Mononucleose infecciosa

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MÓDULO FADIGA, PERDA DE PESO E ANEMIA – P2 | Luíza Moura e Vitória Neves 
MONONUCLEOSE INFECCIOSA 
INTRODUÇÃO E DEFINIÇÃO 
A mononucleose infecciosa (MI), popularmente 
conhecida como “Doença do Beijo”, é uma doença 
transmissível, causada por infecção primária 
pelo Epstein-Barr (EBV) que afeta, 
principalmente jovens entre 15 e 25 anos de idade. 
A!! Há muitos quadros clínicos indistinguíveis da 
MI provocada pelo VEB, mas que não são 
causadas por esse vírus, e a esse quadro foi dado 
o nome de “Síndrome mononucleose smile” 
 
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA 
O vírus de Epstein-Barr pertence à família 
Herpesviri dae, subfamília 
Gammaherpesvirinae, gênero Lymphocryp 
tovirus. 
É um vírus DNA, de fita dupla, que infecta mais 
de 90% da população mundial. 
O hospedeiro suscetível é infectado por meio da 
entrada do vírus pela orofaringe, pelo contato 
com saliva contaminada com o VEB. 
→ Como todos os outros membros da família, 
o VEB é capaz de persistir no hospedeiro 
humano pelo resto da vida, mas na 
absoluta maioria das vezes não produz 
nenhum sintoma nesses portadores. 
O VEB infecta preferencialmente os linfócitos B 
pela ligação da glicoproteína gp350 de seu 
envelope ao receptor CD21, presente na 
superfície dos linfócitos. 
→ O VEB pode infectar outros tipos de 
células, como as células epiteliais, mas a 
infecção é muito menos eficiente e ocorre 
por um mecanismo ainda não bem 
estabelecido. 
A!! O mecanismo exato que se segue à 
transmissão oral do VEB para o hospedeiro 
suscetível ainda não está total mente elucidado. 
Após o período de incubação, estimado em 4 a 6 
semanas, altos títulos de partículas virais são 
detectados em secreções de orofaringe e saliva. 
→ Além disso, linfócitos B contendo 
partículas virais já foram demonstrados na 
região próxima às criptas amigdalianas, 
levando à suposição de que essas células 
também possam contribuir para a 
liberação de vírus infectantes nas 
secreções de orofaringe. 
Inicialmente, o VEB passa por uma replicação 
viral na orofaringe, em seguida, alcança as 
células Be ganham a circulação. 
→ Admite-se que as células epiteliais 
constituiriam o alvo inicial do VEB, que, 
após multiplicação, infectaria os 
linfócitos B circulantes. 
Esses linfócitos são não permissivos para 
infecção produtiva do VEB, ou seja, não há 
formação de novas partículas virais com 
subsequente lise da célula infectada, ficando o 
vírus em fase latente, como um epissomo (uma 
estrutura genética extra cromossômica) 
Porém, essa latência não é estática, e os genes do 
vírus latente passam a produzir várias proteínas; 
algumas delas interagem com os genes do 
linfócito, estimulando alguns e reprimindo 
outros. 
Como resultado da interação VEB-
latente/linfócito ocorre uma transformação dos 
linfócitos infectados, que resulta em: 
 
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→ Proliferação importante na circulação e 
nos tecidos linfoides de todo o organismo. 
Contudo, como esses linfócitos B ativados 
apresentam alguns antígenos do vírus em sua 
superfície, há uma sinalização para o sistema 
imune-celular, provocando uma resposta 
primária de células T específica para os 
antígenos virais presentes nos linfócitos B. 
Os linfócitos “atípicos” característicos da 
mononucleose infecciosa resultam da somatória 
de: 
Linfócitos B em fase de proliferação induzida 
pelo VEB 
+ 
Linfócitos T que estão tentando remover esses 
linfócitos B contendo antígenos virais. 
A!! Estima-se que mais de 70% dos linfócitos 
atípicos sejam linfócitos T citotóxicos ativados, 
CD8+. 
Assim, a viremia e a proliferação dos linfócitos B 
no sistema linfoide, juntamente com o processo 
inflamatório secundário à reação imune-celular, 
com grande liberação de citocinas que vai levar à 
destruição destes linfócitos B, explica as 
diferentes manifestações clínicas da doença, 
como: 
→ Febre; 
→ Linfonodomegalia generalizada; e 
→ Hepatoesplenomegalia. 
A destruição dos linfócitos B infectados, via de 
regra, leva ao controle do processo infeccioso 
após 2 a 6 semanas, com o desaparecimento dos 
sintomas mais agudos da mononucleose 
infecciosa. 
Mas, alguns dos linfócitos B infectados 
(provavelmente linfócitos B de memória), 
escapam da ação dos linfócitos T citotóxicos por 
não expressarem, em sua superfície, os antígenos 
VEB-específicos que desencadearam a resposta 
imune do organismo. 
→ Esses linfócitos vão constituir um 
reservatório estável de células B de 
memória que contém o VEB em estágio de 
“latência zero”, no qual a expressão de 
antígenos virais é praticamente ausente. 
A!! Estima-se que mais de 90% da população 
mundial apresente infecção latente e assintomática 
pelo VEB, que persiste por toda vida. 
Acredita- se que, ocasionalmente, esses linfócitos 
B de memória infectados seriam recrutados 
pelos centros germinativos dos linfonodos, onde 
estariam sujeitos à modificação de seu estado de 
latência, que poderia resultar em ativação do 
ciclo produtivo lítico do vírus. 
Esse novo ciclo lítico pode: 
→ Reiniciar o ciclo lítico nas células 
epiteliais da orofaringe: levando a novos 
episódios de eliminação do vírus na 
saliva, agora em níveis mais baixos; 
também 
→ Por meio da infecção de linfócitos naives, 
iniciar novo episódio de linfoproliferação 
no sangue periférico. 
Esse novo episódio, que é totalmente 
assintomático, irá, por sua vez, estimular o 
sistema imune-celular, que agora irá responder 
de forma mais rápida e eficiente, por meio da 
mobilização de linfócitos T de memória que 
eliminarão os linfócitos B infectados. 
 
Essa dinâmica da infecção pelo VEB e sua 
relação com o sistema imune do hospedeiro é 
totalmente modificada na presença de uma 
deficiência grave da imunidade celular. 
Nessas condições, não há controle, por parte do 
hospedeiro, da replicação do VEB, dando origem 
a doenças linfoproliferativas de células B, como: 
→ Linfoma de Burkitt; 
→ Carcinoma de nasofaringe; 
→ Síndromes linfoproliferativas pós-
transplantes (DLPT) e neoplásicas, etc. 
 
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Modelo da interação do VEB com as células de 
indivíduos infectados pelo vírus, durante a 
infecção primária e na latência e reativação da 
infecção. A linha tracejada indica diminuição 
acentuada da imunidade celular com consequente 
“liberação” da linfoproliferação dos linfócitos B 
infectados pelo VEB. 
QUADRO CLÍNICO 
HISTÓRIA CLÍNICA 
A MI é caracterizada clinicamente por: 
→ Febre; 
→ Amigdalofaringite; 
→ Linfadenomegalia generalizada; e 
→ Hepatoesplenomegalia. 
Ocorrendo sobretudo em crianças e adultos 
jovens. 
Os principais sintomas da doença são: 
→ Calafrios; 
→ Dor de garganta; 
→ Astenia intensa; 
→ Cefaleia; e 
→ Dor abdominal. 
A febre, na maioria dos casos, não ultrapassa 2 
semanas de duração, mas a resolução completa 
dos sinais e sintomas pode levar várias semanas. 
O período de incubação da MI é de cerca de 4 a 6 
semanas, mas a fonte da infecção é raramente 
identificada, acreditando-se que a maioria 
absoluta das infecções é transmitida por excretores 
assintomáticos do VEB na saliva. 
A!! A excreção do VEB perdura por muitos 
meses após a infecção primária. 
→ Em estudo 32 pacientes com MI foram 
acompanhados por até 6 meses após a 
doença aguda; 
→ O VEB foi detectado na saliva de 92% dos 
pacientes em um período de 61 a 150 dias 
após o início do quadro clínico. 
Os sinais e os sintomas da MI são autolimitados 
e regridem de forma espontânea após 2 a 3 
semanas. 
EXAME CLÍNICO 
Normalmente apresentam BEG, apesar dos 
achados do exame clínico. 
FARINGE 
Encontra-se sempre muito hiperemiada; 
O exsudato de amígdalas, quando presente, é 
membranoso, de aspecto branco-acinzentado, 
cobrindo em geral toda a loja amigdaliana; 
→ O exsudato da mononucleose infecciosanunca invade os tecidos adjacentes à loja 
amigdaliana 
Em casos raros, o processo inflamatório na 
faringe é muito intenso e, além do exsudato, 
observa-se hiperemia e edema importantes, 
chegando a prejudicar a respiração. 
Petéquias de palato ocorrem em cerca de 50% dos 
pacientes. 
 
Exsudato membranoso das amígdalas 
 
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Exsudato membranoso, esbranquiçado, restrito às 
lojas amigdalianas, típico da mononucleose 
infecciosa, com presença de petéquias de palato. 
LINFONODOS 
Linfonodomegalia é dolorosa e generalizada e 
atinge praticamente todas as cadeias 
ganglionares: 
→ Occipital; 
→ Retroauricular; 
→ Cervical posterior e anterior; 
→ Axilar; e 
→ Inguinal. 
A linfonodomegalia caracteristicamente já está 
presente logo no início do quadro clínico. 
 
Linfonodomegalia generalizada 
FÍGADO E BAÇO 
Apresentam aumento moderado e são dolorosos. 
Icterícia cutaneomucosa pode ser eventualmente 
observada. 
 
 
O aumento dos linfonodos, fígado e baço podem 
perdurar por semanas ou meses após o término 
da febre. 
Eventualmente, pode ser observado um edema 
palpebral de curta duração, que é conhecido 
como “sinal de Hoagland”. 
DIAGNÓSTICO 
É realizado a partir da apresentação clínica 
associada aos exames complementares. 
HEMOGRAMA 
As enzimas hepáticas (TGO e TGP) estão 
moderadamente aumentadas. 
Presença de leucocitose, usualmente 10.000-
20.000 leucócitos/mm3. 
Existe uma linfocitose com número superior a 
50%, dos qual mais de 10% correspondem a 
formas atípicas. 
Essa linfocitose absoluta usualmente precede o 
aparecimento dos anticorpos heterofilos e 
costuma atingir um ápice em 2 a 3 semanas de 
doença. 
Praticamente todos os pacientes que mostram 
linfocitose atípica de 40% ou mais têm sorologia 
compatível com MI. 
TESTES DE FUNÇÃO HEPÁTICA 
Os testes de função hepática estão discretamente 
alterados em mais de 80% dos casos, mesmo sem 
hepatomegalia, geralmente, entre a segunda e a 
terceira semanas de doença. 
As transaminases e a fosfatase alcalina sofrem 
um aumento discreto. 
As bilirrubinas raramente superam 5 mg%. 
Alguns doentes desenvolvem significativa 
elevação de globulina alfa 2. 
Hiperuricemia está presente em mais de 50% dos 
casos de MI. 
 
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SOROLOGIA 
O teste de Paul-Bunnel, o monoteste e o Spot 
teste, todos inespecíficos, detectam anticorpos 
heterófilos, os quais podem ser evidenciados a 
partir do 9º dia de doença. 
A negativação se inicia a partir do 1º ou 2 º mês 
após o início da doença. 
→ Tais testes são usados em crianças 
maiores e adultos; 
→ Estes testes têm baixa especificidade e 
sensibilidade em lactentes e escolares. 
Em lactantes e escolares são usados: 
→ IgM VCA-EBV e a; 
→ IgG VCA-EBV (anticapsídeo viral); 
... pela técnica de imunofluorescência (IFI) ou 
ELISA. 
A!! Esses exames tornam-se positivos em uma a 
duas semanas do início da infecção. 
→ IgM VCA-EBV persiste por 4 - 8 semanas; 
→ IgG VCA-EBV persiste por toda a vida. 
A reação de Paul-Bunnel pode dar falso-positivo. 
TRATAMENTO 
O tratamento é sintomático. Não há tratamento 
farmacológico antiviral específico que atue 
adequadamente na terapêutica da MI. 
→ A enfermidade evolui para a resolução 
clínica em um a dois meses; a 
recuperação habitual ocorre em duas a 
quatro semanas e, mais raramente, após 
120 dias. 
REPOUSO 
O repouso relativo por cerca de três semanas é 
recomendado; para evitar aumento de pressão 
intra-abdominal, por traumatismo, constipação 
intestinal ou excesso de palpação. 
Em situação de grave comprometimento 
hepático, tratar como hepatite viral aguda, por 
aproximadamente um a dois meses. 
→ Normalmente, nesse período há regressão 
do quadro hepático. 
ANTIRRETROVIRAL 
A terapêutica com Aciclovir inibe replicação do 
EBV em células linfoblastoides em concentrações 
não tóxicas ao crescimento celular. 
Portanto, o aciclovir: 
→ Inibe a replicação dos genomas lineares 
(in vitro); e 
→ Suspende a produção do vírus; 
O aciclovir não tem efeito na infecção celular 
latente. 
O mesmo não altera a evolução clínica da 
doença, não apresenta eficácia comprovada e não 
gera redução significativa da duração dos 
sintomas da MI. 
A!! Alguns relatos sugerem que o tratamento com 
Fanciclovir e Valaciclovir, análogos do aciclovir, 
poderia ter efeito benéfico na evolução clínica da 
MI. 
ANTIBIOTICOTERAPIA 
A Antibioticoterapia não está indicada para 
tratamento da MI sem infecção bacteriana 
secundária. 
Recentemente tem-se destacado as bactérias 
anaeróbias, suspeitas de manter a 
faringoamigdalite causada pelo EBV e sobre o uso 
dos nitroimidazóis por seu efeito antibacteriano e 
efeito imunossupressor, podendo agir nos 
mecanismos imunológicos, interferindo no 
linfócito B. 
CORTICOIDE 
O uso de terapia com corticoides não está indicado 
para os casos de MI não complicada, podendo, 
predispor às infecções secundárias. 
Tais medicamentos devem ser restritos aos casos 
mais complicados, os quais incluem: 
 
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→ Mal-estar intenso; 
→ Risco de obstrução de vias aéreas por 
importante hipertrofia de tonsilas; 
→ Trombocitopenia grave; 
→ Anemia hemolítica autoimune; 
→ Cardite; 
→ Pneumonite intersticial linfóide; 
→ Derrame pleural; e 
→ Edema cerebral. 
Inicia-se prednisona 60 a 80mg, por dois a três 
dias, seguida de redução gradual da dose (10 mg 
por dia), por uma a duas semanas. 
 
A MI é autolimitada na maioria dos casos. Pode 
ocorrer: 
→ Obstrução da via aérea superior por 
hipertrofia amígdalas palatinas; 
→ Infecção bacteriana secundárias podem 
sobrevir em alguns enfermos. 
As complicações neurológicas podem ocorrer na 
ausência das manifestações clássicas de 
mononucleose e incluem: 
→ Convulsões; 
→ Ataxia; 
→ Síndrome de meningite asséptica; 
→ Paralisia de Bell; 
→ Mielite transversa; 
→ Encefalite; e 
→ Síndrome de Guillian-Barré. 
Anemia hemolítica ocorre em cerca de 2% dos 
casos, bem como trombocitopenia grave e 
síndrome hemofagocitária. 
Outras complicações raras são descritas, como: 
hepatite fulminante, miocardite, pericardite com 
alterações eletrocardiográficas, pneumonia com 
derrame pleural, nefrite intersticial, ulcerações 
genitais, orquite, vasculite, pancreatite, parotidite e 
síndrome de Reye.