.
Pacientes com IC possuem uma hiperativação do sistema nervoso adrenérgico, o uso do
carvedilol se mostra positivo nesses pacientes - aumento do remodelamento cardíaco;
melhora na contratilidade; restabelecimento vascular do músculo cardíaco; efeito
antioxidante e anti proliferativo.
Cardiosseletivos ou Beta 1 seletivos: Bloqueiam apenas os receptores β1 adrenérgicos,
possuem menores efeitos de bloqueio periférico não desejado/esperado. Contudo, em doses
muito altas, os beta-bloqueadores cardiosseletivos podem ter ação no receptores β2
adrenérgicos.
Beta 1 seletivos (segunda geração): Acebutolol; Atenolol (Não é utilizado para o tratamento de
IC, uma vez que é um antagonista seletivo do Beta 1; eliminado na urina, então se faz necessário
o ajuste de dose em pacientes que têm Insuficiência Renal); Bisoprolol (pode ocasionar em
hipotensão postural); Esmolol (controle de FC); Metoprolol (Arritmias, HA e IC).
Beta 1 seletivos (terceira geração): Betaxolol; Celiprolol; Nebivolol (Induz a produção de Óxido
Nítrico - NO).
Efeitos colaterais Beta bloqueadores - Estes fármacos devem ser evitados em pacientes com
doença reativa das vias respiratórias (asma) ou com disfunção do nodo SA e AV ou combinados
com outros fármacos que inibem a condução AV, como o verapamil. O risco de reações
hipoglicêmicas pode ser aumentado em pacientes diabéticos que usam insulina. Os antagonistas
do receptor sem atividade simpatomimética intrínseca aumentam as concentrações dos
triglicerídeos no plasma e reduzem as do HDL-colesterol sem alterar as concentrações do
colesterol total.
O Propranolol, Metoprolol e Carvedilol são excretados em sua grande extensão através de
metabolismo hepático, sendo preciso que sejam monitorados em casos de paciente com
Disfunção Hepática.
Nadolol, Pindolol e o Metildopa não atravessam a barreira hematoencefálica e portanto são
utilizados em gestantes.
Bloqueadores Adrenérgicos e Fármacos de Ação central
Bloqueio adrenérgico de ação central:
● Clonidina
● Metildopa
A metildopa é um agente anti-hipertensivo de ação central. É metabolizada a a-metil norepinefrina
no cérebro, e acredita-se que esse composto seja capaz de ativar os receptores alfa 2 centrais
(menor liberação de noradrenalina) e reduzir a pressão arterial de modo semelhante ao
mecanismo da clonidina. Clonidina tem local de ação predominante no bulbo principalmente sobre
receptores alfa 2 centrais.
Efeitos Adversos: Sonolência, torpor, lentidão, disfunção sexual, depressão, hipotensão arterial
principalmente nas primeiras doses, anemia hemolítica com a metildopa, bradicardia, bloqueios de
condução elétrica, crise de asma, broncoespasmo, redução do uso de glicose pelo músculo
esquelético – intolerância a glicose – elevação da glicemia.
Bloqueadores de Canal de Cálcio (vasodilatador de ação direta)
Agonista contração - Adrenalina; Angiotensina; Tromboxano; Noradrenalina.
Agonista relaxamento - Adenosina; Beta agonista; NO; prostaglandinas (inibem canal de cálcio e
ativam canal de potássio).
O potencial de ação é, na maioria dos casos, gerado pelos canais de cálcio do tipo L (alta
voltagem). Bloqueadores ou antagonistas dos canais de cálcio do tipo L compreendem três
classes quimicamente distintas:
● Fenilalquilaminas (p. ex., verapamil - tratamento de arritmia) - Cronotropismo e
inotropismo negativos, ação cardíaca.
● Di-hidropiridinas (p. ex., nifedipino - hipotensão postural importante, anlodipino -
demora para atingir a concentração de terapêutica plasmática) - Atua sobre a musculatura
lisa arterial, vasodilatação. Leve efeito crono e inotropismo negativo
● Benzotiazepinas (p. ex., diltiazem - tratamento de arritmia) - Ação intermediária entre
coração e artéria. Cronotropismo negativo e vasodilatação arterial fraca.
Terapêutica: Hipertensão Arterial Sistêmica (diminuição das pós carga - relaxamento das artérias
e arteríolas); Paciente renal crônico.
Ef. Adversos: Edema de membros inferiores; Agravar a ICC; Flush facial Bradicardia; Enxaqueca;
Hipotensão arterial; Impotência; Arritmias; Atentar para associações !! Arritmias – diltiazem e
verapamil.
Anlodipino e propranolol podem causar uma bradicardia importante, se for usar tem que ser em
doses pequenas.
Diuréticos
Inibidor da anidrase carbônica - Acetazolamida
Mecanismo de ação - Aumentam a eliminação de bicarbonato acompanhado de Na +, K + e água,
resultando em aumento do fluxo de urina alcalina e acidose metabólica.
Diurético de Alça - Furosemida
Mecanismo de ação - Inibem o co transportador Na +/K +/2Cl no ramo ascendente espesso da
alça de Henle. Quando doses elevadas, provável efeito de bloqueio a Angiotensina II.
Terapêutica: Edema agudo de pulmão, insuficiência cardíaca crônica, cirrose hepática complicada
por ascite, síndrome nefrótica, insuficiência renal.
Tiazídicos – Hidroclorotiazida
Mecanismo de ação - Ligam-se ao ponto do Cl− do sistema de co transporte tubular distal de Na
+/Cl−, inibindo sua ação e causando natriurese com perda de íons sódio e cloreto na urina.
● Primeira opção para tratar HAS leve Clortalidona.
Diuréticos poupadores de K+ - Triantereno e Amilorida Espironolactona
Mecanismo de ação - Os mineralocorticóides provocam retenção de sal e água e aumentam a
excreção de K+ e H+
Terapêutica: coadjuvante para ICC, HAS, hiperaldosteronismo primário (Sd Conn),
hiperaldosteronismo secundário (cirrose hepática)
Ef. Adversos: hipercalemia, hiponatremia, ginecomastia, mastalgia.
Diurético osmótico - Manitol
● Farmacologicamente inertes e soluto não reabsorvível no néfron.
● Atua nas partes do néfron que são livremente permeáveis à água: o túbulo proximal, o
ramo descendente da alça e os túbulos coletores. Tem eliminação de sódio e de todos
eletrólitos.Por efeito osmótico carrega vários eletrólitos na urina.
● Terapêutica: Hipertensão intracraniana, pouco utilizado.
● Ef. Adversos: expansão súbita do volume intravascular por efeito osmótico e rápida queda
de PA, desidratação, distúrbio eletrolítico.
Farmacologia Cardiovascular III
Vasodilatadores de Ação Direta
1. Ativadores de canais de potássio
2. Vasodilatador de mecanismo incerto
3. Inibidores da fosfodiesterase
4. Nitratos
Ativadores de Canal de Potássio - Minoxidil (Fármaco Seguro !!!)
Mecanismo de Ação - Atua hiperpolarizando a membrana celular por meio da ativação (abertura)
dos canais de K + ATP. Essa ação hiperpolariza as células e “desliga” os canais de cálcio
dependentes de voltagem - Maior efluxo de Potássio e impede o influxo de cálcio.
● Não ocorre aumento sérico de Potássio; Não interfere na filtração renal (utilizado em
pacientes com insuficiência renal e HAS persistente).
Efeitos Adversos: Hirsutismo (utilizada no tratamento da calvície - vasodilatador intenso - aumento
do fluxo sanguíneo no bulbo capilar); hipotensão; retenção de sódio e taquicardia reflexa
(diminuição da pressão - aumento de FC); edema de membros inferiores.
Ação: Relaxa a musculatura lisa vascular, ação prolongada; pouca ou nenhuma ação sobre
musculatura cardíaca.
Vasodilatador de Mecanismo Incerto - Hidralazina (Muito Potente !!!)
Mecanismo de Ação - Interfere com a ação do trifosfato de inositol sobre a liberação de Ca2 + do
retículo sarcoplasmático (retenção de cálcio no retículo sarcoplasmático).
● A hidralazina atua principalmente sobre artérias e arteríolas, causando queda de pressão
arterial acompanhada por taquicardia reflexa e aumento do débito cardíaco e diminuição
da pós-carga.
Uso: Tratamento de curto prazo de hipertensão grave na gravidez; Uso importante: ICC associado
com nitratos (Hidralazina atua diminuindo a pós carga, através da diminuição da RVP, enquanto
que, o nitrato atua diminuindo a pré carga).
● A associação entre hidralazina e nitrato só é utilizada caso o inibidor de iECA comece a
apresentar efeitos colaterais (retenção de potássio - o aumento exacerbado de potássio
pode ocasionar em parada cardíaca).
Inibidores da fosfodiesterase
1. Inibidor da fosfodiesterase 3 – Milrinona (via parenteral)
Os inibidores de fosfodiesterase tipo III, enzima responsável pela degradação intracelular do
AMPc, aumentam a contratilidade do miocárdio. Consequentemente, assim como ocorre com os
agonistas β-adrenérgicos, aumentam o AMPc intracelular, mas causam arritmias pela mesma
razão.
Uso: ICC grave (UTI), no entanto em 24 - 48 horas pode ocasionar em arritmias cardíacas por
formação de focos independentes de hiperpolarização, por aumento de AMPc.
2. Inibidor da fosfodiesterase 5 – Sildenafila
Ação: O efeito final é redução da pré-carga (redução da pressão de enchimento, a pressão
venosa central) e pós-carga (redução da resistência vascular, a pressão arterial) cardíacas,
reduzindo assim, o trabalho cardíaco.
Indicação inicial: Hipertensão pulmonar (vasodilatação pulmonar); Indicação secundária:
Disfunção erétil (A sildenafila e a tadalafila são inibidores da fosfodiesterase tipo V que são
usados no tratamento da disfunção erétil, porque potencializam as ações do NO no corpo
cavernoso do pênis por este mecanismo).
Efeitos adversos: hipotensão, rubor e cefaléia.
Sildenafila + Nitrato = Hipotensão Grave (A sildenafila inibe a isoforma da fosfodiesterase 5 que
inativa GMPc - potencializa o efeito do nitrato, que ativam guanilil ciclase - hipotensão grave)
Nitratos
● Mononitrato de isossorbida
● Propatilnitrato
● Nitroglicerina
● Nitroprussiato de sódio
Mecanismo de ação - Doadores de NO
Os nitratos orgânicos são metabolizados com liberação de NO. O óxido nítrico ativa a guanilil
ciclase solúvel, aumentando a formação de GMPc, que ativa a proteína quinase G e leva a uma
cascata de efeitos na musculatura lisa:
● Culminando em desfosforilação das cadeias leves da miosina
● Sequestro de Ca 2 + intracelular e consequente relaxamento.
● Diminuição da agregação plaquetária (fraco)
Nitrato - aumenta NO - aumento de GMPc - desfosforilação da cadeia de miosina - diminuição de
aporte energético - relaxamento do m. liso do corpo inteiro (relaxamento do intestino - atonia
intestinal - constipação).
Ação:
● Nitrato - relaxamento das veias - vasodilatação - diminuição da pressão venosa central -
diminuição da pré-carga - diminuição do trabalho cardíaco - diminuição do consumo de O2
- redução do sintoma de angina.
● Efeito secundário: Diminuição da pressão central (aórtica) e pós carga
● O efeito dilatador direto sobre as artérias coronárias opõe-se ao espasmo coronariano na
angina.
● Relaxamento do músculo cardíaco na diástole.
● Dilatação de vasos colaterais
● Nitroprussiato (cuidado ao armazenamento, uma vez que a depender do cuidado pode se
transformar em cianeto): Efeito dilatador tanto em arteríolas quanto em vênulas.
Taquifilaxia - Capacidade do organismo em metabolizar; nitratos são rapidamente metabolizados.
Efeitos Adversos: Hipotensão arterial; dor de cabeça; flush facial; náuseas; vômitos; taquicardia
reflexa.
Em resumo: A ação antianginosa dos nitratos envolve:
● Redução do trabalho cardíaco, pela redução da pré-carga (venodilatação) e da pós carga
(redução da onda reflexa arterial), levando à redução da necessidade de oxigênio pelo
miocárdio; redistribuição do fluxo coronariano em direção a áreas isquêmicas através de
vasos colaterais;
● Alívio do espasmo coronariano.
Insuficiência Cardíaca - Tratamento:
● Inibidor da ECA ou Antagonista do receptor da Angiotensina II (inibidores de ECA e
antagonistas de angiotensina II não possuem diferença no efeito terapêutico - atuam sobre
a diminuição da pré e pós carga)
● Beta Bloqueadores: carvedilol, bisoprolol, metoprolol, nebivolol (os beta bloqueadores não
possuem efeito de classe)
● Espironolactona (poupador de potássio) - antagonista de aldosterona. Aldosterona - atua
sobre o aumento de fibroblasto, agregação de leucócitos na célula cardíaca - inflamação e
contribui para a degeneração de miofibrilas.
● Diuréticos de alça ou tiazídico - casos graves de ICC.
● Combinação de Hidralazina com Nitratos
● AAS
● Antiagregantes plaquetários
● Cardiotônicos em uso endovenoso
● Digoxina
Angina Pectoris - Tratamento:
● Beta bloqueadores
● Inibidor da ECA ou Antagonista do receptor da Angiotensina II
● AAS
● Antiagregante plaquetário
● Ivabradina - Ocasiona bradicardia mas não é um bloqueador simpático.
● Vastatinas - Diminuição de colesterol e restabelece função endotelial.
● Nitratos - Trata dos sintomas apenas.
● Bloqueador de canais de cálcio: diltiazem e verapamil - Ação cronotrópica negativa;
utilizados em pacientes asmáticos que não podem utilizar de beta bloqueadores.
Cardiotônicos e cardiopressores
● Digitálicos (digoxina e deslanosídeo); Simpaticomiméticos (Dobutamina, adrenalina,
noradrenalina dopamina); Vasopressina; Levosimendan; Inibidores da Fosfodiesterase
(amrinona e milrinona).
1. Digitálicos
Mecanismo de ação: O mecanismo pelo qual os glicosídeos cardíacos aumentam a força de
contração (efeito inotrópico positivo) é a inibição da porção extracelular da bomba Na +/K + nos
miócitos cardíacos.
Ação: Diminuição de FC; aumento da força de contração miocárdica; Aumenta a velocidade de
encurtamento do sarcômero; Aumenta o volume de sangue ejetado; Acelera a fase 4 do potencial
de membrana: aumenta o automatismo; Menor duração do potencial de ação e menor potencial
de membrana: aumento do Ca++ aumenta a condut. do K+.
Uso prolongado pode acarretar em piora de quadro clínico: Aumento de inotropismo -
aumento da demanda por O2 - sobrecarga metabólica - trabalho em anaerobiose - ativa o sistema
adrenérgico - Ativa o SRAA - aumento de volemia - piora da ICC.
Indicação Terapêutica - Bem restritas (FA e ICC).
Cuidados: Alta sensibilidade a distúrbios eletrolíticos - K, Ca e Mg; Interação com beta-
bloqueadores e bloq. de canal de cálcio; Diuréticos
Efeitos adversos: Como a troca de Na +/K + é eletrogênica, a inibiçãoda bomba pelos glicosídeos
causa despolarização, predispondo a distúrbios do ritmo cardíaco. => fibrilação ventricular.
Bloqueios de condução elétrica.
Toxicidade: visão colorida laranja- amarela, bloqueio
Meia vida de 36 horas
Simpatomiméticos - Medicação de Resgate (Potente !!!)
Ativação dos receptores simpáticos ou aumento do SNA simpático
α: norepinefrina > epinefrina
β: epinefrina > norepinefrina
A distinção entre receptores β1 e β2 adrenérgicos é importante, pois os receptores β1 são
encontrados principalmente no coração, no qual são responsáveis pelos efeitos inotrópicos e
cronotrópicos das catecolaminas. Por outro lado, os receptores β2 são responsáveis pelo
relaxamento da musculatura lisa em vários órgãos.
1. Dobutamina:
Agonista β1-adrenérgico seletivo; é usada por via intravenosa exclusiva quando se necessita de
uma resposta rápida em curto prazo.
Inotropismo e dromotropismo positivo. Porém não causa taquicardia.
Indicações: situações que necessitam aumento da contratilidade cardíaca: ICC, Choque
cardiogênico, Choque séptico, pós operatório de cirurgia cardíaca, pós-IAM, situações de bloqueio
de condução.
Meia-vida: 2 min
Efeitos adversos: arritmia, aumento do consumo de oxigênio cardíaco.
2. Adrenalina
Receptores adrenérgicos centrais e periféricos; Via adm: venosa e subcutânea.
Ação: Ino, Crono, dromotropismo positivo via receptor beta-1. Vasoconstrição periférica. Estímulo
elétrico cardíaco generalizado. Dilatação brônquios e bronquíolos.
Uso terapêutico - medicação de resgate: Parada Cárdio Respiratória, ICC, Broncoespasmo
severo, choque anafilático. Elevação da PA. Coadjuvante na anestesia local.
Efeitos adversos: arritmias, taquicardia, vasoconstrição periférica importante, picos hipertensivos,
convulsões. A perfusão tecidual periférica pode ficar muito comprometida. Hiperglicemia. Libera
HAD diminuindo a diurese.
3. Noradrenalina
Receptores adrenérgicos centrais e periféricos; Via adm: venosa.
Ação: Ino, Crono, Dromotropismo positivo. Estímulo elétrico cardíaco generalizado. Dilatação
brônquios e bronquíolos. Redistribuição de fluxo sanguíneo para órgãos vitais via receptor beta-2.
Uso terapêutico: emergenciais: alvo cardíaco e recirculação visceral, choque cardiogênico, choque
séptico, pós-PCR. Elevação da PA mantendo perfusão tecidual.
Efeitos adversos: vasoconstrição periférica, necrose de extremidades, arritmias cardíacas.
Arritmias e taquicardia. Delírio hiperativo. Hiperglicemia. Libera HAD diminuindo a diurese.
4. Dopamina
Dopamina, precursor metabólico da norepinefrina e epinefrina, e também
transmissor/neuromodulador no sistema nervoso central.
● Ajuda nas primeiras 48 horas, depois disso pode causar arritmias graves e
possivelmente irreversíveis por conta do aumento absurdo de gasto energético -
acidose metabólica.
Ação - Uso controverso; Restabelecer perfusão tecidual; Dopamina em baixas doses é definida
como a dose que produz, preferencialmente, efeitos dopaminérgicos e β-adrenérgicos (< 5
μg/kg/min), por essa razão causa vasodilatação renal e esplênica.
Foi muito utilizada para prevenir a IRA em pacientes em choque cardiogênico e séptico. Hoje não
mais tem essa utilização, sem eficácia.
Vasopressina
A vasopressina é um hormônio com efeito antidiurético e vasoconstritor. Também possui ação
hemostática, efeitos na termorregulação e é um secretagogo do hormônio adrenocorticotrófico. É
liberado pelo hipotálamo em resposta a elevação da osmolaridade plasmática, hipovolemia grave
e/ou hipotensão
● Provoca vasoconstrição pela interação com receptores V1 presentes na musculatura lisa
vascular, e exerce efeito antidiurético pela ativação de receptores V2 presentes nos ductos
coletores renais. Em baixas concentrações plasmáticas, promove vasodilatação
coronariana, cerebral e na circulação pulmonar. Melhora o fluxo sanguíneo de órgãos
vitais.
● Uso: emergencial endovenoso, nos casos onde a noradrenalina e dobutamina não são
suficientes. Choque séptico, choque hipovolêmico e cardiogênico; Pós PCR.
● Efeitos adversos: insuficiência renal, arritmias, vasoconstrição de extremidades,
hipercoagulabilidade.
Levosimendan
Mecanismo de Ação: Através da ação sensibilizadora da troponina C ao cálcio, o levosimendan
tem o potencial de melhorar a contratilidade cardíaca na sístole sem prejudicar o relaxamento na
diástole. Além disso, teria ação vasodilatadora, o que resultaria em melhora do débito cardíaco
sem aumentar a demanda miocárdica de oxigênio. Não há aumento importante do influxo celular
de cálcio, mas sim a sensibilização da troponina ao cálcio, ocorre aumento da contratilidade com
menor dispêndio energético e sem aumento da ocorrência de arritmias.
Uso terapêutico: inotropismo positivo; Usada na ICC refratária ao uso de dobutamina;
Hipotensão arterial; Pacientes em choque cardiogênico.
Meia vida de 1 hora. Eliminação renal e hepática.
Limitações: tem ação apenas nas primeiras 24 a 48 horas de uso.
Farmacologia Cardiovascular IV
1- Antiagregante Plaquetário (a plaqueta possui tempo de vida de 10 dias)
A formação de um tampão plaquetário localizado em resposta à lesão endotelial constitui a etapa
inicial no processo de trombose arterial. A inibição da função plaquetária constitui uma estratégia
profilática e terapêutica útil contra o infarto do miocárdio e o acidente vascular cerebral causado
por trombose nas artérias coronárias e cerebrais.
Etapas do processo de formação de um tampão plaquetário:
1- Vasoconstrição reflexa
2- Hemostasia primária
1. Adesão - Na primeira reação, as plaquetas aderem ao colágeno subendotelial que fica
exposto após a lesão vascular. Essa aderência é mediada inicialmente por duas interações
moleculares. Em primeiro lugar, o fator de von Willebrand (FvW), uma grande proteína
multimérica que é secretada tanto pelas plaquetas ativadas quanto pelo endotélio
lesionado, liga-se tanto a receptores de superfície (particularmente a glicoproteína Ib
[GPIb]) na membrana da plaqueta quanto ao colágeno exposto. Essa ação de “ponte”
medeia a adesão das plaquetas ao colágeno.
2. Reação de liberação dos grânulos - As plaquetas aderem e sofrem um processo de
ativação, durante o qual ocorre liberação do conteúdo de seus grânulos. Especificamente,
a estimulação por ADP, epinefrina e colágeno leva à ativação da fosfolipase A2 (FLA2) da
membrana plaquetária. A FLA2 cliva fosfolipídios da membrana e libera ácido
araquidônico, que é convertido em endoperóxido cíclico pela ciclo-oxigenase das
plaquetas. Posteriormente, a tromboxano sintase converte o endoperóxido cíclico em
tromboxano A2 (TxA2). O TxA2 , por meio de um receptor acoplado à proteína G, provoca
vasoconstrição no local da lesão vascular. O TxA2 também estimula a reação de
liberação dos grânulos dentro das plaquetas, propagando, assim, a cascata de ativação
plaquetária e a vasoconstrição.
3. Agregação - TxA2 , ADP e colágeno fibroso são potentes mediadores da agregação
plaquetária. O TxA2 promove a agregação plaquetária; O ADP desencadeia a ativação das
plaquetas por meio de sua ligação a receptores ADP acoplados à proteína G e presentes
na superfície das plaquetas; O colágeno fibroso ativa as plaquetas por meio de sua ligação
direta à glicoproteína VI (GPVI) plaquetária; A agregação plaquetária leva, em última
análise, à formação de um coágulo reversível ou tampão hemostático primário.
4. Consolidação
3- Hemostasia secundária - A hemostasia secundária é também denominada cascata de
coagulação. Essa cascata tem por objetivo formar um coágulo de fibrina estável no local da lesão
vascular.
4- Resolução
● Inibidor da COX-1 das plaquetas - AAS
● Inibidor da ADP plaquetária - Clopidogrel; Prasugrel; Ticagrelor
● Inibidor da glicoproteína 2B / 3A - Abciximab; Tirofiban; Epitifibatide
● Inibidor da fosfodiesterase - Dipiridamol (efeito fraco, utilizado em exames
cardiovasculares)
O antiagregante plaquetário constitui uma estratégia profilática e terapêutica contra o infarto do
miocárdio e o AVC causado por trombose nas artérias coronárias e cerebrais.
AAS - Irreversível
● Inibe COX-1 - oque ocasiona na inibição da produção de tromboxano plaquetário - maior
risco de hemorragia.
● Doses acima de 300 mg/dia compromete a formação de prostaglandina e prostaciclina
(vasodilatador renal); quanto menor a dosagem do AAS mais restrito será sua ação sobre
as plaquetas (dosagem segura 100 mg/dia)
Inibidores do ADP plaquetário - Clopidogrel
Mecanismo de ação: Inibe receptor P2Y12 (receptor de ADP das plaquetas)
Indicações - Uso de stent; Obstruções arteriais (IAM, AVC, OAA ou OAC) e venosas (tromboses);
TEP; Arritmias cardíacas; ICC; Trombofilia; Anemia falciforme com eventos trombóticos.
Efeitos adversos: Sangramento; Plaquetopenia; Anemia e leucopenia
Contra-indicações: Sangramentos; Discrasias sanguíneas; cirurgias neurológicas e
oftalmológicas.
Anticoagulantes
Os anticoagulantes são dirigidos para vários fatores na cascata da coagulação, interrompendo,
assim, a cascata e impedindo a formação de uma rede de fibrina estável (tampão hemostático
secundário).
Fármacos:
● Varfarina
● Heparinas não-fracionadas e de baixo peso molecular
● Inibidores seletivos do fator Xa - Rivaroxabana; Apixabana; Edoxaban; Fondaparinux
● Inibidores diretos da trombina - Lepirudina (sítio interno e externo da trombina); Hirudina;
Bivalirudina; Argatroban (sítio interno apenas)
Varfarina (Via oral) - A varfarina produz o seu efeito ao interferir na conversão cíclica da vitamina
K e do seu 2,3-epóxido, bloqueando a síntese de fatores de coagulação dela dependentes (fatores
II, VII, IX e X).
Heparina (Injetável - eventos agudos ex, IAM) – liga-se a antitrombina III causando inativação
dos fatores de coagulação IIa e Xa.
Uso clínico: prevenção de eventos trombóticos em pacientes acamados, no tratamento de IAM,
AVC, TEP e TVP
Ef adversos: sangramento, anemia, leucopenia, plaquetopenia, hematoma.
Contra-indicação: Sangramento; Discrasias sanguíneas; Insuficiência Renal e Hepática
Trombolíticos ou fibrinolíticos
Agentes trombolíticos são utilizados para a lise de coágulos já formados restaurando, assim, a
perviedade de um vaso obstruído antes que ocorra necrose tecidual distal. Os agentes
trombolíticos atuam através da conversão do zimogênio inativo, o plasminogênio, na protease
ativa, a plasmina.
Finalidade de reperfusão da circulação sanguínea e diminuindo os efeitos isquêmicos da oclusão
arterial trombótica.
Mec de ação: Ativar o plasminogênio em sua transformação para plasmina, esta sim tem
capacidade para degradar a fibrina, o maior componente do trombo.
● Estreptoquinase (SK)
● Ativador Tecidual do Plasminogênio (t-PA)
● Reteplase (r-PA)
● Tenecteplase (TNK-tPA)
CONTRA-INDICAÇÃO ABSOLUTA AO USO DOS TROMBOLÍTICOS: Sangramento interno em
atividade, excetuando-se menstruação; Suspeita de dissecção aórtica; Traumatismo craniano
recente ou neoplasia intracraniana; História de acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCh),
em qualquer época, ou de outros eventos cerebrovasculares, nos últimos doze meses.