TUTORIA 10:2021 2

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Medicina - 5º P Layssa Ravelle Gomes Silva Andrade
Roteiro da Tutoria 
✴ TUTORIA 10 
‣ “SEM PEGAR NO SONO” 
 ● André, que sempre teve insônia, recentemente 
tem passado por muitos desafios pessoais. A 
insônia que respondia bem aos benzodiazepínicos 
agora é persistente, levando-o a utilizar outros 
hipnóticos. 
 ↳ PERGUNTAS 
1) Como se da a fisiologia do sono?
2) Quais os distúrbios do sono?
3) Qual o tratamento farmacológico e não 
farmacológico indutor do sono?
4) Quais os riscos da automedicação entre 
profissionais de saúde?
 ↳ HIPÓTESES 
1) REM e NÃO REM - estimulado pela 
melatonina e inibido pelo cortisol.
2) Insônia, paralisia do sono, narcolepsia…
3) Melatonina, Rivotril…
4) O câncer.
 ↳ OBJETIVOS 
1) Compreender a fisiologia do sono.
2) Entender quais são os distúrbios do sono.
3) Delinear o tratamento farmacológico e não 
farmacológico (higiene do sono).
4) Delinear os riscos da automedicação entre 
os profissionais de saúde.
 ↳ PESQUISA 
OBJETIVO 01 
↪ O ciclo sono-vigília estruturado é fundamental 
para o bem-estar do indivíduo, podendo trazer 
impacto para a saúde e a qualidade de vida. O 
sono ocupa aproximadamente 1/3 da vida. 
↪ Os gregos antigos atribuíram a necessidade de 
dormir ao deus Hypnos (sono) e a seu filho, 
Morfeu, que trazia sonhos em forma humana.
↪ É um processo que o cérebro requer para 
funcionamento adequado. Privação prolongada do 
sono leva a prejuízos físicos e cognitivos graves, 
podendo levar à morte. 
↪ E esse não é um processo passivo, ao 
contrário, está associado com alto grau de 
ativação cerebral, como é observado no estudo 
polissonográfico, mostrando que as descargas 
neurais que ocorrem nesse período muitas vezes 
são mais intensas que na vigília. 
↪ O estado de vigília é mantido por meio da 
ativação talamocortical, sustentada por vias 
colinérgicas e monoaminérgicas ascendentes, 
além do sistema orexinérgico hipotalâmico e dos 
s istemas col inérg icos e GABAérgico do 
prosencéfalo basal. 
↪ O sono representa um estado comportamental 
reversível de desligamento da percepção do 
ambiente com modificação do n íve l de 
consciência. 
↪ O processo neurobiológico que ocorre no 
encéfalo durante o sono segue um padrão 
predeterminado, de sequências de estágios e 
ciclos bem organizados, denominados arquitetura 
do sono. 
↪ O sono é relevante, sobretudo para a 
psiquiatria, psicologia e neurologia, pois muitas 
perturbações do sono podem ocorrer em 
praticamente todas as doenças psiquiátricas e em 
muitas doenças neurológicas e costumam fazer 
parte dos critérios diagnósticos para transtornos 
específicos. 
↪ A sonolência foi associada com catástrofes 
industriais e também com veículos automotores, 
com grande preocupação de segurança pública, 
ambas com consequências de letalidades. 
↪ Os transtornos do sono-vigília representam um 
custo anual direto estimado de 16 bilhões de 
dólares nos EUA, com custos indiretos podendo 
chegar a mais de 100 bilhões de dólares.
↪ A seriedade dos transtornos do sono 
infelizmente continua pouco reconhecida pela 
população leiga e também pela maioria dos 
médicos de todas as especialidades. 
↪ A prevalência dos transtornos do sono-vigília 
t e m a p r e s e n t a d o a u m e n t o c r e s c e n t e , 
evidenciando a importância de todo médico 
aprofundar seus conhecimentos. 
↪ A Resolução do Conselho Federal de Medicina 
(CFM) no 1.973/2011, publicada no Diário Oficial 
da União em 01 de agosto de 2011, tornou a 
medicina do sono uma especialização médica 
reconhecida em todo o Brasil.
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SONO NORMAL 
↪ Existem dois estados distintos de sono: o sono 
dessincronizado ou sono REM e o sono 
sincronizado ou sono não-REM (NREM).
↪ O sono NREM caracteriza-se por atividade 
elétrica cerebral síncrona com elementos gráficos 
no eletrencefalograma como fusos do sono, 
complexos K e ondas lentas. 
↪ É dividido em quatro estágios (estágios 1 a 4) 
que representam progressivamente o grau de 
elevação do limiar para despertar do sono. 
↪ Durante o sono NREM, há redução da atividade 
do sistema nervoso autônomo (SNA) simpático e 
aumento do tônus parassimpático, e funções 
como freqüência cardíaca, freqüência respiratória 
e pressão arterial permanecem estáveis e em 
níveis mais baixos do que em vigília. Há também 
diminuição parcial do tônus neuromuscular. 
↪ O sono dessincronizado, ou sono REM, não é 
dividido em estágios e caracteriza-se pela 
dessincronização eletrencefalográfica com 
atividade de baixa amplitude. 
↪ A presença de episódios de movimento rápido 
dos olhos e a atonia muscular caracterizam o sono 
REM. Ocorre ativação do SNA simpático, com 
oscilações de freqüências cardíaca e respiratória, 
pressão arterial, débito cardíaco e fluxo cerebral e 
nos homens há ereções penianas. 
↪ Relatos de sonhos em cerca de 90% dos 
despertares de sono REM indicam atividade 
mental. 
↪ O sono normal inicia-se pelo estágio 1 NREM, 
quando ocorre movimento lento dos olhos, 
redução do tônus muscular e no EEG. 
↪ O estágio 1 é uma fase transitória e curta, 
passando em seguida para o estágio 2 de sono, 
quando o EEG começa a apresentar ondas de 
maior amplitude e menor freqüência com os fusos 
de sono e os complexos K.
↪ Esse estágio é o mais duradouro para a maioria 
dos adultos. Os estágios 3 e 4, também 
denominados de sono delta e conhecidos como 
sono profundo, são caracterizados pela presença 
de ondas lentas de grande amplitude (ondas delta) 
no traçado de EEG de sono. 
↪ Os estágios de sono alternam-se durante a 
noite, formando os ciclos NREM-REM. 
↪ A distribuição desses estágios em noite normal 
de oito horas de sono obedece à seqüência com 
maior quantidade de sono profundo na primeira 
metade da noite e com predomínio de sono REM 
na segunda metade. 
↪ A latência normal para o início do sono é de 
menos do que 30 minutos e para o começo do 
sono REM é de 70 a 120 minutos. 
OBJETIVO 02 
 I N T R O D U Ç Ã O 
↪ Discutiremos a seguir os principais transtornos 
de sono incluídos na CITS 2005 de interesse à 
psiquiatria. 
INSÔNIA 
↪ De maneira geral, ambos os manuais 
caracterizam insônia como uma dificuldade 
persistente no sono, seja para iniciar, manter, 
consolidar ou quanto a sua qualidade que ocorre 
apesar de oportunidade e circunstâncias 
adequadas, resultando em algum prejuízo diurno. 
↪ Existem algumas especificidades de cada 
manual, as quais podem ser observadas nas 
Tabelas 26.2 e 26.3. 
↪ Diferentemente do DSM-5, que utiliza 
especificadores, a ICSD-3 utiliza subtipos: 
• Transtorno de insônia crônico: descrito na 
Tabela 26.2 
• Transtorno de insônia de curta duração: a 
diferença em relação ao item A está na 
duração < 3 meses 
• Outro transtorno de insônia: queixas sobre 
o sono, mas não preenchem critérios para os 
itens A ou B 
• Sintomas isolados e variantes normais 
• Tempo excessivo na cama: dificuldade para 
iniciar o sono ou despertares prolongados, 
sem queixas diurnas 
• Short sleeper: média de menos de 6 horas 
de sono por noite, sem queixas diurnas. 
↪ Em concordância com a ICSD-3, o DSM-5 
apresenta critérios para a real ização do 
diagnóstico de insônia tanto para transtorno 
independente como para comórbido. 
↪ Portanto, quando insônia comórbida está 
presente, ambos os diagnósticos devem ser feitos, 
segundo o DSM-5, exceto nos casos em que a 
insônia não cause prejuízos clínicos importantes. 
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↪ Aproximadamente 80% dos pacientes com 
transtorno depressivo apresentam alterações nos 
padrões do sono, tanto de uma perspectiva 
qualitativa como quantitativa. 
↪ Deles, a maioria apresentainsônia, incluindo em 
suas queixas específicas: despertares noturnos 
frequentes, sono não restaurador, redução do 
sono total e sonhos perturbadores que provocam 
hipersonolência diurna. 
↪ As implicações relacionadas com a insônia são: 
irritabilidade e alterações do humor; prejuízo dos 
desempenhos social, profissional e escolar; 
prejuízo da atenção, da concentração e da 
memória; fadiga; queixa de sonolência diurna; 
diminuição de energia e de iniciativa; maior risco 
de cometer erros; sintomas gastrintestinais; 
cefaleias tensionais e ansiedade relacionada com 
o sono. 
↪ Há uma associação de fatores predisponentes, 
como indivíduos que são naturalmente mais alerta 
ou têm história familiar, com fatores precipitantes. 
↪ Sabe-se que a hiperativação do eixo 
hipotálamo-hipófise-adrenal provoca um quadro 
de hiperalerta. Em seguida, ocorre a ação de 
fatores perpetuantes, que são comportamentos e/
ou pensamentos de hiperalerta, que provocam um 
quadro de insônia. 
↪ Fatores demográficos, como idade dos 
pacientes, constituem um importante fator de 
avaliação, pois, com o avançar da idade, há 
a l te rações de sono que inc luem maior 
fragmentação do sono noturno e despertar mais 
precoce. 
↪ Em relação ao gênero, são observadas mais 
queixas de insônia e de hipersonia nas mulheres, 
na proporção de 2:1, apesar de haver equivalência 
entre os gêneros após os 65 anos. 
↪ Fatores psicossociais como menor nível 
educacional, existência de comorbidades – 
hipertensão, artrite reumatoide e diabetes –, entre 
outros podem estar relacionados com alterações 
do sono. 
Tratamento não farmacológico 
↪ O tratamento adequado da insônia está 
associado ao menor abandono do tratamento. 
↪ As medidas não farmacológicas que podem 
ser implementadas para o tratamento da insônia, 
independentemente da causa encontrada para o 
distúrbio do sono, são: higiene do sono, controle 
de estímulos, terapias de relaxamento e terapia 
cognitivo-comportamental.
TRANSTORNOS RESPIRATÓRIOS 
RELACIONADOS COM O SONO 
↪ Distúrbios respiratórios podem ocorrer durante 
o sono em indivíduos de diferentes faixas etárias; 
no entanto, não são diagnosticados com 
frequência, apesar da elevada prevalência, dos 
prejuízos e riscos associados. 
↪ Atenção deve ser destinada às distintas formas 
de alteração respiratória que podem ocorrer 
durante o sono, como, por exemplo, ronco e 
apneia. 
↪ Também a síndrome de resistência de via aérea 
supe r i o r (SRVAS ) me rece a tenção dos 
profissionais da saúde: ela está associada à 
percepção de sono não reparador. 
↪ Podem ser observados diferentes sinais e 
distúrbios do sono associados ao quadro de 
SRVAS, por exemplo bruxismo e sonambulismo. 
↪ Sintomas psiquiátricos como ansiedade e 
depressão têm sido identificados em indivíduos 
com SRVAS e foi observado alívio de tais sintomas 
com o tratamento do distúrbio respiratório. 
↪ Também foi constatado que o não diagnóstico e 
a ausência do tratamento da SRVAS está 
associado à piora desses sintomas ao longo do 
tempo. 
↪ Quanto à classificação dos transtornos 
respiratórios do sono, segundo o DSM-5, a 
categoria transtornos do sono relacionados com a 
respiração é composta de: 
• Apneia e hipopneia obstrutivas do sono 
• Apneia central do sono
• Hipoventilação relacionada com o sono. 
↪ Segundo a ICDS-3,a classificação desses 
transtornos é composta de: 
• Transtorno da apneia do sono obstrutiva 
• Síndrome da apneia de sono central 
• Transtornos de hipoventilação relacionados 
com o sono 
• Transtorno da hipoxemia relacionada com o 
sono 
• Hipoxemia relacionada com o sono 
• Variantes normais e sintomas isolados 
↪ O DSM-5 e a ICSD-3 não estabelecem os 
cr i tér ios para definição dos t ranstornos 
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resp i ra tó r ios re lac ionados com o sono 
identificados pela polissonografia (PSG). 
↪ Segundo os critérios citados no DSM-5 para 
diagnóstico de apneia e hipopneia obstrutivas do 
sono, é necessário: 
• Ter evidências por meio da PSG de no 
mínimo cinco apneias ou hipopneias 
obstrutivas do sono por hora do sono 
associadas aos seguintes sintomas: ou ter 
perturbações na respiração noturna como 
ronco, respiração ofegante ou pausas 
respiratór ias; ou ter s intomas como 
sonolência durante o dia, fadiga ou sono não 
reparador apesar de suficiente oportunidade 
para dormir e que não podem ser mais bem 
explicados por outro transtorno mental 
(incluindo do sono) nem atribuídos a alguma 
outra condição médica, ou 
• Evidências por meio da PSG de 15 ou mais 
apneias/hipopneias obstrutivas por hora de 
sono independentemente da ocorrência de 
sintomas associados.
↪ Ainda, a gravidade da apneia pode ser 
especificada de acordo com o índice de apneia e 
hipopneia (IAH) por hora de sono como leve (IAH < 
15), moderada (IAH 15 a 30), ou grave (IAH > 30). 

↪ Estima-se que adultos com idade entre 30 e 70 
anos apresentem: IAH > 15 por hora, sendo 
aproximadamente 13% homens e 5,6% mulheres, 
e IAH > 5 por hora associado a sintomas de 
sonolência diurna em torno de 14% nos homens e 
5% nas mulheres.
↪ Com o avanço da idade é observado aumento 
da prevalência nas mulheres; reduzindo, assim, a 
diferença entre os gêneros.
↪ Convém lembrar que AOS (apneia obstrutiva do 
sono) consiste na cessação de fluxo respiratório 
relacionada com o colapso, parcial ou total, da via 
respiratória superior durante o sono, havendo 
esforço respiratório para restabelecer a respiração 
e que diversos são os componentes que 
interagem no controle da respiração dessas vias 
na vigília e durante o sono. 
↪ Os sinais e sintomas comumente associados à 
AOS compreendem sonolência excessiva diurna, 
ronco forte, ronco ressuscitador. 
↪ Achados físicos que devem ser avaliados, uma 
vez que podem sugerir a ocorrência de AOS, 
incluem circunferência cervical aumentada e 
obesidade. É recomendado suspeitar de AOS se 
índice de massa corporal for superior a 30 kg/m2. 
↪ Tem sido observado que AOS está associada a 
diferentes problemas de saúde, a aumentado risco 
para acidentes de tráfego e a pior qualidade de 
vida. 
↪ Entre as condições clínicas e de saúde mental 
para as quais há evidência de associação com 
AOS, destacam-se: hipertensão arterial sistêmica, 
infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico, 
insuficiência cardíaca congestiva, diabetes melito 
tipo 2; além de prejuízo cognitivo e de sintomas 
depressivos 
TRANSTORNOS DE HIPERSONOLÊNCIA 
CENTRAL 
Tipos 
↪ Narcolepsia 
• Uma condição crônica envolvendo 
múltiplos neurotransmissores
• A narcolepsia se notabiliza pela sonolência 
diurna contínua (com períodos de maior 
intensificação), pelas rápidas transições 
anormais para o sono REM e pelos 
i n t e re s s a n t e s f e n ô m e n o s n e u ro -
psiquiátricos. 
• Cinco sintomas são cardeais no quadro 
clínico da narcolepsia: sonolência diurna, 
cataplexia, paralisia do sono, alucinações 
do sono e fragmentação do sono noturno. 
• A narcolepsia é uma doença subestimada 
e quase metade dos casos nunca 
receberá um diagnóstico, se mantidas as 
práticas clínicas atuais. 
• O impacto negativo da narcolepsia na 
qualidade de vida é amplo e poderia se 
comparar àquele da esquizofrenia ou da 
epilepsia. 
• A ICSD-3 distribui a narcolepsia em dois 
grupos: 
- (1) narcolepsia tipo I, causada por 
p e r d a i n t e n s a d e n e u r ô n i o s 
h i p o t a l â m i c o s p r o d u t o r e s d e 
hipocretina; 
- (2) narcolepsia tipo II, cuja causa é 
desconhec ida . A patogen ia da 
n a r c o l e p s i a é p r o v a v e l m e n t e 
autoimune. 
• Uma característica neurofisiológica da 
narcolepsia é a desregulação do sono 
REM. 
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• O s i s t e m a h i p o c r e t i n é r g i c o ( o u 
orexinérgico) é re levante para se 
compreender a narcolepsia. 
• A h i p o c re t i n a - 1 ( o re x i n a - A ) e a 
h i p o c r e t i n a - 2 ( o r e x i n a - B ) s ã o 
neuropeptídiosneurotransmissores 
produzidos em um pequeno núcleo 
neuronal no hipotálamo lateral (bilateral). 
• O sistema hipocretinérgico interage com 
os sistemas monoaminérgico e colinérgico 
para a manutenção da vigília e com o 
sistema GABAérgico para a manutenção 
do sono. 
• A deficiência de hipocretina gera uma 
instabilidade regulatória, com passagens 
muito rápidas da vigília para o sono e do 
sono para a vigília. 
• Durante o dia, ataques de sono e, à noite, 
a fragmentação do sono. As DORA (dual 
orexin receptor antagonists – antagonistas 
duais dos receptores hipocretinérgicos) 
bloqueiam os receptores de hipocretina-1 
e hipocretina-2. 
• O antagonista dual hipocretinérgico 
suvorexanto é usado no tratamento da 
insônia.
• A sonolência é o sintoma mais comumente 
observado nos narcolépticos e estima-se 
que esteja presente em 91% desses 
pacientes 
• A sonolência diurna oriunda de um sono 
insuficiente, como é comum entre os 
adolescentes.
• A cataplexia é um sintoma de grande 
relevância para a narcolepsia. Quando 
presente, é patognomônico para a 
narcolepsia tipo I. As crises catapléxicas 
a p a r e c e m a b r u p t a m e n t e e s ã o 
desencadeadas por emoções fortes. 
↪ Outros 
• Sonolência diurna 
- é a incapacidade de permanecer 
acordado e alerta ao longo dos 
principais episódios despertos do dia, 
resultando em períodos de irreprimível 
necessidade de sono ou lapsos não 
intencionais rumo à sonolência ou ao 
sono. 
- var ia de in tens idade e é mais 
significativa em situações sedentárias, 
entediantes e monótonas, com escassa 
participação ativa. 
• Hipersonolência central 
- alterações presentes no interior do 
sistema nervoso central.
- o DSM-5 adota uma estratégia 
simplificadora, agrupando os vários 
quadros clínicos dessa área em duas 
c a t e g o r i a s , t r a n s t o r n o d e 
hipersonolência e narcolepsia. 
- a ICSD-3 adota outra sistemática e 
distribui os problemas dessa área em 
diversas subcategorias. 
Tratamento não farmacológico 
↪ Tratamento comportamental: Orientação da 
família e do paciente – cronicidade da doença, 
medidas de segurança; Cochilos programados; 
Higiene do sono; Medidas sociais – adaptações 
dos horários de trabalho, evitar turnos rotativos; 
Suporte psicológico.
TRANSTORNO DO RITMO CIRCADIANO SONO-
VIGÍLIA 
↪ Têm como característica comum sua etiologia, 
que seria um descompasso entre o ritmo 
circadiano endógeno e o ambiente externo. A 
seguir, seguem as classificações pela ICSD-3 e 
pelo DSM-5.
↪ Para o diagnóstico desses transtornos, além de 
uma anamnese detalhada, seria importante o uso 
de um diário do sono de no mínimo 7 dias e 
idealmente 14 dias, incluindo tanto os dias 
laborativos como os dias de descanso.
Tipos 
↪ Transtorno de fase atrasada do sono 
• Geralmente temos um atraso superior a 2 
horas para o início do sono e uma 
dificuldade para iniciar o sono em horário 
socialmente adequado, resultando em 
redução no tempo total de sono em dias 
escolares ou laborativos. 
• Caso o indivíduo não fosse despertado 
por estímulos externos, o sono teria 
duração normal. 
• Os fatores de risco para esse transtorno 
são: trabalho em turnos, viagens para 
locais com diferentes fusos horários, 
mudanças em cronogramas sociais ou 
laborais, baixa exposição à luz pela manhã 
e exposição à iluminação intensa em 
horário noturno tardio. 
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↪ Transtorno de fase avançada do sono 
• Temos um avanço de geralmente 2 horas 
no início do sono e para o despertar. 
• Esses pacientes costumam ter sonolência 
e x c e s s i v a n o t u r n a e i n s ô n i a d e 
manutenção ou terminal, em razão do 
despertar precoce. 
• Esse transtorno é mais comum em idosos 
q u e c o s t u m a m t e r d e s p e r t a r e s 
progressivamente mais precoces. Esse 
transtorno também é observado em 
pacientes com transtorno do espectro 
autista. 
↪ Transtorno do ritmo sono-vigília irregular 
• Ele é caracterizado pela falta crônica de 
um padrão bem definido de sono e 
despertar. 
• Os períodos de sono e despertar são 
v a r i á v e i s e o c o r re m d e m a n e i r a 
desorganizada dentro do período de 24 
horas. 
• Esse transtorno é comum em pacientes 
idosos com doenças neurodegenerativas 
(Alzheimer, Parkinson, Huntington) e em 
c r i a n ç a s c o m t r a n s t o r n o d o 
neurodesenvolvimento. 
↪ Outros 
• Transtorno do ritmo sono-vigília não de 
24 horas 
- O marca-passo circadiano do indivíduo 
não está al inhado com o ciclo 
iluminação/escuro de 24 horas e pode 
causar s intomas de insônia ou 
sonolência excessiva dependendo do 
timing das tentativas de sono. 
• Transtorno do ritmo sono-vigília devido 
a trabalho em turnos 
- Com tempo total de sono médio de 1 a 
4 horas e uma percepção de sono não 
reparador e não sat isfatór io, o 
transtorno de trabalho em turnos 
acomete indivíduos que trabalham no 
horár io em que dever iam estar 
dormindo (pelo menos parcialmente). 
- Prejuízo no desempenho laboral e na 
atenção são relatos comuns dos 
pacientes acometidos. 
• Transtorno de jet lag 
- O jet lag é caracterizado por um 
descompasso temporário entre o timing 
do ritmo circadiano endógeno e o 
padrão usual do fuso horário. 
- Costuma acometer pacientes que 
mudam para zonas de diferentes fusos 
horários. Há maior prejuízo para quem 
viaja para fusos horários situados ao 
leste do fuso de origem. 
- Indivíduos saudáveis podem se adaptar 
com faci l idade a uma ou duas 
mudanças de fuso horário por dia; um 
ajuste natural a um deslocamento de 8 
horas pode levar 4 dias ou mais.
• Transtorno de ritmo circadiano sono 
vigília não especificado
- Por último, pacientes que preenchem 
critérios gerais para transtorno do 
sono-vigília do ritmo circadiano e não 
têm critério para nenhum subtipo 
devem ser enquadrados no subtipo 
não especificado
Tratamento não farmacológico 
↪ A fototerapia consiste em expor o indivíduo a 
luzes brilhantes (acima de 10 mil lux) para alterar o 
ritmo biológico endógeno. 
↪ Com a exposição a luzes brilhantes no tempo 
certo, o relógio biológico pode ser interrompido e 
reiniciado, pois a exposição muda o ponto de 
ativação. 
↪ Entretanto, é importante a temperatura atingir o 
ponto mais baixo para ocorrer a inflexão e alterar o 
ciclo sono-vigília. 
PARASSONIAS 
↪ Parassonias são eventos físicos ou experiências 
sensoriais indesejáveis que ocorrem ao entrar no 
sono, durante o sono ou no despertar do sono. 
↪ As parassonias podem incluir percepções, 
sonhos, atividade do sistema nervoso autonômico, 
comportamentos e movimentos complexos 
relacionados com o sono. 
↪ As consequências clínicas das parassonias 
podem afetar o paciente, seu parceiro de cama ou 
ambos. 
Tipos 
↪ Parassonias relacionadas com o sono NREM
• Transtorno de despertar do sono NREM 
- Os transtornos de despertar do sono 
N R E M ( d e s p e r t a r c o n f u s i o n a l , 
sonambulismo e terror noturno) 
compreendem achados do sono NREM 
e vigília. 
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- Podem ser entendidos como um 
continuum entre componentes do sono 
N R E M , c o m o u m m í n i m o 
funcionamento cognitivo e amnésia 
para o evento; e vigília, por exemplo, 
olhos abertos. 
- Os transtornos de despertar consistem 
e m e p i s ó d i o s r e c o r r e n t e s d e 
comportamentos complexos que são 
iniciados após o despertar parcial do 
sono, resposta inapropriada ou ausente 
aos esforços dos outros de intervirem 
durante o episódio e amnésia parcial 
ou completa para o evento, além de 
lembrança ausente ou mínima de 
imagens oníricas (p. ex., apenas uma 
cena visual). 
- Os episódios podem ter diferentes 
e fe i tos desencadeadores como 
estímulos ambientais como toque e 
som, estressores biopsicossociais, 
privação de sono. 
- A maioria dos eventos tem breve 
duração (segundos a poucos minutos).
- Os transtornos de despertar do sono 
N R E M s ã o o b s e r v a d o s m a i s 
comumente emcrianças e tipicamente 
se resolvem na puberdade. 
- Ao persistir o quadro, ou iniciar na 
idade adulta, podem necessitar de 
maior atenção clínica no sentido de 
avaliação e manejo de fatores e 
transtornos associados. 
- Despertar confusional: 
‣ compreende os critérios gerais para 
os transtornos do despertar do sono 
NREM e caracteriza-se por breve 
p e r í o d o d e c o n f u s ã o e 
desorientação ao despertar do sono 
NREM. 
‣ ocorre com o paciente estando na 
cama. 
‣ o d e s p e r t a r c o n f u s i o n a l 
frequentemente se inicia com o 
indivíduo sentando na cama e 
olhando ao redor de modo confuso. 
‣ Os episódios têm duração de 
poucos minutos e finalizam com o 
reinício do sono. São associados à 
amnésia anterógrada e retrógrada. É 
comum em crianças; em adultos foi 
identificado que população de risco 
inclui os indivíduos com transtorno 
psiquiátrico subjacente. 
- Sonambulismo: 
‣ consiste em episódios recorrentes 
de levantar-se da cama durante o 
sono e deambular. 
‣ o indivíduo apresenta olhar fixo e 
fisionomia vazia e praticamente não 
r e s p o n d e a o s e s f o r ç o s d e 
comunicação por parte dos outros. 
‣ o comportamento pode ser simples 
e sem objetivo ou complexo e 
prolongado. O caminhar pode 
terminar espontaneamente em local 
inapropriado ou o paciente pode 
retornar para a cama, deitar e 
continuar o sono. 
‣ a m a i o r i a d o s c a s o s d e 
sonambulismo ocorre em crianças e 
apresenta natureza benigna e 
autolimitada.
‣ os fatores prec ip i tantes são 
privação de sono, estressores 
físicos ou emocionais, período pré-
menstrual, ocorrência de estímulos 
externos como ruído e mudança de 
temperatura, efeito provocado por 
diferentes psicotrópicos.
- Terror noturno: 
‣ consiste em um despertar súbito 
c o m e x p r e s s ã o d e h o r r o r, 
manifestação de intenso medo, 
choro inconsolável, agitação, 
elevada descarga autonômica 
mani festada por taquicard ia, 
taquipneia, midríase. O paciente 
parece estar acordado. 
‣ o episódio é tipicamente seguido 
por amnésia e desorientação; pode 
ocorrer proeminente atividade 
motora e consequente ferimento. 
C a r a c t e r i z a - s e p o r n ã o s e r 
consolável. 
‣ tentativa externa por parte do 
c u i d a d o r / o b s e r v a d o r e m 
interromper o evento pode propiciar 
o prolongamento deste. 
↪ Parassonias relacionadas com o sono REM 
• Transtorno comportamental do sono 
REM 
Medicina - 5º P Layssa Ravelle Gomes Silva Andrade
- É uma perda da atonia (característica) 
do sono REM e pelo comportamento 
de realizar o sonho enquanto na cama. 
- Tais comportamentos podem consistir 
em gritos, socos, chutes, movimentos 
como se lutando com inimigo.
- Comportamentos violentos são mais 
comuns, mas podem ocorrer também 
atividades não violentas. Ferimentos 
como lacerações, equimoses, fraturas, 
hematomas subdurais podem ocorrer 
em tais indivíduos ao cair da cama, 
bater-se contra a parede ou móveis 
próximos. 
- Também é descrita a ocorrência de 
lesões nos parceiros de cama em razão 
de socos, chutes, tração dos cabelos e 
tentativa de estrangulamento. A 
frequência e a gravidade de tais 
comportamentos são variáveis. 
- Para fins diagnósticos, de acordo com 
ICSD-3, devem ocorrer episódios 
repetidos de comportamentos motores 
c o m p l e x o s e / o u v o c a l i z a ç õ e s 
relacionadas com o sono e esses 
episódios são documentados por PSG 
durante o sono REM ou se baseiam na 
história clínica de atuar o sonho. 
- Outro critério proposto e a ser 
preenchido consiste em registro por 
PSG da ocorrência de sono REM sem 
atonia. 
- Os critérios para o diagnóstico, de 
acordo com o DSM-5, consistem em 
episódios repetidos de despertar 
durante o sono associados com a 
vocalização e/ou comportamentos 
complexos; e esses comportamentos 
ocorrem durante o sono REM, isto é, 
geralmente após transcorridos 90 
minutos do início do sono, e são mais 
frequentes durante as porções finais do 
período de sono e raramente durante 
cochilos diurnos. 
- Ao acordar desses episódios, o 
indivíduo está plenamente desperto e 
a le r ta , não está confuso, nem 
desorientado. 
- O quadro é mais frequente com o 
aumento da idade e em homens. O 
TCSR pode ter início gradual ou rápido 
e o c u r s o é f r e q u e n t e m e n t e 
progressivo. 
• Paralisia do sono isolada recorrente 
- Representa uma mistura entre vigília e 
sono REM; caracter iza-se pe la 
intrusão, na vigíl ia, da paralisia 
característica do sono REM. 
- Para fins diagnósticos, consiste em 
uma recorrente inabilidade de mover o 
tronco e membros ao iniciar o sono ou 
ao despertar, e é mais frequente ao 
despertar. 
- Cada episódio tem duração de 
segundos a poucos minutos, e o 
e p i s ó d i o c a u s a d e s c o n f o r t o 
clinicamente significante que inclui 
ansiedade no horário de dormir ou 
medo de dormir. 
- Nesses episódios, a consciência está 
preservada e a recordação do evento 
está presente. 
- O ep isód io gera lmente fina l i za 
espontaneamente. Privação de sono e 
horários irregulares de sono e vigília 
têm sido identificados como fatores 
predisponentes. 
• Transtorno do pesadelo 
- Consiste em repetidas ocorrências de 
sonhos extremamente disfóricos que o 
indivíduo recorda e que geralmente 
envolvem ameaça a sobrevivência, 
segurança ou integridade. 
- Ao despertar desses sonhos disfóricos, 
o indivíduo fica rapidamente alerta e 
orientado. Os pesadelos tipicamente 
tendem a ocorrer no último terço da 
noite de sono. 
- Ainda, a experiência do sonho ou o 
distúrbio provocado pelo despertar 
causa prejuízo social, ocupacional ou 
em outras áreas importantes da vida do 
indivíduo. 
- Pode ocorrer perturbação do humor 
exemplificado por persistência do afeto 
do pesadelo, disforia ou ansiedade; ou 
ocorrer uma resistência ao sono, seja 
por ansiedade no horário de dormir, 
seja por medo de dormir e ter 
p e s a d e l o s ; t e r p r o b l e m a s 
comportamentais como evitação do 
momento de dormir, ou medo do 
Medicina - 5º P Layssa Ravelle Gomes Silva Andrade
escuro; pode também ocorrer alteração 
cognitiva com imagens intrusivas do 
pesadelo ou prejuízo de concentração 
e memória. 
- O pesadelo também pode provocar 
impacto negativo nos hábitos da 
família, provocando perturbação no 
momento de dormir, por exemplo. 
Ainda pode ser observada a ocorrência 
de sonolência, fadiga ou baixa energia. 
- P e s a d e l o s p o d e m o c o r r e r 
ocasionalmente nas crianças, e isso 
não constitui um transtorno; na ICSD-3 
é destacado que pesadelos na infância 
f r e q u e n t e m e n t e r e s o l v e m - s e 
espontaneamente, e o diagnóstico 
deve ser dado apenas se houver 
prejuízo ou sofrimento persistente. 
- Com frequência, os pesadelos podem 
es ta r assoc iados a cond ições 
estressoras e podem, em especial, 
ocorrer após eventos traumáticos. 
- Diversas são as medicações e 
substâncias que podem precipitar a 
ocorrência de pesadelos como agentes 
dopaminérgicos, antagonistas beta-
ad rené rg icos , an t idep ress i vos , 
estimulantes, anfetaminas. No entanto, 
a interrupção de medicações que são 
supressoras do sono REM pode 
provocar rebote de sono REM 
acompanhado de pesadelos. Tais 
associações devem ser consideradas 
na avaliação dos pacientes. 
↪ Transtorno alimentar relacionado com o sono 
• Esse transtorno é caracterizado por 
episódios recorrentes de comer após o 
início do sono e acompanhado de 
reduzido nível de consciência. 
• Nesses eventos, o indivíduo pode ingerir 
substâncias (p. ex., sabão, produtos de 
limpeza, cigarro), alimentos inadequados 
(como ração de animais) ou em preparo 
não usual.
• O quadro pode estar associado com 
outros transtornos do sono: síndrome de 
p e r n a s i n q u i e t a s , t r a n s t o r n o d o 
movimento periódico de membros, AOS, 
além de condições clínicas ou uso de 
m e d i c a ç õ e s , p o r e x e m p l o , o s 
h ipno induto res como zo lp idem e 
hipnossedativos, mas também com outros 
comomirtazapina, risperidona, quetiapina, 
carbonato de lítio, anticolinérgicos. 
• Tal quadro também merece a devida 
atenção no sentido de garant ir a 
segurança do indivíduo, pois pode cortar-
se ou queimar-se ao preparar os 
alimentos, por exemplo; além do cuidado 
quanto a aspectos relacionados com 
potenciais consequências metabólicas 
como obesidade e alterações no controle 
da glicose, e intoxicação. 
• O quadro deve ser diferenciado do 
transtorno alimentar noturno na qual o 
indivíduo está acordado.
Tratamento não farmacológico 
↪ Parassonias relacionadas com o sono NREM
• O tratamento dos transtornos de despertar 
do sono NREM (despertar confusional, 
sonambulismo e terror noturno) tem como 
base maximizar a segurança do paciente. 
• Assim, ênfase deve ser destinada a evitar 
os fatores precipitantes e a otimizar a 
segurança do ambiente para evitar 
ferimentos. Em casos refratários às 
intervenções anteriores ou que provoquem 
prejuízo diurno ou ferimento, deve ser 
considerado tratamento farmacológico. 
↪ Transtorno alimentar relacionado com o sono 
• Durante o tratamento, é necessário fazer 
recomendações visando otimizar a 
segurança do paciente, como remover 
móveis pontiagudos, colocar telas nas 
janelas, trancar gavetas e armários da 
cozinha para evitar ferimentos. 
• Também é recomendado tratar transtornos 
do sono subjacentes.
↪ Parassonias relacionadas com o sono REM 
• Transtorno comportamental do sono 
REM 
- O t r a t a m e n t o d o t r a n s t o r n o 
comportamental do sono REM visa 
reduzir a gravidade e a frequência dos 
comportamentos de atuação do sono e 
também propiciar mais segurança, 
objetivando prevenir ferimentos. 
- Orientações quanto à segurança no 
quarto devem ser oferecidas a todos 
pacientes. Ta is recomendações 
incluem retirar objetos pontiagudos ou 
cortantes da proximidade do leito, 
reduzir o risco de queda da cama 
Medicina - 5º P Layssa Ravelle Gomes Silva Andrade
utilizando almofadas ou colocando o 
colchão no chão. 
TRANSTORNO DE MOVIMENTO 
RELACIONADOS COM O SONO 
↪ Ca rac te r i za -se po r cond ições com 
comportamentos motores rítmicos, repetitivos e 
estereotipados, que implicam grandes grupos 
musculares. 
↪ São predominantemente relacionados com o 
sono e ocorrem proximamente ao horário de ir 
para a cama ou em períodos de repouso e 
sonolência. É necessário que os movimentos não 
sejam melhor explicáveis por outro transtorno do 
movimento ou epilepsia. 
↪ Para um diagnóstico de transtorno de 
movimento relacionado com o sono, é necessário 
que interfira no sono normal ou que prejudique o 
funcionamento diurno. 
Tipos 
↪ Síndrome das pernas inquietas 
• A síndrome das pernas inquietas (SPI) é 
uma doença neuropsiquiátrica comum, 
complexa e tratável, com acometimento 
sensorimotor e com disfunções do 
sistema dopaminérgico e da homeostasia 
do ferro. 
• Também chamada de doença de Willis-
Ekbom. 
• A sintomatologia é subjetiva e pode ser 
persistente ou intermitente, variando 
bastante em sua gravidade e sua 
frequência, pois a expressão clínica da SPI 
é influenciada por múltiplos fatores 
genéticos, médicos e ambientais. 
• Há premência ou “urgência” para mover 
os membros, geralmente acompanhada de 
desconforto e desagradáveis sensações 
disestésicas. 
• O s p a c i e n t e s e m p r e g a m a m p l a 
terminologia para tentar compreender e 
explicar o problema: inquietude nas 
pernas, nervosismo nas pernas, aflição, 
ans i edade , an gús t i a , desespe ro , 
s o f r i m e n t o , t e n s ã o , c o m i c h ã o , 
formigamento, queimação, coceira, 
dormência, cãibra e outros. 
• É interessante ter em mente que uma 
considerável porção dos pacientes se 
refere aos seus sintomas disestésicos 
como dor. 
• Os sintomas se iniciam ou pioram com o 
repouso ou a inatividade e ocorrem 
predominantemente ao entardecer ou à 
noite. 
• O paciente tende a criar alguma atividade 
como chutar, caminhar, correr, andar de 
bicicleta, esfregar ou alongar, com a qual 
busca aliviar sua sintomatologia e pode, 
com isso, obter melhora parcial ou 
completa, pelo menos durante a execução 
dessa atividade. 
• Para o diagnóstico da SPI, exige-se que 
os sintomas causem preocupação, 
distresse, alteração do sono ou prejuízos 
do funcionamento mental, físico, social, 
o c u p a c i o n a l , e d u c a c i o n a l , 
comportamental ou de alguma outra área. 
• O diagnóstico da SPI é exclusivamente 
clínico e não depende de exames 
complementares. 
• A polissonografia é empregada quando há 
suspeita de associação da SPI com 
transtornos respiratórios do sono ou para 
estudar efe i tos ocas ionados pelo 
tratamento. 
• A prevalência da SPI cresce com a idade, 
e é menos comum em crianças e muito 
comum em idosos. 
Tratamento não farmacológico 
↪ O tratamento não farmacológico ideal inclui a 
educação para uma adequada higiene do sono e 
inclui a prática diária de atividades físicas. 
OBJETIVO 03 
 B E N Z O D I A Z E P Í N I C O S 
↪ O mecanismo de ação se dá pelo aumento da 
transmissão de GABA (ácido gama-aminobutírico) 
que é o principal neurotransmissor inibitório do 
Sistema Nervoso Central (SNC), interagindo com 
receptores BZDs exclusivos no cérebro, através da 
facilitação da abertura de canais de cloreto, o que 
provoca a hiperpolarização da membrana 
neuronal, reduzindo sua excitabilidade. Esta 
atuação no SNC é capaz de alterar as habilidades 
cognitivas no indivíduo.
↪ Os BZDs ligam-se á proteínas plasmáticas, 
como a albumina, favorecendo seu depósito no 
tecido adiposo. 
↪ E por serem altamente lipossolúveis, esses 
medicamentos conseguem penetrar facilmente no 
Medicina - 5º P Layssa Ravelle Gomes Silva Andrade
SNC, comparando-se com drogas ilícitas, como a 
maconha, cocaína e heroína. O que explica o seu 
abuso e consequentemente sua dependência. 
↪ Os BZDs possuem este nome, pois sua fórmula 
química se dá pela fusão do anel de benzeno e 
anel de diazepina. 
↪ Os BZDs são classificados em ação longa, ação 
curta ou ação ultracurta. Os de ação longa 
apresentam à meia-vida longa, ou seja, o tempo 
que a droga fica na corrente sanguínea até que 
sua metade seja eliminada. 
↪ Neste caso, a droga fica no organismo por um 
tempo maior, apresentando também metabólitos 
ativos, estes são mais potentes do que a droga 
original. 
↪ Devido a isso, tem a possibilidade de causar 
muita sedação, pois a droga fica acumulada no 
organismo. Pertencem a esta ação o Diazepam, 
Alprazolam, Cloxazolam, Flunitrazepam e 
Flurazepam. 
↪ O Nitrazepam tem ação longa, mas não 
a p re s e n t a u m m e t a b ó l i t o a t i v o . E s t e s 
medicamentos podem ser apropriados para 
pessoas com distúrbios do sono, distúrbios 
convulsivos e de movimentos oculares rápidos.
↪ Os de ação curta são particularmente uteis no 
controle da insônia e não apresentam metabólitos 
ativos, são o Clonazepam, Lorazepam e 
Bromazepam. 
↪ O Clonazepam é indicado para pacientes 
epiléticos, transtornos de ansiedade, alteração de 
humor, psicoses, tratamento da síndrome das 
pernas inquietas e distúrbios do equilíbrio, como a 
vertigem e labirintite.
↪ Já os de ação ultracurta também não 
apresentam metabólitos ativos e são usados para 
indução de anestesia geral, principalmente em 
exames gástricos, como a endoscopia, pois sua 
meia-vida plasmática é muito curta, ou seja, é 
rapidamente distribuído pela corrente sanguínea e 
consequentemente seu efeito é mais rápido, como 
por exemplo, o Midazolam. 
↪ Este medicamento é contraindicado para uso 
crônico, pois pode provocar depressão do sistema 
nervoso central e uma rápida sedação.
 A N T I D E P R E S S I V O S 
↪ O mecanismo de ação básico destes fármacos 
é a u m e n t a r a b i o d i s p o n i b i l i d a d e d e 
neurotransmissores na fenda sináptica,seja 
fornecendo uma dosagem exógena, seja 
impedindo a degradação do produto endógeno ou 
amplificando sua ação.
↪ Vários antidepressivos são eficazes no 
tratamento da ansiedade crônica e devem ser 
considerados fármacos de primeira escolha, 
especialmente em pacientes com inclinação para 
dependência ou vício. 
↪ Os ISCSs, como escitalopram ou paroxetina, ou 
os inibidores seletivos da captação de serotonina 
e norepinefrina (ISCSNs), como a venlafaxina ou 
duloxetina, podem ser usados sós ou prescritos 
em associação com uma dosagem baixa de 
benzodiazepínico durante as primeiras semanas 
de tratamento.
↪ Após 4 a 6 semanas, quando o antidepressivo 
começa seu efeito ansiolítico, a dosagem de 
benzodiazepínico pode ser reduzida gradualmente. 
↪ Os ISCSs ou ISCSNs têm menor potencial de 
g e r a r d e p e n d ê n c i a f í s i c a d o q u e o s 
benzodiazepínicos, tornando-se o tratamento de 
escolha contra o TAG. 
↪ Ainda que apenas certos ISCSs ou ISCSNs 
tenham sido aprovados para o tratamento do TAG, 
a eficácia desses fármacos é provavelmente um 
efeito da classe. 
↪ Assim, a escolha entre esses antidepressivos 
pode ser feita com base nos efeitos adversos e no 
custo. Em geral, o tratamento com antidepressivos 
e benzodiazepínicos contra os transtornos de 
ansiedade é necessário por longo período, de 
modo a manter a vantagem alcançada e evitar 
recaídas. 
 I N I B I D O R E S S E L E T I V O S D A 
 C A P T A Ç Ã O D E S E R O T O N I N A 
↪ Os inibidores seletivos da captação de 
serotonina (ISCSs) são um grupo de fármacos 
antidepressivos que inibem especificamente a 
captação da serotonina, apresentando uma 
seletividade de 300 a 3.000 vezes maior para o 
transportador de serotonina do que para o de 
norepinefrina. 
↪ Isso contrasta com os antidepressivos 
tricíclicos (ADTs) e os inibidores da captação de 
serotonina e norepinefrina (ICSN), que inibem a 
captação de norepinefrina e de serotonina não 
seletivamente. 
↪ Além disso, os ISCSs têm escassa atividade 
bloqueadora em receptores muscarínicos, α-
adrenérgicos e H1-histamínicos. Portanto, os 
efeitos adversos comuns associados aos ADTs, 
como hipotensão ortostática, sedação, xerostomia 
Medicina - 5º P Layssa Ravelle Gomes Silva Andrade
e visão turva, não são observados comumente 
com os ISCSs. 
↪ Como têm efeitos adversos diferentes e são 
relativamente seguros, mesmo em dosagens 
excessivas, os ISCSs substituíram os ADTs e os 
inibidores da monoaminoxidase (IMAOs) como 
fármacos de escolha no tratamento da depressão. 
↪ Os ISCSs incluem fluoxetina, citalopram, 
escitalopram, fluvoxamina, paroxetina e sertralina. 
O escitalopram é o S-enantiômero puro do 
citalopram. 
↪ Os ISCSs bloqueiam a captação de serotonina, 
levando ao aumento da concentração do 
neurotransmissor na fenda sináptica. 
↪ Os antidepressivos, incluindo os ISCSs, em 
geral precisam de 2 semanas para produzir 
melhora significativa no humor, e o benefício 
máximo pode demorar até 12 semanas ou mais. 
↪ Os pacientes que não respondem a um 
antidepressivo podem responder a outro, e 
aproximadamente 80% ou mais respondem a pelo 
menos um antidepressivo. 
 A N T I - H I S T A M Í N I C O S 
↪ Os anti-histamínicos (antialérgicos) são os 
medicamentos mais utilizados no tratamento das 
urticárias, uma vez que a histamina é a principal 
substância que ocasiona a maior parte dos 
sintomas.
↪ O mecanismo de ação destes medicamentos se 
baseia no bloqueio da ação da histamina, 
substância que provoca dilatação dos vasos 
sanguíneos da pele e formação das lesões, da 
coceira, bem como da sensação de calor e rubor 
que caracterizam a doença. 
↪ Atuam nas terminações nervosas e nos vasos 
sanguíneos, diminuindo as placas, o calor e a 
coceira.
↪ Os anti-histamínicos (antialérgicos) são 
classificados em dois grupos:
• Anti-histamínicos de “primeira geração”, mais 
antigos, também chamados de “clássicos” ou 
“sedantes”.
• Anti-histamínicos de “segunda geração”, 
mais recentes, chamados de “não clássicos” 
ou “não sedantes”.
↪ Os anti-histamínicos clássicos, de “primeira 
geração”, são considerados sedantes pois podem 
provocar sonolência. 
↪ O problema é que causam também dificuldade 
para se concentrar, exercer tarefas diárias como 
dirigir, trabalhar ou estudar. 
↪ Além disso, provocam diminuição do tempo do 
sono REM (aquele sono reparador) o que faz com 
que a pessoa mesmo dormindo um número 
satisfatório de horas ainda assim acorda cansada.
↪ Os anti-histamínicos não clássicos são 
modernos e proporcionam alívio dos sintomas 
causando pouca sedação, com mínimos efeitos na 
atividade psicomotora.
↪ Em alguns casos, pode ocorrer dor de cabeça 
(cefaleia), que é o efeito colateral mais 
significativo. 
↪ A maioria dos anti-histamínicos está autorizada 
para uso em crianças e adultos como a cetirizina, 
levocetirizina, desloratadina, fexofenadina e 
loratadina. 
↪ A cetirizina, a desloratadina e a fexofenadina 
estão liberadas para uso a partir de 6 meses; os 
demais após 2 anos de idade.
↪ Os consensos científicos de tratamento 
recomendam o uso de ant i-histamínicos 
(antialérgicos) de segunda geração, por serem 
eficazes e menos sedantes. 
↪ Inicialmente, são utilizados nas doses 
licenciadas (recomendadas em bula). Porém, nos 
casos com pouca resposta a estas doses, ou seja, 
sem controle dos sintomas, o médico poderá 
necessitar de aumentar a dose em até quatro 
vezes (lembrando que as doses altas são “off 
label”, ou seja, não estão indicadas na bula).
OBJETIVO 04 
↪ U
FONTES:
Psiquiatria, estudos fundamentais - Meleiro 
BENZODIAZEPÍNICOS: USO E ABUSO EM 
PACIENTES IDOSOS- MOREIRA, Pamella