Medicamentos para o Envelhecimento

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SP2: O renascido
UC3 – Processo de envelhecimento	3ª fase	Maria E. Sborz
Termos desconhecidos
Atorvastatina: A etapa enzimática limitante na síntese do colesterol é a HMG-CoA redutase, que catalisa a conversão de HMG-CoA a ácido mevalônico. Sinvastatina, lovastatina e pravastatina são inibidores competitivos, específicos e reversíveis da HMG-CoA redutase, com valores de Ki de aproximadamente 1 nmol/ℓ. Atorvastatina e rosuvastatina são inibidores de ação prolongada. A diminuição da síntese hepática de colesterol suprarregula (upregulates) a síntese do receptor de LDL, aumentando a remoção de LDL do plasma para os hepatócitos. O principal efeito bioquímico das estatinas, portanto, é reduzir o LDL plasmático. Também há certa redução dos triglicerídios plasmáticos e aumento do HDL. Vários grandes ensaios aleatórios (randomizados) controlados com placebo sobre os efeitos dos inibidores da HMG-CoA redutase sobre morbidade e mortalidade têm sido positivos.
Metformina: é a única biguanida aplicada clinicamente no tratamento do diabetes tipo 2, para o qual é agora um fármaco de primeira escolha. A metformina diminui a produção de glicose hepática direta ou indiretamente pela inibição do complexo I da cadeia respiratória mitocondrial. O resultante aumento de monofosfato de adenosina (AMP) ativa a proteinoquinase do AMP ativado (AMPK), o qual é um regulador importante da homeostase da energia nos eucariotos. A ativação do AMPK no duodeno desencadeia a liberação de GLP-1, o qual estimula a rede vagal intestino-cérebro-fígado, que regula a produção da glicose hepática. A administração crônica de metformina altera a recirculação dos ácidos biliares e a composição do microbioma intestinal no tipo 2, levando a uma secreção aumentada de GLP-1 nos pacientes diabéticos. A metformina tem meia-vida de cerca de 3 h e é eliminada de maneira inalterada na urina.
Enalapril:É um inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA). O maleato de enalapril é um pró-fármaco hidrolisado por esterases no fígado, produzindo o enalaprilato. O enalaprilato é um inibidor altamente potente da ECA, com Ki de 0,2 nM. O enalapril sofre rápida absorção e tem uma biodisponibilidade oral de aproximadamente 60% (que não é reduzida pela presença de alimento). Embora suas concentrações plasmáticas máximas sejam alcançadas em 1 hora, as concentrações máximas do enalaprilato ocorrem apenas depois de 3 a 4 horas. O enalapril apresenta meia-vida de cerca de 1,3 horas, enquanto o enalaprilato, em função de sua forte ligação à ECA, tem uma meia-vida plasmática de cerca de 11 horas. A eliminação é feita pelos rins na forma de enalapril inalterado ou enalaprilato. A dose oral de enalapril varia de 2,5 a 40 mg/dia, e as doses de 2,5 e 5 mg/dia mostram-se apropriadas para iniciar o tratamento da insuficiência cardíaca e da hipertensão, respectivamente. O efeito dos inibidores da ECA sobre o SRA consiste em inibir a conversão da AngI em AngII 
ativa. A inibição da produção de AngII reduzirá a pressão sanguínea e potencializará a natriurese. A ECA é uma enzima que possui muitos substratos, assim, existem outras consequências da sua inibição, incluindo a inibição da degradação da bradicinina. Eles aumentam em 5 vezes os níveis circulantes do regulador natural das células-tronco, a N-acetil-seril-aspartil-lisil-prolina, que pode contribuir para os efeitos cardioprotetores dos inibidores da ECA. Além disso, os inibidores da ECA aumentam a liberação de renina e a taxa de formação de AngI ao interferir na retroalimentação negativa de alça curta e de alça longa na liberação da renina. A angiotensina I acumulada é desviada para vias metabólicas alternativas, resultando na produção aumentada de certos peptídeos como a Ang.
AAS: é um AINE. Acredita-se que a ação anti-inflamatória (e provavelmente a maioria das ações analgésicas e antipiréticas) dos AINE esteja relacionada à inibição de COX-2, enquanto seus efeitos indesejáveis – particularmente os que afetam o trato gastrintestinal (GI) – resultem sobretudo de sua inibição de COX-1. Os AINE reduzem aqueles componentes em que as prostaglandinas, principalmente as derivadas de COX-2, desempenham um papel significativo. Entre esses componentes estão não só a vasodilatação característica (pela redução da síntese de prostaglandinas vasodilatadoras), mas também o edema da inflamação, pois a vasodilatação facilita e potencializa a ação dos mediadores que aumentam a permeabilidade das vênulas pós-capilares, como a histamina. Tem efeito antipirético e analgésico. Enquanto a inibição da função plaquetária é uma característica da maioria dos AINE, o efeito do ácido acetilsalicílico é mais duradouro. Isso ocorre porque o ácido acetilsalicílico acetila de forma irreversível as enzimas COX, e enquanto essas proteínas podem ser substituídas em quase todas as células, as plaquetas, como não têm núcleo (e logo, sem a maquinaria celular para fazer novas proteínas), não são capazes de fazê-lo, permanecendo inativadas pelo seu tempo de vida (cerca de 10 dias). À medida que uma fração de plaquetas é substituída dia a dia na medula óssea, sua inibição gradualmente diminui. Todavia, é necessária apenas uma pequena dose diária de ácido acetilsalicílico (p. ex., 75 mg/dia) para suprimir a função plaquetária para níveis benéficos em paciente com risco de IAM e outros problemas cardiovasculares. 
1. Reconhecer as alterações do envelhecimento fisiológico do sistema cardiovascular
Alterações cardiovasculares fisiológicas do envelhecimento
Teorias do envelhecimento cardiovascular
Teorias fisiológicas: Parecem ser as mais esclarecedoras e claramente mais atrativas para explicar as alterações cardiovasculares ligadas à teoria do cruzamento, mostrando a importância das alterações da matriz proteica extracelular relacionadas com o tempo, principalmente do colágeno e da substância fundamental; essas alterações são a base para explicação do aumento da rigidez pericárdica, valvular e talvez miocárdica e dos tecidos vasculares associado à idade.
Teorias orgânicas: As teorias orgânicas são simples e de fácil compreensão e demonstração, sendo, deste grupo, duas as mais importantes: imunológica e neuroendócrina. 
· A teoria imunológica oferece pouca explicação para as alterações de seleção específica no sistema cardiovascular, explicando as características de duração da sobrevivência da espécie em termos de disfunção imunológica programada. 
· A teoria neuroendócrina, em combinação com a teoria ligada ao cruzamento, forneceria explicações para muitas alterações cardíacas próprias do envelhecimento.
O sistema cardiovascular sofre significativa redução de sua capacidade funcional com o envelhecimento. Em repouso, contudo, o idoso não apresenta redução importante do débito cardíaco, mas em situações de maior demanda, tanto fisiológicas (esforço físico) como patológicas (doença arterial coronariana), os mecanismos para a sua manutenção podem falhar, resultando em processos isquêmicos. As mudanças cardiovasculares eram consideradas tão características ao processo do envelhecimento que algumas pessoas as consideravam a causa deste processo. Com base em seu trabalho de dissecação em seres humanos, Leonardo da Vinci disse que a causa do envelhecimento são “veias que, devido ao espessamento das túnicas, que ocorre nos idosos, limitam a passagem do sangue e, como resultado dessa falta de nutrição destrói a vida dos idosos sem provocar febre e os idosos enfraquecem pouco a pouco em uma morte lenta”.
Com o avanço da idade, o coração e os vasos sanguíneos apresentam alterações morfológicas e teciduais, mesmo na ausência de qualquer doença, sendo que, ao conjunto dessas alterações, convencionou-se chamar coração senil ou presbicárdia. Ocorre uma evolução diferente de indivíduo para indivíduo, ocasionando alterações hemodinâmicas que se caracterizam por redução da reserva funcional, que é demonstrada pela diminuição da resposta cardiovascular ao esforço observada nos idosos.
Alterações morfológicas
Alterações orgânicas
Devido à elevada incidência de doenças cardíacase vasculares no idoso, há dificuldade de reconhecimento das alterações decorrentes especificamente do processo de envelhecimento.
Pericárdio: 
Na maioria das vezes, as alterações do pericárdio são discretas, em geral decorrentes do desgaste progressivo, sob a forma de espessamento difuso, particularmente nas cavidades esquerdas do coração, sendo comum o aumento da taxa de gordura epicárdica, não havendo alterações degenerativas ligadas diretamente à idade.
Endocárdio: 
As alterações encontradas no endocárdio são o espessamento e a opacidade, em especial no coração esquerdo, com proliferação das fibras colágenas e elásticas, fragmentação e desorganização destas com perda da disposição uniforme habitual, devido à hiperplasia irritativa resultante da longa turbulência sanguínea. Após os 60 anos, há focos de infiltração lipídica particularmente no átrio esquerdo. Na oitava década, as alterações escleróticas são observadas de modo difuso em todas as câmaras, sendo que em qualquer idade o átrio esquerdo é o mais profundamente afetado.
Miocárdio: 
As mudanças na matriz extracelular do miocárdio são comparáveis àquelas na vasculatura, com colágeno aumentado, diâmetro fibroso aumentado e cruzamento de ligações de colágeno, com aumento na proporção de colágeno dos tipos I e III, diminuição de elastina e fibronectina aumentada, podendo ocorrer aumento na produção de matriz extracelular. A proliferação de fibroblastos é induzida por fatores de crescimento, em particular angiotensinas, fator alfa de necrose tumoral e fator de crescimento derivado de plaquetas; estas mudanças são acompanhadas de perda celular e alterações nas funções celulares. Alterações do miocárdio são as mais expressivas, embora em determinadas necropsias, mesmo de indivíduos idosos, não se destaquem por sua intensidade. No miocárdio há acúmulo de gordura principalmente nos átrios e no septo interventricular, mas pode também ocupar as paredes dos ventrículos. Na maioria dos casos não apresenta expressão clínica, sendo que em algumas situações parece favorecer o aparecimento de arritmias atriais. Observa-se também moderada degeneração muscular com substituição das células miocárdicas por tecido fibroso, sem correlação com lesões de artérias coronárias. Depósitos intracelulares de lipofuscina, chamada de pigmento senil, têm sido admitidos como real manifestação biológica do envelhecimento, sendo encontrados na velhice precoce e descritos como um estado chamado de atrofia fosca ou parda, caracterizado por atrofia miocárdica associada a grande acúmulo de lipofuscina, comum em idosos que apresentam doenças consumptivas. O aumento da resistência vascular periférica pode ocasionar moderada hipertrofia miocárdica concêntrica, principalmente de câmara ventricular esquerda. A massa do ventrículo esquerdo (VE) está associada a múltiplos fatores de risco sociodemográficos e cardiovasculares, incluindo idade, sexo, massa corpórea, história de tabagismo, atividade física e hipertensão. Vários estudos populacionais demonstraram que a massa do VE e alterações da geometria são preditores independentes de eventos cardiovasculares, e o tratamento para sua redução apresentou diminuição de eventos. 
Alterações das valvas:
Estudos antigos e cuidadosos já evidenciaram que as valvas permaneciam delgadas, flexíveis e delicadas, mesmo em indivíduos idosos, sendo essas alterações observadas em corações normais ou quase normais. O tecido valvar, composto predominantemente por colágeno, está sujeito a grandes pressões. Com o envelhecimento, observam-se degeneração e espessamento dessas estruturas, sendo que, histologicamente, as valvas de quase todos os indivíduos idosos apresentam algum grau dessas alterações, mas somente uma pequena proporção irá desenvolver anormalidades em grau suficiente para desencadear manifestações clínicas. As manifestações acontecem particularmente em cúspides do coração esquerdo, sendo raras em valvas pulmonares e tricúspide. Nas fases iniciais, podemos ter alterações metabólicas com redução do conteúdo de mucopolissacarídios e aumento da taxa de lipídios; com o aumento da idade, poderemos ter processos moderados de espessamento, de esclerose discreta, de fragmentação colágena com pequenos nódulos na borda de fechamento das cúspides, que se acentuam com a idade.
Alterações da valva mitral:
Calcificação e degeneração mucoide são relativamente frequentes, acometendo principalmente as valvas mitral e aórtica. A calcificação da valva mitral é uma das alterações mais importantes e mais comuns do envelhecimento cardíaco, ocorrendo em 10% das necropsias de indivíduos com mais de 50 anos. Em 50% dos nonagenários, as alterações da valva mitral iniciam-se geralmente na parte média do folheto posterior e estendem-se para a base de implantação, podendo levar a deformação ou deslocamentos da cúspide, sendo caracterizadas por espessamento, depósito de lipídios, calcificação e degeneração mucoide. Na maioria das vezes, a calcificação mitral não provoca manifestações clínicas importantes, mas em alguns casos observa-se um sopro sistólico nítido em área mitral apresentando:
· Disfunção valvar sob a forma de insuficiência e/ou estenose
· Alterações na condução do estímulo, pela vizinhança do tecido específico
· Endocardite infecciosa
· Condições que levam à formação de insuficiência cardíaca.
A degeneração mucoide ou mixomatosa torna o tecido valvar frouxo e, com isso, poderemos ter prolapso e insuficiência mitral. A frequência de endocardite infecciosa sem doença cardíaca aparente geralmente aumenta com a idade, devido às alterações degenerativas do envelhecimento cardíaco, levando alguns autores a indicar a profilaxia medicamentosa antes de procedimentos de risco em idosos portadores de calcificação e degeneração mixomatosa.
Alterações da valva aórtica: 
À semelhança do que ocorre na valva mitral, o processo mais importante na valva aórtica é a calcificação, com alterações pouco significativas sob a forma de acúmulo de lipídios, de fibrose e de degeneração colágena, que podem estender-se ao feixe de His, com a presença de áreas fibróticas nas bordas das cúspides, constituindo as chamadas excrescências de Lambia. A calcificação é mais frequente em indivíduos do sexo masculino. A estenose aórtica foi durante muito tempo considerada uma condição degenerativa associada à idade em que o “desgaste” resultava na formação progressiva de cálcio dentro da válvula. De acordo com conhecimentos atuais, a mesma pode ser dividida em 2 fases distintas: uma fase inicial precoce dominada por deposição valvar de lipídios, lesão e inflamação apresentando muita semelhança com a aterosclerose e uma fase de evolução tardia, em que os fatores pró-calcificantes e pró-osteogênicos em última análise causam a progressão da doença. 
Alterações do sistema de condução ou específico: 
Processos degenerativos e/ou depósitos de substâncias podem ocorrer desde o nódulo sinusal aos ramos do feixe de His. O envelhecimento é acompanhado de acentuada redução das células do nó sinusal, podendo comprometer o nó atrioventricular e o feixe de His. A infiltração gordurosa separando o nó sinusal da musculatura subjacente contribui para o aparecimento de arritmia sinusal, sendo a mais frequente nessa faixa etária a fibrilação atrial. Essas alterações se instalam de forma lenta e gradual após os 60 anos e não estão, geralmente, relacionadas com a doença coronariana, sendo que os distúrbios do ritmo relacionados com esse processo variam de arritmias benignas até bloqueios de ramos que evoluem para bloqueios atrioventriculares, podendo levar até a crises de Stokes-Adams.
Alterações da aorta: 
A modificação principal que ocorre, sem considerar a arteriosclerose, seria a alteração na textura do tecido elástico e o aumento do colágeno. Os processos ocorrem na camada média, sob a forma de atrofia, de descontinuidade e de desorganização das fibras elásticas, aumento de fibras colágenas e eventual deposição de cálcio. A formação de fibras colágenas não distensíveis predomina sobre as responsáveis pela elasticidadeintrínseca que caracteriza a aorta jovem, resultando, portanto, em redução da elasticidade, maior rigidez da parede e aumento do calibre.. Normalmente, as implicações clínicas das modificações da parede e do diâmetro da aorta são pouco acentuadas e observa-se, ocasionalmente, aumento da pressão sistólica e da pressão de pulso, com moderadas repercussões sobre o trabalho cardíaco. Em alguns casos podemos ter dilatação da artéria e aumento do anel valvar com certo grau de insuficiência das cúspides, a chamada insuficiência aórtica isolada, quase sempre assintomática, com sopro diastólico curto audível em área de base ou ápice do coração, sem os sinais periféricos da insuficiência aórtica significativa. Outra alteração estrutural metabólica importante é a amiloidose senil da aorta que se desenvolve independentemente da arteriosclerose, e ainda poderemos ter a calcificação da parede aórtica com graus diversos de intensidade e incidência.
Alterações arteriais do envelhecimento:
As alterações do fenótipo arterial associadas à idade resultam em uma infinidade de distúrbios estruturais e funcionais progressivos que reduzem a distensibilidade e aumentam a rigidez da parede arterial.
O aumento da rigidez arterial provoca aumento da pós-carga diretamente pela diminuição da complacência arterial e, indiretamente, acelera a velocidade de propagação da onda de pulso pelo sistema vascular, promovendo um retorno precoce ainda no período sistólico na parede da raiz da aorta, ocorrendo, como consequência, um pico tardio da pressão sistólica com aumento desta, bem como aumento da pressão de pulso e aumento da pós-carga.
Como resultado do envelhecimento, além do aumento da pressão sistólica e da pressão de pulso, há diminuição da pressão diastólica. A elevação crônica da pressão de pulso transmitida ao cérebro e ao rim causa dano ao fluxo arterial destes órgãos, levando a encefalopatia vascular e insuficiência renal crônica..
Caracteristicamente, há fragmentação e calcificação das fibras elásticas, aumento da deposição de colágeno, deposição 
amiloide na camada média e migração e proliferação de células vasculares do músculo liso. Os processos que conduzem a mudanças estruturais e funcionais da matriz celular, associadas à idade na parede arterial, são movidos por um microambiente pró-inflamatório, mediado por fatores mecânicos e humorais.
A resposta inicial de nosso organismo ao estresse é moderada por aumento na sinalização adrenérgica. O receptor de sinalização em cascata a jusante resulta em maior ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e sinalização da endotelina, mecanismos utilizados para responder ao estresse crônico. É importante ressaltar que células vasculares endoteliais e células vasculares do músculo liso mudam seus fenótipos para produzir citocinas inflamatórias. Outros fatores que também desempenham um papel-chave na inflamação arterial são AGTRAP e SIRT1, reguladores negativos da sinalização dos receptores de angiotensina, que levam a pró-inflamação e, consequentemente, remodelação associada à idade.
Alterações das artérias coronárias:
As alterações das artérias coronárias não são, em geral, expressivas quando não é considerada a arteriosclerose vascular, podendo ser encontradas, como condição habitual de envelhecimento, perdas de tecido elástico e aumento do colágeno acumulando-se em trechos proximais das artérias. Eventualmente, ocorre depósito de lipídios com espessamento da túnica média. É comum a presença de vasos epicárdicos tortuosos, ocorrendo mesmo quando não há diminuição dos ventrículos. No coração, a coronária esquerda altera-se antes da direita.. Outra alteração significativa é a calcificação das artérias coronárias epicárdicas, observada com frequência em indivíduos muito idosos e muito comuns nessa população, podendo atingir o tronco coronário e as três grandes artérias, ocupando geralmente o terço proximal desses vasos.
A calcificação da artéria coronária (CAC) resulta em redução na complacência vascular, respostas vasomotoras anormais e perfusão miocárdica diminuída. A presença de CAC está associada a piores resultados na população geral e em pacientes submetidos à revascularização.
A prevalência de CAC é idade e sexo-dependente, ocorrendo em 90% dos homens e 67% das mulheres com mais de 70 anos de idade. A extensão da CAC correlaciona-se fortemente ao grau de aterosclerose e à taxa de futuros eventos cardíacos. A tomografia computadorizada com base nos escores de cálcio adiciona valor prognóstico nos eventos cardíacos, especialmente em pacientes de risco intermediário, como demonstrado em uma população geral de pacientes idosos assintomáticos com idade 69,6 ± 6,2 anos do Estudo.
A patogênese da CAC e a formação óssea compartilham vias comuns, e diversos fatores de risco que contribuem para a sua iniciação e progressão foram identificados.
Calcificação aterosclerótica ocorre principalmente na íntima. No entanto, a calcificação na média que anteriormente era considerada um processo benigno associa-se frequentemente com idade avançada, diabetes e doença renal crônica levando à rigidez arterial, aumentando assim o risco de eventos cardiovasculares. Adicionalmente, o sistema renina-angiotensina pode desempenhar um papel na calcificação da media, porque bloqueadores dos receptores da angiotensina II tipo 1 abolem o desenvolvimento da CAC em modelo pré-clínico. O ativador do receptor do fator nuclear-kappaB (osteoprotegerina) surgiu como uma potencial interface entre osteoporose e CAC. 
Sistema nervoso autônomo
Há uma grande influência do sistema nervoso autônomo sobre o desempenho cardiovascular. Vários estudos demonstraram que a eficácia da modulação beta-adrenérgica sobre o coração e os vasos diminui com o envelhecimento, mesmo que os níveis de catecolaminas estejam aumentados, principalmente durante o esforço. Os mecanismos bioquímicos responsáveis por essas alterações ainda não estão bem estabelecidos. Acredita-se que haja uma falha nos receptores beta-adrenérgicos, ocasionada pelo aumento dos níveis de catecolaminas, principalmente a norepinefrina, que frequentemente está aumentada nos idosos. A magnitude da deficiência beta-adrenérgica associada ao envelhecimento pode ser tão intensa quanto na insuficiência cardíaca. As consequências funcionais da diminuição da influência simpática sobre o coração e vasos do idoso são observadas principalmente durante o exercício; portanto, à medida que o idoso envelhece, o aumento do débito cardíaco durante o esforço se obtém com o maior uso da lei de Frank-Starling com dilatação cardíaca, aumentando o volume sistólico para compensar a resposta atenuada da frequência cardíaca.
O efeito vasodilatador dos agonistas beta-adrenérgicos sobre a aorta e os grandes vasos também diminui com a idade, bem como a resposta inotrópica do miocárdio às catecolaminas e a capacidade de resposta dos barorreceptores às mudanças de posição.
Função cardiovascular
O envelhecimento determina modificações estruturais que levam à diminuição da reserva funcional, limitando o desempenho durante a atividade física, bem como reduzindo a capacidade de tolerância em várias situações de grande demanda, principalmente nas doenças cardiovasculares. O débito cardíaco pode diminuir em repouso, principalmente durante o esforço, tendo influência importante do envelhecimento por meio de vários determinantes listados a seguir:
· Diminuição da resposta de elevação da frequência cardíaca ao esforço ou outro estímulo
· Diminuição da complacência do ventrículo esquerdo mesmo na ausência de hipertrofia miocárdica, com retardo no relaxamento do ventrículo, com elevação da pressão diastólica desta cavidade, levando à disfunção diastólica do idoso, muito comum, e que se deve principalmente à dependência da contração atrial para manter o enchimento ventricular e o débito cardíaco
· Diminuição da complacência arterial, com aumento da resistência periférica e consequente aumento da pressão sistólica, com aumento da pós-carga dificultando a ejeção ventricular devido às alteraçõesestruturais na vasculatura
· Diminuição da resposta cronotrópica e inotrópica às catecolaminas, mesmo com a função contrátil do ventrículo esquerdo preservada
· Diminuição do consumo máximo de oxigênio (VO2 máx.) pela redução da massa ventricular encontrada no envelhecimento
· Diminuição da resposta vascular ao reflexo barorreceptor, com maior suscetibilidade do idoso à hipotensão
· Diminuição da atividade da renina plasmática, sendo que nos hipertensos poderemos encontrar níveis de aldosterona plasmática normais, com diminuição da resposta ao peptídio natriurético atrial, embora a sua concentração plasmática esteja aumentada
· No idoso teremos maior prevalência de hipertensão sistólica isolada, mais frequente do que a sistodiastólica acima dos 70 anos, estando associada a maior risco de doenças cárdio e cerebrovasculares.
Com o envelhecimento, o débito cardíaco poderá estar normal ou diminuído, sendo que o coração idoso é competente em repouso, com resposta ao esforço alterada, podendo facilmente entrar em falência quando submetido a maior demanda, como na presença de doenças cardíacas ou mesmo sistêmicas.
Alterações cardíacas do envelhecimento
A função da bomba cardíaca em repouso, isto é, a fração de ejeção e o débito cardíaco, não se altera com o envelhecimento; a menor capacidade de adaptação no idoso ocorre principalmente devido à diminuição da resposta beta-adrenérgica, pelo comprometimento do enchimento diastólico do ventrículo esquerdo e pelo aumento da pós-carga pela rigidez arterial. Outra influência no envelhecimento cardiovascular é o estilo de vida cada vez mais sedentário com a idade. Estudos transversais em idosos sem doenças cardiovasculares demonstraram aumento da espessura do ventrículo esquerdo, o que se agrava progressivamente com a idade; foi ainda observado aumento do tamanho do miócito em necropsia apesar da diminuição do seu número e alteração nas propriedades físicas do colágeno.
As propriedades diastólicas do ventrículo esquerdo (VE) não são somente determinadas pelos miócitos, mas também pelos vasos, nervos e tecido conjuntivo composto de fibroblastos, como o enchimento diastólico inicial do VE, e diminuem progressivamente após os 20 anos, chegando à redução de 50% aos 80 anos. O envelhecimento provoca também alterações importantes nas propriedades passivas do VE, alterando sua distensibilidade e função diastólica. A disfunção diastólica é cada vez mais observada em idosos, na ausência de insuficiência cardíaca sistólica. A presença de disfunção diastólica, que pode ser consequência das alterações estruturais e funcionais decorrentes do envelhecimento, acrescidas de fatores de risco para doença cardiovascular, promove reduzida capacidade de adaptação às sobrecargas de volume e/ou pressão, e são a essência da fase inicial da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, ficando na fronteira entre o envelhecimento fisiológico do coração e condições patológicas. 
As alterações do envelhecimento são também evidenciadas no ambiente intravascular. O conteúdo de fosfolipídio das plaquetas é alterado, e a atividade das plaquetas é aumentada. Níveis aumentados de inibidor do ativador do plaminogênio (PAI-1) são observados com o envelhecimento, especialmente durante estresse, resultando em fibrinólise prejudicada. Citocinas inflamatórias circulantes, especialmente a interleucina-6, também aumentam com a idade e podem desempenhar um papel importante na patogênese das síndromes coronarianas agudas. Todas estas mudanças são responsáveis pelo aumento de desenvolvimento da aterosclerose.
REFERÊNCIAS
DE, F.E.V.; (EDS.), P.L. Tratado de Geriatria e Gerontologia, 4ª edição. Grupo GEN, 2016. 9788527729505. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788527729505/. Acesso em: 30 May 2021
2. Descrever a fisiopatológicos dos processos inflamatórios crônicos vasculares
Síndrome metabólica
A síndrome metabólica (SM), uma condição que agrega diversos fatores de risco para as doenças cardiovasculares (DCV), vem sendo reconhecida na prática clínica como uma condição multidimensional de risco, tanto para a doença aterosclerótica quanto para o diabetes melito 2 (DM2), e muita ênfase vem sendo dada ao seu diagnóstico e tratamento. 
Dentre os elementos que compõem a SM, a resistência à insulina tem sido reconhecida como o possível fator causal e está presente nos indivíduos com obesidade central, traduzida fenotipicamente por aumento da circunferência abdominal. Esse tipo de distribuição de gordura se encontra fortemente associado à SM e a DCV em todas as faixas de idade, inclusive em idosos. 
Entre os elementos que caracterizam a SM, destacam-se dislipidemia aterogênica (HDL-colesterol baixo, Apo B e triglicerídios aumentados, LDL-colesterol com partículas pequenas e densas), pressão arterial elevada e níveis aumentados de glicose sanguínea e de ácido úrico. Outras condições subjacentes e de extrema importância nesse cenário são o estado pró-inflamatório e pró-trombótico, bem como a disfunção endotelial, nem sempre expressados de modo claro, clínica ou laboratorialmente. Como são todos importantes determinantes da aterotrombose, o risco que determinam pode não ser adequadamente mensurado e pode mesmo ser subestimado
Diagnóstico
Em 2009, diferentes organizações publicaram um documento com o objetivo de uniformizar e unificar esses critérios. Houve concordância de que não deveria existir um componente diagnóstico obrigatório, mas que a medida da Circunf. Abdominal deveria ser considerada o critério inicial da SM, com valores específicos para cada população, e que três achados adicionais anormais dentre os cinco classicamente conhecidos (CA aumentada, HDL-colesterol baixo, triglicerídios (TG) aumentados, pressão arterial elevada e níveis aumentados de glicose sanguínea) qualificariam o indivíduo como portador dessa condição Em nosso país, a I Diretriz de Prevenção Cardiovascular e a V Diretriz de Dislipidemias recomendam utilizar os critérios da IDF.
Recomendações 
1. Priorização tratamento para os indivíduos de alto risco 
2. Cessação do tabagismo, redução do LDL-colesterol, da pressão arterial e dos níveis de glicose para as metas ideais 
3. Mudanças do estilo de vida, que incluem redução de peso, quando necessário, e implementação ou aumento da atividade física, bem como modificação dos hábitos alimentares
4. O tratamento farmacológico deverá respeitar as recomendações da V Diretriz sobre Dislipidemias 2013, da Prevenção da Aterosclerose 2013, da VI Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2010 e da Standards of Medical Care in Diabetes 2015 
5. Para as dislipidemias, a estimativa do risco cardiovascular em 10 anos pela equação de Risco Cardiovascular Global considera três categorias de risco: alto risco > 20% nos homens (H) e > 10% em mulheres (M); risco intermediário ≥ 5 e ≤ 20% nos H e ≥ 5 e ≤ 10% nas M; e baixo risco < 5% em H e M. A estratificação de risco é usada para estimar o alcance do alvo do LDL-colesterol (Quadro 39.4) 
6. As substâncias recomendadas como de primeira linha para tratar o LDL-colesterol elevado são estatinas, ezetimiba e sequestrantes dos ácidos biliares. Outros fármacos podem incluir o ácido nicotínico e os fibratos, considerados como de segunda linha 
7. Se os triglicerídios estiverem acima de 500 mg/dℓ, devem ser tratados antes do LDL-colesterol 
8. Após alcançar os alvos de LDL-colesterol, o alvo secundário é o colesterol não HDL
9. O manuseio da pressão arterial deve seguir as recomendações da VI Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, que estabeleceu duas metas de pressão arterial de acordo com a presença ou não de comorbidades, incluindo a SM: 140 × 90 mmHg na população geral e < 130 × 80 nos indivíduos de alto e muito alto risco
Dados do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) referentes ao período 2003- 2004, quando comparados com os de 2011-2012, mostraram aumento da prevalência de SM em todas as faixas etárias e em diferentes etnias
Aterosclerose
	O modelo anglo-saxão ou clássico é aquelerepresentado pelo surgimento da doença após o advento dos fatores de risco considerados clássicos para a doença aterosclerótica (DA): hipercolesterolemia, tabagismo e hipertensão arterial
	Já o modelo eslavo é representado pelo que chamamos de estresse oxidativo; ocasionado por uma dieta sem elementos antioxidantes, tabagismo e estresse
O terceiro modelo seria o latino, que é representado por países mediterrâneos, com uma variante lusobrasileira: modelo que mais se aproxima da resistência à insulina – obesidade, hipertensão arterial e diabetes. Nesse caso, é importante destacarmos o papel que o aumento da obesidade/diabetes pode representar no aumento da aterogênese. Atualmente existe uma proposta de modelo em que se misturam o estresse oxidativo e as alterações metabólicas advindas do diabetes (hiperglicemia, resistência à insulina etc.)
Os fatores propostos pelos pesquisadores para o desenvolvimento da aterosclerose seriam LDLcolesterol elevado e modificado, radicais livres liberados como consequência do ato de fumar, hipertensão, diabetes melito, alterações genéticas, microrganismos infecciosos e combinações destes ou de outros fatores. Os estudos epidemiológicos tradicionais identificaram hipercolesterolemia, tabagismo, sexo masculino, hipertensão, obesidade, diabetes e idade como fatores de risco. Além disso, o papel do sistema imune modulando a aterogênese está sendo definido
Sabemos que os fatores de risco tradicionais como o diabetes e a hipertensão estimulam uma resposta imune pró-inflamatória, que contribui de maneira significativa para uma progressão da DA. Por exemplo, os produtos finais da glicação associados ao diabetes aumentam a produção de citocinas pela célula endotelial vascular. Com os efeitos do angiotensina II, a hipertensão também pode gerar uma resposta pró-inflamatória vascular
Teorias
Aterosclerose e resposta à lesão
O dano endotelial (que pode ser causado por uma série de fatores de risco e/ou alterações hemodinâmicas) foi classificado da seguinte forma:
Tipo I: lesão vascular envolvendo mudanças funcionais no endotélio com mínimas mudanças estruturais (i. e., aumento da permeabilidade às lipoproteínas e células brancas/adesão) 
Tipo II: lesão vascular envolvendo rompimento endotelial com mínima trombose 
Tipo III: lesão vascular envolvendo dano à camada média, que estimula importante trombose, resultando em síndromes coronarianas instáveis ou outro evento aterosclerótico (dependendo da localização)
A primeira etapa ocorre a despeito das diferentes causas de lesão ao endotélio, o que acontece a seguir é o aumento de expressão das moléculas de adesão, da permeabilidade endotelial e da transmigração do LDL-colesterol para dentro da íntima, bem como a diminuição do óxido nítrico. Histologicamente, isso pode ser visto como um espessamento intimal.
A segunda etapa é a migração de partículas de LDL-colesterol através da camada endotelial para a íntima, onde estarão sujeitas a alterações na sua estrutura por variados fatores, um deles a oxidação por produtos derivados do estresse oxidativo. É então fagocitado por macrófagos, através da via do receptor scavenger (lixeiro). Esse processo segue e resulta na formação das células espumosas. O acúmulo desse tipo de células na íntima resulta na formação das estrias gordurosas
A terceira etapa é a resposta inflamatória contínua. A absorção das LDLmodificadas pelos macrófagos é um potente estimulador para a produção e liberação de várias citocinas, bem como de substâncias citotóxicas Por sua vez, essa ação local das citocinas recruta mais macrófagos, células T, células musculares lisas e, em adição, um aumento ainda mais importante das moléculas de adesão endotelial e aumento na permeabilidade endotelial. As substâncias citotóxicas, relacionadas inicialmente à ação dos macrófagos, agem prendendo ainda mais as partículas de LDL oxidadas e, com isso, promovendo um ciclo vicioso no qual mais macrófagos são atraídos. Com a continuação desse processo, as células espumosas se agregam em verdadeiros lagos lipídicos que irão formar os núcleos lipídicos da placa aterosclerótica
A quarta etapa é a formação da capa fibrosa. Aqui temos a migração das células musculares lisas da camada média do vaso para a íntima, onde se depositam e secretam colágeno. Essas células são as responsáveis pela formação de uma parede/capa que irá separar o conteúdo lipídico do sangue circulante. As características dessa capa serão um dos fatores responsáveis na definição de estabilidade ou instabilidade da placa
	A aterosclerose é um processo que se autoperpetua. A permeabilidade endotelial às LDL é influenciada pela inflamação local e sistêmica. O grau dessa inflamação também é um fator impactante na modificação das LDL que, de acordo com sua quantidade e associado a substâncias reguladoras da atividade local (interleucinas IL-1 e IL-6, dentre outras), trombina, leucotrienos, prostaglandinas, fibrina e fibrinogênio, promove não somente o crescimento da placa, mas também sua instabilidade e ruptura
	Como o maior regulador da homeostase vascular, o endotélio íntegro mantém o balanço entre vasodilatação e vasoconstrição, inibição e estimulação da proliferação e migração das células musculares lisas, entre trombogênese e fibrinólise. Quando esse balanço é interrompido, a disfunção endotelial se instala, causando dano à parede arterial e iniciando ou perpetuando todo o processo aqui descrito. Citocinas anti-inflamatórias como IL-4, IL-10 e fator transformador do crescimento beta (TGFβ), assim como alguns subtipos de macrófagos e de células musculares lisas, agem diminuindo o grau da inflamação presente nas placas
Classificação das placas ateroscleróticas
Lesão tipo I: endotélio expressa moléculas de adesão E-selectina e P-selectina, atraindo mais células polimorfonucleares e monócitos para o espaço subendotelial
Lesão tipo II: macrófagos iniciam intenso processo de fagocitose das LDL(estria gordurosa) 
Lesão tipo III: continuação do processo descrito antes – formação de células espumosas 
Lesão tipo IV: exsudato lipídico para o espaço extracelular e início do aglomerado lipídico para a formação do core 
Lesão tipo V: células musculares lisas e fibroblastos se movimentam, formando fibroateromas com ■ ■ core lipídico (soft) e capa fibrosa
Lesão tipo VI: ruptura da capa fibrosa, resultando em trombose e evento 
Lesão tipos VII e VIII: as lesões estabilizam-se, transformando-se em fibrocalcificadas (tipo VII) e, em última instância, lesão fibrótica com conteúdo extenso de colágeno (tipo VIII).
Crescimento da placa e remodelamento vascular
Com o progresso da lesão endotelial e da inflamação, fibroateromas crescem e dão forma à placa. Ao mesmo tempo que acontece o crescimento da placa, ocorre o remodelamento vascular, que pode ser positivo ou negativo. O fato é que o grau de estenose irá depender do tipo e da evolução desse remodelamento
No remodelamento arterial fisiológico os vasos sanguíneos se ampliavam para acomodar o fluxo aumentado a um órgão a jusante. Já o remodelamento arterial no processo patológico de aterosclerose nas artérias coronárias, o lúmen arterial de seção transversal é preservado do avanço da aterosclerose na parede arterial. Postulou-se que isso ocorre por expansão preferencial de segmentos da parede arterial ainda não envolvidos na formação da placa aterosclerótica
No entanto, quando a placa aterosclerótica envolve mais de 40% da área da lâmina elástica interna (seção transversal), progressiva invasão luminal ocorre e podemos ter uma significativa estenose
Tipos de trombos
A inflamação arterial é o maior player no início da ruptura da placa e também precipita eventos isquêmicos recorrentes tanto a curto quanto a médio prazo. Também é o link entre a disfunção endotelial e a progressão da placa.
E, realmente, a plaqueta por si só emerge como uma célula inflamatória. Quando ativada ela libera numerosos mediadores inflamatórios, com ênfase no CD40, que é um potente mediador da interação de diversas células, incluindo células endoteliais, musculareslisas, macrófagos, células T e as próprias plaquetas
Resumo da aterogênese
Patogênese da aterosclerose
Há três tipos de lesões associadas à aterosclerose: estrias gordurosas, placa de ateroma fibroso e lesão complicada. Os últimos dois são responsáveis por manifestações clínicas significativas da doença.
As Estrias gordurosas são descolorações amareladas da íntima finas e lisas que aumentam progressivamente, tornando-se mais espessas e ligeiramente mais altas à medida que crescem em comprimento. Histologicamente, consistem em macrófagos e células musculares lisas que se distenderam com lipídios para formar células espumosas. As estrias gordurosas estão em crianças, muitas vezes, já no primeiro ano de vida. Isso ocorre independentemente de condição geográfica, sexo ou raça. Elas aumentam em número até aproximadamente 20 anos de idade e então permanecem estáticas ou sofrem regressão. 
· Danos ao endotélio representam um marcador precoce de que mais tarde podem se tornar placas ateroscleróticas. 
· Uma vez que o endotélio é danificado, monócitos e lipídios circulantes começam a aderir à superfície.
Esta placa de ateroma fibroso é caracterizada por uma aparência acinzentada ou perolada, devido à existência de macrófagos que ingerem e oxidam as lipoproteínas acumuladas, formando uma faixa visível de gordura. Com o tempo as faixas de gordura crescem e proliferam na musculatura lisa. À medida que as lesões aumentam de tamanho, passam a invadir o lúmen da artéria. 
· Os macrófagos liberam substâncias que provocam inflamação e, por fim, podem ocluir o vaso ou predispor à formação de trombos, causando redução no fluxo sanguíneo.
As lesões mais avançadas, ditas complicadas, contêm hemorragia, ulcerações e depósitos de tecido cicatricial. Trombose é a complicação mais importante da aterosclerose. 
· A desaceleração e turbulência do fluxo sanguíneo na região e a ulceração da placa causam a formação do trombo. O trombo pode provocar a obstrução de pequenos vasos do coração e do encéfalo. Além disso, podem se desenvolver aneurismas nas artérias enfraquecidas pela formação de uma grande placa.
 Diversos fatores podem ser considerados como possíveis agentes nocivos, incluindo os produtos associados ao tabaco, mecanismos imunológicos e tensões mecânicas, como as associadas à hipertensão. O fato de que as lesões ateroscleróticas tendem a se formar em sítios de ramificação dos vasos ou onde haja fluxo turbulento sugere que os fatores hemodinâmicos também desempenham um papel a ser considerado.
A hiperlipidemia, particularmente o LDL com seu alto teor de colesterol, também se acredita que desempenhe um papel ativo na patogênese da lesão aterosclerótica. As interações entre a camada endotelial da parede dos vasos e os leucócitos, em particular os monócitos (macrófagos do sangue), normalmente ocorrem ao longo da vida; essas interações são maiores quando os níveis de colesterol no sangue se apresentam elevados. Uma das primeiras respostas a níveis elevados de colesterol é a ligação de monócitos ao endotélio. Foi observado que os monócitos migram através das ligações entre células da camada endotelial para os espaços subendoteliais, onde são transformados em macrófagos.
· Macrófagos ativados liberam radicais livres que oxidam as moléculas de LDL. O LDL oxidado é tóxico para o endotélio, causando a perda de células endoteliais e a exposição do tecido subendotelial aos componentes sanguíneos. Isto leva a adesão e agregação plaquetária e deposição de fibrina. 
· As plaquetas e os macrófagos ativados liberam vários fatores que possivelmente promovem os fatores de crescimento capazes de modular a proliferação de células musculares lisas e a deposição de MEC nas lesões.
· Os macrófagos ativados também fagocitam as moléculas oxidadas de LDL (por captação mediante o receptor scavenger) para se transformar em células espumosas, que estão em todas as fases de formação da placa aterosclerótica. 
· Os lipídios liberados das células espumosas necróticas se acumulam para formar o núcleo lipídico das placas instáveis. As placas instáveis se caracterizam histologicamente por um grande núcleo central lipídico, infiltrado inflamatório e uma cápsula fibrosa fina
· Estas placas “vulneráveis” podem se romper (ruptura da placa), muitas vezes, no “ombro” da placa, onde a cápsula fibrosa é mais fina (devido a células inflamatórias locais e mediadores capazes de degradar essa cápsula) e as tensões mecânicas são mais fortes
A aterosclerose se caracteriza pelo desenvolvimento de lesões ateromatosas no revestimento da camada íntima de grandes e médias artérias, que se projetam para dentro e podem, por fim, obstruir o fluxo sanguíneo. O desenvolvimento de lesões ateroscleróticas é um processo progressivo que envolve: (1) lesão da célula endotelial; (2) migração de células inflamatórias; (3) proliferação das CML e deposição de lipídios, bem como o (4) desenvolvimento gradual da placa de ateroma com um núcleo lipídico.
Lesão da célula endotelial
O endotélio vascular é constituído por uma única camada de células com conexões, que normalmente protege as camadas subendoteliais impedindo sua interação com as células do sangue e de outros componentes sanguíneos. Agentes como o tabaco, níveis elevados de LDL, mecanismos imunológicos e estresse mecânico associado à hipertensão compartilham o potencial de provocar lesões endoteliais pela adesão de monócitos e plaquetas.
Migração de células inflamatórias
No início do desenvolvimento de lesões ateroscleróticas, as células endoteliais começam a expressar moléculas de adesão seletiva que se ligam a monócitos e outras células inflamatórias que provocam as lesões ateroscleróticas. Depois que os monócitos aderem ao endotélio, migram entre as células endoteliais para se localizarem na íntima, transformarem-se em macrófagos e ingerirem lipoproteínas, em grande parte moléculas de LDL.
Acúmulo de lipídios e proliferação de células musculares lisas
Embora o recrutamento de monócitos, sua diferenciação em macrófagos e a ingestão subsequente de lipídios, assim como sua transformação final em células espumosas, sejam medidas protetivas por remover o excesso de lipídios da circulação, o acúmulo progressivo, por fim, conduz à evolução da lesão. Macrófagos ativados liberam espécies tóxicas de oxigênio que oxidam a molécula de LDL; eles então ingerem o LDL oxidado e se transformam em células espumosas. Também produzem fatores de crescimento que contribuem para a migração e proliferação de células musculares lisas e a elaboração de MEC.
Estrutura da placa
Placas ateroscleróticas consistem em um agregado de células musculares lisas, macrófagos e outros leucócitos; MEC, incluindo fibras colágenas e elásticas; e lipídios intracelulares e extracelulares. Tipicamente, a cápsula fibrosa superficial é composta de células musculares lisas e de MEC densa. Imediatamente abaixo e ao lado da cápsula fibrosa se localiza uma área celular (ombro) que consiste em macrófagos, células musculares lisas e linfócitos. Abaixo da cápsula fibrosa está o núcleo central de células espumosas carregadas de lipídios e detritos gordurosos. A ruptura, ulceração ou erosão de uma cápsula fibrosa instável ou vulnerável pode conduzir a hemorragia na placa ou oclusão trombótica do lúmen do vaso.
Manifestações clínicas
A aterosclerose começa como um processo insidioso, e as manifestações clínicas da doença tipicamente não são evidentes por um período de 20 a 40 anos ou mais. As placas fibrosas comumente começam a aparecer nas artérias na terceira década de vida. As manifestações clínicas da aterosclerose dependem dos vasos envolvidos e do grau de obstrução. As placas ateroscleróticas (lesões) produzem seus efeitos por meio de:
· Estreitamento do vaso e produção de isquemia
· Obstrução súbita do vaso devido à hemorragia ou ruptura da placa
· Trombose e formação de êmbolos resultantes dos danos ao endotélio vascular
· Formação de aneurisma devido ao enfraquecimento das paredes do vaso.
Em vasos de maior calibre, como a aorta, as complicações importantes sãoa formação de trombos e o enfraquecimento da parede vascular. Em artérias de médio porte, como as artérias coronárias e cerebrais, isquemia e infarto devido à oclusão do vaso são mais comuns. A aterosclerose pode afetar qualquer órgão ou tecido; mais frequentemente envolvem as artérias que abastecem o coração, encéfalo, rins, membros inferiores e intestino delgado
Dislipidemia
Hiperlipidemia (ou dislipidemia) é o excesso de lipídios no sangue. Os lipídios são classificados como triglicerídeos ou gordura neutra, fosfolipídios e colesterol. Formam um grupo diverso de compostos com muitas funções biológicas importantes. Embora o colesterol não seja composto por ácidos graxos, o núcleo esteroide é sintetizado a partir de ácidos graxos e, assim, sua atividade físico-química é semelhante à de outras substâncias lipídicas.
Níveis elevados de colesterol no sangue (hipercolesterolemia) estão implicados no desenvolvimento de aterosclerose, com consequente risco de desenvolvimento de infarto do miocárdio e acidente vascular encefálico (AVE). Este é um grande problema de saúde pública.
Classificação das lipoproteínas 
Como o colesterol e os triglicerídios são insolúveis no plasma, eles recebem o revestimento de uma camada estabilizante de fosfolipídios e proteínas solúveis em água (chamadas apoproteínas). Essas partículas, denominadas lipoproteínas, transportam o colesterol e os triglicerídios para vários tecidos para utilização de energia, deposição de lipídios, produção de hormônios esteroides e formação de ácidos biliares. 
Há cinco tipos de lipoproteínas, classificadas de acordo com sua densidade medida por ultracentrifugação: quilomícrons, de muito baixa densidade (VLDL, very-low-density lipoprotein), lipoproteína de densidade intermediária (IDL, intermediatedensity lipoprotein), lipoproteína de baixa densidade (LDL, low-density lipoprotein) e lipoproteína de alta densidade (HDL, high-density lipoprotein). 
· Os quilomícrons aparecem no sangue cerca de 1 h após a refeição e carregam principalmente triglicerídios, mas também uma pequena quantidade de fosfolipídios, colesterol e apoproteína B.6 
· VLDL carrega grandes quantidades de triglicerídios que têm uma densidade mais baixa do que a do colesterol. 
· LDL é o principal transportador de colesterol, 
· HDL na verdade é 50% proteína.
Cada tipo de lipoproteína é composto por um grande complexo molecular de lipídios combinados com apoproteínas. Os principais componentes dos lipídios são ésteres de colesterol, triglicerídios, colesterol não esterificado (ou livre) e fosfolipídios.
O LDL, também chamado de colesterol ruim, é o principal transportador de colesterol. O LDL é removido da circulação por receptores de LDL ou por células de limpeza (scavenger), como monócitos ou macrófagos. Embora os receptores de LDL sejam amplamente distribuídos, aproximadamente 75% são encontrados nos hepatócitos. Desse modo, o fígado desempenha um papel extremamente importante no metabolismo do LDL. A remoção mediada por receptores de LDL envolve a ligação da molécula a receptores de superfície celular, seguido por endocitose, um processo de fagocitose no qual o LDL é envolvido pela célula e transferido para o seu interior na forma de uma vesícula endocítica recoberta por uma membrana. No interior da célula, as vesículas endocíticas se fundem com os lisossomos, e a molécula de LDL é enzimaticamente degradada, fazendo o colesterol livre ser liberado para o citoplasma.
	O HDL é sintetizado no fígado e muitas vezes é chamado de colesterol bom. O HDL participa no transporte reverso de colesterol carregando o colesterol dos tecidos periféricos de volta para o fígado. Acredita-se que o HDL, que é pobre em colesterol e rico em fosfolipídios de superfície, facilita a eliminação do colesterol dos tecidos periféricos (incluindo placas de ateroma) e o transporta de volta para o fígado, onde pode ser excretado em vez de reutilizado na formação de VLDL (transporte reverso de colesterol). 
Etiologia e patogênese 
Os níveis séricos de colesterol podem se apresentar elevados como resultado de um aumento em qualquer das lipoproteínas: quilomícrons, VLDL, IDL, LDL e HDL. O sistema comumente utilizado para classificar a hiperlipidemia é baseado no tipo de lipoproteína envolvida. Vários fatores, incluindo nutrição, genética, medicamentos, comorbidades e doenças metabólicas, podem elevar os níveis de lipídios no sangue. A maioria dos casos de níveis elevados de colesterol provavelmente é multifatorial. Algumas pessoas podem ter maior sensibilidade para o colesterol da dieta, outras têm falta de receptores de LDL e outras ainda apresentam alteração na síntese de apoproteínas, incluindo síntese excessiva de apoB-100, a principal apoproteína do LDL.
A hipercolesterolemia (hiperlipoproteinemia) pode ser classificada como hipercolesterolemia primária ou secundária. 
· Hipercolesterolemia primária descreve níveis elevados de colesterol que se desenvolvem independentemente de outros problemas de saúde ou de estilo de vida, 
· Hipercolesterolemia secundária está associada a outros problemas de saúde e estilo de vida.
Muitos tipos de hipercolesterolemia primária têm uma base genética. Pode haver deficiência na síntese de apoproteínas, falta de receptores, receptores defeituosos ou defeitos no modo de tratar a molécula de colesterol na célula, característica que é geneticamente determinada.
Em casos de diabetes melito e síndrome metabólica, pode ser observada uma dislipidemia típica, com elevação nos níveis de triglicerídios, baixo HDL e modesta elevação de LDL. Outras doenças sistêmicas que podem elevar os níveis de lipídios incluem hipotireoidismo, síndrome nefrótica e doença hepática obstrutiva. Medicamentos como bbloqueadores, o estrogênio e os inibidores da protease (usados no tratamento do vírus da imunodeficiência humana também podem aumentar os níveis de lipídios.
Epidemiologia 
Segundo dados do Estudo de Framingham, a hipercolesterolemia nos idosos é mais prevalente em mulheres do que em homens e mais frequente na faixa etária dos 65 a 74 anos. Em idades superiores a 75 anos a frequência de hipercolesterolemia declina gradativamente
Dislipidemia e doença arterial coronariana 
A análise dos dados disponíveis de estudos epidemiológicos sugere que as dislipidemias continuam sendo fator de risco para DAC em indivíduos idosos, apesar de o risco relativo diminuir com a idade. No entanto, no grupo com idade superior a 70 anos, ainda existem controvérsias sobre a existência de associação da hipercolesterolemia a um risco aumentado de DAC. A análise dos dados do Estudo de Framingham mostra que a relação entre colesterol total e doença coronariana é positiva dos 40 aos 70 anos, embora atenuada com o aumento da idade e negativa após os 80 anos. 
Na avaliação do benefício do tratamento com estatinas no idoso, é fundamental compreender a diferença entre redução de risco relativo e redução de risco absoluto. Como a incidência de eventos e a mortalidade por DAC aumentam com a idade, embora a redução de risco relativo com estatinas possa ser menor, a redução absoluta de risco tende a ser maior em idosos do que em pacientes mais jovens. Esse ponto é fundamental na decisão de tratar o paciente idoso
Prevenção primária 
A eficácia das estatinas na redução significativa dos níveis plasmáticos de colesterol (um desfecho intermediário) em idosos já havia sido demonstrada nos estudos iniciais com estatinas; porém, o importante era ser documentada, também nesse grupo, a eficácia na redução de eventos em prevenção primária com essa intervenção. Vários estudos posteriores contribuíram com evidências de que existe benefício clínico em tratar idosos dislipidêmicos sem doença arterial coronariana para reduzir eventos cardiovasculares nesta faixa etária. 
O Escore de Framingham (EF) 
É utilizado para estratificar o risco cardiovascular - avalia o risco de doença cardiovascular de acordo com a presença ou não de certos fatores de risco.
Nesse escore, os fatores de risco, relacionados com o sexo do paciente, produzem um algoritmoque pode ser usado para predizer o risco relativo de ocorrer um evento cardio-vascular (doença arterial coronariana, cerebrovascular ou periférica) em 10 anos. A principal vantagem de seu uso é a possibilidade de estratificação sistemática dos pacientes em alto, moderado e baixo risco para tais eventos.
Recomenda-se o uso de escore de Framingham e avaliação clínica para decidir quando iniciar estatinas em idosos sem manifestações clínicas de doença coronariana. Em idosos com idade superior a 75 anos, os quais não foram incluídos no escore de Framingham, a avaliação clínica global torna-se o instrumento norteador para recomendar ou não o uso de estatinas nesta faixa etária.
HAS
A hipertensão arterial (HA) é uma doença altamente prevalente em indivíduos idosos, tornando-se fator determinante na morbidade e na mortalidade elevadas dessa população. 
A hipertensão arterial, presente em mais de 60% dos idosos, encontra-se frequentemente associada a outras doenças também altamente prevalentes nessa faixa etária, como a arteriosclerose e o diabetes melito (DM), conferindo a essa população alto risco para a morbimortalidade cardiovascular.
	Do ponto de vista clínico, a hipertensão arterial no idoso é avaliada como a do adulto jovem, das seguintes formas: 
(1) hipertensão sistodiastólica; 
(2) hipertensão sistólica isolada; 
(3) hipertensão diastólica isolada; 
(4) pressão de pulso.
Fisiopatologia 
O mecanismo básico que explica o progressivo aumento da pressão sistólica observado com a idade é a perda da distensibilidade e da elasticidade dos vasos de grande capacitância, resultando em aumento da velocidade da onda de pulso. Nessas circunstâncias, a pressão diastólica tende a ficar normal ou até baixa devido à redução da complacência dos vasos de grande capacitância
Os indivíduos idosos com aumento das pressões sistólica e diastólica cursam com menor débito cardíaco, volume intravascular, fluxo renal, atividade de renina plasmática e capacidade de vasodilatação mediados por receptores beta-adrenérgicos, e maiores resistência vascular periférica e massa ventricular esquerda, quando comparados aos jovens com a mesma alteração de pressão arterial.
Basicamente, a pressão arterial é o resultado do produto do débito cardíaco e da resistência vascular periférica. Enquanto no jovem o débito cardíaco encontra-se elevado com pouca alteração na resistência vascular periférica, no idoso observa-se exatamente o contrário: aumento nítido da resistência periférica com redução do débito cardíaco.
A elevação da pressão arterial aumenta a carga de trabalho imposta ao ventrículo esquerdo, porque eleva a pressão contra a qual o coração precisa bombear para ejetar o sangue na circulação sistêmica. Com o tempo, a pressão alta aumenta a sobrecarga do coração. Com isso, a parede do ventrículo esquerdo remodela e hipertrofia para compensar o aumento da carga de pressão. Essa hipertrofia do ventrículo esquerdo é um fator de risco importante para cardiopatia coronariana, arritmias cardíacas, morte súbita e insuficiência cardíaca congestiva, porque o coração não consegue bombear sangue com eficiência. A hipertrofia hipertensiva do ventrículo esquerdo regride com o tratamento com alguns fármacos. A regressão está relacionada mais diretamente com a redução da pressão sistólica e não parece depender do tipo específico de fármaco usado.
Demência e disfunção cognitiva são mais comuns nos pacientes com hipertensão. A hipertensão – principalmente a hipertensão sistólica – é um fator de risco significativo para AVE isquêmico e hemorragia intracerebral. O estreitamento e a esclerose das artérias perfurantes finas nas regiões subcorticais do encéfalo são anormalidades encontradas comumente à necropsia dos pacientes com hipertensão crônica. Essas alterações parecem contribuir para a hipoperfusão, a perda da autorregulação do fluxo sanguíneo e a violação da barreira hematencefálica, que por fim levam à desmielinização da substância branca subcortical. O tratamento anti-hipertensivo eficaz reduz acentuadamente o risco de desenvolver alterações significativas da substância branca. 
A hipertensão também afeta os olhos, algumas vezes de maneira agressiva. A retinopatia hipertensiva acomete a retina por uma série de alterações da microcirculação. Os olhos de um paciente hipertenso inicialmente têm tônus vasomotor exagerado, que causa estreitamento arteriolar generalizado. À medida que a hipertensão persiste, as alterações arterioscleróticas pioram e incluem hiperplasia da média da artéria, espessamento da íntima e degeneração hialina. Essas alterações crônicas podem causar entalhes arteriovenosos (AV) mais graves e cegueira. Quando ocorrem aumentos repentinos da PA, os pacientes podem ter hemorragias, microaneurismas e exsudatos duros.
Hipertensão sistólica 
Pressão sistólica igual ou maior que 140 mmHg e pressão diastólica menor que 90 mmHg, indicando a necessidade de intensificar o diagnóstico e o controle da hipertensão sistólica isolada. 
Há dois aspectos da hipertensão sistólica que conferem risco mais elevado de complicações cardiovasculares. Um é a elevação real da pressão sistólica e outro é o aumento desproporcional da pressão diferencial. As pressões altas durante a sístole favorecem o desenvolvimento de hipertrofia ventricular esquerda, aumentam as demandas de oxigênio do miocárdio e, por fim, causam insuficiência cardíaca esquerda. Ao mesmo tempo, a redução absoluta ou relativa da pressão diastólica é um fator limitante da perfusão coronariana, porque a irrigação das coronárias é maior durante a diástole. Pressões de pulso mais altas causam estiramento mais acentuado das artérias e danificam os elementos elásticos dos vasos e, deste modo, predispõem aos aneurismas e ao desenvolvimento de lesões da íntima, que acarretam aterosclerose e trombose
Hipertensão nos idosos
A prevalência da hipertensão aumenta com a idade, até o ponto em que 50% dos indivíduos de 60 a 69 anos e cerca de 75% do grupo de 70 anos ou mais são afetados pela doença. A elevação da pressão arterial sistólica com a idade é responsável principalmente pelo aumento da incidência de hipertensão com o envelhecimento. A hipertensão arterial isolada (pressão sistólica = 140 mmHg e pressão diastólica < 90 mmHg) é reconhecida como fator de risco importante para morbidade e mortalidade cardiovasculares entre os idosos
	Entre os processos do envelhecimento que contribuem para o aumento da pressão arterial estão os seguintes: enrijecimento das artérias, especialmente da aorta; redução da sensibilidade dos barorreceptores; aumento da resistência vascular periférica; e redução do fluxo sanguíneo renal.
A pressão sistólica aumenta quase linearmente entre as idades de 30 e 84 anos, enquanto a pressão diastólica aumenta até 50 anos e depois seus níveis diminuem. Essa elevação da pressão sistólica parece estar relacionada com o enrijecimento progressivo das grandes artérias. Com o envelhecimento, as fibras de elastina das paredes das artérias são substituídas gradativamente por fibras de colágeno, que tornam os vasos mais rígidos e menos complacentes. Em consequência do enrijecimento da parede vascular, a aorta e as artérias calibrosas tornam-se menos capazes de acomodar aumentos da pressão sistólica, que ocorrem à medida que o sangue é ejetado pelo coração esquerdo; além disso, estes vasos têm menos capacidade de armazenar energia necessária para manter a pressão diastólica. Consequentemente, a pressão sistólica aumenta, a pressão diastólica mantém-se inalterada ou realmente diminui e a pressão diferencial (ou diferença entre as pressões sistólica e diastólica) é ampliada.
Exame físico do idoso hipertenso
A palpação dos pulsos arteriais periféricos deve ser feita de rotina, tendo-se em mente a possibilidade real de envolvimento arteriosclerótico difuso. A palpação dos pulsos carotídeos, seguida da ausculta dessas artérias, pode detectar diminuição de amplitude dos pulsos e/ou a presença de sopros. Na dúvida, o exame ultrassonográfico com Doppler das artérias carótidas e vertebrais deveser indicado. A palpação abdominal busca a dilatação da aorta abdominal; a ausculta das lojas renais pode surpreender sopros sistólicos ou sistodiastólicos indicativos de estenose de artérias renais, especialmente nos pacientes com cifras tensionais sistodiastólicas elevadas surgidas recentemente ou agravamento da hipertensão arterial estável, ambas as situações sugestivas de hipertensão nefrovascular. 
O exame do precórdio inicia-se pela inspeção e palpação em busca de aumentos de ventrículo esquerdo (VE) e/ou ventrículo direito (VD).
Tratamento
A decisão de se iniciar o tratamento da hipertensão arterial em indivíduos idosos deve basear-se não apenas no nível pressórico, mas também na presença de outros fatores de risco cardiovascular e/ou lesão em órgãos-alvo
As modificações no estilo de vida devem ser estimuladas em todos os indivíduos como medidas de promoção de saúde e são obrigatórias na abordagem de qualquer indivíduo hipertenso e naqueles com PA na faixa normal limítrofe. Nos hipertensos de estágio 1 e baixo risco adicional (ausência de fatores de risco adicionais e/ou lesões em órgãos-alvo e/ou outras condições clinicas associadas), elas podem representar a única modalidade de tratamento por período de 6 meses
O tratamento medicamentoso deve ser individualizado e deve contemplar os princípios gerais:
1. Ser eficaz pela via oral e bem-tolerado 
2. Permitir o menor número possível de tomadas diárias, com preferência para aqueles com posologia de dose única diária 
3. Iniciar com as menores doses efetivas preconizadas para cada situação clínica, podendo ser aumentadas gradativamente e/ou associar-se a outro hipotensor de classe farmacológica diferente (deve-se levar em conta que, quanto maior a dose, maiores são as probabilidades de surgirem efeitos indesejáveis) 
4. Respeitar um período mínimo de 4 semanas para se proceder ao aumento da dose e/ou à associação de medicamentos, salvo em situações especiais 
5. Instruir o paciente sobre a doença, os efeitos colaterais dos medicamentos, a planificação e os objetivos terapêuticos 
6. Considerar as condições socioeconômicas
Na atualidade, seis classes de fármacos anti-hipertensivos estão disponíveis: diuréticos, inibidores adrenérgicos (de ação central, alfabloqueadores e betabloqueadores), inibidores da enzima conversora de angiotensina, antagonistas dos canais de cálcio, vasodilatadores diretos e antagonistas dos receptores de angiotensina
Insuficiência cardíaca 
Insuficiência cardíaca (IC) é síndrome clínica complexa caracterizada pela incapacidade do coração de suprir adequadamente as demandas metabólicas dos tecidos, decorrente de disfunção ventricular, seja por déficit de contração, configurando distúrbio sistólico, seja por alteração do enchimento ventricular, refletindo disfunção diastólica. Aos distúrbios hemodinâmicos iniciais associam-se alterações de diversos sistemas neuro-humorais e da biologia do miócito, que contribuem para a sustentação do estado congestivo e intensificam o comprometimento cardíaco. Nas últimas décadas, a IC tem se tornado cada vez mais prevalente, fenômeno intimamente ligado ao envelhecimento populacional, com crescente interesse em geriatria clínica
Fisiopatologia 
Débito cardíaco é a quantidade de sangue que os ventrículos ejetam por minuto. O coração tem a incrível capacidade de ajustar seu débito cardíaco para atender às diferentes necessidades corporais. Durante o sono, por exemplo, ele diminui, e durante a prática de exercícios físicos, aumenta acentuadamente. A capacidade para elevar o débito cardíaco durante o aumento de atividade é chamada reserva cardíaca. 
Disfunção sistólica versus disfunção diastólica
A classificação separa a fisiopatologia da insuficiência cardíaca na insuficiência ou disfunção sistólica e diastólica com base na fração de ejeção ventricular. A fração de ejeção é a porcentagem de sangue bombeado para fora dos ventrículos a cada contração. Uma fração de ejeção dentro da faixa de normalidade fica aproximadamente entre 55 e 70%.
· Na disfunção sistólica ventricular, a contratilidade miocárdica é prejudicada, levando a uma diminuição da fração de ejeção e do débito cardíaco. 
· A disfunção ventricular diastólica se caracteriza por uma fração de ejeção normal, mas com comprometimento do relaxamento ventricular diastólico, que conduz a uma redução no enchimento do ventrículo que, em última análise, provoca diminuição na pré-carga, no volume sistólico e no débito cardíaco. 
Muitas pessoas com insuficiência cardíaca apresentam elementos combinados tanto de disfunção ventricular sistólica quanto diastólica, e a divisão entre um tipo e outro de disfunção pode ser um pouco artificial, especialmente no que se refere às manifestações e ao tratamento.É importante observar que disfunção ventricular não é sinônimo de insuficiência cardíaca. Entretanto, é uma condição que pode levar à insuficiência cardíaca. Tanto nos casos de disfunção ventricular sistólica quanto diastólica, os mecanismos compensatórios geralmente são capazes de manter a função cardíaca adequada no estado de repouso até estágios tardios da insuficiência cardíaca.
Disfunção ventricular direita versus esquerda
A insuficiência cardíaca foi classificada de acordo com o lado do coração (ventrículo direito ou ventrículo esquerdo) que é afetado majoritariamente. Embora o evento inicial que resulta em insuficiência cardíaca possa ser ventricular direito ou esquerdo, principalmente em sua origem, os casos de insuficiência cardíaca a longo prazo geralmente envolvem os dois lados. 
Insuficiência de alto débito versus de baixo débito
A insuficiência de alto débito ou de baixo débito cardíaco é descrita em termos de volume cardíaco. A insuficiência de alto débito é um tipo raro de insuficiência cardíaca causada por uma excessiva carga de volume cardíaco. Nesses casos, a função do coração pode estar acima do normal, porém é inadequada devido a necessidades metabólicas aumentadas. As causas para essa anomalia incluem anemia grave, tireotoxicose, condições que causam desvio arteriovenoso e a doença de Paget.
A insuficiência de baixo débito é causada por distúrbios que prejudicam a capacidade de bombeamento do coração, como acontece com a doença cardíaca isquêmica e miocardiopatia. É caracterizada pela manifestação clínica de vasoconstrição sistêmica com extremidades frias, pálidas e, às vezes, cianóticas. Nas formas avançadas de insuficiência de baixo débito, as reduções acentuadas no volume sistólico são comprovadas por um estreitamento da pressão diferencial. Em contraste, nos casos de insuficiência de alto débito, as extremidades geralmente se apresentam quentes e com rubor e a pressão diferencial é ampliada ou, no mínimo, mantida no normal.
Manifestações clínicas
Dependem da extensão e do tipo de disfunção cardíaca e da rapidez com que ela se desenvolve. Uma pessoa com insuficiência cardíaca compensada e previamente estável pode, pela primeira vez, desenvolver sinais de insuficiência cardíaca quando o estado evoluiu para um ponto crítico, por exemplo, com um aumento progressivo da hipertensão pulmonar em uma pessoa com insuficiência mitral. A insuficiência cardíaca manifesta também pode ser precipitada por condições como infecções, estresse emocional, hipertensão arterial não controlada ou sobrecarga de líquidos. Muitas pessoas com doença cardíaca grave subjacente, independentemente de terem experimentado insuficiência cardíaca, podem ser relativamente assintomáticas, desde que mantenham uma adesão cuidadosa ao seu regime de tratamento. O excesso de sódio alimentar é uma causa frequente de descompensação cardíaca súbita.
As manifestações de insuficiência cardíaca refletem os efeitos fisiológicos do comprometimento da capacidade de bombeamento do coração, da diminuição do fluxo sanguíneo renal e da ativação dos mecanismos simpáticos compensatórios. A gravidade e a progressão dos sintomas dependem da extensão e do tipo de disfunção (sistólica contra diastólica; coração direito contra coração esquerdo). Os sinais e sintomas incluem faltade ar e outras manifestações respiratórias; fadiga e tolerância limitada ao exercício; retenção de líquidos e edema; caquexia e desnutrição; e cianose. Pessoas com insuficiência cardíaca grave podem apresentar sudorese e taquicardia.
Diagnóstico 
Os sinais e sintomas da IC constituem a principal forma de diagnóstico, além de prover bases para o monitoramento da resposta ao tratamento instituído. A criteriosa análise dos sinais e sintomas é de fundamental importância para se estabelecer o diagnóstico; entretanto, nos idosos, frequentemente é de difícil interpretação, devido à concomitância de outras doenças e pela forma atípica com que se exteriorizam. A avaliação deve ser iniciada por anamnese bem-conduzida, seguida de meticuloso exame físico e da realização de exames complementares apropriados
	A IC pode manifestar-se de diferentes maneiras, dependendo do tempo de evolução da síndrome e da possibilidade de acionamento dos mecanismos compensatórios, variando desde insuficiência ventricular esquerda aguda até leve disfunção ventricular assintomática.
	Dispneia de esforço, ortopneia, edema de membros inferiores e redução da tolerância ao exercício são os sintomas cardinais da IC, tanto no jovem quanto no idoso. A dispneia é o principal sintoma de IC, apresentando intensidade variável e progressiva de acordo com a condição do desempenho cardíaco. A manifestação inicial é a dispneia de esforço. Entretanto, com o aumento da idade, frequentemente associado à vida cada vez mais sedentária, torna-se menos proeminente, sendo substituída pela astenia e pelo cansaço. A dispneia evolui para ortopneia, dispneia paroxística noturna, dispneia de repouso e, se não houver intervenção, edema agudo de pulmão. A dispneia é expressão clínica de hipertensão venocapilar pulmonar, enquanto fadiga e cansaço estão relacionados com a menor perfusão e a vasoconstrição da musculatura esquelética, com prejuízo de seu metabolismo. Tosse seca acompanhada por taquipneia, sem causa aparente, deve ser investigada, podendo ser manifestação de IC
As diretrizes da NYHA classificam a disfunção em quatro classes:
Classe I: pessoas com doença cardíaca conhecida, sem sintomas durante o desempenho de atividades físicas normais
Classe II: pessoas com doença cardíaca que apresentam pequenas limitações, mas não fadiga extrema, palpitações, dispneia ou angina durante o desempenho de atividades físicas normais
Classe III: pessoas com doença cardíaca que se sentem confortáveis em repouso, mas o desempenho de atividades físicas normais resulta em fadiga, frêmito, dispneia e angina
Classe IV: pessoas com doença marcadamente progressiva e que não se sentem confortáveis em repouso ou durante o desempenho de atividades físicas mínimas
Os métodos utilizados para o diagnóstico de insuficiência cardíaca incluem avaliação do fator de risco, histórico e exame físico, exames laboratoriais, eletrocardiograma, radiografia de tórax e ecocardiograma. O histórico deve incluir informações relacionadas com sintomas de dispneia, tosse, nictúria, fadiga generalizada e outros sinais e sintomas de insuficiência cardíaca. Um exame físico abrangente deve incluir a avaliação da frequência cardíaca, dos sons do coração, da pressão arterial, a verificação das veias jugulares para congestão venosa, dos pulmões para sinais de congestão pulmonar e dos membros inferiores para edema. 
Os testes laboratoriais são utilizados para o diagnóstico de anemia e desequilíbrio eletrolítico, e para detectar sinais de congestão hepática crônica. A medição de BNP e NT-pró-BNP pode ser útil nos casos em que o diagnóstico da insuficiência cardíaca não é conclusivo e para estabelecer a estratificação do risco. 
O ecocardiograma desempenha um papel fundamental na avaliação do movimento da parede ventricular direita e esquerda (normal, acinesia ou hipocinesia), espessura da parede, tamanho da câmara ventricular, funcionamento da valva, defeitos cardíacos, fração de ejeção e doenças do pericárdio. O eletrocardiograma pode indicar fibrilação ou hipertrofia ventricular, distúrbios da frequência cardíaca ou anormalidades de condução, como bloqueio de ramo direito ou esquerdo subjacente.
Ventriculografia e angiografia cardíaca são recomendadas se houver motivo para suspeita de doença arterial coronariana como a causa subjacente da insuficiência cardíaca. 
As radiografias torácicas fornecem informações sobre o tamanho e a forma do coração e sobre a vasculatura pulmonar. A silhueta cardíaca pode ser utilizada para detectar hipertrofia e dilatação cardíaca. A radiografia de tórax pode indicar a gravidade relativa da insuficiência ao revelar se o edema pulmonar é predominantemente vascular ou intersticial, ou se avançou para o estágio alveolar e brônquico. 
Ressonância magnética cardíaca (RMC) e tomografia computadorizada cardíaca (TCC) são empregadas para documentar a fração de ejeção, a pré-carga ventricular e o movimento da parede regional.
Para avaliar insuficiência cardíaca em episódios agudos potencialmente fatais, pode ser utilizado o monitoramento hemodinâmico invasivo, que conta com métodos como a medição da pressão venosa central (PVC), o monitoramento da pressão da artéria pulmonar, as medições de termodiluição do débito cardíaco e a medição intra-arterial da pressão arterial. A PVC reflete a quantidade de sangue que retorna ao coração. A medição da PVC é melhor obtida por meio de um cateter inserido no átrio direito através de uma veia periférica, ou pela porta do átrio direito (abertura) por meio de um cateter inserido na artéria pulmonar. O valor da pressão é mais baixo em casos de hipovolemia e mais alto na insuficiência cardíaca direita. Cabe ressaltar que as mudanças que ocorrem na PVC ao longo do tempo geralmente são mais significativas do que os valores numéricos absolutos obtidos durante uma única leitura.
A pressão do volume ventricular é obtida por meio da inserção de um cateter de artéria pulmonar com ponta de balão e fluxo dirigido. Este cateter deve ser introduzido através de uma veia (periférica ou central) e, em seguida, avançado para o interior do átrio direito. O balão é então insuflado com ar, possibilitando que o cateter flutue através do ventrículo direito até a artéria pulmonar, até que fique retido em um dos pequenos vasos pulmonares. Com o balão inflado, o cateter monitora a pressão capilar pulmonar que se comunica diretamente com as pressões do coração esquerdo. A pressão dos capilares pulmonares fornece um meio para avaliar a capacidade de bombeamento do coração esquerdo.
Critérios para o diagnóstico da IC
Causas comuns de insuficiência cardíaca
Tratamento
O tratamento atual visa não apenas aliviar os sintomas e melhorar a capacidade funcional e a qualidade de vida, mas também atenuar o remodelamento ventricular, prevenir o desenvolvimento e a progressão da IC e reduzir a mortalidade. Atenção especial deve ser dada às alterações neuro-humorais associadas à disfunção ventricular esquerda sistólica e ao controle apropriado das mesmas.
Inibidores da enzima de conversão da angiostensina
 
REFERÊNCIA
DE, F.E.V.; (EDS.), P.L. Tratado de Geriatria e Gerontologia, 4ª edição. Grupo GEN, 2016. 9788527729505. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788527729505/.
GROSSMAN Porth - Fisiopatologia. 2015; Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/978-85-277-2839-3/ 2021 Jun 01
3. Descrever os fatores que aceleram os processos do envelhecimento do sistema cardiovascular 
Fatores que aceleram o envelhecimento cardiovascular
O envelhecimento cardiovascular fisiológico é caracterizado por uma série de alterações: 
· Aumento progressivo na pressão sanguínea sistólica e, consequentemente, na pressão de pulso; 
· Aumento da velocidade de onda de pulso 
· Aumento da massa ventricular esquerda; 
· Redução do preenchimento diastólico inicial do ventrículo esquerdo; 
· Redução da frequência e do débito cardíacos máximos; 
· Redução da capacidade aeróbica máxima ou consumo máximo de O2 (VO2 max); 
· Redução do aumento da fração de ejeção