Trauma toracica

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Trauma torácico: 
O trauma torácico pode resultar de mecanismo contusos e perfurantes. 
Força contusa: aplica a caixa torácica seja no trânsito, na queda de lugares altos, agressões ou lesões por esmagamento podem gerar ruptura da anatomia normal e da fisiologia dos órgãos torácicos. 
Ferimentos penetrantes: São os provenientes de armas de fogo, armas brancas ou perfuração com barra de ferro podem lesionar o tórax. 
Relembre um pouco da anatomia: 
Pleura parietal é uma fina membrana que está ao longo da cavidade formada pelas estruturas do tórax. Uma outra membrana fina que cobre os dois pulmões dentro da cavidade peitoral, a pleura visceral. 
Não há espaço entre as duas membranas, mas há uma pequena quantidade de líquido que mantem as membranas juntas, o fluido pleural cria uma tensão de superfície que se opõe a natureza elástica dos pulmões, evitando a tendência natural de colapsar. 
Mediastino contem traqueia, brônquios, coração, artérias e veias principais. 
Relembre um pouco da ventilação: 
O oxigênio no ar é transportado pelas membranas de revestimentos dos alvéolos ate os capilares, onde se liga a hemoglobina e é transportado para todo o corpo. O dióxido de carbono que se dissolve no sangue, se propaga no ar dentro dos alvéolos para expulsão sendo o ar soprado para fora na expiração. 
Inspiração sendo causada pela contração dos músculos da respiração – diafragma e intercostais, resultando em suspensão e separação dos arcos costais em movimento para baixo do diafragma. Essa ação aumenta o tamanho da cavidade torácica e cria uma pressão negativa dentro do tórax em comparação com a pressão do ar fora do corpo. O resultado é o ar dentro nos pulmões. 
A expiração sendo o relaxamento dos intercostais e diafragma. 
O controle da ventilação fica sob o comando do tronco encefálico. Os quimiorreceptores que ficam nesse caso no tronco e nas artérias aorta e carótida, se detectarem um aumento de CO2, eles estimulam o centro respiratório a aumentar profundidade e frequência das respirações, eliminando mais dióxido. 
Em algumas doenças como enfisema ou DPOC, os pulmões não conseguem eliminar CO2 de forma eficaz, assim tem uma elevação crônica de CO2 no sangue, os quimiorreceptores por sua vez ficam insensíveis a alteração de CO2. Como resultado, eles estimulam respiração quando CO2 cai e quando tem aumento de CO2 estimulam mais respiração para baixar seu nível. Os quimiorreceptores mandam informação de volta para centro respiratório para estimular os músculos a serem mais ativos, aumenta a profundidade e frequência para subir a CO2 a níveis normais. Mecanismos conhecido como estímulo hipoxico, relacionado a queda de 02. 
Circulação: 
Processos que interferem no retorno do sangue para o coração através da cava superior e inferior (hemorragia, aumento da pressão devido a um pneumotórax hipertensivo) causam a diminuição do débito cardíaco (fluxo sanguíneo produzido pelo coração por minuto), fazendo a pressão cair. 
Os barorreceptores da aorta e seios carotídeos reconhecem alterações na pressão arterial e fazem coração alterar frequência e esforço de batimentos para a pressão normalizar. 
Lesão penetrante: 
É quando um objeto entra na cavidade torácica e lesiona um órgão. 
Quando um ferimento penetrante cria comunicação entre cavidade peitoral e ambiente exterior, pode entrar ar no espaço pleural via ferimento durante a inspiração, quando a pressão dentro do peito é menor que a pressão fora. 
O ar pode também ser compelido a entrar no ferimento se a resistência do fluxo do ar for menor que passar pelas vias aéreas. 
O ar no espaço pleural (pneumotórax) interrompe a aderência entre as membranas pleurais criada pelo fluido pleural. 
Todos esses processos levam a um colapso do pulmão e impedem a ventilação eficaz. 
Ferimento com objeto penetrante faz com que o ar ao invés de estar no pulmão, esteja no espaço pleural. Para compensar, o centro estimula respiração rápida. 
No caso de ter uma entrada contínua de ar e sem saída, a pressão aumenta no espaço pleural levando a um pneumotórax hipertensivo. Essa condição dificulta a ventilação e começa a influenciar negativamente a circulação, já que o retorno venoso para o coração fica reduzido com esse aumento de pressão intratorácica, pode levar a choque. 
Em alguns casos tem deslocamento das estruturas mediastinais (órgãos e vasos que ficam entre os pulmões) para o lado oposto, o retorno venoso comprometido que leva a redução da pressão e distensão da jugular, pode ser encontrado o deslocamento de traqueia. 
Sangramento no interior do espaço pleural por conta de perfuração pode gerar hemotórax. 
Lesão contusa
A força contusa aplicada a parede torácica é transmitida através da parede para os órgãos torácicos. Essa onda de energia pode rasgar tecido pulmonar e pode ocorrer sangramento no interior dos alvéolos. Contusão é um hematoma do pulmão e pode ficar pior com reposição superagressiva de volume. 
Se a força aplicada no tecido pulmonar romper a pleura, o ar pode escapar e gerar pneumotórax, como pode a força contusa quebrar arcos costais e lacerar pulmão. 
Avaliação: 
Coletar dados: sintomas, idade, alergia, medicações, antecedentes, horário de última refeição e ventos relacionados a lesão. 
Exame físico: 
1. Observar : palidez da pele, sudorese que pode indicar choque. Atentar cianose, frequência respiratória, traqueia em linha média, jugular se ta normal ou distendida ou colabada, analisar tórax. 
2. Ausculta: tórax examinado, murmúrio vescular diminuído pode ser indicativo de pneumotórax ou hemotórax. Contusões pulmonares podem resultar em sons anormais como estertores. Sons cardíacos abafados, sopros decorrentes de dano valvular. 
3. Palpação: atentar a presença de sensibilidade, crepitação (óssea ou subcutânea) e instabilidade óssea da parede. 
4. Percussão: difícil de ser realizada em campo por necessitar de silencio. 
5. Oximetria de pulso. 
6. Capnografia para analisar o nível de dióxido de carbono no ara expirado. 
Avaliação e tratamento de lesões especificas
Fraturas de arcos costais: 
Idosos são susceptíveis a fraturas do arco costal, devido a perda de massa osteo cortical (osteoporose) que permite a fratura após sofrer menos forca cinética. 
Mortalidade aumenta com o aumento de fraturas nos arcos. 
Os arcos são bem protegidos por musculatura sobrejacentes, as faturas do arco costal são uma ocorrência comum no trauma torácico. 
Fraturas nesses arcos podem perfurar musculo, pulmão, vasos com possibilidade de contusão associada a pneumotórax ou hemotórax. 
1. Avaliação: fraturas simples tem queixa de dor torácica ao respirar e mover, além de dispneia. Cuidadosa palpação da parede torácica em geral revela sensibilidade, em um ponto diretamente sobre o local da fratura, podendo sentir crepitação conforme as extremidades quebradas do arco costal encostam uma na outra. Deve avaliar sinais vitais, frequência e profundidade em especial. Oximetria e capnografia se possível. 
2. Tratamento: tranquilização e posicionamento dos braços usando ataduras e faixas. Considerar acesso venoso, depende do quadro e do tempo para chegar ao hospital. Administrar analgésicos, doente incentivado a respirar profundamente e tossir para evitar colapso dos alvéolos(atelectasia). Sempre reavaliar. 
Tórax instável: 
Dois ou mais arcos são fraturados. 
O problema é que quando os músculos se contraem para levantar os arcos para fora e baixar o diafragma, o segmento instável se move para dentro e a pressão negativa é criada para dentro da cavidade torácica. Assim, quando os músculos relaxam, o segmento pode se mover para fora conforme aumenta a pressão dentro, esse movimento do segmento instável deixa ventilação menos eficiente. 
A força necessária para produzir a lesão é transmitida para o pulmão e temos contusão pulmonar. Assim, temos dois mecanismos prejudiciais para ventilação e troca gasosa, a contusão que é o problema maior por comprometer a ventilação e o segmento instável. 
1. Avaliação: Frequência ventilatória é elevada, doente não respira fundo por conta da dor.Pode ter hipóxia. O movimento paradoxal pode ser evidente ou não. No início os intercostais estão em espasmos e tendem a estabilizar o segmento instável, com o tempo ocorre fadiga dos músculos e o movimento paradoxal fica mais evidente. Contém sensibilidade e crepitação. 
2. Tratamento: frequência v. sempre analisada. Pode obter acesso intravenoso, exceto em tempo curto ate chegar. Analgésicos para dor. Máscara ou entubar, entubar só se for viagem a longo tempo e não conseguem manter saturação. 
Contusão pulmonar: 
Tecido pulmonar dilacerado ou rompido por condutastes ou perfurantes, o sangramento pode gerar contusão pulmonar. Conforme os alvéolos se enchem de sangue, a troca fica prejudicada porque o ar não consegue entrar nesses alvéolos. 
Sangue e líquido de edema no tecido podem impedir a troca gasosa. 
Contusão acontece com segmento instável e é uma complicação comum. 
1. Avaliação: a avaliação inicial pode não ter nada marcado. Com progressão da contusão a F. ventilatória aumenta, podendo ouvir os estertores. 
2. Tratamento: reavaliar sempre a frequência ventilatória. Oximetria e capnografia sempre. Oxigênio suplementar para manter saturação. CPAP(máscara) para melhorar oxigenação. Intubar se necessário.
3. Não havendo hipotensão, a administração agressiva de fluido pode aumentar edema e comprometer ventilação. Fluidos só para manter pulso e pressão arterial normais. 
Pneumotórax simples: 
Sendo a presença de ar na pleura. 
1. Avaliação: dor pleurítica (ao respirar), dispneia, murmúrio vesicular diminuído no lado da lesão. Deve se concluir que desconforto respiratório associado a diminuição de sons respiratório tenha um pneumotórax. 
2. Tratamento: administra 02, obtém acesso EV e se prepara para tratar choque, se ocorrer. Monitorar oximetria e capnografia, se não for necessário imobilizar paciente deixá-lo na posição semi-deitada para ser mais confortável. 
Pneumotórax aberto: 
Assim como simples é a entrada de ar no espaço pleural. Só que nesse caso tem a comunicação entre o ar externo e o espaço pleural.
Armas de fogo, armas brancas, empalamentos e raramente trauma contuso gera tal feito. 
Quando o paciente tenta inspirar, o ar atrevessa a ferida aberta e entra no espaço pleural devido a pressão negativa.
1. Avaliação: dispneia, ansioso e taquipneico (respirando rapidamente), pulsação elevada e filiforme. Sons perceptíveis de sucção na inspiração e borbulhar na expiração. MV abolido. 
2. Tratamento: fechar área lesionada com curativo oclusivo e suplemento de 02. Halo, asherman, boli ou métodos improvisados como aplicação de folha de alumínio ou plástico para a passagem do ar através deles. Ao inspirar com esse curativo o ar fica retido, ao expirar o ar sai. 
Se o paciente desenvolver taquicardia, taquipneia e outras indicações de desconforto resp, retirar o curativo por segundos e ajudar na ventilação. 
Se a angústia resp continuar, pensar na possibilidade de pneumotórax de tensão e aplicar toracostomia. 
Se as medidas não atenderem o doente, pode ser necessário a intubação e ventilação por pressão positiva. Se utilizar pressão positiva com curativo para vedar ferida, necessário alerta na monitoração para não ser desencadear um p. hipertensivo. Sinais de aumento de desconforto presentes , o curativo deve ser retirado para descompressão de alguma tensão acumulada. Se não for eficaz, considerar descompressão com agulha e ventilação por pressão positivo . 
Ventilação por pressão positiva, ferimento não precisa ser vedado. VPP trata de maneira eficaz. 
Para se obter Pressão Positiva, injeta-se ar com pressão controlada em determinado ambiente estanque , de forma que este ar não "escape" totalmente.
De maneira inversa, para se obter Pressão Negativa, retira-se ar com pressão controlada em determinado ambiente estanque ,de forma que este ar não "escape" totalmente.
A ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP) consiste em método de assistência ventilatória em que uma pressão positiva é aplicada à via aérea do paciente através de máscaras ou outras interfaces sem a utilização da intubação traqueal(1).
Pneumotórax hipertensivo: 
Emergência de risco a vida. 
Entrada de ar contínua no espaço pleural sem nenhum escape, pressão intracraniana aumenta. Com isso, o comprometimento ventilatório aumenta e o retorno venoso diminui. Diminui o débito e com a piora da troca gasosa resulta em choque. 
A pressão no lado lesionado cada vez maior, pode empurrar as estruturas do mediastino para o outro lado. A distorção da anatomia pode impedir retorno venoso com torção da veia cava inferior ao passar pelo diafragma. A inflação do pulmão do outro lado fica cada vez mais restrita e gera comprometimento resp. 
Todo doente de lesão torácica pode evoluir para lesão torácica, os com mais risco são os que tem pneumotórax devido a fratura arco costal, pneumotórax com lesão penetrante e com lesão que são submetidos a ventilação por pressão positiva. 
1. Avaliação: os achados durante a avaliação dependem de quanto de pressão ficou acumulado. Apreensão e desconforto. Dor no peito e dispneia. Com a piora, mostram agitação, taquipneia e dispneia. Em graves, cianose e apneia.
Achados clássicos são o desvio da traqueia para longe da lesão, MV diminuído no lado da lesão, percussão timpânica por conta do ar. Distensão da veia jugular, crepitação da parede torácica e cianose. Taquicardia e taquipneia tornam-se mais evidente conforme a pressão intracraniana aumenta e cai pressão arterial de pulso, culminando para choque descompensado. 
2. Tratamento: descomprimir pneumotórax em casos de > piora de dispneia ou dificuldade de ventilação com máscara com válvula e balão; redução unilateral ou ausência de murmúrio vesicular; choque descompensado em que sistólica < 90 com redução de pressão de pulso. 
Se a descompressão não for opção disponível e sem curativo oclusivo para retirar é ideal rápido transporte e é administrado alta de 02. 
Suporte de pressão positivo apenas se estiver hipoxico e não conseguir responder a 02 extra, já que essa situação pode levar a piora do pneumotórax de tensão. 
2.1 Remoção de um curativo: se foi aplicado o curativo oclusivo em um doente com pneumotórax aberto, ele deve ser aberto ou retirado e isso deve permitir descompressão. Se a remoção do curativo não for eficaz, ou se não houver ferimento aberto, deve ser feito a toracostomia com agulha. 
2.2 Descompressão com agulha (toracostomia com agulha): inserção de uma agulha no espaço pleural do lado afetado permite que o ar escape. É realizada através do segundo ou terceiro espaço intercostal na linha média da clavícula do lado do tórax envolvido. Ideal fazer na linha axial média no 4 ou 5 espaço intercostal é indicado. 
O sucesso da descompressão torna em um pneumotórax aberto simples. 
Hemotórax :
Sangue no espaço pleural. A partir daí, o sangue vai se comportar como o ar e comprimir o pulmão, atrapalhando, assim, o processo respiratório.
A macicez à percussão e os murmúrios vesiculares (MV) abolidos, ambos justificados pelo fato de haver
líquido no local onde deveria estar o parênquima pulmonar.
1. Avaliação: dor no peito, dispneia, mv abolido.
2. Tratamento: monitorar, alta concentração de 02, acesso intravenoso para fluidos adequados.
Contusão cardiaca: 
Por conta de uma aplicação de força na regiao anterior do torax, principal em um evento de desaceleração, como em caso de acidente com violento impacto frontal. 
O coração fica comprimido entre a parte anterior do esterno ate a parte posterior da coluna. Essa compressao causa aumento abrupto na pressao dentro dos ventriculos muito maior qu pressao normal, o que resulta em contusao cardiaca, algumas vezes lesao valvular e ruptura cardiaca. 
O resultado mais comum de compressao cardiaca é a contusao cardiaca. O musculo cardiaco fica contudido com lesoes que quase sempre resulta em ritmo cardiacos anormais, como taquicardia. 
Pode acontecer mas menos comum ter contrações ventriculares prematuras ou ritmos de não perfusao como taquicardia venricular e fibrilação ventricular.Se um volume consideravel do miocardio for lesionado, a contratilidade do coração pode ficar prejudicada e o debito cardiaco declinar, resultando em choque cardiogenico. 
Ruptura valvular: ruptura de suporte das valvulas cardiacas ou as valvulas se tornando imcopetentes. Diversos graus de choque com sinais de ICC, como taquipneia, estertores e sopro no coração. 
Ruptura cardiaca por contusão: raro, temhemorragia intensa e tamponamento cardiaco fatal. 
1. Avaliação: revela um paciente com impacto frontal para o centro do torax do doente. Dores no peito e dispneia. Se houver arritima, doente queixa de palpitaçoes. Achados são contusoes, crepitação e intabilidade de esterno. Com esterno flutuante, os arcos costais de cada lado do esterno se acham quebrados, permitindo movimento paradoxal similar ao torax intavel. 
Se houver ruptura de de vlavula, sopro rude sobre parte anterior e sinais de ICC como hipotensao, distenção venosa jugular e sons de resp anormais, taquicarida, contrações ventriculares premturas, ou elevacao de ST. 
2. Tratamento: avaliação correta por ter havido lesao cardiaca por contusao e transmissao dessa preocupação para o hospital. Administrar alta de 02, acesso EV comm terapiar criteriosa de volume. Monitorar cardiaco para detectar arritmias e elevacoes do segmento st, se houver arritmias deve por terapia antirritimica. 
Tamponameto cardiaco: 
Quando ocorre um ferimento no coração que permite fluidos se acumulem entre saco pericardio e coração. O saco pericardio é composto por tecido fibroso e inflexivel, por conta da inflexibilidade a pressao começa a subir rapido conforme os fluidos se acumulam. 
O aumento da pressao pericardica impede o retorno venoso, leva diminuição de debito cardiaco e pressao arterial. 
A cada contração mais sangue fica retido no saco, impedindo assim a capacidade de encher em preparação para proxima contração. Essa situação pode levar a uma AESP. 
Tamponamento por mais frequencia é causado por arma branca. Esse mecanismo pode resultar em penetração das camaras cardiacas ou lacerar o miocardio. Por conta do ventriculo direito ser mais anterior é o mais comumente afetado. 
O aumento da pressao dentro do pericardio tambem pode impedor novo sagramento do ferimento cardiaco. 
No caso de arma de fogo é grave e pode não conseguir conter hemorragia. 
1. Avaliação: triade de beck > sons cardiacos distantes ou abafados (fluido em volta do coração dificulta ouvir sonos das valvulas se fechando), distensão venosa jugular (sangue fica retido, por conta do auemnto da pressao no saco) e baixa pressaoa arterial. Outro achado é o pulso paradoxal. 
Detectar o sons abafados e pulso é dificil, logo devem se atentar com base na localização e na hipotensao. 
2. Tratamento: requer transporte rapido e monitoramento para que possa ser fieta a cirurgia. 02 em alta concentração, acesso intravenoso para fluidos mas com criterio já que pode aumentar pressao venosa central e desse modo aumentar enchimento cardiaco. Intubação e ventilação com pressao positiva se tiver hipotenso. 
A drenagem de um pouco de fluido pericardico por pericardiocentese (inserção de agulha no espaço pericarico) é uma manobra temporaria eficaz. 
Casos raros, a toracotomia de reanimação (abertura do torax para controlar sangramento e reparar ferimento internos ) é realizada. 
Concussao cardiaca: 
Imapacto apararentemente inofensivo na parte anterior do torax que resulta em parada cardiaca. 
O resultado é uma arritmia que resulta em fibrilação ventricular e parasa cardiaca subita. 
Esse quadro ocorre em eventos de esporte, vitima sendo atingida no meio do torax por um projetil ou objeto, no caso de um imapcto corporal. Após impacto, as pessoas andam dois passos e caem com parada cardiaca. 
1. Avaliação: pacientes com concussão sofrem parada, Fv é o ritmo mais comum e tem se encontrado bloqueio cardiaco completo e o bloqueio de ramo de feixe esquerdo com elevação do segmeto ST. 
2. Tratamento: após confirmada RCP e desfibrilação. 
Ruptura traumatica de aorta: 
Resulta de um mecanismo de aceleração/desaceleração de força significativa. 
A aorta surge na parte superior do coração no mediastino. A aorta ascendente e arco são relativamente moveis dentro da cavidade. Conforme o arco aortico se transforma em aorta descendete, é revestido por tecido e se adere a coluna ficando imovel. 
Quando ocorre desaceleração repetina, o arco e o coração continuam a se mover para frente em ralação a aorta descendente fixa. Esse contraste na velocidade produz força de cisalhamento na parede aortica na junção entre os dois segmentos da aorta. Essa força pode romper a parede da aorta, quando a ruptura se estende atraves de toda a espessura da parede aortica, entra em processso de perda de sangue. 
1. Avaliação : atentar em casos de aceleração/desaceleração. Avaliar vias aereas e da respiração. O pulso pode ser diferente entre as extremidades. A pressao arterial pode ser mais alta a extremidades superiores que nas inferiores, incluindo sinais de pseudocorarctação (estreitamento) da aorta. 
2. Tratamento: alta 02 e acesso EV, exceto em casos de transporte de tempo curto. Controle da pressao. Reanimação com volume e que resuta em pressao normal ou elevada com ruptura do tecido restante e rapida perda de sangue. Controle da pressao e força com betabloqueadores. 
 
Ruptura traqueobronquica: 
Essa ruptura resulta em alto fluxo de ar atraves da lesao para o mediastino ou espaço pleural. A pressao se acumula gerando penumotorax hipertensivo ou pneumomediastino de tensao similar a tamponamento, mas aqui é pela presença de ar e não snague. 
Diferente do pneumotorax hipertensivo, aqui a toracostimia com agulha pode causar fluxo de ar continuo atraves do cateter e falhar ao aliviar tensao. E tem como causa constante alto fluxo de ar aatraves das grandes vias aereas para espaço pleural. A função resp pode ta prejudicada ao extremo por conta do fluxo preferivel passsar pela lesao e tambem pela pressao. 
Esforço de ventilação com pressao postiva pode piorar. 
Trauma penetrante mais chances de ser causa. 
1. Avaliação: clara insuficiencia reps. Palido, diaforetico, dispneia, uso de musculatura acessoria, ronco e distensao de asa de nariz. Enfisema subcutaneo extenso no torax superior e pescoço. 
A distensão da veia pode ficar encoberta pelo enfisema subcutaneo e o desvio da traqueia pode ser notado apenas com palpação de traqueia. F. resp aumenta e saturação reduzida. Pode ta hipotenso ou não, pode tossir sangue . 
2. Tratamento: suplemento de 02, uso de suporte ventilatorio criteriorso. Se VA (ventilação assistida) deixar o doente desconfortavel, administar apenas 02. 
Se evoluir para penumotorax h. tentar descompressao com agulha. Intubação seletiva dos bronquios é dificil de se conseguir em campo e com possibilidade de piorar uma grande lesão dos bronquios. 
Asfixia traumatica: 
As vitimas aprecem fisicamente com doentes que sofreram estragulamento. Exibem coloração azulada no rosto e pescoço igual que os que foram estrangulados. 
Porem, diferente dos pacientes estrangulados, os com asfixia não sofrem de asfixia verdadeira em que tem interrução de troca gasosa. 
A aparencia similiar na asfixia trauamtica e nos estrangulados é o retorno venoso prejudicado advindo da cabeça e pescoço. 
O mecanismo da asfixia traumatica é o aumento abrupto da pressao toracica, resultante do esmagamento do trocno > queda de carro que estava sobre um macaco hidraulico em cima do torax do paciente. 
A pressao resulta em sangue que é expelido do coração para dentro das veias em direção contraria. Veias do pescoço e da cabeca que não tem valvulas. A ruptura de pequenos vasos no cerebro e na retina pode levar a disnfução cerebral e ocular. 
1. Avaliação: indicador é pletora, uma condição do corpor caracterizada por excesso de sangue e inchaço com cor avemelhada da pele. Essa aparencia fica evidente acima do nivel do esmagamento. 
2. Tratamento: suporte; 02; obito acesso e suporte ventilatorio. 
Ruptura diafragmatica
Pequenas lacerações do diafragma podemocorre com lesoes penetrantes. Visto que diafragma sobe e desce com arespiraçãp, toda penetração abaixo do nivel dos mamilos na frente corre risco de atravessar diafragma. 
1. Avaliação: insuficiencia resp aguda, ansioso, taquipneico e palido. Pode ter contusao, crepitação ossea e enfisema. MV do lado pode ta reduzido ou sons da barriga podem ser auscultado no torax.