ROTEIRO DE ESTUDO EMERGÊNCIAS CIRÚRGICAS TRAUMA ABDOMINAL VERENA FACCHINI

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1 ROTEIRO DE ESTUDO EMERGÊNCIAS CIRÚRGICAS TRAUMA ABDOMINAL VERENA FACCHINI 
TRAUMA ABDOMINAL E PÉLVICO 
ATLS CAPÍTULO 5 
ANATOMIA DA PAREDE ABDOMINAL 
 
Conhecendo a anatomia, pode direcionar o raciocínio 
para o tipo de lesão e tipo de órgão afetado. 
REGIÃO ANTERIOR DO 
ABDOME/POSTERIOR/DORSAL/LATERAL (flancos da 
linha axilar ant até post., os limites latero-laterais e 
embaixo, o limite é a crista iliaca). 
Trauma em flanco: rins. 
Parede anterior (o limite não é regular, não é linear): 
O limite supero-inferior do abdomen é maior e mais 
amplo que o limite latero-lateral. A região anterior 
pode pegar qualquer órgão: Fígado, baço, delgado, é a 
principal região de trauma fechado/penetrante/por 
arma de fogo, trauma abdominal. 
Dorso: Delimita através da linha escapular e linhas 
axilares posteriores e crista ilíaca embaixo. 
Normalmente, engloba processo espinhoso de 
vértebras → suspeitar de trauma raquimedular, 
região post. Dos rins, lesões vasculares e órgãos 
retroperitoneais como 1ª porção do duodeno, 
pâncreas e rim. 
VISÃO GERAL 
 
Cavidade intraperitoneal cabe muitos litros de liquido. 
Quando da sinais de choque, é porque já sangrou 
muito. Não tem que esperar. Tem que suspeitar de 
sangramento no exame físico (localização da lesão, 
mecanismo do trauma). 
Pegou PCT com equimose em abdômen, trauma 
grande, viu a cena. Sinais: irritativos, sangue causa 
irritação peritoneal, abdômen rígido em tabua, 
descompressão brusca dolorosa. 
Inferir através de lesões e sinais clínicos associado a 
hemodinâmica → Inconscientes. O crânio é fechado, 
não incha. Abdômen incha. Pode ser 
oligossintomatico. Ao fazer o exame seguimentar, tem 
que ficar em alerta para hemodinâmica e qualquer 
sinal de instabilidade. 
 
Atendimento pré-hospitalar e hospitalar. Raramente o 
medico do pré vai ser o medico que vai abordar o PCT. 
Mesmo sendo submetido ao ABCDE do trauma, o 
plantonista tem que reavaliar para estabelecer 
prioridades. 
MECANISMO DO TRAUMA 
Cinto de segurança: Desvendar lesões precocemente, 
avaliar tipo de cinto de segurança por exemplo se for 
um acidente de carro. Causa lesões naquela 
topografia. Torax e toda região do abdome (3 pontas-
motorista). Fratura de bacia, compressão da bacia, 
trauma esplenico, trauma por compressão do volante 
na parede abdominal. Explosão de viscera oco, 
explosão de sigmoide, cólon. Há sinais de perfuração 
de viscera ocas. 
Queda de grandes alturas: caiu de costas → dorso --. 
Processos espinhosos, TRM, traumas renais, 
retroperitoneais. 
 
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ABORDAGEM INICIAL 
o HISTORIA CLINICA: Pelo familiar, pessoa no 
local. 
o INSPEÇÃO: região anterior, flancos e 
posterior. Buscar sinais de contusão, marca de 
cinto, equimose (região pubiana, períneo --. 
Trauma uretral). Uretroragia. 
o AUSCULTA: dentro da propedêutica, na 
pratica, é difícil. Presença/ Ausência de ruídos 
hidroaéreos. Não muda conduta e suspeita. 
o PERCUSSÃO E PALPAÇÃO: explosão de 
vísceras ocas → cólon é repleto de gás. Há 
escape de gás para região abdominal. 
Palpação, se o PCT tiver acordado, gera 
espasmos na parede abdominal, é irritativo, 
abdômen em tábua, rígido pelo sangue. Vai 
gritar de dor. Palpação é muito importante. 
Gera contração do reto abdominal, dos 
oblíquos. 
o AVALIAÇÃO DA ESTABILIDADE PÉLVICA: se 
tem instabilidade, fazer manobras e lembrar 
que bacia sangra muito. Pode entrar em 
choque rapidamente. 
o AVALIAÇÃO DA URETRA: EQUIMOSE PÉLVICA, 
SANGUE NO MEATO, DESLOCAMENTO 
CRANIAL DA PRÓSTATA: Na av. clinica em 
próstata normal, com a 1ª polpa digital avalia 
todos os limites da próstata sem precisar de 
um toque retal profundo. Sugestivo de 
trauma uretral → NÃO PASSA SONDA 
VESICAL. 
o AVALIAÇÃO DO PERÍNEO: EX: Trauma de bacia 
com múltiplas fraturas ósseas e fragmento 
perfurante de osso que perfurou a vagina. 
o AVALIAÇÃO DO RETO: obrigatório saber que 
precisa fazer toque retal em busca de trauma 
de reto. 
TRAUMA ABDOMINAL FECHADO 
A depender da região. 
Explosão de víscera oco: pneumoperitoneo ou 
irritação peritoneal. 
HD/flanco: ruptura de estrutura solida → Figado, rim, 
baço. 
Lesão por desaceleração: PCT se jogar no 5º andar e 
qdo cai no chão desacorda. Equivale ao TCE. Aquelas 
vísceras fixadas foram submetidos a uma aceleração e 
desaceleração. Vai e volta e os ligamentos não 
seguram. 
 
 
MUITO IMPORTANTE!!! 
Baço: 40-50% 
Trauma capsula hepática: da para controlar. 
Trauma de Hilo esplênico: difícil controle. 
 
Tem o trauma fechado, fazer o exame se dor mudar a 
conduta. Se achar liquido ou sangue → cirurgia. Se 
não tiver → TTO conservador. 
FAST: aparelho de USB na sala vermelha da 
emergência. Saber os principais pontos onde vai 
passar o ultrassom, tudo que é preto : liquido. Achar 
sangue e liquido onde não era para ter. 
 
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PCTS que fazem diálise peritoenal. É um cateter que 
tem duas entradas (entrada e saída). Injeta soro e o 
que vier na via de saída leva pra estudo. Se vier 
sangue franco, ñ precisa levar. Tem sangramento. Se 
for fluida, leva para avalaiar amilase para ver se teve 
trauma pancreativo, quantidade de hemácias, etc. 
 
Fisiologicamente é para não ter liquido livre (fica 
dentro de vasos e de vísceras). O FAST muda a 
conduta porque: 
PROVA→ FAST POSITIVO = CIRURGIA DE 
URGÊNCIA??? Depende do local, quantidade e da 
clinica do PCT. Faz diagnostico de liquido livre e ficar 
alerta se vai ou não abordar o PCT. Se o liquido 
coletado a direita e suspeitar de lesão de fígado, 80-
90% de lesões de fígado param de sangrar sozinhos. 
Nem sempre a presença de liquido é indicação de 
cirurgia. 
 
Estável ou instável? Instável, leva para sala. Acordado, 
abdomen em tabua, rigidez, aborda. Se ele está 
estável tem tempo para resolver, fazer TC (olhar sinal 
de lesão de víscera oca → Bexiga, colon, intestino 
delgado, estomago e se rompeu e extravasou para 
barriga tem que levar para cirurgia). Nem sempre 
lesão de órgão solido quer dizer cirurgia. Olhar a 
clinica do PCT. 
TRAUMA PENETRANTE 
 
POSIÇÃO DE GOLPE DA FACADA NÃO É RETO. 
Hipocondrio D, fossa ilíaca D → Regiões + acometidas. 
Figado é o mais acometido por arma branca. Por arma 
de fogo, delgado é mais acometido. 
TRAUMA ABDOMINAL ABERTO 
 
Faz CIRURGIA. 
 
 
 
 
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FLUXOGRAMA E MANEJO 
 
Nem sempre lesão na pele, penetrou o abdomen. 
Pode fazer uma exploração digital. Colocou o dedo, 
tem que ter 3 camadas pele, tecido celular 
subcutânea e aponeurose. Se tiver integra, não 
precisa abordar. Atravessou a aponeurose → pode 
ter perfurado víscera, é sala de cirurgia para não dar 
sinais de complicações (EX: Fezes). 
 
 
 
 
• CITE AS REGIÕES ANATÔMICAS DO ABDÔMEN. 
O quadrante superior direito (QSD) em uma ordem 
craniocaudal contém: 
• o lobo direito do fígado 
• a vesícula biliar 
• o piloro 
• todo o duodeno 
• a cabeça do pâncreas 
• o rim direito e a glândula adrenal direita 
• a porção distal do cólon ascendente 
• a flexura hepática do cólon 
• a metade direita do cólon transverso 
Quadrante Inferior Direito (QID) 
O quadrante inferior direito (QID) contém: 
• a maior parte do íleo 
• o ceco (cego) e o apêndice cecal (vermiforme) 
• a parte proximal do cólon ascendente 
• a parte proximal do ureter direito 
Quadrante Superior Esquerdo (QSE) 
O quadrante superior esquerdo (QSE) contém, em uma 
ordem craniocaudal contém: 
• o lobo esquerdo do fígado 
• o baço 
• o estômago 
• o jejuno 
• a parte proximal do íleo 
• o corpo e a cauda do pâncreas 
• orim esquerdo e a glândula adrenal esquerda 
• a metade esquerda do cólon transverso 
• a flexura esplênica do cólon 
• a parte superior do cólon descendente 
O quadrante inferior esquerdo (QIE) contém: 
• a parte distal do cólon descendente 
• o cólon sigmoide (parte do intestino grosso) 
• o ureter esquerdo 
 
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/figado
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/vesicula-biliar
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/estomago
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/duodeno
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/pancreas
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/rins
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/colon
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/ileo
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/o-ceco-cego-e-o-apendice-vermiforme
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/colon
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/figado
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/baco
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/estomago
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/jejuno
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/ileo
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/pancreas
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/colon
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/intestino-grosso
 
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Dependendo do sexo do indivíduo, os 
quadrantes inferiores direito e esquerdo podem 
conter: 
• um ovário 
• uma tuba uterina (trompa de Falópio) 
• um ducto deferente 
• o útero 
• a bexiga 
Região do hipocôndrio esquerdo 
A região do hipocôndrio esquerdo contém: 
• o estômago 
• o topo do lobo esquerdo do fígado 
• o rim esquerdo 
• o baço 
• a cauda do pâncreas 
• partes do intestino delgado 
• o cólon transverso 
• o cólon descendente 
 
Região do hipocôndrio direito 
A região hipocondríaca direita contém: 
• o fígado 
• a vesícula biliar 
• o intestino delgado 
• o cólon ascendente 
• o cólon transverso 
• o rim direito 
Região epigástrica 
A região epigástrica contém: 
• o esôfago 
• o estômago 
• o fígado 
• o baço 
• o pâncreas 
• os rins direito e esquerdo 
• os ureteres direito e esquerdo 
• as glândulas adrenais direita e esquerda 
• o intestino delgado 
• o cólon transverso 
Região lombar esquerda 
A região lombar esquerda contém: 
• uma porção do intestino delgado 
• uma parte do cólon descendente 
• a ponta do rim esquerdo 
Região lombar direita 
A região lombar direita contém: 
• a ponta do fígado 
• a vesícula biliar 
• o intestino delgado 
• o cólon ascendente 
• o rim direito 
Região umbilical 
A região umbilical contém: 
• o estômago 
• o pâncreas 
• o intestino delgado 
• o cólon transverso 
• os rins direito e esquerdo 
• os ureteres direito e esquerdo 
• a cisterna do quilo 
Região inguinal esquerda 
A região inguinal esquerda contém: 
• parte do intestino delgado 
• o cólon descendente 
• o cólon sigmoide 
• o ovário esquerdo e a tuba uterina esquerda nas 
mulheres 
Região inguinal direita 
A região inguinal direita contém: 
• o intestino delgado 
• o apêndice cecal (vermiforme) 
• o ceco (cego) 
• o cólon ascendente 
• o ovário direito e a tuba uterina direita nas mulheres 
Região hipogástrica 
A região hipogástrica contém: 
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/utero
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/estomago
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/figado
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/baco
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/pancreas
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/intestino-delgado
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/colon
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/figado
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/vesicula-biliar
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/colon
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/esofago
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/estomago
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/figado
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/baco
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/pancreas
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/rins
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/colon
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/colon
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/figado
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/vesicula-biliar
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/colon
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/estomago
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/pancreas
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/colon
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/colon
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/o-ceco-cego-e-o-apendice-vermiforme
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/o-ceco-cego-e-o-apendice-vermiforme
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/colon
 
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• o intestino delgado 
• o cólon sigmoideo reto 
• a bexiga 
• os ureteres direito e esquerdo 
• o útero, os ovários direito e esquerdo e as tubas 
uterinas podem ser encontradas nas mulheres, e os 
vasos deferentes, as vesículas seminais e a próstata 
podem ser encontrados nos homens. 
 
• DEFINA TRANSIÇÃO TORACOABDOMINAL. 
Região delimitada abaixo do 4º espaço intercostal, na 
fase anterior, sexto espaço intercostal na face lateral 
do tórax e ponta da escápula ou oitavo espaço na 
região dorsal, tendo como limite inferior a região 
epigástrica. 
• DEFINA RETROPERITÔNIO. CITE ESTRUTURAS QUE O 
COMPÕE. 
Definição: espaço anatômico localizado atrás da 
cavidade abdominal. 
Estruturas: Rins, pâncreas e 1ª porção do duodeno. 
• QUAIS OS TIPOS DE TRAUMA ABDOMINAL? 
o Trauma abdominal fechado. 
o Trauma penetrante. 
o Trauma abdominal aberto. 
• DEFINA PERITONITE. CITE CAUSAS. 
Definição: Inflamação do peritôneo. 
Causas: Lesões em órgãos abdominais seja por 
rupturas, lesões por traumatismos, complicações após 
cirurgias ou mesmo por inflamações são 
importantes causas de peritonite. Isto porque as 
lesões podem liberar conteúdos irritativos à cavidade 
abdominal, assim como provocar contaminações por 
bactérias. 
• DEFINA PNEUMOPERITÔNIO. CITE CAUSAS. 
Definição:Presença de ar na cavidade abdominal. 
Pode ser uma condição patológica, devida à 
perfuração de vísceras ocas, mas pode também ser 
uma técnica cirúrgica. 
Causas: Perfurações de vísceras ocas, entretanto, em 
aproximadamente 10% dos casos pode estar presente 
na ausência dessas. Quando nenhuma causa é 
encontrada, é definido como idiopático. 
 
• DEFINA A CONDUTA NAS SEGUINTES SITUAÇÕES: 
Os pacientes com sinais de irritação peritoneal, 
instabilidade hemodinâmica ou sangramento retal 
após ferimentos penetrantes, por arma branca ou 
arma de fogo do tronco devem ser encaminhados 
para exploração cirúrgica imediata. Os pacientes com 
instrumentos empalados no abdome devem ser 
submetidos à laparotomia exploradora para a retirada 
do mesmo sob visão direta. 
a. TRAUMA PENETRANTE EM REGIÃO ANTERIOR 
→ A conduta nesse tipo de lesão deve ser direcionada 
por um exame físico conciso, com objetivo de 
caracterizar a estabilidade do paciente, identificar a 
localização do trauma, sua profundidade, e 
a zona acometida. 
b. TRAUMA PENETRANTE EM TRANSIÇÃO 
TORACOABDOMINAL 
→ 
c. TRAUMA PENETRANTE EM REGIÃO DORSAL 
 
d. TRAUMA FECHADO 
 
 
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• SOBRE LAVADO PERITONEAL, RESPONDA: 
O lavado peritoneal é muito sensível para a detecção 
de hemorragia (98%), é rápido e simples de ser 
realizado e não requer equipamento sofisticado. 
Entretanto, o lavado peritoneal não diferencia entre 
sangramento de pequenas lesões daqueles 
significantes, resultando em laparotomias 
desnecessárias em 6 a 25% dos casos. Também não 
mostra a localização ou extensão das lesões, nem 
mostra lesõesdo retroperitônio e, assim, não tem 
sensibilidade para as lesões traumáticas do pâncreas, 
rins e porção retroperitoneal do duodeno. Em 
ferimentos por arma de fogo não é confiável, tendo 
altos valores de falso negativo. Assim, o lavado 
peritoneal diagnóstico está indicado nos pacientes 
politraumatizados que apresentam: 
 • exame físico abdominal de interpretação duvidosa, 
por apresentar dor abdominal que pode ser atribuída 
às fraturas de costelas inferiores, fratura pélvica ou 
lombar, 
• exame físico abdominal não confiável, como nos 
pacientes com alteração da consciência devido ao 
trauma de crânio e/ou intoxicação por droga 
depressora do sistema nervoso central ou, por trauma 
raquimedular, 
• impossibilidade de seguimento clínico do abdome 
em pacientes anestesiados para cirurgias em outros 
seguimentos corpóreos extra-abdominais ou 
submetidos a exames complementares prolongados. 
a. DESCREVA O PROCEDIMENTO 
 
 
b. INDICAÇÃO MÉDICA 
Trauma abdominal contuso e que tem como objetivo 
detectar lesões de vísceras abdominais em pacientes 
instáveis hemodinamicamente. 
c. COMO MUDA A CONDUTA 
 
• SOBRE ULTRASSONOGRAFIA FAST, RESPONDA: 
Exame diagnóstico inicial, teste de “screening” 
(Focused Assessment for Sonography in Trauma - 
FAST) ou estudo adjuvante complementar à 
tomografia computadorizada ou ao lavado peritoneal 
diagnóstico, devendo ser realizado na própria sala de 
admissão por médico capacitado. O objetivo do 
exame é a detecção e quantificação do hemoperitônio 
para identificar os pacientes com lesão e não o 
diagnóstico do órgão lesado. Sua sensibilidade está 
entre 80 e 99% na detecção de hemorragia intra 
abdominal. 
 
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Na sistematização da ultrassonografia abdominal 
(FAST) para trauma são examinadas quatro regiões à 
procura de líquido livre: saco pericárdio, fossa 
hepatorrenal (Espaço de Morrison), fossa 
esplenorenal e a pelve. Após o exame inicial, o mesmo 
pode ser repetido para detectar hemoperitônio 
progressivo. A ultrassonografia tem substituído o 
lavado peritoneal diagnóstico em função das suas 
vantagens: é de fácil utilização, pode ser portátil, é de 
rápida execução, pode ser repetido, e não tem risco 
dos efeitos da radiação. Alguns fatores comprometem 
a utilização da ultrassonografia abdominal tais como a 
obesidade, a presença de enfisema subcutâneo, 
presença de distensão abdominal por gases e cirurgias 
abdominais prévias. 
a. DESCREVA O PROCEDIMENTO 
 
 
b.INDICAÇÃO MÉDICA 
c. COMO MUDA A CONDUTA 
 
• RESUMA E CITE TODAS A INDICAÇÕES DE 
LAPAROTOMIA EXPLORADORA NO TRAUMA DE 
ABDÔMEN. 
LAPAROSCOPIA 
Sua utilização no diagnóstico do trauma abdominal 
permanece limitada por várias razões: 
1- necessidade de equipamento especial e pessoal 
treinado; 
2- necessidade de sala cirúrgica e anestesia geral; 
3- risco de embolia gasosa e pneumotórax 
hipertensivo pelo pneumoperitônio; 
4- não pode ser realizada em pacientes instáveis; 
5- pelo alto custo. 
Algumas destas limitações estão diminuindo com a 
maior familiaridade com a técnica e com a experiência 
acumulada. Por exemplo: sua sensibilidade pode ser 
comparada à LPD e ao ultrassom, é segura e rápida, é 
específica e pode ser realizada em salas de 
emergência, com anestesia local, com pouco 
incômodo ao paciente. O papel da laparoscopia no 
trauma permanece controverso. Os estudos mais 
recentes mostram que a laparoscopia tem mais valor 
no trauma penetrante, evitando laparotomia em mais 
de dois terços dos pacientes com suspeita de lesão 
intra-abdominal. No trauma contuso, a laparoscopia 
pode servir como adjuvante da avaliação. 
É o melhor exame para o diagnóstico de lesões 
diafragmáticas, mas implica no risco de pneumotórax 
hipertensivo. 
INDICAÇÕES LAPAROTOMIA EXPLORADORA 
Alguns achados clínicos e de exames complementares 
determinam a indicação operatória, como: 
• Evidência de ferimento penetrante abdominal em 
paciente com instabilidade hemodinâmica. 
• LPD francamente positivo em vítima de trauma 
fechado abdominal com hipotensão. 
• Sinais evidentes de irritação peritoneal na admissão 
ou na evolução em pacientes com ferimentos 
penetrantes. 
• Empalamento no abdome. 
• Sangramento do estômago e reto em ferimentos 
penetrantes. 
• Sinais de trauma abdominal com hipotensão 
recorrente apesar da reposição de fluidos. 
• Pneumoperitôneo na radiografia simples de torax 
com cúpulas ou de abdome. 
• Sinais radiológicos de lesão diafragmática. 
A: Pontos anatômicos FAST 
B: Pontos anatômicos EFAST 
 
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• Lesão de alguma víscera oca revelada pela 
tomografia computadorizada. 
• Evidência de lesão nos exames radiológicos 
contratados: - extravasamento intraperitoneal em 
lesões de bexiga; - extravasamento de contraste em 
lesões de uretra; - extravasamento de contraste em 
lesões esofágicas, gástricas ou duodenais.