ANATOMIA RADIOLÓGICA DO TÓRAX

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DESCRIÇÃO
Estudo da anatomia topográfica dos ossos do gradil costal e do sistema cardiorrespiratório.
Interpretação de imagens radiográficas. Uso da anatomia comparada para identificar
alterações e aspectos patológicos.
PROPÓSITO
Compreender a anatomia com base na análise radiográfica, identificando alterações e achados
de suspeita patológica.
PREPARAÇÃO
Antes de iniciar, procure nas bibliotecas virtuais de sua universidade livros ou manuais de
Anatomia Humana, para revisar os conceitos gerais e melhorar sua compreensão do conteúdo.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Descrever a anatomia observada nas radiografias de tórax para identificação de achados
relevantes à investigação de doenças e alterações na estrutura óssea
MÓDULO 2
Listar as estruturas anatômicas apresentadas nas radiografias de tórax ligadas à avaliação
pulmonar, para comparação de aspectos normais com sinais típicos de processos patológicos
INTRODUÇÃO
O estudo radiográfico do tórax, sem dúvida, é o procedimento mais realizado em qualquer
hospital, clínica ou centro de imagem. Seja para avaliações de rotina, acompanhamento de
pacientes internados ou até mesmo para avaliação da saúde ocupacional, as radiografias de
tórax são verdadeiros “coringas” no cotidiano hospitalar. Para os profissionais da Radiologia,
mesmo sendo o exame radiográfico mais realizado, ainda é o que gera falhas técnicas de
aquisição e, consequentemente, repetições. Quanto aos profissionais médicos, fisioterapeutas
e todos os que dependem do diagnóstico por imagem, a interpretação das imagens torácicas
ainda é um grande desafio no que se refere à identificação de achados normais e alterações
possivelmente patológicas. Neste material, conheceremos a anatomia radiológica do tórax,
pulmões e mediastino, para identificar corretamente aspectos patológicos e diferenciá-los de
possíveis falhas de aquisição. Tenha um bom livro de Anatomia por perto. Bons estudos!
MÓDULO 1
 Descrever a anatomia observada nas radiografias de tórax para identificação de achados
relevantes à investigação de doenças e alterações na estrutura óssea
ANATOMIA RADIOLÓGICA DO GRADIL COSTAL
– CAIXA TORÁCICA, TÓRAX OU GRADIL
COSTAL?
O tórax pode ser encontrado com vários nomes na variada literatura técnica de Anatomia. Caixa
torácica, tórax e gradil costal podem parecer a mesma coisa, certo? Quando citamos o gradil
costal, nos referimos exclusivamente ao sistema de costelas afixado pelo esterno e coluna
vertebral, que forma uma espécie de grade ou “gaiola”, denominada gradil costal. Agora,
quando é solicitada uma radiografia do tórax, por exemplo, inevitavelmente nos vêm à mente
todas as estruturas contidas no tronco superior: dos ossos da caixa torácica até as vísceras
pulmonares, vasculares e circulatórias. Portanto, falaremos separadamente sobre cada uma
delas.
 SAIBA MAIS
A palavra tórax vem do grego thorax e significa couraça. As couraças faziam parte da
armadura dos cavaleiros, sendo a peça principal para proteger peitoral e flancos. Inicialmente,
as couraças, como o próprio nome sugere, eram feitas de couro, por ser um material resistente.
Com o aumento da potência dos armamentos (lanças, dardos, flechas e espadas) as couraças
passaram a ser forjadas de outros materiais, tais como bronze ou ferro. A Medicina se
apropriou de um vocábulo bélico da Idade Média!
 Figura 1 ‒ Armadura peitoral em couro / Armadura peitoral em metal
ANATOMIA RADIOGRÁFICA DO GRADIL
COSTAL
A caixa torácica é o arcabouço ósseo que fornece proteção para as partes moles envolvidas
com a respiração e a circulação sanguínea. O termo “caixa” é utilizado por se tratar de um
sistema fechado: superior, inferior, anterior, posterior e lateral.
A caixa torácica é formada pelo gradil costal, coluna torácica, esterno e cintura escapular. Em
números, temos 12 vértebras torácicas (posteriores), um par de escápulas (posteriores), um
par de clavículas (anteriores), 12 pares de costelas (laterais) e um esterno (anterior). Na porção
inferior, a caixa torácica é selada pelo músculo diafragma, que a divide da cavidade abdominal.
 
Foto: Henry Vandyke Carter/ISNI: 0000 0000 6405 0921/commons.wikimedia.org
 Figura 2 ‒ Diagramas do gradil costal, em vista anterior, posterior e lateral.
O gradil costal é formado pelas costelas, afixadas posteriormente à coluna torácica e
anteriormente ao esterno. Em razão da necessidade de expansão do volume pulmonar durante
a respiração, o gradil costal não pode ser completamente rígido. Esse sistema funciona como
um fole, facilitando a expansão e o retorno dos pulmões ao tamanho natural.
 COMENTÁRIO
Todavia, pense comigo: se a estrutura óssea é fixa anterior e posteriormente, como o gradil
permitiria essa expansão pulmonar? Neste caso, lembre-se de que as costelas não estão fixas
diretamente ao esterno. A conexão de cada uma delas ao esterno é feita por uma estrutura
cartilaginosa mais flexível, denominada cartilagem costal (figuras 3 e 4).
Caixa torácica, mostrando toda a anatomia óssea: vértebras torácicas, manúbrio, corpo do
esterno, processo xifoide, costelas e as cartilagens costais (em destaque), que favorecem a
expansão do gradil costal.
 
Foto: Shutterstock.com / Anatomography/CC-BY-SA-2.1-JP/commons.wikimedia.org
 Figura 3 ‒ Caixa torácica.
No primeiro, as costelas se movem para cima e aumentam o volume do tórax. No segundo, as
costelas se movem para baixo e reduzem o volume do tórax.
 
Foto: Anatomography/CC-BY-SA-2.1-JP/commons.wikimedia.org
 Figura 4 ‒ Ilustração mostrando o movimento de inspiração e expiração.
COSTELAS OU ARCOS COSTAIS?
São 24 costelas divididas em pares, cada par conectado a uma vértebra torácica. As costelas
são divididas em três grupos, conforme seu encaixe nas incisuras costais do esterno.
 
Foto: Anatomography/CC-BY-SA-2.1-JP/commons.wikimedia.org
 Figura 5 - costelas verdadeiras
 
Foto: Anatomography /CC-BY-SA-2.1-JP/commons.wikimedia.org
 Figura 6 - costelas falsas
 
Foto: Anatomography/CC-BY-SA-2.1-JP/commons.wikimedia.org
 Figura 7 - costelas flutuantes
Animações em 3D, mostrando, respectivamente, as costelas verdadeiras, falsas e flutuantes,
destacadas em vermelho.
Os sete primeiros pares são verdadeiros por se conectarem individualmente a cada incisura
costal (figura 5). Os três pares seguintes são chamados de falsos, pois se conectam na
cartilagem costal do 7º par verdadeiro (figura 6).
Como os pulmões são maiores inferiormente, a conexão indireta com o esterno confere a
essas costelas maior amplitude e flexibilidade. Os dois últimos pares são chamados de
flutuantes, por não se articularem com o esterno (figura 7). A função deles é proteger os rins e
ureteres, localizados posteriormente. Lembre-se de que, independentemente de serem
verdadeiras, falsas ou flutuantes, todas as costelas se conectam à coluna torácica.
As costelas são chamadas de arcos costais em referência à sua forma curvada. A cabeça é
posterior e articulada com a faceta costal. A região central é composta por um ângulo e
anteriormente é formada pela extremidade esternal. O tamanho das costelas não é igual, sendo
menores e mais largas até o 3º par, aumentando em comprimento gradativamente até o 10º
par.
Os dois últimos pares são mais curtos, arqueados apenas para a região posterior do gradil
costal. Vista anteriormente, a curvatura dos arcos costais é inclinada para baixo. A partir do 2º
par, os arcos anteriores aparecem cruzados sobre a porção posterior. A inserção costovertebral
e a curvatura nas bordas laterais aparecem mais borradas e opacas, devido à sobreposição.
 
Foto: Shutterstock.com
 Figura 8 ‒ Radiografia de tórax, projeção posteroanterior (PA), com técnica radiográfica para
avaliação pulmonar.
 Figura 9 ‒ Radiografia de tórax, projeção posteroanterior (PA), com técnica radiográfica para
avaliação do gradil costal.
ESTERNO
O esterno é um osso plano, localizado anteriormente no gradil costal. Nele é feita a maioria das
conexões que “amarram” o tórax, tanto nosarcos costais quanto na cintura escapular.
Anatomicamente, o esterno é dividido em quatro regiões: manúbrio, ângulo esternal, corpo e
processo xifoide. No manúbrio é feita a conexão com o primeiro par costal e com as clavículas.
Com estas, o esterno forma a articulação esternoclavicular.
A porção central é chamada de incisura jugular, pois nessa região passam, posteriormente, as
veias jugulares, vindas do pescoço. Como o primeiro par costal é mais curto, o manúbrio tem
uma pequena inclinação anterior. O ângulo esternal é a união do manúbrio com o corpo
esternal. Este é quase paralelo à coluna torácica. Lateralmente, é composto por pequenas
escavações, chamadas de incisuras costais, pois se conectam com as cartilagens costais.
Inferiormente, há uma protuberância cartilaginosa denominada processo xifoide, que calcifica
até os 40 anos de idade.
 
Foto: Shutterstock.com / Anatomography/CC-BY-SA-2.1-JP/commons.wikimedia.org
 Figura 10 ‒ Animações em 3D, mostrando o esterno no gradil costal e o osso destacado.
RELAÇÃO CINTURA ESCAPULAR X GRADIL
COSTAL
A cintura escapular é uma estrutura de conexão entre os sistemas apendicular e axial. A
conexão com o membro superior é feita pela articulação glenoumeral. Mas, como a cintura
escapular se fixa ao esqueleto axial? Essa conexão da cintura escapular é feita pelas
clavículas. Com o esterno, a clavícula se conecta por meio da articulação esternoclavicular. Já
com a escápula, a conexão é feita por meio da articulação acromioclavicular.
No entanto, a escápula não tem uma ligação tão firme à caixa torácica quanto a clavícula. Em
razão da mobilidade dos membros superiores, a escápula fica presa ao tórax por meio de
músculos costais, principalmente os músculos intercostais, romboides, serrátil e redondo. Se a
escápula fosse osseamente ligada ao tórax, o movimento dos membros superiores seria mais
limitado.
 
Foto: Shutterstock.com
 Figura 11 ‒ Animação 3D mostrando a conexão da cintura escapular ao gradil costal.
EXAMES RADIOGRÁFICOS PARA AVALIAÇÃO
DOS ARCOS COSTAIS
Na avaliação pulmonar, utiliza-se quilovoltagem (KV) alta e miliamperagem por segundo (mAs)
baixa, para maior penetração dos raios X e mais gradiente de cinza nas tramas pulmonares. Já
no estudo dos arcos costais, utiliza-se menos KV e mais mAs. Dessa forma, é possível produzir
mais detalhes ósseos devido ao fundo mais enegrecido. A rotina básica para avaliação dos
arcos costais são as projeções em AP, PA e oblíquas.
 ATENÇÃO
A tensão (quilovoltagem – KV) controla a tensão elétrica do circuito. Quanto maior a tensão,
maior é a energia dos raios X produzidos dentro do equipamento. Já a intensidade de corrente
elétrica (miliamperagem – mA) regula a quantidade de carga elétrica do circuito. Quanto maior
a miliamperagem por segundo (mAs), mais raios X são produzidos pelo aparelho.
As radiografias em AP e PA podem ser realizadas de modo bilateral (comparativa) ou unilateral
(hemitórax). Os exames em AP mostram as costelas posteriores, ou seja, a porção costal
próxima à articulação costovertebral. Já os exames em PA são utilizados para verificar as
costelas anteriores, a região mais próxima da articulação com o esterno.
Nas radiografias a seguir (figuras 12 e 13), veja que as costelas não encontram diretamente o
esterno, por dois motivos: a) sobreposição da margem cardíaca e coluna torácica; b)
cartilagem costal radiolucente (escura).
 
Foto: Nevit Dilmen (talk)/CC-BY-SA-3.0/commons.wikimedia.org / Mikael Häggström/CC0 1.0
Universal Public Domain Dedication/commons.wikimedia.org
 Figura 12 ‒ Radiografia do tórax, projeção anteroposterior (AP) para avaliação dos arcos
costais. / Figura 13 ‒ Radiografia do tórax, projeção posteroanterior (PA) para avaliação
pulmonar.
Os exames em oblíqua visam avaliar as porções axilares (laterais) das costelas. A
sobreposição costal deixa a área superexposta nos exames em AP/PA. Portanto, incidências
oblíquas mostram a extensão da curvatura, facilitando a visualização de lesões. Projeções
laterais não são indicadas nesse caso, pois sobrepõem a porção posterior (articulações
costovertebrais) e toda a extensão dos arcos, pois temos os dois pulmões sobrepostos nessa
posição, o que gera um aspecto mais borrado e radiopaco para avaliação óssea.
 Figura 14 ‒ Radiografias do tórax em projeção oblíqua anterior direita (RAO – Right Anterior
Oblique) e esquerda (LAO – Left Anterior Oblique).
EXAMES RADIOGRÁFICOS PARA AVALIAÇÃO
DO ESTERNO
A rotina radiográfica para avaliação do esterno é composta pelas incidências oblíquas e lateral.
Uma vez que o esterno é anterior e fica alinhado ao mesmo plano da margem cardíaca e da
coluna torácica nas incidências em PA/AP, sua imagem é totalmente opacificada, o que impede
sua visualização nesses tipos de incidências. Na incidência em oblíqua, o esterno é retirado
dessa região, facilitando a visualização de todo o corpo e da articulação costocondral. No
entanto, os exames em lateral do esterno são os mais solicitados, representando mais de 75%
dos exames para avaliação esternal.
 
Foto: Nevit Dilmen (talk)/CC-BY-SA-3.0/commons.wikimedia.org
 Figura 15 ‒ Radiografia torácica, projeção em PA, com técnica radiográfica otimizada para
visualização da caixa torácica. Observe que, mesmo assim, o esterno aparece sobreposto.
A seguir, observe estas três radiografias. Da mesma forma que a anterior, o esterno não é
visualizado em projeções frontais. No entanto, nestes três casos, os pacientes já foram
submetidos a cirurgias cardíacas e têm fios metálicos aderidos ao esterno, o que é comum em
submetidos à toracotomia mediana (abertura cirúrgica da caixa torácica por meio do esterno),
geralmente realizada em cirurgias cardíacas.
Ao final da cirurgia, o esterno é afixado por fios metálicos. Dessa forma, podemos presumir a
posição dele na radiografia.
Na primeira (figura 16), o paciente apresenta imagem pulmonar normal, mas os fios metálicos
permanecem no esterno.
 Figura 16 ‒ Radiografia torácica, projeção PA, de paciente após toracotomia mediana.
Na segunda radiografia (figura 17), as manchas radiopacas ao redor do mediastino sugerem
infecção na parede externa, quadro conhecido como pericardite.
 Figura 17 ‒ Radiografia torácica, projeção PA, de paciente com cardiomiopatia (pericardite).
Na terceira radiografia (figura 18), as margens cardíacas aumentadas sugerem cardiomegalia.
Em todas elas, os fios metálicos são visíveis.
 Figura 18 ‒ Radiografia torácica, projeção PA, de paciente com cardiomiopatia
(cardiomegalia).
Na projeção oblíqua, é possível observar o esterno levemente sobreposto à sombra cardíaca.
Além disso, quando se utiliza a técnica da respiração, durante a inspiração o movimento da
caixa torácica faz com que o desenho das margens pulmonares apareça borrado. Isso facilita a
visualização do esterno. No entanto, é importante tomar cuidado para que o movimento
excessivo produza borramento também sobre a estrutura esternal. Por isso, o que a literatura
recomenda é que o exame seja realizado com respiração normal, e não com apneia, como é
feito na rotina para avaliação pulmonar.
 Figura 19 ‒ Na primeira imagem, radiografia do esterno em projeção oblíqua. Na segunda
imagem, radiografia oblíqua de todo o tórax em projeção oblíqua, mostrando o esterno à
esquerda.
Já na projeção lateral, não existe mais o problema da sobreposição, pois é possível visualizar
esterno, margem cardíaca e coluna torácica justapostos na imagem. No entanto, esse exame
produz sobreposição dos arcos costais e não mostra as incisuras costais separadas. Tal
projeção é indicada para avaliar lesões de profundidade, grau do ângulo esternal e possíveis
fraturas. No caso de exames em pacientes femininos, pode haver sobreposição com o tecido
glandular mamário. No caso de pacientes masculinos, musculatura hipertrofiada pode gerar
aumento da opacidade do tecido mole adjacente, dificultando a visualização do esterno. Na
primeira e segunda imagens da figura 20, temoso exame realizado em pacientes masculinos.
Veja que a borda peitoral é pequena e o osso é visto com alta nitidez e contraste. Já a terceira
imagem é de uma paciente feminina. Veja que a borda das mamas produz mais radiopacidade,
o que reduz o contraste da imagem do esterno e da margem cardíaca.
 Figura 20 ‒ Radiografias do tórax em projeção lateral, para avaliação do esterno.
PATOLOGIAS E LESÕES ASSOCIADAS AOS
ARCOS COSTAIS
Os arcos costais são mais frequentemente acometidos de fraturas, principalmente causadas
por traumas de alta energia. Anormalidades congênitas também podem estar presentes,
embora sejam menos comuns. Essas anormalidades geralmente são achados acidentais em
avaliações de rotina e raramente causam algum tipo de sintoma no paciente.
Fraturas costais são identificadas como processos de descontinuidade da zona radiopaca.
Podem ocorrer fraturas simples, por avulsão (Acontece quando uma forte contração do
músculo ou do tendão destaca parte do osso.) ou por cominuição (Acontece quando o osso
se quebra em vários pedaços.) , como qualquer fratura de ossos longos. No entanto,
epidemiologicamente, é mais comum observar fraturas costais entre a 4ª e 10ª costelas.
Acima delas são aparentes somente em situações de traumas com alta energia.
Um fragmento costal livre após a fratura é chamado de fratura flutuante. A seguir, veja dois
exemplos de fraturas simples em um único par costal. A primeira imagem (figura 21) evidencia
uma fratura completa, simples, na quinta costela esquerda. Veja o traço radiotransparente que
separa os dois segmentos. Na segunda imagem (figura 22), é possível observar uma fratura na
quinta costela direita. No entanto, os segmentos estão acavalados (sobrepostos), o que pode
reduzir o comprimento da costela caso haja a cicatrização óssea desta forma.
 Figura 21 ‒ Radiografia do tórax, projeção PA, com destaque (vermelho) para a fratura na 5ª
costela esquerda.
 Figura 22 ‒ Radiografia do tórax, projeção PA, mostrando fratura na 5ª costela direita.
As imagens na sequência mostram fraturas em múltiplos arcos. Elas geralmente acontecem na
região posterior e na parte lateral da caixa torácica. Vale lembrar que a região anterior dos
arcos costais é majoritariamente formada pelas cartilagens costais: os arcos anteriores
cobrem aproximadamente metade de cada hemitórax (parte direita ou esquerda do tórax), em
vista anterior.
Na primeira radiografia (figura 23), é possível observar múltiplas fraturas entre a segunda e
sétima costelas, do lado direito.
 
Foto: Shutterstock.com
 Figura 23 ‒ Radiografia do tórax, projeção PA, com múltiplas fraturas costais no hemitórax
direito.
Na segunda imagem (figura 24), a lesão também ocorre no lado direito e forma um grande
pneumotórax, que você estudará no próximo módulo.
 
Foto: James Heilman, MD/CC-BY-SA-4.0/commons.wikimedia.org
 Figura 24 ‒ Radiografia do tórax, projeção PA, com fraturas costais e um grande
pneumotórax no hemitórax direito.
Na terceira imagem (figura 25), as fraturas costais ocorrem na borda lateral esquerda, próximo
do sétimo e oitavo arcos posteriores. Observe a borda lateral desalinhada, com os fragmentos
aparentes.
 
Foto: Doctoroftcm/CC-BY-SA-1.0/commons.wikimedia.org
 Figura 25 ‒ Radiografia do tórax, projeção PA, com fraturas costais na borda lateral
esquerda.
Quando há mais de dois fragmentos livres, a condição é conhecida como tórax instável.
Quaisquer fraturas costais podem produzir lesões pulmonares ou em órgãos adjacentes, como
mediastino, vasos, fígado, rins ou estômago. Veja, na figura 26, uma sequência de fraturas entre
a quinta e sétima costelas esquerdas. Esse quadro clínico caracteriza a condição de tórax
instável.
 
Foto: Sjoehest/CC-BY-SA-4.0,3.0,2.5,2.0,1.0/commons.wikimedia.org
 Figura 26 ‒ Radiografia do tórax, projeção PA, com um trio de fraturas costais na borda
lateral esquerda.
PATOLOGIAS E LESÕES ASSOCIADAS AO
ESTERNO
As lesões mais frequentemente associadas ao esterno são as fraturas e malformações nas
articulações com o gradil costal. Embora o esterno seja um osso robusto, lesões traumáticas
são muito comuns, por ser um osso muito exposto. A seguir, vamos conhecer algumas dessas
lesões e sua correlação com a imagem radiográfica.
As fraturas geralmente são visualizadas no corpo esternal ou mais próximas ao ângulo
esternal. Comuns em eventos traumáticos (agressões ou acidentes de trânsito), fraturas
esternais são bem visualizadas em projeções laterais ou em exames tomográficos. O traço
diferencial é o mesmo de qualquer fratura: a descontinuidade aparece como um traçado
radiotransparente, seguido de dois ou mais segmentos desalinhados.
 
Foto: Laboratoires Servier/CC-BY-SA-3.0/commons.wikimedia.org
 Figura 27 ‒ Ilustração do gradil costal, evidenciando as cartilagens costais e fratura no
corpo do esterno.
 
Foto: James Heilman, MD/CC-BY-SA-4.0/commons.wikimedia.org
 Figura 28 ‒ Radiografia do esterno, projeção lateral, com fratura da parte central do corpo
do esterno (seta).
 
Foto: Monkhouse SJ, Kelly MD (modified by User:Delldot 10/8/08)/CC-BY-
2.0/commons.wikimedia.org
 Figura 29 ‒ Corte tomográfico, evidenciando fratura do manúbrio e corpo esternal.
No que se refere às malformações mais comuns nos exames radiográficos do esterno, o
pectus carinatum – ou peito de pombo – é uma projeção anterior do esterno, que geralmente
ocorre na sua porção média ou inferior e forma um grande ângulo pontiagudo para a frente
(figura 30).  
Na radiografia, a lesão é vista em projeções laterais, uma vez que projeções frontais produzem
muita sobreposição com o mediastino e a coluna.
 
Foto: Orkiszewski/CC-BY-SA-4.0/commons.wikimedia.org
 Figura 30 ‒ Registro fotográfico e radiográfico (projeção PA) de paciente com pectus
carinatum.
 ATENÇÃO
O termo carina advém do latim e significa quilha. Na engenharia náutica, a quilha é a estrutura
que junta as duas peças do casco de uma embarcação. Perceba que a carina (traqueia) e o
peito carinado (tradução livre) têm o mesmo formato angulado.
O pectus excavatum, conhecido como peito de funil ou peito de sapateiro, é caracterizado como
uma malformação deprimida no esterno. Ou seja, o esterno tem um aspecto escavado
(tradução livre) na anamnese física, o que justifica o aspecto de um funil (figura 31).
 
Foto: Hellerhoff/CC-BY-SA-3.0/commons.wikimedia.org
 Figura 31 ‒ Registro fotográfico e radiográfico (projeções PA e lateral) de paciente com
pectus excavatum .
Nessa lesão, ocorre um defeito nas cartilagens do esterno, provocando o afundamento de
parte ou de todo o esterno.
Uma das complicações mais graves que o pectus excavatum pode oferecer é a compressão do
miocárdio.
Na radiografia (figura 31), o aumento da opacidade ao redor do mediastino pode sugerir uma
falsa pneumonia. A compressão cardíaca pode favorecer o aumento da pressão arterial, causar
arritmias, apresentar margem cardíaca aumentada na radiografia PA e dificultar a respiração.
Por vezes, essa compressão só pode ser vista em exames tomográficos. Observe a figura 32
para melhor impressão da lesão por tomografia.
Na imagem, perceba o esterno em desnível com as cartilagens costais e o corpo do esterno
comprimindo o miocárdio.
 
Foto: Stepshep/CC-BY-SA-3.0/commons.wikimedia.org
 Figura 32 ‒ Corte de TC mostrando depressão do esterno e compressão cardíaca.
A correção da posição do esterno na caixa torácica é feita por um procedimento chamado de
método de Nuss. Nessa intervenção, uma placa retangular de titânio (barra de Lorenz) é
inserida na cavidade torácica, para comprimir o esterno para sua posição natural. Quando é
feita a correção de pectus carinatum, a placa é colocada por cima do esterno, visando empurrá-
lo para dentro. Quando se deseja corrigir pectus excavatum, a placa é colocada por trás do
esterno e tensionada, de forma a empurrá-lo para a frente, como se pode ver na figura 33 Nesse
caso, o procedimento é chamado de Nuss reverso.
 
Foto: Stepshep/CC-BY-SA-3.0/commons.wikimedia.org Figura 33 ‒ Radiografia de tórax, projeções PA e lateral, mostrando barra de Lorenz
instalada no procedimento Nuss reverso.
 ATENÇÃO
O termo peito de sapateiro se refere à posição em que os sapateiros colocavam o molde de
montagem do calçado. Geralmente, a fôrma era apoiada no peito e o sapateiro prendia os
solados com pregos e grampos, com marteladas. Devido ao possível dano que essa técnica
poderia causar no peito, a lesão recebeu essa denominação.
 
Fonte: renner/CC-BY-SA-3.0/commons.wikimedia.org
 Figura 34 ‒ Sapateiro polonês, na década de 1940. Veja a ponta do calçado apontada para o
peito.
Neste vídeo, você conhecerá um pouco sobre outras doenças associadas ao esterno.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. OS DOIS ÚLTIMOS PARES COSTAIS SÃO CHAMADOS DE FLUTUANTES,
POIS:
A) Eles não se articulam a nenhum osso, assim como o osso hioide.
B) Eles se articulam apenas à região anterior da caixa torácica.
C) Sofrem lesões chamadas de fraturas flutuantes.
D) Têm um formato fino e curto, como uma flauta.
E) Eles se articulam apenas às vértebras dorsais.
2. QUAL O NOME DA ESTRUTURA ANATÔMICA QUE FAZ O SELAMENTO OU
FECHAMENTO INFERIOR DA CAIXA TORÁCICA?
A) Peritônio
B) Diafragma
C) Omento maior
D) Cartilagens costais
E) Fígado e estômago
GABARITO
1. Os dois últimos pares costais são chamados de flutuantes, pois:
A alternativa "E " está correta.
 
O 11º e o 12º pares costais são curtos e conectados apenas às vértebras dorsais. Não se
articulam com o esterno e sua função é proteger os rins e a pelve renal.
2. Qual o nome da estrutura anatômica que faz o selamento ou fechamento inferior da caixa
torácica?
A alternativa "B " está correta.
 
O peritônio é uma membrana localizada inferiormente à musculatura abdominal. O omento é
uma prega que conecta os órgãos da cavidade abdominal ao peritônio. Fígado e estômago já
são órgãos abdominais, não têm ligação com a caixa torácica. Portanto, é função do diafragma
a separação entre as cavidades torácica e abdominal.
MÓDULO 2
 Listar as estruturas anatômicas apresentadas nas radiografias de tórax ligadas à avaliação
pulmonar, para comparação de aspectos normais com sinais típicos de processos patológicos
ANATOMIA RADIOLÓGICA DOS PULMÕES E
MEDIASTINO
Neste módulo, conheceremos os exames realizados para a avaliação anatômica das vísceras
internas da caixa torácica, compostas por traqueia, brônquios, árvore brônquica, pulmões,
mediastino e grandes vasos. Apresentaremos as rotinas básicas mais frequentes para a
avaliação de âmbito ambulatorial e intensivo. Aprenderemos a reconhecer estruturas
anatômicas típicas e atípicas em radiografias com aspecto normal e a identificar os padrões
radiográficos das lesões mais recorrentes. A radiografia de tórax é muito rica e versátil e é
muito importante conhecer bem os aspectos topográficos normais e achados patológicos
associados.
ANATOMIA RADIOLÓGICA DO SISTEMA
RESPIRATÓRIO
O sistema respiratório trabalha na captação de oxigênio do meio externo, vital para as funções
metabólicas do corpo. Além disso, também é o sistema responsável por excretar o dióxido de
carbono (CO2) produzido no metabolismo. Anatomicamente, o sistema respiratório divide-se
em vias aéreas superiores e inferiores. Como o objetivo é avaliar radiografias do tórax,
delimitaremos o tema ao estudo das vias aéreas inferiores.
Na caixa torácica, a traqueia conduz o ar até os pulmões por meio de dois brônquios, que se
bifurcam em uma estrutura denominada carina. O brônquio direito é mais curto que o esquerdo
e possui três ramificações principais, uma para cada lobo pulmonar. Os brônquios continuam
se bifurcando em canais menores, chamados de bronquíolos (figura 35). Cada bronquíolo
terminal possui pequenos “sacos” de ar, denominados alvéolos pulmonares. Para todo o
conjunto é atribuído o nome de árvore brônquica, por ser similar a uma árvore de ponta-cabeça
(figura 35). Nessa árvore, a traqueia equivale ao caule, e cada alvéolo pulmonar, a uma folha.
 Figura 35 ‒ Ilustração dos pulmões, esquerdo e direito, com a marcação dos lobos, traqueia
e brônquios e uma arte comparativa do pulmão e da árvore brônquica.
Os pulmões são órgãos esponjosos, distribuídos um para cada brônquio principal. Como visto
na imagem 35, os pulmões são subdivididos em lobos. O pulmão direito possui três lobos
(superior, médio e inferior), divididos por duas fissuras profundas.
O pulmão esquerdo é composto por dois lobos (superior e inferior), divididos por uma fissura
profunda. Os pulmões são formados por um tecido leve e delicado e, por isso, envoltos em um
membrana denominada pleura. Essa estrutura possui dupla camada e um líquido lubrificante
na cavidade entre elas, de forma que uma das faces revista os pulmões (pleura visceral) e a
outra face revista a região interna do gradil costal (pleura parietal). O líquido lubrificante evita o
atrito entre pulmões e arcos costais, e amortece o impacto de possíveis traumas externos.
Algumas estruturas anatômicas são importantes na avaliação radiográfica dos pulmões.

HILO PULMONAR
É uma cavidade medial por onde passam os brônquios e os vasos sanguíneos para a estrutura
interna do pulmão, sendo visualizado nas radiografias em projeção lateral.
PORÇÃO SUPERIOR
A porção superior e mais vertical é denominada ápice pulmonar, visualizada com as clavículas
e escápulas sobrepostas.


PORÇÃO INFERIOR
A porção inferior é denominada base e o espaço entre os pulmões é chamado de mediastino.
VÉRTICES LATERAIS
Os vértices laterais são chamados de seios costofrênicos e merecem atenção na avaliação
radiográfica, pois qualquer nível líquido no interior dos pulmões se acumula neles.


MÚSCULO DIAFRAGMA
 O músculo diafragma fica logo abaixo da base pulmonar e é responsável por controlar a
expansão dos pulmões na inspiração e expiração.
Localize esses marcos topográficos na figura 36, a seguir.
 
Imagem: Originally LadyofHats, cropped by Tyrol5/CC-0.0 /commons.wikimedia.org
 Figura 36 ‒ Anatomia das vias aéreas, pulmões e diafragma, com o mediastino vazio e sem
a caixa torácica.
EXAMES RADIOGRÁFICOS PARA AVALIAÇÃO
DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
A rotina radiográfica para avaliação do sistema respiratório é composta pelas projeções
posteroanterior (PA) e lateral do tórax. Exames complementares podem ser realizados para
favorecer outras análises. A projeção apicolordótica é indicada para estudo das calcificações
apicais típicas de tuberculose. Já o exame em decúbito lateral ou método de Laurell é indicado
para estudo de pequenos infiltrados de derrame pleural, possibilitando diferenciá-los de níveis
hidroaéreos.
Perceba que, na projeção em decúbito lateral (figura 37), o líquido desce por ser mais pesado,
deflagrando um caso severo de derrame pleural.
 
Foto: Shutterstock.com
 Figura 37 ‒ Radiografias de tórax, projeções em decúbito lateral (Laurell) e apicolordótica,
respectivamente.
A projeção apicolordótica (figura 38) mostra as costelas horizontais e as clavículas dissociadas
dos ápices pulmonares.
 
Foto: Shutterstock.com
 Figuras 38 ‒ Radiografias de tórax, projeções em decúbito lateral (Laurell) e apicolordótica,
respectivamente.
O exame com projeção em PA deve mostrar os pulmões em expansão total, por meio da apneia
inspiratória, após a segunda inspiração completa e profunda. Os cotovelos são rodados para
frente, para que a escápula seja removida dos campos pleuropulmonares. Os ombros relaxados
e arriados devem mostrar as clavículas abaixo dos ápices pulmonares. O exame feito com o
tronco ereto (em pé ou sentado) evidencia níveis líquidos. Essa incidência evita a magnificação
do miocárdio. A traqueia repleta de ar aparece radiolucente e indica exame realizado em
inspiração. Os pulmões devem alcançar o 10º par costal e mostrar a silhueta mamária na base
(mulheres).
A posição do paciente para a realização do exame é vulgarmente conhecida como posição de
super-herói ou posição de Superman (figura 39).
 
Imagem: Nevit Dilmen(talk)/CC-BY-SA-3.0/commons.wikimedia.org
 Figura 39 ‒ Posição de Superman.
Veja, a seguir, uma radiografia na posição correta (figura 40) e outra na posição incorreta (figura
41), com as escápulas dentro do campo pulmonar.
Note que os pulmões não aparecem totalmente escuros, mas a trama pulmonar deve aparecer
em tons de cinza e os arcos costais, mais transparentes. Isso facilita a visualização de toda a
árvore brônquica e indica a correta penetração do feixe de raios X pelo tecido pulmonar.
 
Foto: Commons.wikimedia.org
 Figuras 40 e 41 ‒ Radiografias de tórax – à esquerda, posição correta e, à direita, posição
com as escápulas dentro dos campos pulmonares.
Quando parte do tecido pulmonar aparece totalmente escuro, pode ser indício de lesões dentro
do pulmão ou fora dele, como é o caso do pneumotórax, que você verá ainda neste módulo. Na
figura 42, um exemplo de radiografia torácica clinicamente normal.
Foto: Shutterstock.com
 Figura 42 ‒ Radiografia do tórax, projeção PA, mostrando aspectos pulmonar, ósseo e
mediastinal normais.
O exame com projeção lateral (figura 43), de longe, é o mais complexo de analisar. O lado mais
próximo do receptor de imagem é o mais bem visualizado na imagem.
 COMENTÁRIO
Por padrão, o exame é realizado em perfil esquerdo, para reduzir a ampliação da margem
cardíaca.
As margens costais do pulmão contralateral (lado oposto) aparecem um pouco ampliadas.
Logo, um dos lados aparecerá maior na sobreposição dos seios costofrênicos. Divergências
muito abruptas nesse quesito e na parte posterior do tórax podem indicar rotação do tórax
durante a exposição.
 
Foto: Nevit Dilmen (talk)/CC-BY-SA-3.0/commons.wikimedia.org
 Figura 43 ‒ Radiografias do tórax em projeção lateral. A da esquerda mostra um
desalinhamento na parte posterior da coluna dorsal, o que indica rotação durante o exame. A
da direita mostra alinhamento correto, embora o enchimento dos pulmões não esteja
adequado.
Nessas imagens, perceba que é possível observar os arcos costais, as vértebras torácicas, o
miocárdio e o espaço retroesternal, mais transparente. Ao centro, observe o hilo pulmonar e os
ramos brônquicos em formato radial. Abaixo do diafragma, próximo ao miocárdio, é comum
observar bolhas escuras, típicas de gás estomacal ou intestinal. O paciente deve manter os
braços elevados durante o exame, para evitar que se sobreponham à porção superior dos
pulmões, prejudicando a visualização.
 ATENÇÃO
Caso o exame seja do perfil esquerdo, o seio costofrênico direito aparece mais ampliado e
opaco devido à distância do receptor de imagem.
ANATOMIA DO SISTEMA CIRCULATÓRIO
Dentro do gradil costal, o sistema circulatório é composto pelo coração e grandes vasos
venosos e arteriais. O coração é composto por um tecido muscular estriado (miocárdio) e
aparece radiopaco na imagem.
Quanto ao sistema vascular, as artérias tendem a ser mais bem visualizadas que as veias, pois
são mais calibrosas e suas paredes são compostas de musculatura lisa. O maior e principal
vaso do corpo humano é a artéria aorta. Ela fica conectada ao ventrículo esquerdo, em trajeto
ascendente. Na curvatura chamada de arco aórtico, a artéria ramifica para os membros
superiores, pescoço e cabeça e desce pelo tórax em direção ao diafragma. O arco aórtico é
bem visualizado nas radiografias graças a seu calibre e densidade.
O miocárdio é visualizado ao centro, ligeiramente inclinado à esquerda. Os grandes vasos ficam
conectados a ele, a saber:
Veias cava superior/inferior
Artéria aorta
Artérias
Veias pulmonares
O tamanho do coração é geralmente comparado a um punho cerrado. Como é denso, o
miocárdio é radiopaco na radiografia. Do contrário, podemos considerar alguma anormalidade
ou processo patológico a ser investigado.
 Figura 44 ‒ Radiografias de tórax, projeção em PA, mostrando as silhuetas dos órgãos
mediastinais.
Na figura 44, a seguir, veja a comparação entre a silhueta radiopaca e as estruturas
correlacionadas: miocárdio, artéria aorta, veia cava, artérias e veias pulmonares, além dos
brônquios, traqueia e esôfago na mesma direção.
EXAMES RADIOGRÁFICOS PARA AVALIAÇÃO
DO SISTEMA CIRCULATÓRIO
Embora os exames para avaliação do sistema respiratório e circulatório sejam os mesmos, o
escopo da interpretação radiográfica muda. Portanto, veja novamente as incidências, com os
comentários acerca da estrutura cardíaca e circulatória.
 
Foto: Shutterstock.com
 Figura 45 ‒ Sistema cardiorrespiratório associado ao diafragma. À direita, veja com mais
detalhes os grandes vasos, e as artérias e veias pulmonares.
Na projeção do tórax em PA, o miocárdio é visto radiopaco, ao centro e ligeiramente para a
esquerda, como já discutido. Essa projeção aproxima o miocárdio do receptor de imagem,
reduzindo a ampliação, uma vez que ele é topograficamente anterior. Devido à sobreposição
com a coluna e com o esterno, a artéria aorta não é visualizada. No entanto, é possível
identificar o arco aórtico à esquerda do paciente. A região de grande borramento radiopaco
acima do miocárdio representa os grandes vasos de base, principalmente a artéria aorta.
Das imagens a seguir (figura 46), as duas últimas são radiografias portáteis de pacientes
acamados em internação (enfermaria ou UTI), realizadas com projeção AP. Observe o
miocárdio ampliado, a posição topográfica normal da cavidade glenoide e as costelas
posteriores mais nítidas, pois são traços típicos desse tipo de exame.
 
Foto: Stillwaterising/CC0 1.0 Universal Public Domain Dedication/commons.wikimedia.org /
Shutterstock.com / Stillwaterising/CC0 1.0 Universal Public Domain
Dedication/commons.wikimedia.org
 Figura 46 ‒ Radiografias do tórax, em projeção PA (primeira) e em projeção AP (segunda e
terceira).
A projeção lateral do tórax permite avaliar a profundidade. Note que o miocárdio é
anteriormente projetado. Aorta ascendente, arco aórtico e aorta descendente são bem
visualizados em justaposição no exame lateral. A porção descendente da aorta é posterior ao
miocárdio. É importante observar que existem três zonas radiotransparentes normais: acima e
posterior ao miocárdio, e a região retroesternal. Esta última, quando muito aumentada e muito
escura, pode ser traço sugestivo de doenças crônicas nos pulmões, como a DPOC, por
exemplo.
Quando a radiotransparência retroesternal é grande e também altera a posição do miocárdio,
pode sugerir presença de pneumotórax. Opacidade com velamento da região posterior do
miocárdio pode sugerir aumento de níveis líquidos, caso os seios costofrênicos também
estejam opacificados. A figura 47 mostra também que as mamas comprometem a visualização
das margens cardíacas.
 
Foto: Nevit Dilmen (talk)/CC-BY-SA-3.0/commons.wikimedia.org
 Figura 47 ‒ Radiografias de tórax em projeção lateral, com anotações: janela
aortopulmonar, arco aórtico e artérias pulmonares.
ROTEIRO PARA ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO
DE RADIOGRAFIAS TORÁCICAS
Se você fizer uma rápida pesquisa na Internet, encontrará muitos vídeos que sugerem métodos
infalíveis para interpretação radiográfica do tórax. Porém, é preciso ter cuidado para não
banalizar o fato: um exame radiográfico do tórax requer embasamento técnico para uma
análise correta, visto que é um exame complexo por envolver várias partes, com papéis muito
distintos. Por isso, fizemos uma síntese de informações encontradas em literaturas
acadêmicas e em vídeos de profissionais que compartilham suas experiências na Internet e
nas redes sociais. Vale frisar que o objetivo aqui não é criar uma fórmula ou “receita de bolo”,
mas, sim, oferecer mais uma ferramenta que auxilie nessa tarefa difícil e densa de análise em
radiografias de tórax.
Mesmo entendendo que fórmulas mágicas não são infalíveis, será proposto aqui um método
de memorização (mnemônica) denominado método ABCDE. Nele serão apresentadas cinco
abordagens, em ordem alfabética. É importante que se realize nessa ordem, para que a
sistemática tenha o efeito desejado. Pela ordem proposta: osproblemas se concentram no
sistema respiratório; o estudo cardíaco é complementar e a avaliação óssea sem indicação de
trauma serve para simples conferência.
Veja a divisão das tarefas, a seguir:
A
Ar
B
Brônquios e pulmões
C
Coração e vasos de base
D
Diafragma
javascript:void(0)
javascript:void(0)
javascript:void(0)
javascript:void(0)
E
Esqueleto
A avaliação do ar (A) está relacionada ao estudo das vias aéreas (do inglês, airways).
Comece a análise localizando a traqueia, que deve estar centralizada, pérvia, com calibre
homogêneo e repleta de ar (radiotransparente). O tracionamento da traqueia para um dos lados
pode indicar obstrução mecânica ou massa (tumor etc.), quase sempre associada a
atelectasias. Em seguida, certifique-se de que a carina traqueal esteja na altura do botão
aórtico. As bordas opacas da carina contrastam com o conteúdo transparente (ar). No caso de
intubação orotraqueal, o tubo deve parar antes da carina. Caso contrário, pode causar
obstrução do outro pulmão (atelectasia). Ao final da análise, você deve ter certeza de que todas
as estruturas das vias aéreas estejam alinhadas com a coluna.
 
Foto: Hellerhoff/CC-BY-SA-3.0/commons.wikimedia.org
 Figura 48 ‒ Três radiografias do tórax em PA demonstrando desvio da traqueia e
mediastino. Na primeira, uma obstrução por corpo estranho. Na segunda, tracionamento por
efusão pleural completa do pulmão esquerdo. Na terceira imagem, a tração ocorre em
decorrência de uma atelectasia provocada por carcinoma pulmonar.
A análise deve seguir para os brônquios (B).
O ramo fonte esquerdo é mais horizontal e o direito é mais inclinado (vertical). Marcações
radiopacas no contorno ou interior dos brônquios podem sugerir inflamação (bronquite).
Prossiga a análise para a trama broncopulmonar (árvore brônquica).
Aqui, ela deve ser mais opaca ao centro e mais transparente na periferia (arcos costais).
Regiões opacas na periferia dos campos pulmonares podem indicar doenças infecciosas como
pneumonia, por exemplo. O próximo passo é avaliar os pulmões. Em algumas literaturas, o (B)
faz referência a breathing (respiração, em inglês). Em aspectos técnicos normais, o tecido
pulmonar é transparente, em tons de cinza mais para o preto. Pulmão enegrecido pode sugerir
javascript:void(0)
hiperinsuflação, que é um sinal típico para DPOC. Já o pulmão totalmente opaco pode indicar
colapso (atelectasia) ou infecção (derrame pleural).  Por fim, opacidade periférica da trama
pulmonar é um sinal típico da pneumonia causada pelo SARS-CoV-2 (Covid-19).
 
Foto: Doc. MUDr. Jan Šprindrich CSc./CC-BY-SA-3.0/commons.wikimedia.org / James Heilman,
MD/CC-BY-SA-3.0/commons.wikimedia.org / Hellerhoff/CC-BY-SA-3.0/commons.wikimedia.org
/ Hellerhoff/CC-BY-SA-3.0/commons.wikimedia.org
 Figura 49 ‒ Radiografias de tórax, projeção PA, mostrando, na sequência: opacificação total
(atelectasia), enegrecimento excessivo (DPOC ou enfisema) e opacificação periférica (Covid-
19). A última imagem é uma tomografia por reconstrução coronal, mostrando a opacificação
periférica vista na radiografia.
Após avaliar todas as estruturas das vias aéreas, prossegue-se para o mediastino. Aqui, serão
analisados o coração (C) e vasos de base.
Primeiramente, é preciso avaliar o Índice Cardiotorácico (ICT), que é a relação entre a largura
total entre os dois pulmões (ID) em inspiração profunda e a largura transversal do miocárdio
(MLD + MRD). Em condições normais, a largura do miocárdio deve ser igual ou menor que a
metade da largura total entre os pulmões, o que equivale a um ICT de 0,5 (50%). Veja o
esquema na figura 50.
 
Foto: Mikael Häggström/CC0 1.0 Universal Public Domain Dedication/commons.wikimedia.org
/ Doctoroftcm/CC0 1.0 Universal Public Domain Dedication/commons.wikimedia.org
 Figura 50 ‒ Esquema explicativo do índice cardiotorácico: (MRD + MLD) ÷ ID, onde ID é o
diâmetro interno do tórax, MRD é o diâmetro de linha média para a direita, e MLD, o diâmetro de
linha média para a esquerda. Se o ID = 40cm, MLD = 15cm e MRD = 06cm, temos ICT = (10 +
06) ÷ 40, o que representa um índice de 0,4 (40%).
O próximo ponto é a inspeção física do coração.
O ventrículo direito fica totalmente repousado sobre o diafragma e a análise é feita com base
nas seis principais curvaturas mediastinais. São quatro curvaturas à esquerda e duas à direita,
a saber: 1E ‒ arco aórtico (acentuada); 2E ‒ artéria pulmonar (sutil); 3E ‒ átrio esquerdo (sutil);
4E ‒ ventrículo esquerdo (acentuada); 5D ‒ veia cava superior (sutil); 6D ‒ hilo pulmonar e átrio
direito (acentuada). Na figura 51, a seguir, na primeira imagem todas as curvaturas podem ser
vistas normalmente. Na segunda, a curvatura 5D está mais acentuada que o normal, indicando
possível massa ou alteração nos vasos de base. Na terceira imagem, temos uma obliteração
das curvaturas 2E, 3E e 4E, decorrente de pneumonia. Note que o átrio direito (6D) e os
brônquios direitos estão dilatados, o que reforça a hipótese de patologia infecciosa.
 
Foto: Nevit Dilmen (talk)/CC-BY-SA-3.0/commons.wikimedia.org / Sean Novak/CC-BY-SA-
4.0/commons.wikimedia.org / James Heilman, MD/CC-BY-SA-3.0/commons.wikimedia.org
 Figura 51 ‒ Radiografias de tórax em projeção PA. Na sequência: imagem normal, imagem
com massa lateral esquerda e imagem com obliteração da margem cardíaca.
A próxima análise é na parte inferior dos pulmões, no músculo diafragma (D).
Em aspecto clínico normal, o diafragma aparece plano ao centro e inclinado nas laterais (seios
costofrênicos). Deve oferecer uma boa linha de contraste (pulmão/abdome), bem nítida. O lado
direito é mais alto, em razão do volume hepático. Já o lado esquerdo é mais baixo, devido ao
volume cardíaco. Se o diafragma perdeu nitidez na parte central, é interessante avaliar a
possibilidade de lesão pulmonar no lobo inferior, típico em pneumonias. Se a perda de nitidez
ocorre nas laterais, vale a pena pensar em derrame pleural. Por fim, se o diafragma central está
totalmente plano com relação aos seios costofrênicos (aspecto flat), essa configuração
caracteriza hiperinsuflação pulmonar, típica em DPOC. Veja na figura 52.
 
Na primeira imagem, temos um aspecto padrão da linha do diafragma, mesmo que haja
opacidade inferior, sugerindo pneumonia. Na segunda imagem, o aspecto flat do diafragma
indica hiperinsuflação, típica em DPOC. A última imagem evidencia obliteração apenas no seio
costofrênico esquerdo. Este padrão é sugestivo para derrame pleural, em razão do aspecto
leitoso (mais opaco) da região.
 Figura 52 ‒ Radiografias de tórax em projeção PA. Na sequência: imagem com perda de
nitidez do diafragma (pneumonia); imagem com diafragma flat (DPOC); imagem com
obliteração apenas do seio costofrênico esquerdo (derrame pleural).
O último item de análise é o esqueleto (E) torácico.
Além das fraturas, é importante avaliar a anatomia normal das estruturas ósseas. As costelas
devem aparecer nítidas na parte posterior e mais transparentes na parte anterior, em razão da
cartilagem costal. Uma inspiração completa e profunda deve mostrar entre nove e dez pares
costais no campo pulmonar. Logo, pacientes com respiração curta raramente ultrapassam oito
pares costais visíveis. Por outro lado, pacientes com hiperinsuflação geralmente mostram dez
ou mais pares costais. A clavícula deve aparecer na altura do 3º par costal e a escápula deve
aparecer fora dos campos pulmonares.
 
Foto: Nevit Dilmen (talk)/ CC-BY-SA-3.0/commons.wikimedia.org / Nevit Dilmen (talk)/ CC-BY-
SA-3.0/commons.wikimedia.org / Nevit Dilmen (talk)/ CC-BY-SA-3.0/commons.wikimedia.org /
James Heilman, MD/ CC-BY-SA-3.0/commons.wikimedia.org
 Figura 53 ‒ Radiografias torácicas para avaliação da inspiração. Na primeira, a respiração
curta mostra oito pares costais. Na segunda e terceira imagens, temos inspiração correta, com
nove e dez arcos costais, respectivamente. Na quarta imagem, a inspiração mostrando onze
pares indica hiperinsuflação.
Embora outros médicos sugiram mais tiposde abordagens, entendemos como razoável a
sistemática apresentada nesta seção. É comum encontrar materiais que proponham a
avaliação de gordura e tecido mole adjacente (F = fat ou gordura) e outros dispositivos que
podem ser encontrados com o paciente, como marcapassos, stents, clipes, tubos ou sondas,
por exemplo (G = gadgets ou dispositivos). No entanto, a técnica apresentada aqui dá conta
dos principais achados em radiografias torácicas para avaliação óssea, pulmonar e cardíaca.
 
Foto: Nevit Dilmen (talk)/CC-BY-SA-3.0/commons.wikimedia.org / Shutterstock.com /
Shutterstock.com
 Figura 54 ‒ Radiografias do tórax com diversos dispositivos. Na primeira, temos um
marcapasso implantado. Na segunda, o paciente está com eletrodos e tubo endotraqueal. Na
terceira imagem, veja os stents implantados nos vasos de base.
Que tal conhecer agora um pouco sobre as possíveis patologias encontradas nos exames de
tórax?
PRINCIPAIS PATOLOGIAS ASSOCIADAS ÀS
VÍSCERAS DA CAVIDADE TORÁCICA
Clinicamente, pneumotórax é considerado a presença de gás (ar) no espaço pleural. À medida
que essa coleção de gases aumenta, a pleura visceral começa um processo de compressão
dos pulmões. Essa lesão tende a causar falta de ar, aumento da pressão arterial e, em alguns
casos, pode levar a óbito se não for tratada imediatamente. O pneumotórax pode ser produzido
por lesões traumáticas ou secundariamente a doenças pulmonares, como infecções ou
tumores.
 Figura 55 ‒ Radiografias de tórax, projeção em PA mostrando: colapso total do pulmão
direito (primeira), colapso parcial do pulmão esquerdo (segunda) e drenagem de pneumotórax
bilateral (terceira).
Nas radiografias simples, pneumotóraces podem ser localizados por uma radiolucência
excessiva, seguida de uma borda em contraste e bem delimitada. A trama pulmonar é vista em
tons cinza mais claros e os pneumotóraces podem estar em tamanho reduzido ou até mesmo
colapsados. Nesses casos, estarão totalmente opacificados e caracterizam atelectasia
secundária ao pneumotórax. Em algumas  situações, podem ser necessárias modificações na
técnica ou ainda exames complementares, como o método de Laurell. O lado afetado é
colocado próximo ao receptor e o pneumotórax tende a “subir”.
ATELECTASIA
É uma condição patológica causada por obstrução mecânica da traqueia ou brônquios, na qual
ocorre o colapso parcial ou total de um dos pulmões. Colapso é o termo relacionado ao vácuo
produzido internamente pela falta de ventilação, fazendo com que o pulmão "encolha" e as
paredes pulmonares se unam.
A atelectasia também pode ser produzida secundariamente, em casos de derrame pleural,
hemotórax ou pneumotórax, pois o volume pulmonar é reduzido nesses casos, o que facilita o
colapso pulmonar. Quando a obstrução brônquica ocorre nas seções secundárias, pode ocorrer
uma atelectasia lobar.
 
 No entanto, quando ocorre no ramo principal, trata-se de atelectasia completa do pulmão. É
mais comum atelectasias dos lobos superiores. Veja a diferença nas imagens da figura 56.
 Figura 56 ‒ Radiografias do tórax em projeções PA e lateral. A primeira e a segunda
imagens mostram obstrução do lobo inferior direito apenas, acarretando colapso inferior. Na
terceira imagem, ocorre o colapso total do pulmão direito.
Na radiografia simples de tórax, os sinais mais observados são a opacificação da região
colapsada com hiperexpansão do pulmão contralateral, quando a atelectasia ocorre em um
pulmão apenas. Geralmente, a lesão é seguida do deslocamento da traqueia ou do mediastino
inteiro. Podem ocorrer também o aumento da opacificação dos brônquios e o deslocamento
dos lobos pulmonares sem opacificação destes. A atelectasia pode suceder a elevação do
diafragma com o deslocamento do gradil costal medialmente, em razão da baixa pressão
interna nos pulmões.
Da mesma forma que o pneumotórax é o acúmulo de gás na cavidade pleural, pode ocorrer
também acúmulo de líquido. Condição conhecida como derrame pleural, essa lesão pode
derivar de uma variedade de processos patológicos que sobrecarregam a capacidade da pleura
de reabsorver fluido. Ao contrário do que se pensava, não se trata de “água no pulmão”, como é
conhecido o episódio por leigos. Na verdade, o líquido se armazena no espaço entre as
membranas pleurais e não há drenagem adequada, fazendo com que acumule. Pequenas
quantidades de exsudato podem não provocar sintomas, salvo quando se constituam de
material supurado (pus).
 ATENÇÃO
O primeiro sintoma aparente é falta de ar e respiração curta, pois o líquido comprime os
pulmões, que perdem espaço na caixa torácica. Em média, as cavidades pleurais contêm 15mL
de líquido seroso. O aumento da concentração caracteriza derrame pleural.
 
Foto: Hellerhoff/CC-BY-SA-3.0/commons.wikimedia.org / James Heilman, MD/CC-BY-SA-
4.0/commons.wikimedia.org /Sara Nabih/CC-BY-SA-4.0/commons.wikimedia.org
 Figura 57 ‒ Radiografias do tórax, em projeção PA e lateral. Na primeira, um padrão típico de
derrame ou efusão pleural. Na segunda, a projeção lateral mostra que o derrame tem altura e
profundidade, pois alcança toda a porção lateral dos arcos costais. Na terceira imagem, um
caso mais crítico de derrame pleural bilateral.
Na radiografia, a aparência da secreção pleural é mais radiopaca, por ser mais viscosa que a
água. Devido à força da gravidade, os líquidos começam a se acumular nos seios
costofrênicos, avançando pela membrana pleural da base pulmonar e aumentando o nível
hidroaéreo junto com a concentração do derrame. No entanto, para que seja aparente, o
derrame precisa ter concentração mínima de 250mL. Para avaliar pequenas quantidades, são
solicitados exames mais complexos, como a TC ou RM, ou ainda o exame especial de Laurell
(decúbito lateral com raios horizontais), quando a posição é tolerável.
Embora carregue o nome de doença pulmonar obstrutiva crônica, a DPOC é uma condição
patológica crônica, caracterizada por um quadro de obstrução pulmonar causado por
tabagismo de longa data.
 ATENÇÃO
Pacientes portadores de DPOC tendem a ser admitidos na emergência com dispneia pós-
esforço, sibilos, tosse, respiração curta e forçada, com uso de músculos acessórios.
Esses sintomas podem ser desencadeados pela presença de bronquite crônica ou enfisema
pulmonar, que caracterizam o quadro de DPOC.
 Figura 58 ‒ Radiografias de tórax, projeções em PA e lateral, mostrando diferentes quadros
de DPOC.
A primeira imagem da figura 58, A - mostra um caso de enfisema pulmonar crônico, com
fibrose nos lobos superiores e estreitamento do pulmão.
A segunda imagem B mostra um caso de enfisema circunscrito no lobo inferior direito,
conhecido como bulla ou bolha pulmonar.
A terceira imagem C é um caso de DPOC com bronquite crônica prevalente. Observe a
dilatação e a opacidade das marcações broncovasculares, e o aumento da margem cardíaca,
indicando processo inflamatório.
A quarta imagem D mostra uma radiografia lateral, com hiperinsuflação pulmonar, aumento do
espaço retroesternal, diafragma flat (reto) e achatamento das cúpulas pleuropulmonares
laterais, padrão típico de DPOC com enfisema crônico prevalente. Esse aspecto leva o nome de
pulmão “em barril”.
Neste vídeo, você conhecerá um pouco sobre os tipos de pneumonias e os sinais radiográficos
associados à Covid-19.
ALTERAÇÕES CARDÍACAS NA RADIOGRAFIA
DE TÓRAX
Lesões cardíacas são detectadas principalmente por exames como o eletrocardiograma (ECG)
ou exames ultrassonográficos (ecocardiograma com Doppler). No entanto, algumas alterações
na posição e no formato do miocárdio em radiografias do tórax podem ser achados pontuais e
merecem atenção, de forma a serem complementados com exames cardiológicos. Portanto,
veremos duas condições anatômicas mais recorrentes na avaliação miocárdica: a
cardiomegalia (ou coração grande) e a dextrocardia.
 
A cardiomegalia se refere a um aumento anormal das margens cardíacas. Na verdade, ela não
é a causadora desse aumento, mas, sim, trata-se de uma consequênciaprovocada por algumas
patologias, como doença cardíaca isquêmica, endocardite, pericardite, estenose aórtica,
embolia pulmonar ou quaisquer distúrbios cardíacos congênitos que comprometam a perfusão
miocárdica.
 Figura 59 ‒ Radiografias de tórax, projeção em PA, mostrando cardiomegalia em quadros
progressivos. Na última imagem, o paciente já está com marcapasso implantado em
decorrência de complicações do quadro cardiológico.
Na maioria dos casos, a radiografia simples do tórax é suficiente para identificar e caracterizar
a cardiomegalia. O aumento do ICT a mais de 0,5 (50%) é um fator importante, mas o aumento
da margem cardíaca pode alterar também o desenho normal das regiões atriais, tornando mais
volumoso o lado direito do coração. A cardiomegalia também pode deslocar o mediastino,
comprometendo a ventilação pulmonar.
Veja as imagens comparativas na figura 60.
 Figura 60 ‒ Radiografia do tórax em projeção PA, mostrando cardiomegalia decorrente de
doença na válvula mitral. A primeira imagem é o padrão de medida e cálculo do ICT para
comparação.
Dextrocardia é uma malformação congênita na qual o coração sofre pouca rotação, com o
ápice apontado para a direita. Existe diferença entre dextrocardia e uma condição denominada
situs inversus. Neste caso, tanto o coração quanto todos os grandes vasos estão invertidos. Na
dextrocardia, apenas o coração é invertido, permanecendo o arco aórtico à esquerda. As
imagens da figura 61 mostram a diferença.
 
Fonte: Shutterstock.com / Nevit / CC-BY-SA-3.0,2.5,2.0,1.0/commons.wikimedia.org
 Figura 61 ‒ Radiografias de tórax, projeção PA, mostrando casos de dextrocardia com e
sem situs inversus .
Na primeira imagem A, um adolescente de 11 anos foi diagnosticado com dextrocardia sem
situs inversus, uma vez que o arco aórtico permanece à esquerda.
Na segunda imagem B, o caso é de dextrocardia com situs inversus, uma vez que o botão
aórtico é visto à direita também. Vale frisar que, na maioria dos casos, o paciente é
assintomático e a malformação é identificada em exames de rotina, de forma incidental.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. LEIA AS AFIRMAÇÕES A SEGUIR, SOBRE ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS NO
MEDIASTINO: 
 
I – NA DEXTROCARDIA, APENAS O ARCO AÓRTICO É INVERTIDO PARA A
DIREITA. 
II – CARDIOMEGALIA É O AUMENTO DO VOLUME CARDÍACO COM ICT MENOR
QUE 0,5. 
III – SITUS INVERSUS É UMA CONDIÇÃO EM QUE TODO O MEDIASTINO É
INVERTIDO À DIREITA. 
MARQUE A OPÇÃO QUE CONTENHA APENAS AFIRMAÇÕES CORRETAS:
A) Apenas I
B) Apenas II
C) Apenas III
D) Apenas I e II
E) Apenas II e III
2. QUAIS SÃO AS DUAS LESÕES PULMONARES CRÔNICAS QUE
CARACTERIZAM O QUADRO DE DPOC?
A) Pneumonia e enfisema pulmonar
B) Derrame pleural e pneumotórax
C) Enfisema pulmonar e bronquite
D) Bronquite e derrame pleural
E) Bronquite e pneumotórax
GABARITO
1. Leia as afirmações a seguir, sobre alterações morfológicas no mediastino: 
 
I – Na dextrocardia, apenas o arco aórtico é invertido para a direita. 
II – Cardiomegalia é o aumento do volume cardíaco com ICT menor que 0,5. 
III – Situs inversus é uma condição em que todo o mediastino é invertido à direita. 
Marque a opção que contenha apenas afirmações corretas:
A alternativa "C " está correta.
 
Dextrocardia é caracterizada quando apenas o coração é invertido à direita. Para a correta
caracterização de cardiomegalia, o ICT deve ser maior que 0,5 (50%), e não menor.
Diferentemente da dextrocardia, em que o coração sofre rotação com ápice voltado para a
direita, na condição situs inversus o coração e todos os vasos são invertidos para a direita.
2. Quais são as duas lesões pulmonares crônicas que caracterizam o quadro de DPOC?
A alternativa "C " está correta.
 
O quadro de DPOC é caracterizado por doenças crônicas associadas ao tabagismo, tendo
como lesões prevalentes o enfisema pulmonar (fibrose do tecido pulmonar) e a bronquite
(inflamação dos brônquios).
CONCLUSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Conhecer a anatomia radiológica do gradil costal e vísceras torácicas é de suma importância
para monitorar lesões traumáticas, alterações congênitas e manifestações clínicas associadas
a eventos pulmonares. Sem dúvida, radiografias de tórax são os exames mais complexos de
analisar, principalmente para iniciantes ou estudantes da área. Por meio do estudo deste
material e das atividades propostas, esperamos que o futuro profissional se torne apto a
diferenciar os achados radiográficos pelo pleno conhecimento da anatomia topográfica de
aspecto clínico normal. O estudo continuado favorece a melhora da acuidade visual, estimula o
raciocínio lógico e agiliza na entrega de um bom exame ao médico solicitante.
AVALIAÇÃO DO TEMA:
REFERÊNCIAS
CAPONE, D. et al. Diagnóstico por imagem na pneumonia por COVID-19. Rev. Pulmão RJ, v.29,
n.1, p.22-27, 2020.
CHEW, F. S. Radiologia esquelética. 3. ed. São Paulo: Manole, 2014.
DAFFNER, R. H. Radiologia clínica básica. 3. ed. São Paulo: Manole, 2003.
LEWER, M. H. M (org). Tecnologia radiológica. Rio de Janeiro: MedBook, 2019.
MORAES, A.; SIQUEIRA, A. Posicionamento radiográfico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2017.
PRADO, G. L. M.; BARJUD, M. B. Radiologia em COVID-19: fisiopatologia e aspectos da imagem
nas diferentes fases clínicas da doença. Rev. FAESF, v.4, 2020.
WADA, D. T.; RODRIGUES, J. A. H.; SANTOS, M. K. Anatomia normal da radiografia de tórax. Rev.
Medicina (Ribeirão Preto), Ribeirão Preto, v. 52, n. supl. 1., p.17-29, 2019.
EXPLORE+
Para saber mais sobre os assuntos tratados neste conteúdo, leia:
A radiografia simples do tórax, v. 52 n. supl1. (2019): é uma edição de suplemento temático da
Revista de Medicina da USP (Ribeirão Preto). Nessa edição, todos os artigos versam sobre a
análise e a interpretação da radiografia de tórax. Ao final, ainda é possível acessar uma lista de
exercícios com gabarito.
Radiopaedia: é uma enciclopédia médica virtual com vasto material sobre Radiologia,
Anatomia e Patologia. Além disso, você encontrará muitos casos clínicos para estudar.
3D Bones and Organs: é um app 100% gratuito, com um modelo 3D para estudo do corpo
humano, várias ferramentas e opções de visualização. Disponível para download.
Assista:
Anatomia Papel e Caneta: é um canal educativo no YouTube, bem-humorado, que trata sobre
Anatomia Humana.
CONTEUDISTA
Raphael de Oliveira Santos
 CURRÍCULO LATTES
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