Resumo Trabalho de Parto

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O�stetríci�
Trabalho de parto
● Definição
O trabalho de parto representa as
últimas horas da gestação humana,
caracterizado por contrações uterinas
fortes e dolorosas que efetuam a
dilatação cervical e fazem o feto
descer através do canal de parto. A
falta de reatividade miometrial é
suspensa e o colo passa pelos
processos de amadurecimento,
apagamento e perda da coesão
estrutural.
● Teorias
Três teorias contemporâneas gerais
descrevem o início do trabalho de
parto. Visto de maneira simplista, a
primeira é a perda funcional dos
fatores de manutenção da gestação. A
segunda se concentra na síntese de
fatores que induzem a parturição. A
terceira sugere que o feto maduro
seja a fonte do sinal inicial para o
início da parturição. As pesquisas
atuais sustentam um modelo que
abrange os três temas.
● Compartimentos maternos e
fetais
1) Útero
→ Miométrio: A camada miometrial do
útero é composta de feixes de células
musculares lisas circundadas por
tecido conectivo. Diferentemente dos
músculos esquelético ou cardíaco, a
célula muscular lisa não é
terminalmente diferenciada e, assim,
é prontamente adaptável a mudanças
ambientais. Vários estímulos, como
estiramento mecânico, inflamação e
sinais endócrinos e parácrinos, podem
modular a transição da célula muscular
lisa entre os fenótipos que fornecem
crescimento, proliferação, secreção e
contratilidade celular.
→ Endométrio: Revestindo as
espessas paredes musculares uterinas,
o endométrio é transformado pelos
hormônios gestacionais, passando a
ser chamado de decídua. Composta de
células estromais e células imunes
maternas, a decídua serve para
manter a gestação por meio de
funções imunorreguladoras únicas que
suprimem os sinais inflamatórios
durante a gestação. Porém, ao final da
gestação, ocorre a ativação da
decídua. Com isso, ela passa a induzir
sinais inflamatórios e suspende a
imunossupressão ativa, o que contribui
para iniciar a parturição.
→ Colo: Durante a gestação, o colo
uterino tem múltiplas funções,
incluindo: (1) manter a função de
barreira de forma a proteger o trato
reprodutivo contra infecções; (2)
manter a competência cervical, apesar
das forças gravitacionais crescentes à
medida que o feto aumenta de
tamanho; e (3) coordenar as
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alterações da matriz extracelular que
permitem aumentos progressivos da
complacência dos tecidos.
2) Placenta
Além de fornecer a troca de
nutrientes e resíduos entre a mãe e o
feto, a placenta é uma fonte
importante de hormônios esteroides,
fatores de crescimento e outros
mediadores que mantêm a gestação e
potencialmente auxiliam a transição
para a parturição. As membranas
fetais – âmnio, córion e decídua
adjacente – formam um envoltório
importante de tecidos ao redor do
feto, que serve como proteção
fisiológica, imunológica e metabólica
contra a iniciação inoportuna da
parturição.
O âmnio fornece praticamente
toda a força tênsil das membranas
fetais para resistir a lacerações e
rupturas. Esse tecido avascular é
altamente resistente à penetração por
leucócitos, microrganismos e células
neoplásicas. Além disso, ele forma um
filtro seletivo que impede que
partículas de secreções originadas do
pulmão e da pele alcancem o
compartimento materno. Dessa
maneira, os tecidos maternos são
protegidos contra os constituintes do
líquido amniótico, que poderiam
acelerar prematuramente a ativação
da decídua ou do miométrio ou
poderiam gerar efeitos adversos,
como a embolia por líquido amniótico.
O córion é uma camada de
tecido principalmente protetora e
oferece aceitação imunológica. Ele é
também enriquecido com enzimas que
inativam uterotônicos, que são agentes
que estimulam as contrações. As
enzimas inativadoras incluem
prostaglandina-desidrogenase,
ocitocinase e encefalinase.
● Períodos clínicos do parto
⇒ Fase latente
A fase latente do parto é, portanto, a
fase do período premonitório em que
as contrações uterinas tornam-se
progressivamente mais intensas, na
ausência de dilatação progressiva e
rápida do colo. Possui duração
aproximada de 14 horas em multíparas
e de 20 horas em nulíparas. A
transição para a fase ativa do
trabalho de parto (período de
dilatação) é gradativa.
[Período premonitório: À medida que o
momento do parto se aproxima, há uma
descida do fundo uterino (2 a 4 cm),
com a acomodação da apresentação ao
canal do parto. As contrações
uterinas, ainda irregulares, levam à
formação e adelgaçamento do
segmento uterino inferior e
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orientação do colo uterino, que passa a
se alinhar ao eixo vaginal. As
gestantes começam a perceber as
contrações uterinas, por vezes com
cólicas, porém incoordenadas e
irregulares, podendo ser confundidas
com contrações reais de trabalho de
parto. Ocorre, também, aumento das
secreções cervicais e a saída do
tampão mucoso endocervical. Neste
período, também ocorre o
amolecimento, apagamento e
centralização progressivos do colo
uterino.]
O apagamento cervical é a
“obliteração” ou “subida” do colo. Ele
se evidencia clinicamente pelo
encurtamento do canal cervical, que
começa com comprimento aproximado
de 3 cm e termina simplesmente com
um orifício circular com bordas
praticamente da espessura de uma
folha de papel.
⇒ Trabalho de parto ativo
- 1. Período de Dilatação
Inicia-se no final da fase latente
(dilatação entre 3 e 5 cm) e termina
quando o colo uterino encontra-se
totalmente dilatado (10 cm nas
gestações a termo).
A duração do período de dilatação
difere entre primíparas e multíparas.
Nas primíparas é mais demorado,
apresentando duração aproximada de
10 a 12 horas. Nas multíparas costuma
ser mais rápido, com duração de 6 a 8
horas.
O colo uterino, nas multíparas,
caracteristicamente, dilata-se e
apaga-se durante o trabalho de parto,
enquanto nas primíparas o apagamento
ocorre antes do início do trabalho.
- 2. Período Expulsivo
Tem início no final do período de
dilatação (dilatação total do colo
uterino: 10 cm) e termina com a
expulsão total do feto. Dura em média
50 minutos nas primíparas e 20
minutos nas multíparas. É considerado
prolongado caso apresente duração
superior a uma hora.
O diagnóstico do período expulsivo
pode ser feito de várias formas. A
mais precisa é através do toque
vaginal, quando percebemos que não há
mais colo uterino a se interpor entre a
apresentação e o canal vaginal
(dilatação total do colo uterino).
As contrações uterinas atingem seu
máximo, com uma frequência de 5 em
10 minutos, durando de 60 a 70
segundos. A gestante apresenta
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esforços expulsivos (puxos) e desejo
de defecar.
- 3. Secundamento, delivramento,
decedura, dequitação ou
dequitadura
Corresponde ao descolamento e
expulsão da placenta e das membranas
ovulares. Ocorre cerca de 10 a 20
minutos após o período expulsivo. É
considerado prolongado quando
ultrapassa 30 minutos. No entanto,
geralmente após duas a três
contrações uterinas a placenta já está
totalmente descolada. A forma do
útero modifica-se de “achatada” (com
a placenta ainda inserida no fundo
uterino) para globosa.
⇒ Quarto Período do Parto
Tem início no final do secundamento e
estende-se até uma hora após o parto.
Este período demanda observação
cautelosa pelo risco de hemorragias.
Representa a hemostasia do sítio de
inserção placentário.
Os mecanismos de hemostasia nesta
fase são:
− Miotamponagem: caracteriza-se pela
contração da musculatura uterina, que
desencadeia uma consequente ligadura
dos vasos uteroplacentários (ligaduras
vivas de Pinard).
− Trombotamponagem: formação de
trombos (coágulos) nos grandes vasos
uteroplacentários e hematoma
intrauterino que promovem o
tamponamento de arteríolas e veias
abertas no sítio placentário.
− Indiferença miouterina: o útero se
torna “apático” e, do ponto de vista
dinâmico, apresenta fases de
contração e relaxamento, podendo se
encher progressivamente com sangue.
− Contração uterina “fixa”: depois de
decorrida uma hora, o útero adquire
maior tônus,a contração se sobrepõe
ao relaxamento. Assim, o útero se
mantém contraído, constituindo o
chamado globo de segurança de Pinard.
● Boas práticas de assistência ao
parto normal
FASE LATENTE
- A conduta é
expectante.
- Podendo a duração
ser de até cercade 20h
.
- Os ocitócicos devem ser
evitados, devido ao
risco aumentado de
cesariana, em decorrência
do colo desfavorável.
MOMENTO DA INTERNAÇÃO
HOSPITALAR: Parturientes com
menos de 4 cm de dilatação, quando
internadas, aumentam o risco de
intervenções obstétricas como
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analgesia peridural, administração de
ocitocina e cesariana.
PREPARO NA ADMISSÃO:
- Solicitação de exames de
rotina, como teste rápido de
HIV e VDRL
- Checagem da cultura de
Streptococcus do grupo B →
para saber quais pacientes
necessitarão de profilaxia
antibiótica durante o trabalho
de parto
- Verificação da carteira
pré-natal → tipagem sanguínea
e o Rh materno, todos os
exames realizados durante a
gestação e também a sinalização
de alguma patologia ocorrida
durante a gestação e de que no
momento precisamos cuidar
adequadamente (por exemplo,
hipertensão, diabetes).
- Não realizamos nenhum
procedimento de tricotomia ou
enteróclise (enema), assunto já
superado por ser ineficiente o
procedimento.
- Também a punção de veia
periférica está proscrita, sendo
realizada somente em casos em
que deveremos medicar a
paciente por algum motivo.
- A avaliação do bem-estar fetal
é realizada por cardiotocografia
de 20 minutos, na qual
poderemos constatar a boa
condição fetal. A monitorização
contínua dos batimentos
cardíacos fetais fica restrita ao
alto risco.
- O feto deve ser auscultado a
cada 30 minutos, enquanto a
parturiente estiver no
pré-parto. A ausculta deverá
ser antes, durante e após as
contrações (até 40 segundos
após), para termos uma
avaliação adequada do
bem-estar fetal e podermos
observar acelerações
transitórias ou algum tipo de
desaceleração dos batimentos
cardíacos fetais.
- Durante a fase ativa do
trabalho de parto, pode haver
variações na força e na
frequência das contrações, mas
geralmente são de 3 em 3
minutos até o final da fase de
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dilatação e de 2 em 2 minutos
no período expulsivo. A duração
varia de 30 a 90 segundos,
geralmente 1 minuto.
- Durante a fase de dilatação, a
gestante deve ficar da maneira
que escolher, pois será a que
melhor lhe dará conforto e
resistência para absorver os
incômodos das contrações
uterinas.
- Devemos estimular que
gestantes em trabalho de parto
possam deambular, nem que seja
de vez em quando, pois o
movimento do corpo move as
articulações da bacia,
facilitando a passagem do
concepto pelo canal de parto e,
em geral, causando maior
conforto à parturiente,
principalmente durante as
contrações uterinas. Bolas,
cavalos de pau, espaldares de
ginástica ou cordas são alguns
artifícios usados para diminuir o
desconforto das contrações e
facilitar a descida fetal.
- O bom senso manda que
possamos administrar, ao
menos, líquidos claros para as
gestantes durante todo o
trabalho de parto. Mesmo
procedimentos de urgência em
obstetrícia, nos dias hoje e na
maioria das vezes, são
realizados com bloqueio
anestésico, e não com anestesia
geral, e isso facilita manter a
paciente acordada, com chances
quase zero de aspiração de
conteúdo gástrico. Líquidos
claros são os alimentos que têm
trânsito intestinal fácil e não
deixam resíduos. Café (sem
creme ou leite), chá, sucos de
frutas sem a polpa (maçã, uva
branca e limonada), caldos,
consumê, gelatinas (não
vermelhas), mel, açúcar,
caramelos claros duros e sal são
exemplos de alimentos do grupo
dos líquidos claros.
- Não existe nenhuma
necessidade de realizar exames
de hora em hora, principalmente
na fase latente do trabalho de
parto. Intervalos de 4 horas
para o toque vaginal na fase
latente parecem estar
adequados e também a cada 2
horas de intervalo na fase ativa
do trabalho de parto.
O�stetríci�
O�stetríci�
- Quando se atinge 10 cm de
dilatação (dilatação completa), é
um indicativo de que esse feto
deva nascer em no máximo 4
horas. Estando o concepto em
boas condições, podemos
estimar que em nulíparas o
tempo será entre 60 e 240
minutos, enquanto para quem já
teve parto prévio será de 60
até 120 minutos.
- Nesse período, a ausculta dos
batimentos cardíacos fetais
deve ser realizada a cada 5
minutos, sendo frequente e
comum o aparecimento de
desacelerações do tipo I
(durante a contração), com
recuperação plena após a
contração. A monitorização
contínua fica restrita à
presença de mecônio ou alguma
suspeita de situação fetal não
tranquilizadora.
- A episiotomia nos dias de hoje
deve ser restrita às
necessidades de aceleração do
desprendimento da cabeça fetal
(situação fetal não
tranquilizadora), cansaço
materno, instrumentação de
parto (alguns advogam a não
realização da episiotomia
mesmo com instrumentação) e
convicção do parteiro de que
haverá ruptura perineal.
- “Puxos” espontâneos são
contrações dos músculos retos
abdominais reflexas a pressão
da cabeça fetal sobre o períneo
durante a contração. Esses
“puxos” não devem ser
solicitados, e sim estimulados
quando aparecem
voluntariamente da parturiente.
- Imediatamente antes do
desprendimento da cabeça
fetal, necessitamos fazer a
“proteção” do períneo. Apesar
de não haver consenso de qual o
melhor método de proteção
perineal, uma das maneiras
aceitas é pressionar com os
dedos ou com uma compressa o
períneo contra a cabeça fetal,
quase nascida, e com a outra
mão dificultar a saída abrupta
da cabeça fetal, para que ela
possa nascer lentamente e com
a menor possibilidade de
laceração perineal.
- A manobra de Kristeler
(empurrar o fundo do útero com
a contração uterina), se não
está proscrita, deve ser usada
somente por obstetra muito
experiente, em situação
extrema, pois seu potencial
deletério é bem superior ao seu
benefício (ruptura uterina,
descolamento prematuro de
placenta, entre outros).
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- Imediatamente após a liberação
do ombro posterior, já podemos
realizar a prevenção do
sangramento uterino aumentado
aplicando 10 UI de ocitocina,
IM, manobra de consenso
mundial e que não precisa ser
mais justificada ou debatida.
- Retirado o concepto,
imediatamente o colocamos no
abdome materno, para contato
pele a pele com sua mãe, e
providenciamos um campo para
cobrir o recém-nascido. Estando
ele com bom tônus, boa
coloração e geralmente tendo
chorado, aguardamos no mínimo
1 minuto e faremos a ligadura
do cordão umbilical com um
cordclamp, pinça e tesoura.
- Segue-se a dequitação, ou
descolamento da placenta, que
ocorrerá entre 5 e 30 minutos
após o nascimento do concepto.
Apesar de existir defesa para
aguardar até 60 minutos pela
saída da placenta, ao decorrer
30 minutos obtemos o
consentimento informado da
paciente, chamamos o
anestesista se ele ainda não
estiver presente, anestesiamos
a puérpera e realizamos a
retirada manual da placenta,
seguida de curetagem, se
necessário.
- A tração do cordão umbilical na
dequitação deve ser suave o
suficiente para não tracionar o
útero (evitar inversão uterina) e
não romper o cordão umbilical.
Orientamos apenas “dirigir” a
saída da placenta pela
vagina/vulva sem propriamente
tracionar.
- Retiraremos a placenta com
rotações contínuas sobre o seu
próprio eixo, propiciando a saída
por inteiro das membranas
amnióticas.
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CUIDADOS MATERNOS
IMEDIATAMENTE APÓS O PARTO
- O mecanismo próprio inicial
para evitar o sangramento
anormal é a contratura
miometrial uterina, por isso o
útero fica como “bola” dura,
palpável no abdome materno
ligeiramente abaixo da cicatriz
umbilical. A contratura
miometrial oblitera os vasos e
confere um tempo para a ação
do estado de hipercoagulação
da gestante poder formar
trombos nas grandes artérias
que irrigavam a placenta.
● O partograma
→ O partograma é uma representação
gráficada evolução do trabalho de
parto, cujo uso se tornou obrigatório
em toda maternidade a partir de 1994
(OMS).
A fase ativa é dividida em três
períodos: fase de aceleração
(dilatação inicial, com duração de
cerca de uma hora), fase de inclinação
máxima (dilatação linear e rápida) e
fase de desaceleração (dilatação em
velocidade constante), na qual ocorre
normalmente a descida da
apresentação. Esta usualmente ocorre
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de forma tardia na fase ativa de
dilatação, tornando-se mais rápida
após 8 cm de dilatação. O padrão de
descida varia de acordo com a
paridade da paciente, sendo mais
tardia nas multíparas (próximo da
dilatação total).
As marcações são iniciadas na fase
ativa do trabalho de parto (a partir de
3/4 cm), anotando-se a hora em que os
registros foram iniciados. A taxa
normal de dilatação do colo varia em
torno de 1,2 a 1,5 cm/h.
Se a dilatação for inferior a 1 cm/h,
as marcações irão se aproximar da
“linha de alerta”. O alerta implica
simplesmente a necessidade de uma
melhor observação clínica.
Se houver parada ou atraso maior da
dilatação, a dilatação ultrapassará a
“linha de ação”, ficando à direita desta
linha e indicando a necessidade de
correção do problema (parto
disfuncional).
O trabalho de parto disfuncional não
representa um diagnóstico em si, mas
um sinal de que existe alguma
anormalidade no andamento do parto e
cuja causa deve ser investigada e, se
possível, corrigida.
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O�stetríci�
● Distocias
O�stetríci�