ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO

Prévia do material em texto

ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO
De acordo com o Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões, o termo "trauma" é definido como lesão
caracterizada por alterações estruturais ou desequilíbrio fisiológico, decorrente de exposição aguda a várias formas de
energia: mecânica, elétrica, térmica, química ou radioativa. Afeta superficialmente partes moles e/ou lesa estruturas nobres e profundas do organismo
O paciente politraumatizado (ou vítima de lesões multissistêmicas) é considerado aquele que apresenta lesões em dois ou mais sistemas de órgãos (tórax, abdome, trauma cranioencefálico, fratura de ossos longos etc.); é necessário que pelo menos uma, ou uma combinação dessas lesões, represente um risco vital para o doente.
PREPARO
A preparação envolve dois cenários clínicos distintos: o ambiente pré-hospitalar e o hospitalar. 
· Na fase pré-hospitalar é fundamental que a equipe que esteja atendendo a vítima no local do acidente comunique a transferência desta ao hospital, para que a instituição possa se estruturar de forma adequada (mobilização da equipe de trauma). 
· Na fase pré-hospitalar, antes da abordagem da vítima, é de suma importância que a equipe que esteja realizando o atendimento sinalize a via pública, para que os cuidados ao paciente transcorram em um ambiente seguro.
· Na abordagem inicial deve ser dada ênfase à manutenção das vias aéreas, à estabilização da coluna cervical, ao controle da hemorragia externa e à imobilização do paciente para o transporte; neste último caso, empregando uma prancha longa.
· É prioridade que a remoção ao hospital mais próximo seja providenciada o mais rapidamente possível.
Informações a respeito da hora em que ocorreu o acidente e suas circunstâncias, assim como os mecanismos do trauma, são essenciais para a equipe hospitalar que receberá o paciente.
· A fase hospitalar consiste no preparo da emergência; dentre os profissionais que prestarão atendimento à vítima, é de fundamental importância que seja eleito um líder de equipe, que supervisionará o preparo da sala de trauma e conduzirá os exames primário e secundário, assim como o tratamento do politraumatizado.
· Uma sala adequada de reanimação deve estar pronta com os equipamentos disponíveis (tubo, laringoscópio, material para acesso cirúrgico à via aérea, etc.); as soluções para reanimação devem estar adequadamente aquecidas e disponíveis (Ringer lactato).
· Os equipamentos para monitoração e ventilação adequadamente testados e funcionantes. Toda a equipe que atenderá o paciente deverá estar protegida contra doenças transmissíveis, como hepatites virais e infecção pelo HIV.
TRIAGEM
· A triagem tem por função classificar os pacientes de acordo com o tipo de tratamento necessário e os recursos disponíveis. 
· De forma geral, duas situações de triagem acontecem na prática: 
· No primeiro caso, temos múltiplas vítimas, mas o hospital para o qual elas serão transportadas é capaz de oferecer atendimento adequado a todas elas. 
· Nesta situação, os pacientes com risco de vida iminente e aqueles com lesões multissistêmicas serão atendidos primeiro. 
· No segundo caso, estamos enfrentando uma situação de desastre, na qual o número de vítimas e a gravidade das lesões apresentadas ultrapassam a capacidade de atendimento hospitalar. 
· Neste contexto, as vítimas com maior probabilidade de sobreviver serão atendidas primeiro.
ABORDAGEM PRIMÁRIA (ABCDE)
· O exame primário tem como objetivo a identificação e o tratamento prioritário das lesões que implicam em risco e vida.
· Devemos conduzir esta etapa com base numa sistematização do atendimento, universalmente conhecida pelo mnemônico:
AVALIAÇÃO E MANUTENÇÃO DAS VIAS AÉREAS COM RESTRIÇÃO DE MOVIMENTOS DA COLUNA CERVICAL (A)
· A abordagem da via aérea é prioridade no exame primário, pois qualquer outro esforço de ressuscitação torna-se inútil sem este primeiro passo. 
· No caso de trauma fechado, também é prioritária a imobilização da coluna cervical, geralmente obtida com a utilização de colar cervical rígido. 
· Habitualmente, os pacientes já chegam à sala de emergência com este colar cervical, passado no atendimento pré-hospitalar.
· Muitas vítimas dão entrada hospitalar transportadas pela equipe de resgate por sobre uma prancha longa, dispositivo que imobiliza toda a coluna vertebral.
Coluna Cervical
· Restringir a mobilidade da coluna cervical é uma medida de extrema importância. 
· Em pacientes com fraturas, movimentações intempestivas do pescoço, por menores que sejam, podem comprometer de forma fatal a medula espinhal alta. 
· As fraturas da coluna são mais observadas em acidentes com veículos em alta velocidade, em homens jovens (entre 15 e 35 anos) e em homens acima de 65 anos. 
· No atendimento pré-hospitalar, a estabilização manual por um dos membros da equipe pode ser requerida durante a intubação endotraqueal. Caso o colar cervical já tenha sido passado e o paciente necessite ser intubado, este dispositivo deve ser aberto e a coluna cervical estabilizada manualmente pela equipe de trauma.
· Além do colar cervical, deve-se utilizar uma prancha longa (rígida) somada ao emprego de coxins laterais para
garantir a fixação da cabeça. 
· Na sala de trauma, o paciente deve ser retirado da prancha longa devido ao risco de aparecimento de úlceras de pressão.
· Uma vez em ambiente hospitalar, o colar cervical pode ser retirado em indivíduos alertas (ECG = 15), sem dor cervical, sem abuso de álcool e/ou drogas e com exame neurológico dentro da normalidade. 
· Uma avaliação radiológica da coluna cervical só será necessária na presença de qualquer um desses achados: idade > 65 anos, parestesias em extremidades, mecanismo perigoso de trauma (queda ≥ 1 m, sobrecarga axial sobre a cabeça, colisão em veículo motorizado, colisão em veículo motorizado recreacional e colisão de bicicleta) e incapacidade de realizar movimento rotacional do pescoço (45º para esquerda e para direita).
No exame secundário (que veremos adiante), os pacientes que necessitam de uma avaliação radiológica, e que se encontrem estáveis hemodinamicamente, devem se submeter a uma Tomografia Computadorizada (TC) com multidetectores da coluna cervical até T1. Na ausência de TC, radiografias nas incidências lateral, Anteroposterior (AP) e odontoide (boca aberta) são necessárias. Cerca de 80% dos óbitos por lesão traumática da coluna deve-se
a luxações do atlas-occipital e fraturas de C1-C2. A fratura de Hangeman (avulsão de arcos de C2 e fratura de C2 sobre C3) é a segunda fratura cervical mais comum e geralmente está associada a fraturas de crânio e mandíbula
Via Aérea
· Indivíduos sem prejuízo na fonação dificilmente apresentarão obstrução significativa das vias aéreas, devendo este sinal ser observado imediatamente no primeiro atendimento. 
· Nestes casos, apenas a administração de oxigênio, sob máscara facial a 11 L/min, é necessária.
· O comprometimento das vias aéreas pode se manifestar clinicamente de forma súbita ou progressiva, neste último caso através de agitação, na presença de hipóxia, ou letargia, quando predomina a hipercapnia.
· Em vítimas com rebaixamento do nível de consciência, a patência da via aérea deve ser estabelecida rapidamente, com o emprego de medidas como elevação do queixo (chin-lift) e tração da mandíbula (jaw-thrust), sempre mantendo a coluna cervical estabilizada.
· É fundamental a inspeção da via aérea para a presença de corpos estranhos, vômitos, acúmulo de saliva e sangue, os quais devem ser prontamente aspirados (laringoscopia direta seguida de sucção).
· Vômitos intensos requerem a lateralização em bloco da prancha rígida, com proteção da coluna cervical e aspiração da via aérea com sonda de ponta rígida.
PREDITORES DE VIA AÉREA DIFÍCIL
· Sugere-se a avaliação de todos os preditores de dificuldade em todos os pacientes que terão a via aérea manipulada. 
· A marcação anatômica da membrana cricotireóidea previamente ao procedimento de intubação é fundamental para facilitar o procedimento que pode vir a ser necessário durante momento de estresse.Laringoscopia difícil (mnemônico LEMON)
L: Look externally: avaliação subjetiva de potenciais dificuldades a serem encontradas durante a laringoscopia, como alterações anatômicas, sangramento, obesidade etc. 
E: Evaluate: avaliação 3-3-2. Abertura oral correspondente a 3 dedos, distância mento-hióideo de três dedos, hio-tireóideo de dois dedos sempre levando em conta o dedo do paciente e não o do examinador 
M: Mallampati: diz respeito à relação entre abertura oral, tamanho da língua do paciente e tamanho da orofaringe. Dividido em quatro categorias, sendo III e IV mais relacionadas a falhas de intubação 
O: Obstruction: são quatro os indicadores de obstrução da via aérea: voz abafada, estridor, dispneia, salivação excessiva.
N: Neck mobility: diz respeito à possibilidade de mobilização cervical. Pacientes com restrição extrínseca
(colar cervical) ou intrínseca (doenças reumáticas) apresentam maior dificuldade à laringoscopia direta,
principalmente as restrições intrínsecas.
· Tubo Orofaríngeo (Cânula Orofaríngea)
· O tubo orofaríngeo é inserido na boca por trás da língua. 
· A técnica preferida é deprimir a língua com um abaixador e, então, inserir o tubo posteriormente à língua, o que poderia bloquear - ao invés de liberar - a via aérea.
· Esse dispositivo não pode ser usado em doentes conscientes pois induziria o reflexo de vômito, vômitos e aspiração. Doentes que aceitam o tubo orofaríngeo muito provavelmente necessitarão de intubação.
· Uma técnica alternativa é a inserção do tubo orofaríngeo com concavidade voltada para cima em direção cranial até o palato mole. Após tocar o palato mole, roda-se o dispositivo 180° e desliza-se o tubo por trás da língua.
· Esse método alternativo não pode ser utilizado em crianças, pois a rotação do dispositivo pode lesionar a boca e a faringe.
· Tubo Nasofaríngeo (Cânula Nasofaríngea)
· O tubo nasofaríngeo é introduzido em uma das narinas e empurrado com cuidado em direção à orofaringe
posterior. 
· Ele deve ser previamente bem lubrificado e, então, deve ser introduzido na narina que não esteja aparentemente obstruída. Se durante a introdução do tubo nasofaríngeo for encontrada alguma obstrução,
interrompa o procedimento e tente a outra narina. 
· Esse procedimento não deve ser tentado em doentes com suspeita ou possível lesão de placa cribiforme.
· Dispositivos Extraglóticos ou Supraglóticos
· Os dispositivos extraglóticos e supraglóticos são úteis no controle de doentes que necessitam de abordagem avançada da via aérea, mas nos quais a tentativa de intubação foi malsucedida, ou naqueles em que se sabe 
que dificilmente a intubação será conseguida. 
· Entre esses dispositivos pode-se citar a máscara laríngea, o tubo esofágico multilúmen e o tubo laríngeo.
· Há um papel estabelecido para a máscara laríngea (ML) e para a máscara laríngea que permite a intubação (MLI) no tratamento de doentes com via aérea difícil, particularmente quando a intubação orotraqueal ou a ventilação com dispositivo de máscara com válvula e balão falhar.
· A ML não fornece uma via aérea definitiva e o posicionamento adequado desse dispositivo é difícil sem treinamento apropriado. A MLE é uma evolução do dispositivo, pois permite a intubação por dentro da máscara laríngea.
· Quando um doente chegar no departamento de emergência com a ML ou a MLE, o médico atendente
deve planejar sua substituição por uma via aérea).
INDICAÇÕES DE VIA AÉREA DEFINITIVA
As principais indicações são:
1. Apneia;
2. Proteção das vias aéreas inferiores contra aspiração de sangue ou conteúdo gástrico;
3. Comprometimento iminente das vias aéreas (por exemplo, lesão por inalação, fraturas faciais ou convulsões reentrantes;
4. TCE necessitando de hiperventilação;
5. Incapacidade de manter oxigenação adequada com ventilação sob máscara.
PRINCIPAIS MÉTODOS DE SE ACESSAR DEFINITIVAMENTE A VIA AÉREA NO TRAUMA*.
1. Intubação Endotraqueal: Orotraqueal ou Nasotraqueal
2. Via Aérea Cirúrgica: Cricotireoidostomia cirúrgica ou Traqueostomia
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO
Sequência rápida de intubação (SRI) é o método de escolha para a maior parte das intubações no departamento de
emergência. 
Tal método consiste em utilizar concomitantemente medicação hipnótica e bloqueador neuromuscular no paciente devidamente pré-oxigenado.
A sequência rápida de intubação depende de sete passos fundamentais para o seu sucesso. Eles são descritos a seguir.
1. Preparação
· As medicações escolhidas para o procedimento devem ser aspiradas e identificadas. 
· Recomenda-se que as medicações escolhidas para sedação pós-procedimento também estejam preparadas previamente ao início do procedimento.
· O paciente deverá estar conectado a um monitor com cardioscopia, oximetria, pressão arterial e capnografia em
forma de onda.
· Acesso venoso fixado e funcionante também é necessário, preferencialmente dois, para o caso de falha inadvertida de um dos acessos.
· Laringoscópio, preferencialmente videolaringoscópio, deve estar disponível à beira do leito, testado quanto ao
seu funcionamento e de tamanho ideal.
· Há dois tipos principais de lâminas de laringoscópio direto: curva (Macintosh) e reta (Miller). 
· A lâmina curva é projetada para minimizar o estímulo da epiglote posterior, que é inervada pelo nervo
laríngeo superior. Sua ponta se encaixa no recesso na parte posterior da língua (valécula) e eleva a epiglote
indiretamente, mas efetivamente, pressionando o ligamento hioepiglótico 
· A lâmina reta é projetada para ser inserida abaixo da epiglote e depois levantá-la diretamente, expondo a abertura glótica. Seu design pode oferecer vantagens em circunstâncias específicas, como quando a glote é profunda ou anterior, os incisivos superiores são proeminentes ou quando a epiglote é longa e flexível, como em crianças.
· Tubos endotraqueais do tamanho desejado e 0,5 mm menor também devem estar à mão e com balonetes
testados.
· Equipamentos para via aérea de resgate também devem estar facilmente à disposição.
2. Pré-oxigenação
· No departamento de emergência, recomenda-se que não se ventile o paciente, a não ser que a oximetria de pulso
esteja abaixo de 93% no momento da indução da hipnose.
· Deve-se fornecer oxigênio com a maior concentração disponível ao paciente por no mínimo 3 minutos antes da
indução hipnótica, com o objetivo de saturar o máximo possível os pulmões e demais tecidos corporais com
oxigênio, possibilitando maior tempo de apneia após a indução.
· No paciente saudável, oxigenação equivalente pode ser obtida com 8 respirações utilizando toda a capacidade
vital (máximo de expiração e máximo de inspiração).
· Os pacientes devem ser pré-oxigenados, sempre que possível, com inclinação de 30-45° (ou o mais próximo
possível).
· A colocação de cânula nasal com o maior fluxo tolerável pelo paciente durante o período de pré-oxigenação e
com fluxo de 5 a 15 L por minuto após a indução aumenta o tempo de apneia sem hipoxemia.
· Existem duas formas preconizadas de pré-oxigenação:
· Bolsa-válvula-máscara, com reservatório, ligada a fluxômetro de oxigênio a 15 litros por minuto: a máscara
deve estar bem acoplada ao rosto do paciente, sem vazamentos. A bolsa não deve ser pressionada, o
movimento inspiratório deve vir do paciente.
· Máscara não reinalante, com reservatório, ligada a fluxômetro de oxigênio completamente aberto
(aproximadamente 40 L): a máscara utilizada para pré-oxigenação deve ser mantida no lugar, com vedação
adequada, até que se esteja pronto para proceder com a laringoscopia.
· Ambas são igualmente eficazes, porém há maior facilidade com o uso de máscara não reinalante, uma vez que
não há necessidade de segurar a máscara contra o rosto do paciente, liberando o médico para continuar o preparo do procedimento.
3. Otimização da pré-intubação
· Identificar e corrigir possíveis fontes de descompensação durante a intubação previamente ao procedimento é
fundamental.
· Pacientes hipotensos devem ter sua pressão arterial corrigida por meio de infusão de volume ou uso de drogas
vasoativas.
· Pacientes com pneumo ou hemotóraxdevem ter o tórax drenado.
· A utilização de pré-medicação com FENTANIL deve ser criteriosa e seu uso de rotina para todos os pacientes não é indicado devido ao seu potente efeito hipotensor. 
· O fentanil é um opioide de ação curta, analgésico e simpatolítico, que diminui os efeitos cardiovasculares da laringoscopia por estimulação do sistema nervoso simpático em pacientes para os quais não é desejável um rápido aumento da pressão arterial.
· Dose de 3 mcg/kg com infusão lenta, para evitar a síndrome do tórax rígido, e feita,no mínimo, 3 a 5 minutos antes da indução da hipnose. 
· Está indicada sobretudo em pacientes com sangramento intracraniano ativo, hipertensão intracraniana ou com
dissecção aórtica e que se apresentem em crise hipertensiva previamente à intubação.
4. Indução da hipnose e paralisia
· A infusão das doses previamente calculadas e preparadas de hipnótico e de bloqueador neuromuscular deve ser feita rapidamente, em bolus, a iniciar pela medicação hipnótica 
· Os objetivos da infusão em bolus são a perda de consciência e o bloqueio neuromuscular da maneira mais
rápida possível, possibilitando a intubação precoce. 
· Após a infusão das medicações o paciente cessará os movimentos respiratórios espontâneos.
· Administração de anestésicos de ação rápida (etomidato, na dose de 0,3 mg/kg) 
· Infusão de bloqueador neuromuscular (succinilcolina, na dose de 1-2 mg/kg, geralmente 100 mg).
5. Posicionamento
· O posicionamento do paciente é fundamental para uma intubação bem-sucedida.
· A altura da cama deve corresponder à altura do processo xifoide do intubador.
· O paciente deve ser levado o mais próximo da cabeceira da cama quanto possível.
· Deve-se elevar a cabeça do paciente de forma que o meato auditivo externo fique na mesma altura do manúbrio do esterno. 
· O coxim deve ser posicionado no occipício do paciente.
· Em caso de pacientes obesos, o uso de uma rampa torácica auxilia no posicionamento. 
6. Passagem e posicionamento do tubo
· Após o início da flacidez da musculatura facial, deve-se proceder com a laringoscopia.
· Na introdução do laringoscópio, inicialmente é realizada a epigloscopia: abertura da boca, com inserção cuidadosa do laringoscópio pelo lado direito, rebatendo a língua para a esquerda até a visualização da epiglote. 
· A epiglote é a referência que sinaliza a abertura laríngea e as cordas vocais
· Se estiver utilizando a lâmina de Macintosh, deverá prosseguir a ponta da lâmina do laringoscópio até atingir a porção terminal da epiglote, a valécula, de forma a pressionar cuidadosamente o ligamento hioepiglótico que será fundamental no levantamento da epiglote, possibilitando a visualização da abertura laríngea.
· O laringoscópio deve ser tracionado anteriormente e para cima; não se deve realizar movimento de alavanca.
· A laringoscopia é o momento ideal para realização de manobras de otimização da sua visualização; dentre as
manobras, podemos realizar tração de rima labial, elevação da cabeça com a mão direita, manipulação externa
bimanual da laringe e hiperextensão da cabeça.
· O uso da pressão cricoide (manobra de Sellick) pode ocasionar obstrução da via aérea e dificultar a intubação.
· O melhor ajuste à visualização da via aérea é a laringoscopia bimanual, na qual o intubador ajusta dinamicamente a posição laringotraqueal.
· O tubo deve ser introduzido até que as pregas vocais fiquem na altura da marca preta proximal ao balonete
(tubos com uma marca) ou entre as marcas pretas proximais ao balonete (tubos com duas marcas).
· A confirmação do posicionamento com a medida de CO2 expirado é obrigatória. Pode-se utilizar dispositivo
colorimétrico como método confirmatório, porém o uso de capnografia com forma de onda é o padrão-ouro. 
· A ultrassonografia transtraqueal tem despontado como uma ferramenta de confirmação de intubação com acurácia próxima a 100%.
· Pacientes em que a condição de base permita e que tenham sido devidamente pré-oxigenados podem receber
mais do que uma tentativa de intubação (aconselhamos o máximo de duas tentativas). 
· Caso a oximetria de pulso fique abaixo de 93%, deve-se interromper o procedimento para ventilar o paciente e evitar maior hipoxemia.
7. Pós-intubação
· Após o posicionamento do tubo e a confirmação da posição, ele deve ser fixado para evitar extubação ou
intubação seletiva acidental.
· O paciente deve ser conectado ao ventilador mecânico com ajustes personalizados ao seu tamanho e patologia.
· Na configuração do ventilador deve-se optar por um volume corrente entre 4 e 6 mL/kg de peso ideal, aferido
de acordo com o sexo e a altura do paciente.
· A pressão de platô não deve ultrapassar 30 cmH2O.
· As curvas de pressão e volume devem ser analisadas para confirmar que não há auto-PEEP, ou seja, início da
inspiração antes do término completo da expiração anterior
· Deve-se permanecer ao lado do paciente nos momentos que seguem o procedimento; instabilidade hemodinâmica pode ocorrer e requer correção precoce.
· Deve-se obter uma radiografia de tórax para confirmar o posicionamento do tubo (2-4 cm acima da carina) e
avaliar o parênquima pulmonar.
· Sugere-se iniciar analgesia contínua após a intubação em razão da manipulação recente da via aérea. 
CRICOTIREOIDOSTOMIA
· Quando a intubação endotraqueal não for conseguida ou não puder ser obtida, métodos transitórios de acesso à via aérea, como ML e combitubo, podem ser tentados até que um acesso cirúrgico à via aérea seja empreendido. 
· Caso a equipe que se encontre atendendo a vítima não possua ou não esteja familiarizada com esses dispositivos transitórios, o acesso cirúrgico deve ser realizado de imediato.
· A cricotireoidostomia por punção consiste em outro método transitório de acesso à via área que tem indicação específica. 
· As principais indicações de acesso cirúrgico à via aérea incluem:
● Trauma maxilofacial extenso (com fragmentos dentários e muita secreção e sangue na via aérea);
● Presença de distorção anatômica resultante de trauma no pescoço;
● Incapacidade de visualização das cordas vocais, devido ao acúmulo de sangue e secreções, ou pelo edema da via aérea
· A cricotireoidostomia cirúrgica é obtida de forma rápida através de incisão transversa cervical sobre a membrana cricotireoide, palpada entre a cartilagem tireoide e cricoide da laringe .
· O orifício deve ser dilatado delicadamente com pinça hemostática. 
· Imediatamente após a incisão, inserimos uma cânula que terá sua extremidade distal posicionada na altura da traqueia.
· A cânula utilizada em adulto deve ser de diâmetro pequeno (Portex 7-8 mm ou tubo de traqueostomia com o mesmo diâmetro).
· Idade inferior a 12 anos é uma contraindicação relativa à realização da cricotireoidostomia cirúrgica
· A Cricotireoidostomia por Punção (CP) é realizada puncionando-se a membrana cricotireoide com uma agulha. 
· Em seguida, é passada uma cânula de grosso calibre em direção à traqueia através da membrana cricotireoidiana, para que se possa iniciar a ventilação intermitente a jato.
· A CP é um método transitório de acesso à via aérea.
· Devemos utilizar a cricotireoidostomia por punção sempre que existir indicação cirúrgica de se acessar a via aérea e a manobra tenha que ser realizada em segundos, sem atraso algum! Por exemplo, o paciente apresenta trauma maxilofacial extenso grave (indicação de via aérea cirúrgica) e entra em apneia.
VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO (B)
· Uma vez obtida uma via aérea pérvia, o próximo passo consiste em garantir uma ventilação adequada. 
· Todas as vítimas de trauma devem receber oxigênio suplementar, seja através de máscara facial (fluxo de, pelo menos, 11 L/min) ou de tubo endotraqueal; é necessária a monitorização com oximetria de pulso e eletrocardiografia contínua.
· Inspeção, palpação, percussão e ausculta da região torácica são elementos de fundamental importância. Em casos não complicados, observamos esforço respiratório simétrico e murmúrio vesicular bilateralmente audível. 
· Uma radiografia de tórax em AP deve ser solicitada. A ventilação mecânica deve ser iniciada na presença delesão grave à parede torácica, em pacientes com diminuição do drive respiratório e em casos de hipoxemia com infiltrados no parênquima.
· Lesões que podem comprometer a ventilação de forma imediata incluem pneumotórax hipertensivo, hemotórax maciço, pneumotórax aberto e comprometimento traqueal ou brônquico.
· Essas condições devem ser identificadas o quanto antes, já durante o exame primário, e requerem atenção
imediata para que uma ventilação adequada seja estabelecida. Fraturas de arcos costais, tórax instável, contusão pulmonar, pneumotórax simples e hemotórax simples são desordens que podem comprometer a ventilação de forma menos intensa, sendo usualmente identificadas durante o exame secundário.
1. Pneumotórax hipertensivo:
· ocorre quando o ar penetra na cavidade pleural de forma contínua, e um mecanismo valvular o impede de sair, ou seja, o ar tem fluxo unidirecional. 
· O resultado é o acúmulo de grande quantidade de ar sob pressão na cavidade pleural. Este fenômeno apresenta as seguintes consequências:
· Colapso do pulmão ipsilateral ao pneumotórax;
· Desvio do mediastino com compressão do pulmão saudável, gerando insuficiência respiratória;
· Desvio do mediastino provocando angulação dos vasos da base. Este fenômeno dificulta o retorno venoso e ocasiona, portanto, redução do débito cardíaco com hipotensão e/ou choque;
· Aumento de pressão intratorácica, o que contribui em menor escala para a diminuição do retorno venoso.
Em vítimas de trauma atendidas em via pública ou naquelas que são admitidas na sala de emergência, o pneumotórax
hipertensivo deve ser considerado quando há dispneia importante acompanhada de um ou mais dos seguintes achados:
· Desvio contralateral da traqueia; 
· Enfisema subcutâneo; 
· Hipertimpanismo à percussão do hemitórax acometido;
· Ausência ou diminuição do murmúrio vesicular no hemitórax acometido;
· Turgência jugular (dificuldade no retorno venoso por angulação dos vasos da base);
· Hipotensão ou choque.
A etiologia do pneumotórax hipertensivo é diversa, sendo esta condição mais frequentemente encontrada nos traumatismos torácicos fechados do que nos penetrantes. De acordo com o ATLS, a causa mais comum de pneumotórax hipertensivo é ventilação mecânica com pressão positiva em pacientes com lesões pleuropulmonares assintomáticas ou não percebidas durante o atendimento pré-hospitalar ou na realização do exame primário.
O diagnóstico do pneumotórax hipertensivo é clínico.
· Não devemos aguardar o diagnóstico radiológico (radiografia de tórax) para a instituição da terapêutica! 
· Contudo, na última edição do ATLS (10ª edição), o manual cita que se houver um aparelho de ultrassonografia imediatamente em mãos, o transdutor pode ser "passado" no tórax para identificar o pneumotórax. Mas lembrem-se: tudo tem que ser muito rápido.
O tratamento imediato do pneumotórax hipertensivo é a punção do hemitórax acometido (toracocentese) com agulha calibrosa.
· Em adultos, principalmente aqueles com parede torácica espessa, a última edição do ATLS recomenda a realização da toracocentese no nível do 4º ou 5º espaços intercostais, entre as linhas axilares média e anterior.
· Todavia, em crianças, a punção continua a ser recomendada no 2º espaço intercostal, na linha hemiclavicular.
O tratamento definitivo consiste em toracostomia com drenagem em selo dágua (drenagem fechada);
· o dreno geralmente é inserido através de incisão realizada na altura do 4º ou 5º espaços intercostais, entre as linhas axilar anterior e média (imediatamente anterior à linha axilar média). 
· O dreno tubular é posicionado próximo à superfície superior do arco costal, pois o feixe neurovascular intercostal (vasos intercostais e nervo intercostal) passa por sua borda inferior 
· Após incisão local, o cirurgião divulsiona os tecidos com o auxílio de pinça hemostática, até alcançar a cavidade pleural; em seguida, introduz seu dedo indicador para checar o trajeto. Só após esta manobra é que o dreno torácico é passado.
2. Pneumotórax aberto:
· é conhecido também como ferida torácica aspirativa.
· Neste caso, a vítima apresenta uma solução de continuidade (ferida) em sua parede torácica, o que permite que
o ar atmosférico ganhe a cavidade pleural provocando o pneumotórax.
· Se a abertura na parede torácica medir aproximadamente 2/3 do diâmetro da traqueia, haverá uma espécie de "competição" pelo ar, entre a ferida e a via aérea do paciente. 
· Quando o doente inspirar, o ar seguirá preferencialmente pela abertura torácica em vez de penetrar na via aérea (um conduto dotado de resistência). Este fenômeno leva a vítima rapidamente à insuficiência respiratória.
O tratamento imediato e salvador deve ser realizado preferencialmente no atendimento pré-hospitalar, e consiste na
oclusão da ferida com curativo quadrangular (gaze, por exemplo) fixado apenas em três de seus lados. 
· Este curativo assim posicionado gera um mecanismo valvular, ou seja, permite que o ar saia da cavidade pleural durante a expiração, mas que não entre nesta cavidade durante a inspiração.
· Devemos ter muita atenção, pois a oclusão completa da ferida torácica pode transformar um pneumotórax aberto em um hipertensivo!
O tratamento definitivo do pneumotórax aberto é realizado em ambiente hospitalar, mais precisamente em centro cirúrgico, consistindo em toracostomia com drenagem em selo dágua seguida de fechamento cirúrgico da ferida.
3. O hemotórax maciço:
· é caraterizado por acúmulo de > 1.500 ml de sangue, ou um terço da volemia, na cavidade torácica. 
· Essa condição é mais frequentemente ocasionada por feridas torácicas que acometem vasos sistêmicos ou hilares; no entanto, traumas torácicos fechados também podem levar a esta complicação.
· Embora o murmúrio vesicular se encontre ausente (assim como no pneumotórax hipertensivo), Indicativos de hemotórax macivo: percussão torácica revelando som maciço, não há desvio de traqueia e as jugulares se encontram colabadas devido à hipovolemia. 
A conduta consiste em transfusão, com restauração da volemia, e descompressão da cavidade torácica, esta última com drenagem intercostal (toracostomia), com dreno posicionado no nível do 5º espaço intercostal, entre as linhas axilares média e anterior. 
· A toracotomia de urgência deve ser realizada quando houver saída imediata de ≥ 1.500 ml de sangue pelo dreno ou houver ritmo de drenagem de 200 ml/h, nas primeiras duas a quatro horas.
4. Tamponamento cardíaco: deve ser considerado em indivíduos vítimas de trauma torácico penetrante (mais comum) ou fechado que apresentem hipotensão, turgência jugular e abafamento das bulhas cardíacas (tríade de Beck). 
· O sangue na cavidade pericárdica "comprime" o coração, aumenta suas pressões intracavitárias e, com isso, impede um enchimento diastólico adequado. 
· Ultrassonografia abdominal utilizando janela subxifoidiana confirma o diagnóstico.
· Cuidado! No tamponamento, a reposição volêmica pode melhorar de forma transitória os parâmetros hemodinâmicos: o preço que se paga é o atraso no diagnóstico desta condição potencialmente fatal.
· O tratamento emergencial do tamponamento cardíaco agudo é a toracotomia.
· Quando esta opção não se encontra imediatamente disponível, se faz a pericardiocentese com agulha, uma medida
que irá estabilizar a vítima temporariamente até a realização da cirurgia. 
· A retirada de apenas 15-25 ml do saco pericárdico é suficiente para restabelecer a normalidade hemodinâmica.
5. Tórax Instável (Retalho Costal Móvel) e Contusão Pulmonar: ocorre quando um segmento da parede torácica não tem mais continuidade óssea com a caixa torácica e geralmente é consequente a um trauma que provoca múltiplas fraturas de arcos costais, ou seja, duas ou mais fraturas em dois ou mais lugares.
· A presença de um segmento torácico instável resulta em grave prejuízo dos movimentos normais da parede torácica. 
· Embora a instabilidade da parede torácica leve ao seu movimento paradoxal durante a inspiração e a expiração, este efeito isolado não causa hipóxia.
· As maiores repercussões do tórax instável provêmda lesão pulmonar subjacente (contusão pulmonar). 
· Se a lesão do parênquima pulmonar subjacente for grande, poderá ocorrer hipóxia grave. 
· Os fatores que mais contribuem para gerar a hipóxia são a dor associada à restrição dos movimentos ventilatórios e a lesão do parênquima pulmonar. 
· O tórax instável (retalho costal móvel) pode não ser aparente inicialmente, pelo efeito de suporte da própria parede torácica. Neste caso, o doente respira com dificuldade e o movimento do tórax é assimétrico e descoordenado.
· Apalpação de movimentos respiratórios anormais e de crepitação decorrente de fraturas de arcos costais ou de cartilagens ajuda no diagnóstico. 
· Uma radiografia de tórax tecnicamente satisfatória pode sugerir fraturas múltiplas de arcos costais, mas pode não mostrar a disjunção costocondral.
· A correção da hipoventilação, a administração de oxigênio umidificado e a reposição volêmica constituem-se nas medidas terapêuticas iniciais. 
· Na ausência de hipotensão sistêmica, a administração intravenosa de soluções cristaloides deve ser cuidadosamente controlada para evitar uma hiper-hidratação, que pode agravar a ventilação do doente.
· A terapia definitiva consiste em garantir a melhor oxigenação possível, administrar líquidos cautelosamente e providenciar analgesia para melhorar a ventilação. 
· No entanto, a prevenção da hipóxia é da maior importância no doente traumatizado e, por isso, pode ser conveniente um curto período de intubação e ventilação até que se complete o diagnóstico de todas as lesões. 
6. A lesão da traqueia ou de um brônquio fonte é uma condição potencialmente fatal. Na maior parte dos casos, a lesão da árvore traqueobrônquica acontece dentro de 2,54 cm da carina e a maioria das vítimas acaba falecendo no local do acidente.
· Os pacientes que sobrevivem costumam apresentar uma ou mais das seguintes apresentações: hemoptise, enfisema subcutâneo no pescoço, pneumotórax hipertensivo e/ou cianose.
· O tratamento definitivo é cirúrgico. 
· As lesões traqueobrônquicas, os hematomas paratraqueais e as consequentes distorções anatômicas fazem com que a intubação da via aérea seja obtida somente através de fibroscopia. 
· Sendo assim, o tubo endotraqueal passa a ser posicionado em uma região distal ao sítio de lesão na parede da via aérea.
· Muitas vezes é necessária intubação seletiva, do pulmão saudável, para que o cirurgião aborde uma lesão grave contralateral. 
· No pneumotórax hipertensivo complicando uma lesão traqueobrônquica, a não expansão do pulmão após o posicionamento de apenas um dreno intercostal é evidente; dessa forma, a colocação de mais de um dreno é comumente necessária.
CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA (C)
· Após a garantia de ventilação adequada, procedemos à avaliação hemodinâmica da vítima. 
· Na presença de instabilidade hemodinâmica, a reposição volêmica deve ser feita preferencialmente através de acessos periféricos.
· Nos membros superiores temos a veia antecubital e as veias do antebraço. 
· Na ausência de acessos periféricos, recomenda-se a punção de acessos venosos profundos pela técnica de Seldinger (veia femoral, jugular interna ou subclávia) ou dissecção de veia safena.
· Independentemente do acesso obtido, amostras de sangue devem ser colhidas para avaliação laboratorial (teste de
gravidez em mulheres em idade reprodutiva, gasometria venosa e dosagem do lactato) e testes toxicológicos.
· Em crianças que apresentam acessos periféricos difíceis de serem puncionados após duas tentativas, a colocação de uma agulha intraóssea deve ser tentada antes da obtenção de um acesso central (a veia femoral é a recomendada). O sítio de punção localiza-se a três dedos da tuberosidade tibial; este procedimento não pode ser realizado em locais de fraturas ou infecções devido ao risco de osteomielite. 
· O acesso intraósseo com equipamentos especiais pode ser considerado também em adultos com acessos periféricos e centrais de difícil obtenção. 
· É importante termos em mente que o acesso intraósseo é temporário, até que seja obtido um acesso vascular definitivo, através de nova punção ou mesmo de dissecção venosa.
· A princípio, todo doente politraumatizado em choque é portador, até segunda ordem, de choque hipovolêmico hemorrágico.
No atendimento pré-hospitalar de pacientes com hemorragia externa, a primeira medida é o controle da perda sanguínea através de compressão da ferida e posterior emprego de curativos compressivos. 
· O sangramento continuado da ferida deve ser abordado somente em centro cirúrgico, devendo-se sempre evitar as abordagens às cegas na sala de emergência. 
· O torniquete, utilizado no ambiente pré-hospitalar para o controle da perda hemorrágica por lesão em extremidades, voltou a ser empregado.
· Devemos ter cuidado especial na avaliação de obesos e idosos.
· Os obesos se encontram em risco de perdas importantes de volume para tecidos moles, mesmo na ausência de fraturas. 
· As vítimas idosas também estão em risco maior de perdas volêmicas para tecidos moles; esta população apresenta pele e subcutâneo frágeis, que são lesados com maior facilidade e têm menor poder de tamponamento. Além disso, seus vasos sanguíneos, rígidos, mais dificilmente sofrem espasmo e
trombose na presença de hemorragia.
Choque é a expressão clínica da hipóxia celular, tecidual e orgânica.
· É causado pela incapacidade do sistema circulatório de suprir as demandas celulares de oxigênio, por oferta inadequada de oxigênio (DO2) e/ou por demanda tecidual aumentada de oxigênio (VO2).
· Choque é uma emergência médica potencialmente ameaçadora à vida. 
· Os efeitos da hipóxia tecidual são inicialmente reversíveis, mas rapidamente podem se tornar irreversíveis, resultando em falência orgânica, síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e sistemas (SDMOS) e morte.
· O diagnóstico sindrômico de choque implica não só no tratamento imediato da hipóxia tecidual, mas também na imediata investigação etiológica. 
· Quatro mecanismos de choque são descritos: distributivo, cardiogênico, hipovolêmico e obstrutivo
Choque hipovolêmico
· Acontece pela redução do volume intravascular (pré-carga reduzida) que, por sua vez, reduz o DC.
· O choque hipovolêmico pode ser dividido em duas categorias: hemorrágico e não hemorrágico.
· Hemorrágico: existem várias causas de choque hemorrágico, sendo o mais comum o trauma, seguido por hemorragia varicosa e úlcera péptica. Causas menos comuns incluem hemorragia perioperatória, aneurisma aórtico abdominal roto e iatrogênico.
· Não hemorrágico: volume intravascular reduzido por perda de fluidos que não sejam sangue. A depleção de volume pela perda de sódio e água pode ocorrer a partir de vários sítios anatômicos, como perdas gastrointestinais, perdas de pele e perdas renais.
CLASSE CHOQUE HEMORRÁGICO
A hemorragia classe I é como se o indivíduo tivesse doado sangue para a confecção de uma unidade de concentrado de hemácias e não representa risco inicial. 
· O paciente pode precisar de cristaloides, mas em muitos casos os mecanismos compensatórios restauram o volume sanguíneo em 24 horas.
A hemorragia classe II é considerada não complicada, representando uma perda volêmica entre 750 ml e 1.500 ml de
sangue em um paciente de 70 kg. 
· Os sinais incluem taquicardia, taquipneia e redução da pressão de pulso. 
· Esta última alteração se deve mais a um aumento da pressão diastólica (devido aos altos níveis de catecolaminas circulantes) do que a uma queda na pressão arterial sistólica, que se altera muito pouco ou quase nada nas fases inicias do choque hemorrágico. 
· A maior parte dos pacientes se estabiliza apenas com reposição de cristaloides; contudo, uma pequena parcela acabará necessitando de transfusão de concentrado de hemácias.
A hemorragia classe III, que corresponde a 31 a 40% do volume sanguíneo, pode ser de extrema gravidade. 
· Nesses casos, encontramos sinais clássicos de má perfusão, tais como, queda na pressão arterial sistólica, taquicardia importante, taquipneia e alterações significativas no estado mental. 
· Pacientes com esse graude hemorragia já são candidatos à transfusão de concentrado de hemácias e hemoderivados. 
· No entanto, a prioridade na abordagem inicial é interromper a hemorragia, com cirurgia imediata ou, em casos selecionados, embolização angiográfica.
A hemorragia classe IV é ameaçador à vida.
· Os sinais de hipoperfusão tecidual são ainda mais acentuados, com queda significativa da pressão arterial sistólica, redução da pressão de pulso (ou às vezes a pressão arterial diastólica não é audível), débito urinário desprezível, rebaixamento do nível de consciência e pele fria, cianótica e úmida (extremidades úmidas).
· Esses pacientes necessitam de rápida transfusão, estando indicado protocolo de transfusão maciça, e intervenção cirúrgica imediata.
TRATAMENTO
Otimização da pré-carga
A ressuscitação volêmica pode melhorar o fluxo sanguíneo microvascular e aumentar o débito cardíaco, sendo uma parte essencial do tratamento da maioria dos tipos de choque.
Primeiramente, vamos conhecer os diferentes tipos de fluidos de ressuscitação:
· Cristaloides: há dois tipos básicos de cristaloides – a solução salina clássica (soro fisiológico) e as soluções balanceadas (Ringer lactato, PlasmaLyte). 
· Para ressuscitações volêmicas de até 2 L (Soro fisiológico). Entretanto, para ressuscitações volêmicas agressivas (> 2 L), é plausível dar preferência para soluções balanceadas, porém com baixo nível de evidência. 
· Essa recomendação se baseia no fato de que a administração agressiva de solução salina clássica resulta em maior taxa de acidose metabólica hiperclorêmica e piores desfechos renais (injúria renal aguda e necessidade de diálise). Por outro lado, o uso de Ringer lactato está mais associado a alcalose metabólica (o lactato é metabolizado em bicarbonato no fígado) e hiponatremia. 
· De maneira geral, devemos considerar a quantidade de volume a ser administrada, eletrólitos e função renal do paciente e os principais efeitos adversos de cada solução, a fim de escolher a melhor opção para cada caso. 
Em seguida, devemos definir qual é o tipo e a quantidade de solução:
· Choque hemorrágico: Aqui o paciente está perdendo predominantemente sangue, portanto, deve ser ressuscitado com sangue. 
· A administração de cristaloides pode levar a coagulopatia por diluição dos fatores de coagulação, além de hipotermia. 
· Como os hemocomponentes não são rapidamente disponíveis, pode-se iniciar a reposição volêmica com cristaloides, até que os hemocomponentes cheguem à sala de emergência. 
· O ATLS (10ª edição) recomenda a administração de 1 L de cristaloide inicialmente, seguida de hemocomponentes, caso o paciente mantenha-se hipotenso. 
· Choques hemorrágicos graus III e IV já são indicações de ressuscitação com hemocomponentes no trauma. 
· Vale lembrar o conceito de “ressuscitação hipotensiva” ou “hipotensão permissiva”, em que se almeja uma pressão arterial sistêmica (PAS) > 80-90 mmHg até que haja o controle do foco de sangramento. Para isso, evita-se uma ressuscitação volêmica agressiva, que poderia levar a coagulopatia por diluição de fatores de coagulação e a destruição de coágulos que já estejam tamponando algum foco de sangramento. 
· No entanto, esse conceito não é aplicado para TCE grave, visto que a hipotensão pode piorar a perfusão cerebral. Nesse caso, objetiva-se uma pressão arterial média (PAM) ≥ 80 mmHg. 
· Nos pacientes com choque hemorrágico grave, devemos acionar o protocolo de transfusão maciça, em que administramos ácido tranexâmico em até 3 h do trauma, além de concentrado de hemácias, plaquetas e plasma fresco congelado na proporção de 1:1:1. 
· Choque não hemorrágico: aqui o paciente apresenta déficit no conteúdo intravascular, porém sem perdas sanguíneas.
· Nesse cenário, não devemos ressuscitar o paciente com hemocomponentes, mas priorizar os cristaloides. 
· O ideal é administrar pequenas alíquotas (250-500 mL) de cristaloides EV, reavaliando o paciente à beira do leito (pressão arterial, tempo de enchimento capilar, diurese, ausculta pulmonar), o que guiará a administração de novas alíquotas.
· Após a administração de volume, devemos avaliar se o paciente responderá a novas alíquotas de volume. Há vários testes descritos, que avaliam a responsividade a volume, e cada um possui sua particularidade. A maioria só pode ser avaliada se o paciente estiver intubado e com condições ótimas de ventilação e sedação.
· Para pacientes em ventilação espontânea, o mais usado é a elevação passiva de pernas, mas deve-se saber calcular o débito cardíaco pelo USPOC ou dispor de um monitor de débito cardíaco. 
Suporte transfusional
· De maneira geral, recomenda-se manter um alvo de hemoglobina (Hb) acima de 7 g/dL, sendo indicada transfusão de concentrados de hemácias se estiver abaixo desse nível. 
· Para cardiopatas o alvo passa a ser Hb acima de 8 a 8,5 g/dL. 
· É importante salientar que no choque hemorrágico, realizamos a ressuscitação volêmica com concentrados de hemácias, se o paciente estiver hipotenso, independentemente dos níveis de Hb.
· Ademais, se tiver indicação de acionamento do protocolo de transfusão maciça, outros hemocomponentes são indicados, como concentrados de plaquetas e plasma fresco congelado.
Pacientes com hemorragia classes III e IV necessitam da transfusão de hemoderivados. Estes indivíduos
são aqueles irresponsivos à terapia inicial com cristaloides.
· A infusão de concentrado de hemácias pode vir acompanhada da administração de plaquetas e/ou outros
hemoderivados, na dependência do caso. Em alguns pacientes com hemorragia classe III e naqueles com hemorragias classe IV, existe a necessidade do uso do Protocolo de Transfusão Maciça (PTM).
· Por definição, a transfusão maciça é caracterizada pelo emprego de > 10 UI de concentrado de hemácias nas 24 horas iniciais de admissão (ou > 4 UI em uma hora). 
· A administração precoce também de plaquetas e plasma, para minimizar o emprego excessivo de cristaloides, parece aumentar a sobrevida da vítima. 
· Nesses casos é fundamental termos em mente que a conduta realmente salvadora será a interrupção, ou por cirurgia ou por métodos angiográficos, da exsanguinação. 
· Tempo de protrombina (PT) e INR, tempo de tromboplastina parcial ativado (PTTa) e contagem plaquetária são exames que devem ser solicitados dentro da primeira hora de admissão, especialmente em vítimas com história de coagulopatia ou que utilizem drogas que interferem com hemostasia (AAS, warfarin etc.). 
· Em pacientes com lesões extensas e graves, o emprego precoce, dentro das primeiras três horas, de ácido tranexâmico (um antifibrinolítico) parece aumentar a sobrevida.
· A dose inicial deve ser administrada em dez minutos, e de preferência já no local do acidente; a segunda dose, de 1 g, deve ser infundida em oito horas, em ambiente hospitalar. 
· Em pacientes que não necessitam de transfusão maciça, o uso de plaquetas, plasma fresco congelado e crioprecipitado deve ser guiado por exames que avaliam a hemostasia (contagem de plaquetas, fibrinogênio, PTTa, PT e INR). 
DÉBITO URINÁRIO
· Dentro de certos limites, o débito urinário pode ser utilizado como monitor do fluxo sanguíneo renal.
· A reposição adequada de volume deve restabelecer o débito urinário a aproximadamente 0,5 mL/kg/h no adulto, enquanto 1 mL/kg/h é um débito urinário adequado para doentes pediátricos. 
· Para crianças abaixo de 1 ano de idade, devem ser mantidos 2 mL/kg/h. 
· A incapacidade de manter o débito urinário nesses níveis ou o decréscimo do débito urinário com aumento da
densidade sugerem reanimação inadequada.
RESPOSTA RÁPIDA
· Os doentes deste grupo respondem rapidamente à reposição volêmica inicial e permanecem hemodinamicamente normais após o término da reposição inicial, quando a velocidade de infusão é reduzida para níveis de manutenção.
· Usualmente, esses doentes tiveram uma pequena perda da volemia (inferior a 20% ). 
· Para esse pequeno grupo de doentes não é indicada a administração adicional de soros ou a infusão imediata de sangue. 
· Sangue tipado e com prova cruzada realizada deve ser mantido disponível.Durante a avaliação e o tratamento iniciais, é indispensável a avaliação cirúrgica, visto que pode ser necessário intervenção operatória.
RESPOSTA TRANSITÓRIA
· Os doentes deste grupo respondem à reposição inicial rápida
· Entretanto, alguns doentes, à medida que se reduz a velocidade de infusão para níveis de manutenção, mostram deterioração da perfusão periférica, indicando sangramento persistente ou reanimação inadequada.
· A maioria desses doentes teve perda sanguínea inicial estimada entre 20 e 40% do volume sanguíneo.
· Sangue e derivados são indicados, mas o fato mais importante é reconhecer que este doente requer controle da hemorragia por cirurgia ou angiografia. 
· A resposta transitória à administração de sangue pode identificar os doentes que ainda estão sangrando e exigem rápida intervenção cirúrgica.
RESPOSTA MÍNIMA OU AUSENTE
· A falta de resposta na sala de emergência à administração adequada de cristaloide e de sangue indica a necessidade de intervenção definitiva imediata {por exemplo, cirurgia ou angioembolização) para controlar uma hemorragia exsanguinante. 
· Em casos muito raros, uma resposta inadequada pode ser devida à insuficiência da bomba, resultante de traumatismo cardíaco contuso, de tamponamento cardíaco ou de pneumotórax hipertensivo. 
· Os possíveis diagnósticos de choque não hemorrágico devem sempre ser lembrados nesse grupo de doentes. 
· A monitoração da pressão venosa central ou a ecocardiografia de emergência ajudam a diferenciar entre as várias etiologias do choque.
INCAPACIDADE/ESTADO NEUROLÓGICO – DISABILITY (D)
· Um exame neurológico rápido deve ser realizado. 
· Esta avaliação inclui a aferição da Escala de Coma de Glasgow (ECG) e observação das pupilas e da movimentação das extremidades. 
· Recentemente, a ECG sofreu algumas modificações (ECG revisada), sendo o estímulo à pressão (e não à dor) utilizado. 
· No parâmetro de melhor resposta verbal, o termo "palavras inapropriadas" foi substituído apenas por "palavras", e "sons incompreensíveis" por "sons".
· Em melhor resposta motora, a "flexão de retirada mediante estímulo álgico" foi substituída por "flexão mediante estímulo pressórico" (sobre o leito ungueal), considerada "flexão normal". Além disso, o termo "não testado"
deve ser empregado quando um parâmetro fica impossibilitado de ser avaliado.
 
EXPOSIÇÃO/CONTROLE DO AMBIENTE
· A vítima é despida e examinada rapidamente dos pés à cabeça. 
· As lesões em região dorsal, o envolvimento do períneo e os traumas penetrantes, ainda não diagnosticados, podem ser revelados. 
· Após esta avaliação, o paciente deve ser aquecido com cobertores térmicos e a temperatura da sala de reanimação
deve estar adequada, pequenas medidas que previnem a hipotermia.