Aula 07 - Distúrbios do Sono (Lívia)

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NEUROLOGIA – AULA 04
Distúrbios do Sono
SONO
O sono é um estado fisiológico de alteração do nível de consciência, ao contrário do coma que é um estado patológico. Ele difere ainda do coma e da anestesia profunda devido a sua pronta e total reversibilidade.
O sono pode ser caracterizado sob ponto de vista comportamental do indivíduo, que se apresenta com postura estereotipada, movimentação e respostas aos estímulos reduzida, reversibilidade; e pode também ser caracterizado através do registro neurofisiológico, que é a caracterização utilizada do ponto de vista clínico.
Para se fazer essa caracterização neurofisiológica do sono, faz-se o registro polissonográfico de três variáveis eletrográficas: o eletroencefalograma (EEG), o eletro-oculograma (EOG) e o eletromiograma (EMG) submentoniano. A junção desses 3 parâmetros permitem identificar se aquele individuo está no sono e em qual fase do sono.
Os achados polissonográficos na vigília são:
· Ritmo alfa;
· Movimentos oculares conjugados;
· Tônus relativamente alto (um tônus de vigília).
O sono não-REM é o início do sono. Há atividade elétrica cerebral síncrona no EEG, onde não há sonhos. É um estado de relativa inatividade do cérebro, em um sistema neuromuscular parcialmente ativo, sendo subdividida em N1, N2 e N3, que representam progressivamente o aprofundamento do sono, com maior limiar para despertar.
Sono N1 (fase transitória e curta)
· Ritmo teta;
· Movimentos oculares lentos;
· Tônus discretamente diminuído e estável em relação ao tônus de vigília.
Sono N2 (ocupa 50% do sono)
· Ritmo teta + complexos K e fusos do sono;
· Sem movimentos oculares;
· Tônus diminuído e estável.
Sono N3
· Atividade delta em mais de 20%/75uV;
· Sem movimentos oculares;
· Tônus muscular submentoniano diminuído.
Sono REM (dessincronização do EEG / “cérebro ativado em um corpo paralisado”)
· EEG de baixa voltagem com frequências mistas.
· Movimentos oculares rápidos;
· Relaxamento muscular com atonia.
No sono REM, há aumento do metabolismo regional em regiões cerebrais controladoras do comportamento, em regiões do controle visual, mas com marcada desativação metabólica do córtex das regiões relacionadas com funções cognitivas.
Em suma, definem-se assim dois padrões principais de sono:
1. O sono REM (do Inglês, rapid eye movements), marcado por salvas de movimentos oculares rápidos, por atonia muscular, mioclonias erráticas em vários segmentos do corpo, EEG mais rápido e de baixa voltagem, assemelhando-se ao da vigília, respiração e ritmo cardíaco mais irregulares, ereções penianas e clitorianas e pela ocorrência de sonhos;
2. O sono sem movimentos oculares rápidos, Não-REM (NREM), com três estágios definidos por um aprofundamento crescente, que vai da sonolência (estágio 1, ou N1), passando pela fase N2, até um padrão profundo com EEG rico em ondas lentas de alto potencial (estágios 3 e 4, atualmente sintetizados simplesmente como N3). No sono NREM, há manutenção de um tônus muscular basal, quietude e regularidade cardiorrespiratória. O N3 e o REM são padrões de sono profundo, sendo difícil de se despertar uma pessoa a partir destes estados. O sono noturno é iniciado pela fase N1, aprofundando-se até o N3 e, aproximadamente a cada 90 minutos, há uma mudança do padrão NREM para o REM, ciclo este que se repete por 4 a 6 vezes numa noite. Na primeira metade desta, concentra-se o sono NREM profundo e, na segunda metade, predominam o N2 e o REM (ver o hipnograma abaixo).
O sono REM é um sono onde temos os sonhos de conteúdo mais elaborado, mais emocional. E, apesar de tudo isso estar acontecendo a nível cerebral, o indivíduo está paralisado (incapaz de se movimentar).
E aí, para a caracterização destes estágios, é suficiente o registro de um número limitado de canais na polissonografia (PSG). Entretanto, para o diagnóstico de distúrbios do sono, a PSG deve incluir outros sensores como: 
· O eletrocardiograma (ECG); 
· A respiração (detectores de ventilação nasal e oral, bem como, dos movimentos respiratórios em níveis torácico e abdominal);
· O EMG dos músculos tibiais anteriores, bilateralmente, para registro de movimentos de pernas;
· Sensor de ronco;
· Oximetria digital;
· Sensores de posição corporal;
· Capnografia (para a pesquisa dos distúrbios respiratórios do sono na criança e das síndromes de hipoventilação no sono).
Além disto, o traçado deve ser feito com vídeo simultâneo, para que o médico revisor possa acompanhar todo o comportamento do paciente no decorrer do sono.
PROPORÇÕES DAS FASES DO SONO NO ADULTO
A proporção de cada estágio de sono numa noite é mais ou menos estável, constituindo a chamada arquitetura de sono, com:
· N1 - 5% a 10% 
· N2 - 55% a 60%
· N3 - 15% a 20%; e
· REM - 20% a 25%
Quando tal arquitetura é conturbada, surge a sensação de sono não reparador e fragmentado. Isso ocorre em diversos distúrbios do sono, resultando em diversos sintomas decorrentes de privação de sono, tais como: cansaço, irritabilidade, sonolência diurna excessiva, deficiência de memória e aprendizado, comprometimento de performance motora e intelectual, dentre outros.
HIPNOGRAMA
É uma representação gráfica das fases do sono.
DISTÚRBIOS DO SONO
Os distúrbios do sono são condições extremamente frequentes na prática clínica e estão ligados a várias doenças, além de envolver várias especialidades da clínica médica. 
Existe uma classificação internacional desses distúrbios, da Academia Americana de Medicina do Sono. E de acordo com essa classificação, nós temos vários grupos de distúrbios do sono, sendo os principais:
1. Insônia;
2. Distúrbios respiratórios do sono;
3. Hiperssonias de origem central;
4. Distúrbios do ritmo circardiano;
5. Parassonias;
6. Distúrbios do movimento relacionados ao sono.
1. INSÔNIA 
Há uma epidemia de medicamento para dormir. Assistir obrigatoriamente no VEDUCA Insônia, Síndromes das pernas inquietas.
O que é insônia? É um sintoma noturno que gera, uma consequência ou um sintoma diurno. Em vigência de circunstâncias de tempo e ambiente favoráveis a um sono de qualidade.
Sintomas noturnos da insônia: 
· Dificuldade para iniciar o sono (30-35%)
· Dificuldade para manter o sono (35-40%)
· Despertar precoce (30%)
· Resistência em ir para a cama (crianças)
· Dificuldade para dormir sem intervenção do cuidador (crianças)
Sintomas diurnos (consequência) da insônia: 
· Fadiga
· Comportamental (agressividade/impulsividade/hiperatividade)
· Tendência a acidentes
· Preocupação/insatisfação com o sono
· Humor/irritabilidade
· Comprometimento social/ocupacional
· Motivação/energia/iniciativa
· Sonolência
· Atenção, concentração, memória
Transtorno de Insônia Aguda
A insônia aguda tem duração < 3 meses (com pelo menos 1 sintoma diurno e 1 sintoma noturno) e geralmente acontece por um fator estressor ou num período com acontecimento (emocional, médico, ambiental etc) bem específico, em uma pessoa com sono previamente normal e sem queixas anteriores. Geralmente, ela se revolve com a suspensão do fator estressante.
Transtorno de Insônia Crônica
A insônia crônica dura 3 meses ou mais (pelo menos 3x por semana) (com pelo menos 1 sintoma noturno e 1 sintoma diurno) e é diagnosticado quando há:
Critérios Diagnósticos
1. Dificuldade para dormir: pode ser de iniciar o sono, de manter o sono ou despertar precocemente. No caso da criança com insônia, essa dificuldade para dormir pode se manifestar como uma resistência a ir dormir ou uma necessidade de intervenção do cuidador.
2. Repercussão diurna (pelo menos 1): fadiga; prejuízo na concentração ou memória; alterações do humor ou irritabilidade; comportamento, performance, redução da motivação, energia ou iniciativa; propensão a erros ou acidentes no trabalho ou tráfego; sintomas físicos como tensão, cefaleia ou gastrointestinais; preocupações sobre o sono.
3. Persistência da Insônia mesmo sob oportunidades e circunstâncias adequadas para dormir;
4. Frequência mínima de 3x por semana;
5. Não pode ser explicada por outro distúrbio do sono.
Insônia comórbida (ou insônia secundária pelo termo antigo): Pessoa com algumacondição médica ou psiquiátrica que apresentem sintomas de insônia como: como depressão e hipertireoidismo.
	O termo comorbidade implica na associação de doenças com interferência mútua no desfecho e prognóstico de ambas.
Alta prevalência e impacto social e na qualidade de vida imenso, ou seja, apenas o impacto na qualidade de vida aumenta a chance do surgimento de outras doenças, por outro lado, doenças crônica com impacto e estresse sistêmico elevado aumentam o risco para insônia. Assim, quando ocorre a insônia associada a outra doença, temos que considerar que ambas são igualmente importantes.
PREVALÊNCIA DA INSÔNIA NAS SEGUINTES DOENÇAS:
· doenças médicas: 16- 86%
· doenças psiquiátricas: 45%
· alcoolismo: 36-72%
PREVALÊNCIA, NA INSÔNIA, DAS SEGUINTES DOENÇAS:
· Alcoolismo em 7% dos insones (x 3.8% população geral)
· Depressão em 20% dos insones
· Ansiedade 19% dos insones
· Cardiovascular 22-41% dos insones
· Dor crônica 54%
No caso da relação entre insônia e depressão, não se sabe o que vem primeiro. Mas são condições que estão interligadas.
A insônia pode ainda ser classificada em insônia inicial, quando há dificuldade para iniciar o sono (geralmente > 30min); insônia de manutenção, quando há despertares durante a noite, de curta ou longa duração; e insônia terminal, cujo despertar precoce (acordar antes da hora habitual) é o principal sintoma. A insônia terminal está muito relacionada à quadros melancólicos na depressão.
Prevalência
Vários estudos realizados tentaram estabelecer a prevalência de insônia na população em geral. Um estudo feito usando critérios do DSM-IV, demonstrou uma prevalência de cerca de 15%. Um outro estudo, que investigou a presença de sintomas de insônia na população de SP, demonstrou uma prevalência de quase 45% nos indivíduos entrevistados.
O que se deduz de todos esses trabalhos é que o resultado depende da fonte e do método diagnóstico utilizado na pesquisa. Mas, de modo geral, acredita-se que 3 em cada 10 brasileiros têm algum distúrbio do sono. Destes, 50% sofrem de insônia.
	Taxa de prevalência por definição
	Definição
	Prevalência (%)
	Sintomas de insônia (n=21) 
	10-48
	Sintomas + frequência >3xx/semana
	16-21
	Sintomas + gravidade (moderada à grave)
	10-28
Fatores de risco
NÃO MODIFICÁVEIS (ESTÁTICOS): Sexo (mulheres tem mais); Etnia (afrodescentes possuem taxa maior que caucasianos); Idade (aumenta prevalência com aumento da idade); Genética (antecedentes familiares tem mais chance)
MODIFICÁVEIS: Estados de Hiperalerta*; Estresse; Insônia transitória; Doenças médicas (Dor, alterações metabólicas, alterações cardiovasculares...) e Doenças mentais
Fisiopatologia
O modelo dos três Ps tenta explicar como a insônia aguda se torna crônica, postulando fatores:
 predisponentes (genética, idade, fase do ciclo de vida – mulheres após a menopausa);
precipitantes (fase de dificuldade financeira, morte de um ente querido, divórcio, perda de emprego, concurso etc); 
perpetuadores (dormir durante o dia, ficar na cama muito tempo tentando dormir, preocupação excessiva com o sono).
Adenosina, cortisol, melatonina
Não é falta de sono, mas sim excesso de vigília na hora errada (hiperalerta)
Fatores condicionantes -> cronicidade
Sintomas diurnos
Devemos nos ater aos fatores perpetuadores, pois são neles que nós podemos (e devemos) atuar!
Indivíduos com insônia têm o estado de hiperalerta, com redução da sonolência diurna no dia seguinte, aumento do metabolismo da glicose em áreas pré-frontais, entre outros sinais neurofisiológicos. É como se fosse um excesso de vigília.
MODELO DO ESTAO DE HIPERALERTA:
Hiperatividade do sistema de despertar (mecanismo de resposta ao estresse): Um nível de alerta fisiológico que interfere com o início e/ou manutenção do sono; nas insônias crônicas há um estado de hiperalerta, uma resposta desmensurada ao estresse. As variáveis fisiológicas que mais comumente refletem o alerta encontrado nos pacientes com insônia são: ativação do sistema nervoso simpático, níveis elevados de catecolaminas, alta taxa metabólica basal, aumento do cortisol basal, elevação da temperatura corporal, aumento da FR, reduzida variabilidade da FC, tônus muscular aumentado, neuroimagem revela aumento da atividade em centro relacionados ao alerta, principalmente durante a noite, e aumento da frequência beta no EEG. Com isso há disfunção do sistema hipotálamo-hipófise-adrenal com aumento do fator de liberação da corticotropina
Esse hiperalerta nos insones reflete uma ativação de neurônios corticais, do sistema límbico, do sistema nervoso autonômico e outros sistemas de alerta associado à preservação dos sistemas relacionados à promoção do sono (preservação do sistema homeostático e circadiano do sono). Ou seja, o que ocorre nos insones, é a ativação de mecanismos ao mesmo tempo de alerta enquanto estão preservados os mecanismos de promoção do sono. Senso assim, a insônia não se trata de falta de sono e sim, principalmente de excesso de vigília em momento inadequado.
MODELO COGNITIVO: teoria de que insônia estaria relacionada à solução de problemas, preocupação ou ruminação, ou seja, pensamento causando insônia, sendo ela um reflexo da sobrecarga do sistema de pensamentos.
MODELO DO CONTROLE DE ESTÍMULOS: insônia crônica é condicionada, ou seja, resultante da formação de um hábito. Um comportamento automático de simplesmente não dormir ou ficar alerta durante a noite. Assim, precisa de repetição e tempo e ocorre em contexto específico. Para entender este modelo, é preciso entender o que é condicionamento. Condicionamento é a formação de um hábito, é um comportamento automático diante de um mesmo contexto ao longo do tempo. Logo, se há um estímulo como o quarto escuro e cansaço e, diante deste estímulo, hpa sempre um mesmo comportamento como dormir e dormir, isto revela-se como um histórico de condicionamento simples. Por outro lado, quando num mesmo contexto como o quarto escuro e cansaço, esse mesmo estímulo para o sono é confrontado com diversos comportamentos como ler, pensar, assistir TV e todos estes comportamentos têm em comum o estado de vigília, o que ocorre ao longo do tempo é um condicionamento deste estímulo ao estado de vigília.
Assim, se no contexto do quarto eu só tenho dois comportamentos como sono e sexo, a minha chance de dormir quando me deparar com o contexto do sono (quarto de dormir e hora de dormir) será de 50%. Por outro lado, se para este estímulo, eu realizo além de sono e sexo, comer, assistir TV, comer, trabalhar, se preocupar, limpar o quarto na hora do sono, a minha chance de dormir é de 1 em N (número de coisas).
MODELO COMPORTAMENTAL DE SPIELMAN OU DOS 4 Ps: baseia-se na existência de 4 fatores:
1. Predisponente: os fatores de predisposição para a insônia (considerados como a pré-insônia)
2. Precipitante: são eventos comuns da vida que geram estresse positivo ou negativo. Qualquer coisa que ative os mecanismos de estresse físico e psíquico no corpo é suficiente para precipitar ou desencadear a insônia.
3. Perpertuantes: uma vez que foram desencadeados os mecanismos da insônia, como uma sobrecarga no sistema de pensamento, podem surgir fatores que fazem insônia continuar a despeito da resolução da situação. Estes fatores perpetuantes têm origem na tentativa que a pessoa com insônia tem de superar o problema da insônia, ou seja, mudar seus hábitos de sono, tentar dormir durante o dia para compensar uma noite de sono mal dormida, preocupação excessiva com insônia e suas consequências. Estes fatores diminuem a necessidade de sono a noite e aumentam o foco de atenção e pensamento com relação à insônia e como insônia é pensamento, perpetuam-se a insônia,
4. De condicionamento (ou Pavloviano): os fatores de condicionamento surgem ao longo do tempo, como se a pessoa se habituasse que o local do sono não é de sono e sim de vigília. Estabelecendo-se, com esse 4º fator, a insônia crônica.
MODELO NEUROCOGNITIVO: surgiu da observação de alguns insones que alegam não dormir absolutamente nada durante a noite têm evidências indiretas de que dormiram,por exemplo, se acordam de sonhos, pesadelos, companheiro diz que ronca. Dessa forma, percebeu-se que o problema está na percepção do sono. Assim, este modelo baseia-se nos 4 modelos anteriores associados ao conceito de HIPERALERTA CORTICAL, ou seja, o aumento do processamento de informação ou de estímulos, que causa uma atenuação da amnésia mesógrada do sono (é a capacidade que todos temos de esquecer ou apenas de atenuar a memória de períodos de vigília próximo ao sono), assim, a perda dessa capacidade de esquecer os pequenos períodos de vigília ao redor do sono gera um excesso de memória, uma HIPERMNÉSIA DA VIGÍGILA, resultando na má percepção do sono que está acontecendo naquele momento.
Fatores neurobiológicos da Insônia
Alteração dos mecanismos de homeostase sono-vigília – O processo ‘S’ (mecanismo homeostático) é o mecanismo no qual a necessidade do sono aumenta durante a vigília, independente do ritmo circadiano. A partir do momento que acordamos, acumulamos substâncias, entre as quais está a adenosina que, quando muito alta, resulta em sonolência. Quando dormimos, o nível de adenosina (e de outras substâncias que se acumulam durante o dia) cai. Na insônia, haveria perturbação dessa homeostase, com atenuação da pressão do sono durante o tempo passado em vigília.
É por conta desse mecanismo de acúmulo da adenosina que se diz para evitar dormir durante o dia, pois, assim, os níveis dela só ficaram altos o suficiente para promoverem o sono bem mais tarde. Além disso, essas “sonecas” do dia são sonos de menor qualidade do que o sono noturno, além de atrapalharem o sono noturno (que é o sono reparador, de melhor qualidade).
 Alteração do relógio circadiano: dessincronização nos horários de sono e vigília.
Alteração dos mecanismos intrínsecos de controle do sono-vigília: O núcleo pré-óptico ventrolateral (VLPO) no hipotálamo é o principal núcleo envolvendo a promoção do sono, constituído por neurônios gabaérgicos. Já a vigília depende de outros sistemas ascendentes com neuromediadores – hipocretina, histamina, ACh, noradrenalina e serotonina. A hiperatividade de qualquer um dos sistemas ascendentes ou disfunção o VLPO (inibe os sistemas ascendentes), pode causar insônia.
Hiperatividade do sistema de despertar (mecanismo de resposta ao estresse): Um nível de alerta fisiológico que interfere com o início e/ou manutenção do sono; nas insônias crônicas há um estado de hiperalerta, uma resposta desmensurada ao estresse. As variáveis fisiológicas que mais comumente refletem o alerta encontrado nos pacientes com insônia são: ativação do sistema nervoso simpático, níveis elevados de catecolaminas, alta taxa metabólica basal, aumento do cortisol basal, elevação da temperatura corporal, aumento da FR, reduzida variabilidade da FC, tônus muscular aumentado, neuroimagem revela aumento da atividade em centro relacionados ao alerta, principalmente durante a noite, e aumento da frequência beta no EEG. Com isso há disfunção do sistema hipotálamo-hipófise-adrenal com aumento do fator de liberação da corticotropina
Indivíduos com muito sono após o almoço: tem algumas pessoas que tem essa necessidade e isso está muito ligado à temperatura corporal (durante a madrugada a temperatura está mais baixa) e depois do almoço a temperatura sofre uma pequena queda (menor que a da madrugada). Para estas pessoas pode-se tirar um cochilo de no máximo 30 minutos.
Repercussões
· Fadiga, queixas somáticas (indivíduos com insônia se queixam mais), déficit de cognição das funções sociais ou familiares;
· Maior risco de distúrbios psiquiátricos (principalmente depressão e transtorno de ansiedade)
· Maior risco de acidentes de trabalho, trânsito e quedas;
· Pior qualidade de vida e opinião sobre estado geral de saúde;
· Maior número de consultas e custos com saúde.
A recomendação é que o profissional de saúde deve investigar insônia durante avaliações de rotina.
Avaliação/investigação
Na avaliação do paciente com queixas relacionadas ao sono, devemos nos ater principalmente à história clínica do indivíduo, investigando a presença de sintomas noturnos, sintomas diurnos, causas, fatores associados e comorbidades.
DEVEM SER ABORDADOS 5 FATORES:
· Fatores circadianos
· Fatores farmacológicos
· Fatores médicos
· Fatores psiquiátricos e psicossociais
· Outros transtornos do sono
Caracterização da insônia:
· Duração: aguda, crônica, intermitente, recorrente
· Tipo: inicial, intermediária, despertar precoce ou combinação destes
· Sintomas diurnos: humor, sonolência, cognitivos
· Gravidade: frequência e intensidade dos sintomas e impacto na saúde e qualidade de vida em geral
· Hábitos de sono 7 dias por semana e férias
· Início dos sintomas noturnos e diurnos
· Fatores desencadeantes ou agravantes
· Tratamentos prévios
· Medicações atuais
O que perguntar?
· Qual a queixa principal? Dificuldade de iniciar o sono? Manter o sono? Despertar precoce? Não dorme o suficiente? Só dorme com medicação?
· Iniciou na menopausa por exemplo?
· Como está atualmente a queixa?
· É importante mapear: vai deitar que horas? Acha que dorme que horas?
· Atividades antes de dormir: televisão, celular, exercício físico antes de dormir, ingere cafeína, videogame antes de dormir, se fica muito tempo na cama.
· Quando acorda: sente que o sono foi restaurador?
· Já ocorreu acidente que pode ser atribuído à dificuldade de dormir?
· Saber todas as medicações que o indivíduo usa – dose e horário. 
· Com quem dorme? Filho, cachorro, gato.
· Investigar sintomas de depressão e ansiedade.
· Actigrafia (acelerômetro): tipo um relógio, que detecta cada movimento e cria um gráfico. Ajuda a validar o diário de sono.
· Polissonografia: não é indicada de rotina para quem tem insônia. Indicada para outros distúrbios do sono – sonolência diurna excessiva.
Além disso, é válido fazer uma avaliação psicossocial do paciente, com investigação das condições profissionais, familiares e sociais – enfoque sistêmico da insônia, vista no contexto de vida do paciente.
MÉTODOS COMPLEMENTARES
O diário do sono é um importante instrumento que também pode ser usado e é o PRINCIPAL MÉTODO. Nele, o paciente registra hora que dorme (deita e levanta da cama), ingestão de cafeína e álcool, se dorme durante o dia, como é nos finais de semana e férias, etc. Ajuda no diagnóstico e no acompanhamento do tratamento. É fundamental para Terapia Cognitivo Comportamental. Vantagem é ser de fácil aplicação
Polissonografia é reservada para poucos casos de insônia em que ocorrem: suspeita de outro transtorno do sono / alerta, presença de sonolência diurna excessiva, falha terapêutica, e Intervenção cognitiva
Actigrafia método eficaz na estimativa do ciclo sono-vigília, mas pouco usada. Usada para planejamento TCCi, associado a diário
Tratamento
Objetivos do tratamento: 
1- Reduzir hiperalerta
2- Corrigir comportamentos disfuncionais (fatores perpetuantes)
3- Modificar cognição
4- Corrigir associação estímulos
5- Tratar comorbidades
Não farmacológico
É a principal linha de tratamento, pois traz melhores resultados a longo prazo contra a insônia. A terapia cognitivo-comportamental é a mais indicada, pois seus benefícios se mantêm por 2 anos e são, portanto, mais duradouros que o tratamento farmacológico isolado.
Na fase aguda (até 8 semanas), o tratamento farmacológico e não-farmacológico são muito eficazes e se equivalem. 
Mas à longo prazo os benefícios se mantêm apenas com o tratamento cognitivo-comportamental. Além disso, A TCC reduz frequência do uso de hipnóticos em pacientes com insônia que já fazem uso deles.
Método mais eficaz é a Terapia cognitiva comportamental da insônia: restrição de tempo na cama + controle de estímulos
Farmacológico
É feito sobretudo quando a insônia é comorbida (ex. já desenvolveu uma depressão) ou o paciente é muito preocupado com o sono (facilita ele se engajar no sono). O tratamento é feito principalmente com:
1. Hipnóticos: agonistas de receptoras GABA não-benzodiazepínicos (zolpidem e zopiclone) e os benzodiazepínicos.
a. Zolpidem (5 – 10mg)
É o hipnótico de escolha no tratamentoda insônia. Geralmente se indica tratamento da insônia crônica por apenas 1 mês, porem este é efetivo e seguro no uso prolongado. Ele é um bom fármaco porque, mesmo em uso prolongado, não tem insônia de rebote, tolerância ou prejuízo psicomotor no dia seguinte ao uso. O Zolpidem é um agonista seletivo dos receptores α1 do SNC.
b. Zopiclona (3,7 – 7,5mg)
É um agonista dos receptores alfa1 e alfa2. Ele tem meia-vida maior que o zolpidem e, por isso, pode ter efeitos residuais no dia seguinte.
c. Oxazepam
d. Lorazepam
e. Alprazolam
2. Antidepressivos sedativos
a. Trazodona
ISRS, tendo uma ação antagonista nos receptores adrenérgicos alfa1, 5-HT1A e 5-HT2. Suprime levemente o sono REM e melhora a continuidade do sono.
b. Doxepina
ADT com efeito antagonista em receptor H1/2 de histamina. Pequenas doses! (1-6 mg).
c. Mirtazapina
O mais sedativo dos antidepressivos.
d. Amitriptilina
Anticolinérgico, anti-histamínico, anti-alfa1 e bloqueia receptores 5HT2A e 5HT2C. Os efeitos sedativos são mais imediatos que os antidepressivos, diminuindo após algumas semanas de tratamento. Apesar de ser usado na prática clínica, ainda faltam estudos quando a eficácia e segurança.
3. Antipsicóticos atípicos.
4. Melatonina e agonistas dopaminérgicos: ramelteon, 5-OH-triptofano, agomelatina.
5. Fitoterapia e outros.
Os benzodiazepínicos não são boas medicações para tratamento de insônia crônica. Toda prescrição do BZD deve ter data de validade, dentro de um planejamento, para o tratamento de qualquer doença (transtorno de pânico, depressão etc). Isso é importante porque muitos pacientes com insônia geralmente não chegam com a queixa de não conseguir dormir, muitas vezes já se manifesta com a insônia dependente de medicação (só dorme se tomar o remédio) e aí tem que ter todo um trabalho para tirar esse remédio.
Pensando no modelo de hiperalerta da insônia, pode-se utilizar os Hipnóticos, técnicas de Relaxamento, Ansiolíticos e Miorrelaxantes.
Pensando da hiperativação do sistema de pensamento, que está alterado na insôia no modelo cognitivo, pode-se usar Hipnóticos, Psicoterapia convencional, Terapia cognitiva, MBSR / meditação, Ansiolíticos/AD sedativos, Antipsicóticos atípicos.
Pensando no modelo comportamental dos 4Ps, pode-se utilizar Atividade física, Relaxamento e Psicoterapia para reduzir estado pré-clínico, os fatores predisponentes e também para reduzir o impacto do estresse causando insônia. Restrição de sono e Controle de estímulos são técnicas eficazes no controlo dos fatores de perpetuação da insônia. Controle de estímulos, Hipnóticos, Antidepressivos sedativos e Antagonista orexina são métodos eficazes no controle dos fatores de condicionamento da insônia condicionada
Técnicas
· Terapia cognitiva comportamental - deve ser um TCC específica para insônia.
· Terapia de restrição de tempo de sono.
· Terapia de controle de estímulos.
· Higiene do sono.
· Técnicas de relaxamento.
· Terapia cognitiva.
Orientações gerais
Há algumas orientações que são trabalhadas na TCC e que é importante que se saiba, pois são medidas de higiene do sono:Terapias alternativas: chá, lima, musica, terapia guiada 
Ocupar tempo
Tirar TV do quarto
Evitar estudar no quarto
Soneca diurna <30min
Evitar ao máximo aquilo q te perturba
· Só ir pra cama quando sonolento;
· Se não dormir após 20 minutos, ir para outro ambiente;
· Cama apenas para sono e atividade sexual; 
· Horários regulares para dormir e acordar;
· Exposição a luz durante o dia;
· Sem sonecas diurnas;
· Não usar cafeína e/ou nicotina 4 a 6h antes de dormir;
· Exercício físicos regulares, mas apenas até 3h antes de dormir;
· Evitar uso de bebidas alcoólicas e refeições pesadas antes de dormir;
· Cuidados com ambiente: temperatura, barulho, conforto;
· Não lidar com os problemas antes de dormir.
Insônia e o Uso de Substâncias
· Várias medicações prejudicam o sono: antidepressivos, bupropiona, ISRS, selegilina, cardiovasculares – betabloqueadores, diuréticos, estatinas (quanto mais lipofílico, pior). O propanolol é um dos piores (afinidade grande por receptor de serotonina);
· Cafeína – é o psicoestimulante mais utilizado. A cafeína é um antagonista do receptor de adenosina (A1) e promove aumento da ACh e inibição do VLPO. A adenosina regula a homeostase, importante em relação ao sono, vai aumentando durante o dia e cai na hora de dormir. Chá preto, chá verde, cacau, chocolate também contêm cafeína. O consumo de cafeína aumenta vigilância e performance em tarefas psicomotoras.
· Nicotina – Aumenta alerta e atenção; Aumenta alfa reduzindo teta e delta; Promove fragmentação do sono quando acorda para fumar;
· Álcool – diminui a latência do sono (o indivíduo dorme mais rápido). Fragmenta o sono, deixa o sono de péssima qualidade. Não é um sono reparador. 
Conclusão
· Insônia é muito mais o Excesso de alerta e, talvez, falta de sono.
· Sintoma ou doença insônia: tem que tratar
· Primária ou “secundária”: tem que tratar
· Tratar significa medicar, modificar comportamento (TCCi), orientar, tratar condição associada
· Melhor tratamento: Terapia Cognitivo Comportamental – i (insônia)
2. DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO
Os distúrbios respiratórios do sono incluem a SAOS (síndrome da apneia obstrutiva do sono), síndromes da apneia central do sono, síndromes da hipoventição/hipoxemia relacionada ao sono e outros distúrbios respiratórios.
Síndromes de aumento da resistência das VAS + Limitação do fluxo aéreo + despertares + sonolência excessiva: não há apneia ou hipopneia, nem acompanham dessaturação significativa. O aumento da resistência é medido pelo aumento do esforço respiratório medido indiretamente pela pressão esofágica (padrão ouro) ou pela cânula nasal com transdutor de pressão.
Ronco primário: presença de ruído característico de ronco durante o sono de maneira isolada, ou seja, sem alterações na saturação, nas variáveis das medidas ventilatórias ou no EEG.
Mal de Odini: alteração congênita que ele não tem o drive para respirar durante a noite (lembrar que durante o dia tem o componente involuntário e voluntário para respirar, e quando dorme perde o componente voluntário, e ele não consegue respirar). Dependendo do grau fica dependente de ventilação mecânica.
2.1 SÍNDROME DE APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO
Todo mundo quando dorme, há diminuição do tônus muscular. Isto ocorre em todos os músculos, incluindo os da faringe. Em algumas pessoas, a parede da faringe colaba completamente ou parcialmente durante o relaxamento no sono. Diante disso, o organismo se defende mandando o cérebro despertar. Quando o homem desperta, o tônus é retomado para o sono de vigília e a respiração é retomada, porem isto é um microdespertar e o indivíduo não lembra (serve apenas para respirar). No adulto é normal se menos de 5vezes por hora de sono, acima disso é apneia do sono. Inicialmente a pessoa tem bradicardia, e saturação do oxigênio baixa. Ao despertar, há taquicardia e maior pressão arterial
Síndrome caracterizada por eventos recorrentes de colapso intermitente das vias aéreas superiores durante o sono, levando a má qualidade do sono e sonolência diurna excessiva. A SAOS é fator de risco para condições cardiovasculares (HAS, IC, AVC, DAC, síndrome metabólica e arritmias), sendo associada a uma maior mortalidade vascular.
O indivíduo dorme, relaxa a musculatura da faringe, há colabamento e o ar não passa corretamente para os pulmões. Com isso, há bradicardia e a saturação de O2. Como mecanismo de defesa, o indivíduo acorda para respirar, elevando a FC e a PA. São microdespertares (cerca de 15s), o paciente nem se dá conta. Na hora que desperta, o tônus muscular volta ao normal. 
Prevalência
Um estudo de 2010 feito com moradores de SP demonstrou uma prevalência de 32,9% de SAOS. Esta população tinha algumas características particulares (como sobrepeso), por isso não dá para generalizar esse resultado. O que parece é que essa prevalência na população em geral gira em torno de 10 a 20%.
Fatores de risco
 Obesidade: leva ao estreitamento das VAS por depósito adiposo, principalmente no pescoço (a circunferênciado pescoço é um forte preditor para SAOS). O aumento de 10% de peso prediz um incremento de 32% no IAH (índice de apneia-hipopneia) e eleva 6x a chance de desenvolver SAOS de grau moderado a acentuado. A redução do peso diminui IAH.
Genética: história familiar + VAS mais estreita com maxila e mandíbula posteriorizadas + palato mole mais longo + úvula mais espessa. Alterações de morfologia craniofacial, como síndrome de Down, também entram como fatores de risco.
Idade: Mais comum em idosos, por alterações anatômicas na faringe relacionadas com a idade.
Sexo: masculino (padrão de distribuição da gordura na VAS), mulheres com SOP ou depois da menopausa (progesterona estimula respiração), climatério.
Anatomia das VAS: área transversal da faringe reduzida, por decréscimo da atividade dos músculos dilatadores da faringe. Aumento das paredes faríngeas laterais, da língua e do palato mole.
Fisiopatologia
Controle neuromotor: Pressão negativa na VAS promove a ativação dos músculos dilatadores da faringe (reflexo mediado pelo nervo laríngeo), sendo esse reflexo diminuído no sono NREM. Foi proposto que em apneicos este reflexo estaria hiperativado durante a vigília, mantendo a VAS aberta, mas não durante sono.
Controle ventilatório: Durante a vigília, a ventilação é regulada por mecanismos metabólicos e comportamentais. Durante o sono NREM, o mecanismo é apenas ventilatório, com um limiar para CO2 discretamente mais baixo que na vigília, assim, pequenas oscilações de CO2 da vigília pode levar a apneias se fosse no sono. A falta de estímulo respiratório para os músculos faríngeos resulta em uma redução do calibre das VAS, e em indivíduos com alteração da VAS, pode levar a apneia. Elevado loop gain.
 Despertar do sono: é um looping. Pois o despertar determina o fim da apneia e a retomada da ventilação. Porém essa retomada da ventilação ocorre com hiperventilação, que reduz a concentração de CO2 podendo causar uma apneia central, além de falta de estímulo para os músculos faríngeos, promovendo diminuição do calibre das VAS, o que facilita uma nova apneia obstrutiva.
Volume pulmonar: diminui durante o sono – consegue-se mudar isso com o CPAP (pressão positiva contínua em vias aéreas), prevenindo redução do fluxo aéreo em pequenas mudanças nos volumes pulmonares.
Mecanismo neurais: os sistemas neurais mediados por histamina, serotonina, noradrenalina e ACh diminuem no sono, principalmente no sono REM.
Critérios diagnósticos (A e B + D ou C + D). Se entre 5 e 15 eventos na polissonografia, aplicar A+B: é necessária a polissonografia para o diagnóstico
Critério A – Presença de um ou mais dos seguintes:
1. O paciente queixa de sonolência, sono não-restaurador, fadiga ou sintomas de insônia;
2. O paciente acorda com dificuldade para respirar ou sensação de sufocamento;
3. O parceiro observa ronco habitual e/ou pausas respiratórias durante o sono do paciente;
4. O paciente tem diagnóstico de HAS, transtorno do humor, disfunção cognitiva, coronariopatia, AVE, ICC, FA ou DM tipo 2.
Critério B – Polissonografia demonstra:
1. ≥ 5 eventos obstrutivos/hora.
Critério C – Polissonografia demonstra:
2. ≥ 15 eventos obstrutivos/hora.
Critério D – Distúrbio não pode ser explicado por outros distúrbios do sono, doenças médicas ou neurológicas, uso de medicações ou distúrbio por uso de substâncias.
Polissonografia
É o exame padrão ouro para o diagnóstico de SAOS. Deve ser realizado no laboratório do sono. 
A polissonografia faz um registro simultâneo de algumas variáveis biológicas durante sono. Nela, podemos identificar episódios de apneia ou hipopneia (5-15/hora: leve; 15-30/hora: moderada; > 30/hora: grave); além dos despertares (>15s) e microdespertares (3-15s) noturnos. 
Manifestações Clinicas
Noturnas
· Ronco; (principal, basta ele para desonfiar)
· Pausas respiratórias;
· Sono inquieto;
· Sufocar ou engasgo;
· Pirose (azia) (há uma relação grande entre SAOS e DRGE – doença do refluxo gastroesofágico); 
· Noctúria (por liberação de fator natriurético atrial);
· Sialorreia;
· Bruxismo.
Diurnas
· Sonolência excessiva; (principal)
· Fadiga;
· Cefaleia matinal; (um dos diagnósticos diferenciais importantes é apneia do sono)
· Boca seca;
· Déficits cognitivos;
· Alterações de humor;
· Irritabilidade;
· Disfunção erétil.
Exemplo de apneia.
CONSEQUÊNCIAS
• Acidentes de trânsito
• Acidentes de trabalho
• Doenças cardio/cerebrovasculares: HAS, AVE, IAM, arritmias (piora estas doenças)
• Intolerância a glicose
Tratamento (são soluções mecânicas)
CPAP – É o tratamento padrão ouro para SAOS! Na apneia grave (com 30 ou mais eventos obstrutivos durante o sono) o tratamento sempre é o CPAP. Os casos moderados e leves, se tiver fatores de risco é que ele é usado (ex.obesidade). Ele mantém a pressão positiva que impede o colabamento dos pulmões. Ele pega o ar ambiente, filtra o ar, utiliza por máscara superficial (usa-se principalmente nasal, mas pode ser oronasal) na hora de dormir. O ar é jogado sob pressão que impede colabamento. Se usa sempre a pressão mínima para o paciente. Antigamente era traqueostomia.
Aparelhos intraorais – avanço mandibular. feitos por dentistas especializados em distúrbios do sono. Os que dão melhor resultados são moldados para cada paciente. Parece placa de bruximo, são dispositivos de avanço mandibular, o que aumenta o espaço aéreo. Resolve mais em apneia leve e pacientes mais magros.
Tratamentos menos eficazes (não ser que seja criança, alguns possuem por hipertrofia da adenoide):
Cirurgia maxilo-mandibular – extremamente agressiva. Indicada em casos específicos, como SAOS secundária à micrognatia, retrognatia, hipoplasia maxilar (mais beneficiados). Descola maxila superior, faz uma fratura e serra os ramos da mandíbula, colocando a mandíbula mais pra frente (avanço mandibular).
Cirurgia faringoplastia lateral
Outras medidas clínicas: bebida alcóolica antes de dormir (relaxa musculação), BDZ, acabar com obesidade.
3. HIPERSONIAS DE ORIGEM CENTRAL
3.1 NARCOLEPSIA
Há uma instabilidade do sono, principalmente do sono REM. Os indivíduos apresentam:
1. Sonolência diurna excessiva/incontrolável: dorme dirigindo, numa entrevista de trabalho, dorme durante a prova, dorme durante a aula prática (@luannadolunay). O indivíduo pode ter um “ataque de sono”, que geralmente ocorre em situações monótonas. Faz parte do tratamento orientar o paciente a ter “cochilos programados” (15 a 20min), que são bem reparadores. 
2. Cataplexia: episódio paroxístico de atonia muscular. Na maioria das vezes, desencadeado por emoções como o riso (principal desencadeante) ou medo. [não confundir com catalepsia]
3. Alucinações hipnagógicas – São alucinações que ocorrem no início do sono, geralmente visuais. Cerca de 30% das pessoas normais podem ter alucinações hipnagógicas. 
4. Paralisia do sono: indivíduo acorda, está consciente, mas não consegue se mexer. Continua a atonia do sono REM. Consumo de álcool, ansiedade e privação de sono podem tornar os episódios mais frequentes.
5. Fragmentação do sono noturno.
Na narcolepsia, há uma dissociação do sono REM. É como se elementos do sono REM entrassem no indivíduo em vigília.
4. PARASSONIAS
As parassonias são comportamentos atípicos que ocorrem durante o sono. Essencialmente, existem dois grupos: as parassonias do sono NREM (N3, de ondas mais lentas) e as parassonias do sono REM.
4.1 PARASSONIAS DO SONO NÃO-REM
Nas parassonias desse grupo, o indivíduo está em N3 (que é o mais difícil de se despertar) e tem um elemento de superficialização do sono, como se tivesse entrado em vigília, ficando num estado de transição entre o sono profundo e a vigília. Por conta disso, ele faz algumas coisas “diferentes”. Geralmente, as parassonias do sono NREM não estão relacionadas com o sonho – e é isso que nos ajuda a diferenciar das parassonias do sono REM. Temos 3 tipos principais (que muitas vezes estão presentes num mesmo indivíduo):
1. Despertar confusional: o indivíduo acorda, mas não levanta da cama. Parece que ainda está dormindo. Não lembra de ter feito isso no dia seguinte e, se questionado duranteo episódio, demonstra confusão. 
2. Sonambulismo: é similar ao despertar confusional. A diferença é que o indivíduo levanta e deambula. 
3. Terror noturno: também é similar ao despertar confusional, só que há grande ativação do SN autônomo. A criança “acorda” chorando (um choro inconsolável), mas não responde aos estímulos de quem está assistindo ao episódio. Esse choro desesperado não significa necessariamente sofrimento da criança ou ocorrência de um pesadelo (até porque não há sonhos em N3). A angustia maior é de quem assiste o desespero da criança mesmo. Quando a criança tem muitos episódios de terror noturno, é importante investigar maus-tratos ou abuso sexual.
Todas as parassonias do sono NREM são mais frequentes em crianças. Adultos também podem ter, mas são episódios que estão com a pessoal desde a infância
4.2 PARASSONIAS DO SONO REM
Transtorno do Pesadelo
Os pesadelos são ocorrências repetidas de sonhos prolongados, extremamente desagradáveis e bem lembrados que, em geral, envolvem esforços para evitar ameaças à sobrevivência, à segurança ou à integridade física e que tipicamente ocorrem na segunda metade do episódio principal do sono.
Em geral, os pesadelos terminam com o despertar e o retorno rápido ao estado pleno de alerta. No entanto, as emoções sentidas no pesadelo persistem até a vigília e contribuem para a dificuldade de retornar ao sono e para o desconforto durante o dia.
Transtorno comportamental do sono REM
Neste caso, o indivíduo que deveria estar com a atonia do sono REM, não está. Ausência de atonia no REM. Com isso há manifestações clínicas de “vivenciamento do sonho” (gesticula, age, fala, de acordo com o sono). Os sonos tendem a ter conteúdo mais violento (luta, fuga). No dia seguinte, o indivíduo pode lembrar ou não, como qualquer sono.
Na maior parte dos casos (98%) é muito raro que o indivíduo com parassonia do sono REM levante da cama, pois é difícil ele ter tônus suficiente para levantar.
O ponto chave do Transtorno Comportamental do sono REM é que ele é um marcador precoce de doenças neurodegenerativas, principalmente de um grupo de doenças degenerativas que ocorre por acúmulo de alfa-sinucleina. Na doença de Parkinson, existe um acúmulo de agregados da sinucleina (são as alfa-sinucleinopatias). É muito associado, pois esta deposição da roteina não começa dando as manifestações motoras da doença de Parkinson por exemplo, começando antes das manifestações motoras, tanto que uma das formas mais precoces de se diagnosticar o Parkinson é o comprometimento do olfato. Quando essa proteína se deposita no tronco encefálico compromete os mecanismos de atonia, levando ao transtorno comportamental do sono REM. Geralmente esse transtorno se apresenta em pessoas de meia idade e em homens, e a pessoa que desenvolve esse transtorno tem muita chance de haver conversão para doenças degenerativas alfa-sinucleonopatias, sendo o Parkinson a principal.
5. DISTÚRBIOS DO MOVIMENTO RELACIONADOS AO SONO
5.1 SÍNDROMES DAS PERNAS INQUIETAS (Doença de Willis-Ekbon)
Definição
Doença neurológica sensitivo-motora com sintomas característicos que apresentam uma relação com repouso e atividade e com distribuição circadiana.
Para ser Síndrome das Pernas Inquietas, os sintomas têm que causar algum desconforto (estresse, por exemplo). Os pacientes referem sentir “sensações desagradáveis” que só melhoram quando movimentam as pernas, como: aflição, agonia, latejante, puxando, pernas loucas, angústia, choque, dor, queimação.
Critérios diagnósticos (consta na 3ª edição da classificação internacional dos transtornos do sono)
A. Vontade imperiosa de mover as pernas, geralmente acompanhada de sensações desagradáveis locais (dor, formigamento, etc).
A1. Sintomas de urgência em se movimentar iniciam ou pioram com repouso;
A2. O movimento promove um alívio total ou parcial dos sintomas.
A3. Ocorrem exclusivamente ou predominantemente no final da tarde e durante à noite.
B. As manifestações não são decorrentes de outra condição médica ou comportamental: câimbras, desconforto posicional, mialgia, edema…
C. Os sintomas promovem repercussões, como: problemas de sono, prejuízos ocupacionais, educacionais e mentais.
Alguns dados dão suporte ao diagnóstico da síndrome, como:
· História familiar positiva – 50% dos idiopáticos
· Associação com insônia (inicial ou de manutenção – múltiplos despertares ou despertares prolongados)
· Resposta terapêutica à dopamina – em 90%
· Comorbidade com movimentos periódicos dos membros (fenômeno motor que ocorre na vigília, mas também acontece durante o sono, em que se observa a extensão do 1º pododáctilo, flexão dorsal do pé e até mesmo tríplice flexão - Tríplice flexão é a contração reflexa dos músculos flexores dos membros inferiores, provocados por estímulos mínimos ou espontaneamente, flexão da coxa sobre a bacia, da perna sobre a coxa e do pé sobre a perna) – em 80%
Além disso, temos alguns achados associados, como:
· Evolução crônica e progressiva;
· História e exame clínico;
· Distúrbios do sono.
Epidemiologia
Possui uma prevalência de cerca de 7% no Brasil. Apesar de muito prevalente, a condição é pouco conhecida. Ela é caracterizada por uma vontade imperiosa de mexer as pernas. Os movimentos são voluntários, ocorrem ou pioram em repouso, e são feitos numa tentativa de aliviar os sintomas ditos desagradáveis, que são mais frequentes à noite. Há melhora do quadro quando o indivíduo movimenta a perna. 
Nos países ocidentais, há uma prevalência entre 5-10% da população, já nos países orientais, a prevalência é mais baixa, sendo de 1-3%. No Brasil, foi estimada em uma cidade uma prevalência de 6,4% para os sintomas durante a vida.
É mais comum em mulheres, sendo a proporção de quase 2:1.
Tem relação direta do aumento da prevalência da doença com o aumento da idade. Taxas menores em adultos jovens em comparação com indivíduos com idades mais avançadas.
Consequências
· Redução da qualidade de sono (insônia ou sono não restaurador)
· Redução da qualidade de vida (também pela redução da qualidade do sono, pacienrtes com doença de moderada à grave apresentam qualidade de vida semelhante ao de uma pessoa com episódio de TDM)
· Aumento do risco cardiovascular (indivíduos com essa doença possuem incidência maior de infarto e AVC)
Etiologia/Fisiopatologia
SPI primária – causa idiopática ou genética (caráter autossômico dominante, com penetrância variada). Idade média de início: 27 anos.
SPI secundária – ocorre em gestantes e em indivíduos com IRC, anemia ferropriva ou neuropatia periférica.
GENÉTICA: 
· Padrão de herança autossômico dominante com expressão variável (muito comum a agregação familiar
· 7 Locis associados à SPI (12q, 9q, 2q, 20p, 19p, 6p)
· Genes associados: MAO A, DMT1, BTBD9, MEIS1, MAP2K5-ERK5, NOS1
METABOLISMO DA DOPAMINA E DO FERRO
Em relação à dopamina, foi demonstrado que o tratamento com substâncias que modulam o sistema dopaminérgico melhora os sintomas da SPI, demonstrando possivelmente o papel da dopamina na gênese da doença.
Recentemente, aspectos relacionados ao metabolismo do ferro também foram demonstrados. Estudos de neuroimagem (RMN e USG transdraniano) demonstram que há uma redução do depósito de ferro dentro do SNC, confirmado depois por estudos anatomopatológicos.
Relação do ferro com a dopamina, assim se tiver alteração do metabolismo do ferro, haverá alteração na sinalização dopaminérgica:
1. Na produção da dopamina, ferro é cofator da enzima tirosina-hidroxilase
2. Na produção do receptor D2 de dopamina no terminal pós-sináptico, onde o ferro também é cofator.
3. NO transportador específico da dopamina que fica na fenda pré-sináptica, na qual, novamente, o ferro é um cofator.
NEUROAMATOMIA: sabendo da integração do sistema nervoso, podemos observar que doenças que acometem SNC, principalmente na parte telecenfálica, como EM, Doença de Parkinson, deficiência de ferro e AVC, estas doenças aumentam a chance do paciente ter SPI. O acometimento medular, como EM, isquemias ou trauma raquimedular também aumentam a chance de ter SPI. Além disso, o acometimentodo SNP, como em neuropatias ou polineuropatias também aumentam a chance da doença. Dessa forma, conclui-se que qualquer doença que faça haver uma perda da integração entre sistema nervoso central e sistema nervoso periférico, pode aumentar as chances desta doença.
Diagnóstico/Avaliação
1. Avaliação clínica
Perguntas essenciais para o diagnóstico:
1. “Você, alguma vez na vida, já sentiu uma vontade muito grande de mover as pernas associado a desconforto?” (critério A, resposta seria SIM)
2. A que horas os sintomas surgem ou ficam mais intensos? (critério A3, diria que é no final da tarde ou início da noite) 
3. “O que você está fazendo quando os sintomas aparecem?” (critério A1, resposta seria que ele fica em repouso)
4. “O que você faz para melhorar os sintomas?” (critério A2, que melhora ao caminhar, massagear ou movimentar os membros)
5. “Quantas vezes por semana você sente estes sintomas?”
2. Exame físico e neurológico
3. Exames complementares
a) Exame sérico de dosagem de ferritina (para os que apresentam ferritina inferior à 75 podem se beneficiar com a suplementação de ferro, seja oral ou EV)
b) QUANDO NECESSÁRIO: Perfil férrico completo, provas de atividade inflamatória, exames de neuroimagem, polissonografia, eletroneuromiografia e outros exames específicos.
O diagnóstico é clínico. Se for pedir algum exame, deve ser dosagem de ferritina (obrigatório). Se o indivíduo tem ferritina abaixo de 50, por exemplo, vale a pena fazer a reposição.
O paciente acha mais perturbador o efeito do sono: 70% demora mais de 30 minutos para dormir. 60% acorda 3 vezes ou mais à noite. A qualidade de vida fica comprometida. 
Tratamento
NÃO FARMACOLÓGICO
Oferecer a todos os pacientes inicialmente. 
· Deve-se orientar para evitar a privação de sono, ou seja, deve dormir uma quantidade de sono adequada.
· Alguns referem alívio dos sintomas quando tomam banhos mornos ou quentes.
· Realizar adequação das suas atividades com o horário do início dos sintomas.
· Realizar atividades que necessitam de uma atenção mais elevada no horário do início dos sintomas, pois quando o indivíduo está prestando muita atenção em determinada coisa, os sintomas tornam-se mais brandos.
· Realização da atividade física aeróbica de leve a moderada, há um ensaio clínico que demonstra uma redução significativa dos sintomas com atividade física
· Restringir o uso de substâncias que possam precipitar os sintomas da SPI, como:
· Antihistamínicos: dimedrionato, fenergam
· Antieméticos: bromoprida, metoclopramida
· Neurolépticos: amplictil, haldol
· Álcool, cafeína e nicotina
· Antidepressivos: ISRS, tricíclicos.
FARMACOLÓGICO
A fisiopatologia da SPI não está totalmente esclarecida. O que se sabe é que há um comprometimento da função dopaminérgica, periférica ou central, somada a uma anormalidade do metabolismo do ferro. Por conta disso, o tratamento é feito com:
1. Agonistas dopaminérgicos*: mais usado é o pramipexol
2. Alfa-delta ligantes (muito úteis): pregabalina (bom resultado em SPI, sendo hoje a primeira linha de tratamento) e gabapentina (mais antiga)
3. Opióides: metadona, apenas para SPI mais graves, onde os sintomas são intensos.
4. Outros: carbamazepina.
5. Reposição de ferro – indivíduos com ferritina baixa (inferior a 75) tendem a ter SPI. Outros estudos mostraram que mesmo aqueles com ferritina normal, existe uma reposição deficiente de ferro. Via oral e alguns casos via EV. Além disso, orientar mudança dietética, como leguminosas, carnes e verduras escuras.
* A levodopa foi o primeiro tratamento instituído, mas não é muito utilizada pois hoje se sabe que ela aumenta os sintomas a longo prazo.