Atendimento a Politraumatismo

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Programa da Prática Médica 
Caso 1 
Aula Teórica 1 
Politraumatismo 
Introdução 
Quando se tem um caso de traumatismo ou politraumatismo, 
é essencial se atentar à cinemática do trauma, isto é, o 
mecanismo que ocasionou o trauma, para que ele possa ser 
melhor compreendido e tratado. 
A cinemática de um atropelamento por carro por exemplo 
é totalmente diferente da cinemática de uma queda de um 
edifício, por isso conhecer esses mecanismos do trauma é 
importante. Conhecer a cinemática permite ao médico supor 
lesões e tratar o paciente da melhor forma possível, 
investigando todos os possíveis traumas que determinado 
mecanismo pode ocasionar em um paciente. 
Quando se estuda politraumatismo, é recomendada a 
utilização do ATLS (Suporte Avançado de Vida no Trauma) 
para que se tenha um conhecimento básico sobre o 
atendimento do paciente que sofreu um traumatismo. 
O atendimento do paciente com trauma depende de vários 
fatores para que seja eficaz, dentre eles pode-se citar os 
recursos do hospital ao qual ele foi levado, a equipe do 
hospital, o atendimento pré-hospitalar e a preparação do 
médico para lidar com esse tipo de situação. 
UTI móvel/ equipe de suporte avançado de vida tem um 
médico na equipe, respiradores, permite a realização de 
punções intraósseas, acesso venoso, intubação e outros 
procedimentos. A equipe de suporte básico de vida não tem 
todos esses recursos e geralmente não conta com um 
médico na equipe. 
Trauma 
O trauma é uma condição caracterizada por lesões 
estruturais ou desequilíbrios fisiológicos. É quando se tem 
alterações fisiológicas em pacientes que sofreram acidentes 
e apresentam lesões estruturais. 
O trauma pode ser causado por uma energia de caráter 
mecânico, elétrico, térmico, químico e radioativo. Os traumas 
são mais comuns em pacientes mais jovens pela imprudência 
. 
Alguns dados relevantes que se pode lembrar são: traumas 
são a terceira maior causa de mortes no Brasil, ficando atrás 
apenas de problemas cardiovasculares e oncológicos. As 
principais causas de morte por traumas são acidentes de 
trânsito, seguido por suicídio, homicídio, afogamento, 
envenenamento, queda e tiro. 
Politrauma 
O politrauma é quando se tem duas lesões ou mais em 
sistemas de órgãos como órgãos torácicos, abdominais, 
encefálicos ou ossos, sendo que pelo menos uma das lesões 
represente um risco de vida ao paciente. As mortes por 
politrauma geralmente acontecem por um atendimento pré-
hospitalar ou hospitalar deficiente. 
Distribuição Trimodal de Mortes 
Em pacientes que sofreram traumas existem três momentos 
(distribuição trimodal de mortes) em que se pode ter a 
morte deles. O primeiro momento acontece entre segundos 
e minutos depois do evento. Muitas vezes, mesmo tendo 
acesso a uma boa equipe, o trauma pode ter sido tão intenso 
que a morte (ou sequelas graves) é inevitável. Esse 
momento representa 50% das mortes e para ser evitado 
devem ser tomadas medidas preventivas (como instrução 
de motoristas durante a autoescola sobre os riscos que 
determinadas condutas oferecem). Exemplos de condições 
que causam esse tipo de morte são traumatismos cardíacos, 
lacerações de aorta e lesões da medula espinal. 
O segundo momento, chamado de Golden Hour, acontece 
entre minutos e horas após o trauma e representa 30% das 
mortes. Os exemplos de causas de morte nesse momento 
são a hemorragia causada por ruptura esplênica, laceração 
hepática ou fraturas pélvicas. Vale lembrar que essa é a hora 
de ouro pois se o paciente receber um atendimento 
adequado, as chances de ele sobreviver são muito grandes. 
Por fim, o terceiro momento em que se tem mortes 
decorrentes de traumas é aquele entre várias horas e 
semanas depois do acidente. As mortes nesse período são 
causadas por falta de cuidado durante o atendimento ao 
paciente, podendo-se mencionar importantes exemplos 
como sepse, embolia pulmonar, trombose e a disfunção 
sistêmica de múltiplos órgãos. 
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Atender o Paciente Vítima de Trauma 
O atendimento ao paciente vítima de trauma envolve várias 
etapas, são elas: preparação, triagem, exame primário 
(ABCDE), reanimação (quando necessário), medidas 
auxiliares do exame primário, exame secundário, medidas 
auxiliares do exame secundário, reavaliação e monitorização 
contínua do paciente. 
Preparação 
O primeiro passo desse atendimento é a preparação, ela 
envolve o ambiente pré-hospitalar e o ambiente hospitalar. 
No ambiente pré-hospitalar, é importante que seja 
comunicada a transferência para uma UTI ou UPA, a 
sinalização da via pública e o transporte ao hospital (que seja 
de referência para atendimento a pacientes com traumas, 
de nível terciário) mais próximo. No ambiente hospitalar, a 
preparação envolve a determinação de uma equipe (com 
um líder), a preparação de uma sala de trauma com 
equipamentos e a proteção da equipe. 
Triagem 
A triagem envolve a classificação do paciente, o que vai 
direcionar o tratamento e os recursos que serão utilizados 
de acordo com a disponibilidade. É um momento essencial 
em acidentes com múltiplas vítimas, momento em que se 
atende primeiro os pacientes com maior risco de vida, e em 
desastres, quando o número de vítimas e a gravidade dos 
pacientes ultrapassam a capacidade do hospital. Em 
desastres, é recomendado atender primeiro pacientes com 
mais chances de sobreviver. 
Exame Primário 
O exame primário realizado em pacientes com traumas 
segue o ABCDE do trauma. A se refere a checagem de 
obstrução de vias aéreas, B se observa os movimentos 
torácicos, se realiza a ausculta para avaliar a respiração e 
oferece oxigênio ao paciente, C é o momento de controlar 
hemorragias para prevenir hipovolemias, D se determina o 
nível de consciência do paciente e E se expõe todo o corpo 
do paciente, avaliando ele e controlando hipotermia durante 
esse processo. 
A 
É a prioridade no exame primário que se refere à avaliação 
da abertura das vias aéreas e à imobilização da coluna 
cervical com o colar cervical rígido e a prancha longa. Esse 
passo evita o comprometimento fatal da medula espinal alta. 
Caso necessário, é nesse momento que se realiza a 
intubação do paciente, para a qual se remove o colar cervical 
mantendo uma pessoa estabilizando a cabeça do paciente 
enquanto outra pessoa realiza a intubação. 
A maioria dos óbitos nessa etapa acontecem por luxação 
entre atlas e occipital, fratura de C1 e C2, e fratura de 
Hangman (associada a fraturas de crânio e mandíbula), que 
corresponde a uma avulsão dos arcos de C2 e uma fratura 
de C2 sobre C1. 
No ambiente hospitalar, o colar cervical pode ser retirado 
caso o paciente apresente Glasgow 15, exame neurológico 
normal, ausência de dor cervical, ausência de abuso de álcool 
e drogas. A avaliação radiológica da coluna cervical é 
necessária em pacientes com mais de 65 anos, em casos 
de parestesias em extremidades, queda maior que 1 metro, 
colisão em veículo motorizado e na condição de 
incapacidade de realizar movimento rotacional do pescoço. 
Quanto a abertura da via aérea, deve-se lembrar que 
pacientes sem prejuízo na fonação dificilmente terão 
obstrução das vias aéreas. Nos casos de paciente sem 
obstrução das vias aéreas, é protocolo fornecer máscara 
facial de oxigênio 1 1 L/ min. 
O comprometimento clínico das vias aéreas pode acontecer 
de forma súbita ou progressiva, e pode ser expresso na 
forma de agitação (hipóxia) e letargia (hipercapnia). 
Manobras 
As manobras para favorecer a via aérea e melhorar a 
respiração do paciente são a Chin-lift (elevação do queixo) 
e a Jaw-thrust (leve tração da mandíbula, isto é, seu 
deslocamento anteriormente). Ambas as manobras devem 
ser realizadas em pacientes com nível de consciência 
rebaixado. A coluna cervical sempre deve estar estabilizada, 
mesmo durante a realização das manobras. 
Caso realize as manobras e o paciente continua do mesmo 
jeito, deve-se avançar para a intubação ou para a realização 
de uma via aérea cirúrgica (cricotireoidostomia ou 
traqueostomia). 
*Deve-se realizar a proteção da via aérea em condiçõesde 
lesão por inalação, fraturas faciais e convulsões reentrantes. 
Métodos para acesso da via aérea 
As vias aéreas que podem ser usadas para garantir acesso 
definitivo ao paciente são a intubação endotraqueal (envolve 
a orotraqueal e a nasotraqueal), cricotireoidostomia ou 
traqueostomia. 
● Quanto a intubação orotraqueal, ela deve ser feita 
tomando cuidado para evitar agravamentos de possíveis 
lesões presentes na medula cervical, por isso deve ser feita 
com um auxiliar retificando a coluna cervical. 
Na cena do trauma, é recomendado realizar a sequência 
rápida de intubação, que consiste num método anestésico 
que permite a IOT rápida e não-traumática. A sequência 
rápida permite um acesso rápido da via aérea mesmo com 
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a existência do reflexo do vômito. Inicialmente se realiza uma 
pré-oxigenação com 100% de oxigênio (geralmente auxiliada 
pela cânula de Guedel), depois realiza uma pressão sobre a 
cartilagem cricóide para ocluir o esôfago (manobra de Sellick) 
e então se utiliza de anestésicos de ação rápida (etomidato 
0,3 mg/ kg) e um bloqueador neuromuscular (succinilcolina 
1-2 mg/ kg). 
Uma manobra facilitadora que um auxiliar pode fazer para 
facilitar a intubação é a manobra BURP, na qual se realiza 
uma pressão da cartilagem tireóidea para traz, para cima e 
para a direita sucessivamente. 
● A intubação nasotraqueal é menos empregada, é 
contraindicada em casos de apneia e trauma, além de poder 
causar necrose tecidual e sinusite. Os dois principais sinais que 
indicam trauma de base de crânio (e tornam totalmente 
contraindicado esse tipo de intubação) são o Sinal do 
Guaxinim (equimose periorbitária) e o Sinal de Battle 
(equimose retro-auricular) 
● O acesso cirúrgico é indicado em traumas maxilofaciais 
(geralmente envolvendo fragmentos dentários, secreção e 
sangue), distorção anatômica por traumas no pescoço ou 
incapacidade de visualização das cordas vocais (por edema 
de via aérea ou acúmulo de secreções ou sangue). 
A traqueostomia é uma realizada raramente e é 
recomendada para menores de 12 anos. A 
cricotireoidostomia por punção é rápida, feita com agulha, 
oferece ventilação intermitente a jato e retenção de CO2. 
Por fim, a cricotireoidostomia cirúrgica é feita através de uma 
incisão transversa cervical sobre a membrana cricotireóidea, 
seguida por uma dilatação feita com a Kelly e a inserção da 
cânula Portex (7-8 mm) até o nível da traqueia, sendo 
contraindicada relativamente para menores de 12 anos. 
Classificação de Mallampati e de Cormack 
Mallampati é a classificação de abertura de orofaringe que 
auxilia na identificação da dificuldade de intubação de cada 
paciente. 
Cormack é a classificação do paciente de acordo com o 
nível de visualização das cordas vocais que sua anatomia 
proporciona. 
Vias aéreas difíceis 
Exemplos de casos de via aérea de difícil intubação são 
pacientes com traumas faciais, tumores cervicais, alterações 
de mandíbula, obesos e pacientes com macroglossia. 
Em pacientes nessa condição, pode-se utilizar de 
videolaringoscopia, máscara laríngea, introdutor de tubo 
traqueal de Eschmann (ou Bougie, é um fio guia passado 
dentro da cânula) ou um combitubo/ tubo esôfago-traqueal 
(apresenta um lúmen proximal para a laringe e um distal que 
oclui o esôfago). 
*A máscara e o combitubo não são acessos definitivos 
Conclusão 
Por fim, é importante a inspeção da via aérea, buscando 
corpos estranhos (como próteses dentárias e piercings), 
vômito, acúmulo de saliva e sangue. No caso de presença de 
corpos estranhos, deve-se utilizar a laringoscopia direta para 
confirmação e seguir com a sucção do objeto. 
*É essencial proteger a via aérea da aspiração de conteúdo 
gástrico (síndrome de Mendelson). 
B 
Todas as vítimas de traumas devem receber O2, seja por 
máscara facial ou tubo endotraqueal. É necessária a oximetria 
de pulso e eletrocardiografia contínua. A ventilação mecânica 
é realizada em casos de lesão grave de parede torácica, 
diminuição do drive respiratório ou casos de hipoxemia com 
infiltrado no parênquima. 
C 
Nesse momento se realiza avaliação hemodinâmica e a 
coleta de amostras de sangue para avaliação laboratorial 
como BHCG (principalmente em mulheres na menacme, que 
são aquelas capazes de engravidar), gasometria venosa, 
dosagem de lactato e teste toxicológico. Após a avaliação, 
para pacientes instáveis, deve-se realizar reposição volêmica 
com acessos periféricos e, na ausência deles, usar acessos 
centrais como a dissecção da veia safena ou a técnica de 
Seldinger (utiliza da veia femoral, jugular interna ou subclávia). 
*Veia subclávia exige cuidado para evitar pneumotórax 
Deve-se ter em mente que todo politraumatizado em 
choque é portador, até a segunda ordem, de choque 
hipovolêmico hemorrágico. 
Em crianças, a reposição volêmica deve ser feita com agulha 
intraóssea (caso não dê certo aí tenta o acesso central), num 
ponto a três dedos da tuberosidade da tíbia. Não deve ser 
realizada em locais de fratura e infecção pelo risco de 
osteomielite. 
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Agora, no atendimento pré-hospitalar, em pacientes com 
hemorragia externa, deve-se realizar controle da perda de 
sangue através da compressão da ferida, podendo se utilizar 
o torniquete, ou curativos compressivos. O sangramento 
continuado deve ser abordado somente em centro cirúrgico, 
o que evita abordagens às cegas na emergência. 
Os mecanismos usados para evitar perdas sanguíneas por 
hemorragia interna são a MAST (roupa pneumática 
antichoque), lençol (passado pelos trocanteres com um nó 
apertado para estabilizar a pelve em caso de lesão em livro 
aberto) e Prefabricated Pelvic Binder (estabiliza a pelve em 
casos de lesão em livro aberto). 
D 
Esse momento é rápido e se refere ao exame neurológico, 
que inclui a aplicação da escala de coma de Glasgow, a 
observação das pupilas e das extremidades. Condições de 
hipoxemia, hipotensão, uso de álcool ou drogas podem 
rebaixar o nível de consciência. 
E 
Esse é o momento de expor a vítima, isto é, despir ela 
totalmente e examina-la rapidamente dos pés à cabeça em 
busca de lesões não identificadas. Lesões em região dorsal, 
na região perineal e traumas penetrantes podem ser 
revelados dessa forma. O paciente deve ser aquecido com 
cobertores térmicos e a temperatura da sala deve estar 
adequada. 
Reanimação 
A qualquer momento durante o exame primário, a 
reanimação pode ser necessária, ela envolve o acesso às 
vias aéreas, a garantia de uma ventilação adequada (seja por 
meio do ambu apenas ou por meio da intubação) e a infusão 
de fluídos no combate a hipovolemia e o choque. 
Medidas Auxiliares 
Deve realizar a monitoração eletrocardiográfica, realizar a 
sondagem vesical, introdução de cateter gástrico 
(descomprime o estômago, evita broncoaspiração e, em 
suspeita de fratura de base de crânio, usar o cateter 
orogástrico), e realizar a monitoração de frequência 
respiratória, da satO2, da gasometria arterial, da PA e do 
débito urinário. 
Se o paciente possui um trauma fechado, é recomendado 
realizar exames radiológicos, como raio X anteroposterior 
(AP) de tórax e pelve, o lavado peritoneal diagnóstico ou uma 
ultrassonografia abdominal (FAST) que podem indicar uma 
laparotomia exploradora. 
Exame Secundário + História 
Nesse exame se avalia o paciente para identificar se ele tem 
tendência a normalização de suas funções vitais. A história 
clínica deve ser colhida junto de um exame físico detalhado, 
avaliação neurológica detalhada e pode-se realizar 
radiografias e exames complementares quando necessários 
e somente em paciente estáveis. Os exames que se pode 
realizar são tomografias computadorizadas, urografia 
excretora, ecocardiograma transesofágico, broncoscopia e 
esofagoscopia. 
No exame secundário deve-se avaliar o AMPLA: Alergias 
(medicamentosas e alimentares), Medicações em uso (uso 
contínuo ou recente de alguma medicação), Passado médico 
ou Prenhez (busca comorbidades, procedimentos prévios e 
gravidez), Líquidos e alimentos (saber quanto tempo desde 
a última refeição) e Ambiente(questione o mecanismo e as 
circunstâncias em que o trauma aconteceu). 
Sempre deve-se realizar a reavaliação constante dos sinais 
vitais e da diurese horária do paciente. 
Tendo feito todos os passos descritos até agora e 
estabilizado o paciente, é necessário um encaminhamento 
do paciente para hospitais de referência para seu tratamento 
definitivo, caso ele precise de correção de fraturas, 
craniotomia com drenagem de hematomas ou 
reconstruções intestinais por exemplo. 
Observações 
TCE 
O Trauma Cranioencefálico (TCE) é responsável por pelo 
menos 50% dos casos de morte no trauma, sendo o grupo 
mais acometido as pessoas entre 15 e 24 anos, 
principalmente do sexo masculino. 
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Os TCEs relacionados com atividades de transporte 
(motocicletas, automóveis e atropelamentos) representam 
mais da metade das lesões graves, que deixam os pacientes 
com Glasgow 3-8, ou que levam a óbito. Outras causas de 
TCE são a violência interpessoal e atividades esportivas. 
Cirurgia para controle de danos 
Em alguns casos, pode ser necessária a cirurgia para controle 
de danos (Damage Control) onde se realiza uma laparotomia 
abreviada para ressecção ou sutura de lesões orgânicas e 
controle vascular rápido por meio de ligaduras, 
tamponamentos com compressas e embolização 
angiográfica. Pode-se também fechar temporariamente o 
abdome ou realizar uma peritoneostomia. 
Essa cirurgia para controle de danos serve apenas para 
atrasar complicações, isto é, dar mais um tempo de vida ao 
paciente até que ele se estabilize para que seja encaminhado 
para outras cirurgias necessárias. 
Morte encefálica 
Ela deve ser inquestionável pois envolve aspectos 
emocionais, éticos e médico-legais. Para o paciente ser 
considerado um possível doador de órgãos, alguns aspectos 
devem estar presentes: a lesão cerebral deve ser conhecida, 
irreversível e causadora de morte encefálica. Há ausência de 
condições tratáveis que possam confundir o diagnóstico da 
ME. O paciente deve ser tratado e observado por pelo 
menos 6 horas, tendo sua temperatura corporal maior que 
35°C, sua SatO2 > 94%, sua PA sistólica maior ou igual a 100 
mmHg e sua PA média maior ou igual a 65 mmHg 
Dois médicos diferentes (que não fazem parte da equipe de 
transplante), indicados pela direção do hospital, devem 
realizar o diagnóstico, sendo que 1 realiza o teste de apneia. 
Para o teste de apneia deve-se realizar uma ventilação com 
O2 a 100% por 10 minutos, depois desconecta o equipamento 
do respirador mecânico deixando o cateter traqueal de O2 
a um fluxo de 6L/ min, na ausência de movimentos 
respiratórios por 10 minutos ou PaCO2 > 55 mmHg, o teste 
do paciente deu sem reação. 
Outros exames que podem auxiliar no diagnóstico de morte 
encefálica são a angiografia cerebral, o doppler transcraniano 
e o EEG.