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Lesões musculares.
Esporte e Lesão Muscular
O grau de lesão muscular é dependente da duração e intensidade do exercício físico.
As modalidades do exercício físico são basicamente duas, a 1ª de longa duração e baixa intensidade induz à resistência muscular e a 2ª, de curta duração e alta intensidade conduz a hipertrofia, com notável aumento da massa muscular e força contrátil.
Os músculos esqueléticos adaptam-se às diferentes modalidades de exercício físico, devido suas características morfofuncionais e histoquímicas.
Análises morfofuncionais realizadas até o momento, tem revelado que ambas as modalidades de exercício, na sua forma exaustiva, induzem variáveis grau de lesão celular e resposta celular. A distribuição das lesões é heterogênea ao longo das fibras individualizadas.
A lesão e/ou degeneração pode ocorrer em 4 níveis crescente:
1) Miofibrilas e/ou Sarcoplasma
2) Sarcolema
3) Células Mioplatililas
4) Endomísio e Capilares
Os músculos esqueléticos constituem o maior tecido do organismo, correspondendo de 40 a 45% do peso corpóreo 6.
Sua função primária é prover mobilidade ao esqueleto ósseo, pela contração de sua suas fibras.
As lesões musculares são provavelmente o problema médico mais comum nos esportes, afastando o atleta dos treinamentos e competições; o conhecimento elementar do tecido muscular é essencial para o tratamento dessas lesões.
Anátomo-fisiologia
O elemento estrutural básico do músculo esquelético é a fibra muscular, um sincício de células multinucleadas .
Cada fibra é envolvida por um delicado tecido conectivo, o endomísio. As fibras são agrupadas em fascículos, que são rodeados pelo perimísio. O tecido que envolve todo o músculo é chamado epimísio 10.
Essa disposição do tecido conjuntivo mantém as fibras musculares juntas e permite certa liberdade de movimento entre elas.
Em geral o arranjo das fibras musculares é apropriado para as tarefas desempenhadas pelo músculo e é um dos mecanismos primários usados para especificidade de função.
As fibras originam-se de um tendão ou osso, cruzam uma ou mais articulações e, por um tendão, conectam-se a um osso.
A força gerada nas fibras musculares devem ser transmitidas ao tendão para gerar movimento dos membros e locomoção do ser humano.
A área responsável por essa transmissão de força é a junção miotendínea, uma região de membranas altamente dobradas, na interface músculo-tendão. As dobras aumentam a área de contato de 10 a 20 vezes.
Como o stress é proporcional à força e inversamente relacionado a área de contato, o aumento da superfície de membranas diminui o stress sofrido 6.
A junção miotendínea é a área mais rígida da unidade músculo-tendínea, sendo esta talvez a razão de ser a sede mais freqüente de ocorrência de lesões musculares 7.
As fibras musculares podem ser basicamente divididas, quanto às propriedades estruturais e fisiológicas, em fibras tipo I e II.
A fibra muscular tipo I, vermelha, de contração lenta ou oxidativa lenta possui força de contração baixa e é extremamente resistente à fadiga. Estruturalmente possui mais mitocôndrias e mais capilares por fibra; sua principal fonte energética é o sistema aeróbio.
A fibra muscular tipo II, branca ou de contração rápida pode ser subdividida em vários subgrupos, mas especialmente em tipo II-A e tipo II-B.
A fibra tipo II-B ou glicolítica rápida possui o tempo de contração mais rápido, a maior força de contração e a menor resistência à fadiga. Seu sistema glicolítico é bem desenvolvido, ao contrário do oxidativo, portanto utiliza basicamente o sistema anaeróbio.
A fibra tipo II-A ou oxidativa glicolítica rápida é intermediária entre os tipos I e II-B 3.
A maioria dos músculos humanos é composta por uma mistura de tipos de fibras; músculos tônicos ou posturais, como o sóleo, são geralmente localizados junto ao esqueleto e possuem maior proporção de fibras tipo I; músculos fásicos ou de contração rápida encontram-se em posição mais superficial e têm maior proporção de fibras tipo II 6.
Diagnóstico
O diagnóstico das lesões musculares baseia-se na história clínica, no exame físico e em exames subsidiários.
No exame físico, à inspeção, podem ser observados edema, equimoses e mesmo alterações grosseiras da anatomia, como ocorrem nas rupturas completas; devem ser analisadas alterações na marcha.
O músculo acometido deve ser palpado relaxado e com tensão suave, procurando-se por defeitos.
As radiografias servem para demonstrar um eventual arrancamento ósseo ou uma ossificação heterotópica; a ultra-sonografia e a ressonância magnética são os melhores métodos diagnósticos 5.
Etiologia
As lesões musculares podem ocorrer por mecanismos diretos e indiretos. As lesões indiretas acontecem por problemas neurológicos (lesão do neurônio motor) ou vasculares (isquemia) atingindo o tecido muscular.
Lesões diretas podem causar laceração muscular, contusão, estiramentos, miosite ossificante e rabdomiólise 1.
Comentaremos, também, um pouco sobre as cãibras, fenômeno comum nas atividades desportivas.
Laceração muscular
Geralmente resultam de trauma direto por instrumento cortante. A recuperação muscular pós laceração raramente é completa, entretanto recuperação parcial é possível, porém dependente do grau de laceração 6.
Contusão muscular
Geralmente resultam de trauma rombo, não penetrante. Ocorrem freqüentemente em acidentes e esportes (especialmente no quadríceps e nos gastrocnêmios) e produzem dano e ruptura parcial de fibras musculares.
Comumente há ruptura de capilares, com formação de hematoma intramuscular e equimose, externamente 1,6,7.
As contusões podem ser classificadas, de acordo com a perda de função após a lesão, em leves, moderadas e graves.
Nas leves a mobilidade articular é quase normal, ocorre sensibilidade local e não existe alteração da marcha; nas moderadas acontece edema e sensibilidade muscular, a mobilidade articular é 75% ou mais que o normal e a marcha é antálgica; nas graves ocorre edema e sensibilidade importantes, a mobilidade articular é menor que 50% do normal e a marcha é claudicante 1.
Miosite ossificante
É uma complicação freqüente das contusões musculares e hematoma associado. Pode também ocorrer após estiramento, porém é proporcional à quantidade de energia do trauma direto às partes moles.
Contusões leves têm menor risco, que é aumentado nas contusões moderadas e graves. Pode acontecer em qualquer músculo, porém mais comumente acomete o quadríceps e o braquial 1.
No quadríceps, em 20% dos casos de hematoma pode ocorrer formação de miosite ossificante 6.
Sua etiologia é desconhecida; acredita-se que haja calcificação ou mesmo ossificação do hematoma, já que a hemorragia ou hematoma intra-muscular é adjacente ao osso ou envolve-o.
Depois do trauma há edema, sangramento e inflamação. A massa formada pode crescer e ser sintomática por vários meses, até se estabilizar 6.
Nas 3 primeiras semanas a miosite ossificante só pode detectada por ressonância magnética, após esse período passa a ser visível nas radiografias 11.
O novo osso formado pode ser contíguo com o osso normal, periostal ou completamente livre. Deve ser feito diagnóstico diferencial com sarcoma osteogênico 6.
Estiramentos
Estiramentos são lesões traumáticas da unidade miotendínea causadas de modo agudo, como numa contração violenta, ou crônico, como no uso excessivo.
Suas causas mais comuns são a fadiga muscular (treinamento excessivo, treino de força em época de competição), falta de aquecimento (que aumenta a flexibilidade e pode diminuir a probabilidade de ocorrência de algumas lesões) falta de alongamento e condições climáticas (umidade e frio) 4.
Ocorrem pelo alongamento muscular ou pela combinação de alongamento e contração. Os estiramentos podem ser classificados em 3 graus : leves ou grau I, moderados ou grau II e graves ou grau III.
Nos estiramentos grau I existe dor e edema leves, não há ruptura tissular detectável, a força, contração e mobilidade do músculo envolvido são normais.
Naqueles grau II ocorre ruptura incompleta da unidade músculo-tendínea,causando dor, edema, eventual equimose e incapacidade maiores que os estiramentos leves. A contração do músculo envolvido é fraca e dolorosa.
Às vezes é possível palpar um pequeno gap no local da lesão. Na lesões moderadas a cura por cicatrização acontece em 2 a 3 semanas.
Nos estiramentos grau III existe ruptura completa de uma porção da unidade miotendínea, comprometendo 50% ou mais da área de secção transversa do músculo.
A dor e edema podem variar de mínimos a intensos; a contração muscular é extremamente fraca ou inexistente. Pode-se palpar facilmente o defeito muscular no local da lesão. A cicatrização dessas lesões leva de 4 a 6 semanas 1,7,12.
A ruptura completa de um músculo pode ser precedida por uma lesão de menor grau, que foi curada incompletamente 1.
As lesões incompletas são muito mais freqüentes. Os músculos mais acometidos são os biarticulares. Estes localizam-se mais superficialmente, cruzam 2 articulações e apresentam maior porcentagem de fibra II (contração rápida, com maior força) como os isquiotibiais e reto da coxa e, porisso mesmo, são mais susceptíveis às rupturas 17.
Além disso, sua função de controlar os movimentos articulares efetuados em alta velocidade é feita por contrações excêntricas, mais fortes que as concêntricas e com possibilidade de alongamento do tecido conjuntivo 7. No futebol e na ginástica os adutores são freqüentemente acometidos 4.
Rabdomiólise
É uma síndrome aguda, fulminante e potencialmente fatal, onde uma lesão muscular resulta em rápidas alterações da membrana celular, permitindo o estravazamento de enzimas celulares e mioglobina para os líquidos extracelulares.
Na rabdomiólise pós esforço a lesão muscular é secundária à excessivas contrações musculares, entretanto qualquer patologia que resulte em destruição rápida da massa muscular pode desencadeá-la, como esmagamentos, infartos, necrose isquêmica, septicemia, gangrena, polimiosite, toxinas, drogas, etc.
Clinicamente existe história de esforço seguido de dores musculares difusas, diminuição da força muscular na extremidade envolvida, fraqueza acentuada, diminuição da mobilidade, aumento da pressão compartimental e urina marrom.
O exame laboratorial mostra aumento da uréia, cretinina, CPK, mioglobina urinária e desidrogenase lática 1.
Cãibras musculares
Correspondem a uma contração muscular espasmódica e dolorosa. Podem ocorrer após fadiga muscular, atividade prolongada, desidratação, doença renal e durante o sono, quando a musculatura permanece em posição encurtada.
Os gastrocnêmios, isquiotibiais e abdominais são mais comumente acometidos. Estão associadas à alterações do potássio, cálcio e magnésio 6; Maddali et al 14 encontraram que grandes quantidades de óxido nítrico em jogadores de futebol americano com cãibras intensas, após exercício estrênuo.
Tratamento
Contusão muscular
O tratamento inicial deve-se limitar a mobilidade e minimizar o risco de hemorragia, o que é obtido por repouso, gelo, elevação e enfaixamento compressivo. Posteriormente procede-se à recuperação da mobilidade com movimentos ativos e passivos, calor, turbilhão e ultra-som.
A reabilitação funcional é conseguida com exercícios de resistência progressiva 12.
Miosite ossificante
O tratamento inicial consiste em repouso e mobilização ativa, a seguir 8. A exerese cirúrgica nas fases iniciais deve ser evitada, já que aumenta a morbidade e pode estimular a formação de ossificação heterotópica.
Eventualmente pode ser reabsorvida com o tempo, porém mais comumente diminui de tamanho e forma uma exostose junto ao osso normal.
A retirada cirúrgica deve ser feita apenas após a maturação do osso heterotópico, quando não existam mais alterações clínicas e radiográficas na avaliação do paciente ou pela diminuição da atividade na cintilografia 1.
O retorno às atividades normais não depende da reabsorção ou da excisão cirúrgica 13.
Estiramentos
Nas lesões agudas, o principal objetivo, nos primeiros 3 a 5 dias, é o controle da dor, edema e hemorragia.
A imobilização completa não é recomendada porque pode levar à atrofia, perda de flexibilidade e força, entretanto, uma imobilização por um período menor que 1 semana pode diminuir a proliferação de tecido conectivo 9; a elevação do membro acometido pode ajudar a reduzir o edema.
Durante a imobilização o músculo deve ser mantido em tensão, para limitar contratura e melhorar a cicatrização; para lesões graus 2 e 3 o repouso e muletas são recomendados até que o paciente possa andar sem alterações da marcha.
A mobilização precoce e controlada parece melhorar a regeneração das fibras lesadas5.
A aplicação de gelo por 20 a 30 minutos 2 a 4 vezes ao dia pode ser útil para combater a dor e reduzir a hemorragia 9; esta última também pode ser minimizada pelo uso de bandagens compressivas.
Quanto à medicação, os anti-inflamatórios não hormonais pode ajudam atuando na inibição da produção de prostaglandinas.
Na reabilitação deve se buscar um aumento gradual na mobilidade e fortalecimento, inclusive para prevenir nova lesão.
Os alongamentos devem ser iniciados precocemente; passivos no início podem progredir para ativos, conforme a dor.
Para o fortalecimento muscular inicialmente são empregados exercícios isométricos; à medida que a dor cede são substituídos por isotônicos concêntricos com resistência progressiva.
Nas fases iniciais o uso de bicicleta e piscina podem ser úteis porque permitem, em geral, exercícios sem dor.
Quando o paciente está sem dor, com a marcha praticamente normal e com melhora da força muscular inicia-se um programa de marcha e, progressivamente o jogging e corridas 5.
O retorno à prática desportiva de forma lenta e progressiva, em geral ocorre em 7 a 10 dias, para as lesões leves (1º grau); de 2 a 3 semanas nas lesões moderadas (2º grau) e de 3 a 4 meses, nas lesões graves (3º grau) 7.
Uma lesão muscular grave cura com formação de tecido cicatricial denso que limita a função e leva a contraturas musculares e dor crônica, porisso mesmo têm-se buscado novos métodos de tratamento que possam minimizar essas complicações.
Menetrey et al 15 demonstraram que o fator de crescimento básico de fibroblastos (b-FGF) e o fator de crescimento insulina tipo I (IGF-1) melhoram significantemente a cura muscular pós-lesão.
Best et al 2 num estudo com coelhos mostraram que o oxigênio hiperbárico pode ser benéfico no tratamento de lesões de partes moles; entretanto o Comitê de Pesquisas da Sociedade Americana de Ortopedia para Medicina Esportiva diz que o oxigênio hiperbárico supostamente otimize o meio ambiente para o músculo lesado e que atualmente não existe estudo científico aceito que justifique seu uso no tratamento de lesões de partes moles do esporte 19.
A reparação cirúrgica é raramente indicada; porém é aconselhável nas lesões completas da origem ou inserção de músculos, com ou sem avulsão óssea 18.
Recentemente, entretanto, Menetrey et al 16 publicaram que a sutura de um músculo lacerado imediatamente após a lesão promove melhor cura e previne a ocorrência de tecido cicatricial profundo.
Rabdomiólise
O tratamento deve ser em centro renal especializado, onde é feita alcalinização da urina para prevenir a obstrução dos rins pela mioglobina precipitada e, eventualmente, hemodiálise.
A síndrome compartimental é tratada por fasciotomias 1.
Cãibras musculares
Em geral pode ser interrompida pelo alongamento do músculo acometido 6. Maddali et al 14 recomendam hidratação intra-venosa nos casos de aumento do óxido nítrico detectado em atletas com cãibras intensas, após exercício estrênuo.
A melhor forma de tratamento é ainda é a prevenção, através de hidratação adequada, reposição eletrolítica e alongamentos (antes e após a atividade física) e condicionamento aeróbio apropriado.
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Lesões Musculares
Tratamento Fisioterapêutico nas Lesões Músculo- Tendinea
As Lesões Musculares são situações mais comuns na fisioterapia especializada em traumato-ortopedia e na desportiva, porém conhecidas e tratadas de forma muitas das vezes inadequadas, levando o atleta seja profissional ou de final de semana, a um período de inatividade muito prolongado. Os músculos podem lesionar-se por um trauma direto ( impacto) ou por um trauma indireto (sobrecarga).