Meningites virais e bacterianas

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CONCEITO 
• Infecções/inflamações das leptomeninges (pia-máter e aracnoide) e do espaço 
subaracnóideo (local onde corre o líquor) 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• Os maiores causadores de meningites virais são os enterovírus, que têm potencial 
de causar epidemias 
• A maior letalidade entre as meningites bacterianas é da meningite pneumocócica 
• Alta letalidade nos países do 3º mundo 
• 5 a 10% em países em desenvolvimento 
• Sequelas → 10 a 20% (retardo mental, surdez ou epilepsia) 
• Brasil: N. meningitidis (meningite meningocócica) → S. pneumoniae → H. influenzae 
(nesta ordem) 
o Diminuição da incidência de H. influenzae com a vacinação 
• Entre 6 anos e 50 anos de idade, o primeiro agente etiológico é a N. meningitides e 
o segundo é o S. pneumoniae. 
• Transmissão pode ser de pessoa para pessoa por meio das vias respiratórias, por 
gotículas e secreções da nasofaringe ou ainda por contato direto com as secreções 
do paciente 
MENINGITES BACTERIANAS 
NEISSERIA MENINGITIDIS 
• Principal bactéria 
• Gram NEGATIVO 
• Distribuição mundial e potencial de ocasionar epidemias 
• Acomete todas as faixas etárias → com maior incidência em menores de 5 anos 
(lactentes 3 a 12 meses) 
 
 
• No Brasil: 
o Décadas de 70 e 80 → sorogrupos A e C e, posteriormente, ao B 
o A partir da década de 90, houve uma diminuição proporcional do sorogrupo 
B e aumento progressivo do sorogrupo C 
o Desde então, surtos isolados do sorogrupo C têm sido identificados e 
controlados no país → vacinação das crianças para este sorogrupo 
HAEMOPHILUS INFLUENZAE 
• Tipo B (Hib) 
• Até 1999 → era a 2ª causa de meningite bacteriana, responsável por até 95% das 
doenças invasivas (meningite, septicemia, pneumonia, epiglotite, celulite, artrite 
séptica, osteomielite e pericardite) 
• A partir de 2000 → introdução da vacina conjugada contra Hib → queda de 90% da 
incidência → conseguindo reduzir inclusive a mortalidade infantil 
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE 
• Atualmente é a 2ª causa de meningites bacterianas, desde vacina Hib 
• Gram POSITIVO 
• Pode ocorrer em qualquer idade → sendo mais frequentes em menores de 5 anos 
• Letalidade mais elevada, quando comparada a N. meningitidis e Hib 
• No Brasil, entre os anos de 2001 e 2006, o coeficiente médio de letalidade foi de 30%, 
enquanto que o provocado por N. meningitidis e Hib foram 19,8 e 17,6%, 
respectivamente 
MENINGITES VIRAIS 
• Distribuição universal e potencial de ocasionar epidemias, principalmente 
Enterovírus 
• Sendo muito importante colher a história clínica → mais arrastada 
• O aumento de casos pode estar relacionado a epidemias de varicela, sarampo, 
caxumba e a eventos adversos pós-vacinais (reação inflamatória) 
MODO DE TRANSMISSÃO 
• Bacteriana → de pessoa a pessoa, através das vias respiratórias, por gotículas e 
secreções da nasofaringe, ou contato direto com as secreções respiratórias do 
paciente 
• Enterovírus → fecal-oral 
 
 
 
ROTAS DE INFECÇÃO (PROVA) 
• Acesso direto 
o Em fraturas de crânio 
o Defeitos congênitos do tubo neural 
o Iatrogênicos, neurocirurgias 
o Principalmente por S. aureus e Streptococcus 
• Por contiguidade → otite, mastoidite ou sinusite (infecções de vias aéreas superiores) 
o Principalmente por bactérias gram positivas, como S. pneumoniae 
• Por via hematogênica → pode fazer em qualquer parte do corpo, pois a bactéria 
ganhou a corrente sanguínea. 
• Através de derivações liquóricas 
AGENTES ETIOLÓGICOS 
• A Listeria monocytogenes é a uma bactéria importante causadora de meningite nos 
extremos de idade 
 
HAEMOPHILUS INFLUENZAE 
• Vacinação (Hib) → reduz em 90% 
• Mortalidade → 3 a 6% 
• Germe capsulado → por isso, quando paciente esplenectomizado precisa ser 
revacinado 
NEISSERIA MENINGITIDIS 
• Maior causa de meningite em crianças e adultos jovens 
• Mortalidade → 3 a 13% 
• Sorogrupos → A, B, C, X, Y e W135 
• Meningococcemia (difere da meningite meningocócica, tendo sintomas de pele): 
rash em extremidades → macular e eritematoso → petéquias → púrpura 
o Petéquias aparecem durante exame físico 
• No Ceará circula sorogrupo C 
Quadro para a VIDA e para a? PROVA 
 
 
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE 
• Mais de 90 sorotipos → 18 correspondem à 82% das meningites 
• Foco → pneumonia, otite, mastoidite, sinusite, endocardite 
• Infecções sérias → esplenectomizados, mieloma múltiplo, imunossupressão, 
alcoolismo, desnutrição, IRC, cirrose, câncer, DM 
• Criança com mais de 1 episódio → screening para deficiências congênitas de 
imunoglobulinas, fístulas liquóricas (fratura basilar) 
LISTERIA MONOCYTOGENES 
• Mortalidade de 15 a 29% 
• Prevalência maior em extremos de idade (recém nascidos e idosos), 
imunocomprometidos, alcoólatras, CA 
• Transmissão → parto e TGI 
• Tendência a convulsão precoce de déficit focal, rombencefalite 
STREPTOCOCCUS AGALATIAE 
• Streptococcus do grupo B 
• Maior causa de meningite em neonatos (pode colonizar a via vaginal da mulher) 
• Mortalidade → 7 a 27% 
BACILOS GRAM NEGATIVOS 
• Klebsiela, E. coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella 
• TCE, pós-neurocirurgia, neonatos, idosos, imunocomprometidos, sepse por gram 
negativos, Strongyloidiase disseminada 
• No TCE, se tiver um ambiente sujo (ex: acidente de carro), grandes chances de 
presenças de bactérias (gram negativos e positivos) e fungos no SNC. 
OUTRAS BACTÉRIAS 
• Nocárdia → imunossuprimidos, câncer, TCE, neurocirurgia, doença granulomatosa 
crônica, sarcoidose 
• Anaeróbios → rara. Contiguidade → OMC, mastoidite, osteomielite, abcesso 
cerebral, faringite 
• TCE → S. aureus 
FISIOPATOLOGIA DAS MENINGITES BACTERIANAS 
• Pneumococo, haemophilus e 
meningococo → secretam 
proteases que clivam IgA 
secretórias na superfície da 
mucosa oral → caindo na corrente 
sanguínea 
• Meningococo → pili (adesinas) na 
superfície, que permitem aderir à 
mucosa e colonizarem 
 
 
• Resultado → bacteremia com invasão do espaço subaracnoide → fácil 
colonização, imunidade humoral do SNC deficiente. 
• As bactérias aderem ao endotélio dos capilares cerebrais, atravessam a BHE, 
alcançam o LCR, multiplicam-se rapidamente 
• Além disso tem-se poucas defesas imunes do hospedeiro nesta região, pois LCR 
normal tem: 
o Poucos leucócitos, proteínas do complemento e imunoglobulinas 
o Natureza líquida pouco favorável à ação neutrofílica 
• Ocorre então formação de exsudato purulento (devido ao acúmulo leucócitos e 
proteínas para tentar conter a infecção)) provocando: 
o Obstrução do fluxo do LCR no sistema ventricular 
o Redução da capacidade de reabsorção de LCR das granulações 
aracnoides 
o PROVOCANDO HIDROCEFALIA E EDEMA INTERSTICIAL 
QUADRO CLÍNICO 
MENINGITE BACTERIANA 
• Síndrome infecciosa aguda 
o Febre alta 
o Toxemia 
o Prostração 
• Síndrome de hipertensão intracrania 
(pode ter) 
o Cefaleia 
o Vômitos em jato 
o Edema de papila 
• Síndrome meningo-radicular (pode ter) 
o Rigidez de nuca 
o Opistótono 
o Sinal de Kernig 
o Sinal de Brudzinski 
o Sinal de Lasegue 
• Recém nascido e lactentes → febre ou hipotermia, irritabilidade, recusa alimentar, 
convulsões e abaulamento da fontanela. Podendo não apresentar os sintomas 
típicos. 
• Meningococcemia → mal estar súbito, febre alta, calafrios, prostração e 
manifestações hemorrágicas na pele (petéquias, equimoses) 
• Meningite (com ou sem meningococcemia) → febre, cefaleia intensa, náuseas, 
vômitos e rigidez de nuca e/ou outros sinais (Kerning e Brudzinski), consciente, 
sonolento, torporoso ou coma 
MENINGITE VIRAL 
• Enterovírus 
o Início súbito 
o Febre (76-100%) 
o Rigidez de nuca (50%) 
o Cefaleia e fotofobia (adultos) 
o Alteração no nível de consciência 
 
 
o Sinais neurológicos focais (convulsão, paralisia) são RAROS 
o Precedido de sinais e sintomas específicos (faringite, tosse, anorexia, diarreia 
e mialgias) 
EXAME FÍSICO 
 
 
COMPLICAÇÕES DAS MENINGITES 
• Imediatas → coma, convulsões, edemacerebral, choque, CIVD, parada 
respiratória, desidratação, pericardite, Síndrome de Watherhouse-Friderichsen, 
SSIHAD, abscesso cerebral, empiema subdural, gangrena periférica, óbito 
• Tardias → epilepsia, paralisias, hidrocefalia, déficit intelectual, perda auditiva 
neurossensorial, ataxia, amaurose 
DIAGNÓSTICO 
• Punção lombar 
• História clínica complexa e exame físico apurado 
• Avaliar necessidade de TC antes da punção lombar 
• Hemograma completo 
• Hemocultura 
• Raio x de tórax e seios da face 
• TC e RNM (principalmente se achar que é uma encefalite) 
• Otoscopia 
• PCR 
CONTRAINDICAÇÕES DA PUNÇÃO LOMBAR 
• Infecção de pele no local da punção (contraindicação ABSOLUTA) 
 
 
• Aumento da pressão intracraniana (ideal fazer um exame de imagem antes) 
• Suspeita de massa em medula ou intracraniana (supratentorial) (lateralização, 
papiledema) 
• Contagem de plaquetas menor que 50 mil 
• Sinais neurológicos focais (pupilas não reativas e dilatadas, anormalidades na 
motilidade ocular, paralisia da marcha, paresia de membro superior e inferior) 
• Diátese sanguínea incontrolável 
• Deformidade de coluna 
• Não cooperação do paciente 
LÍQUOR 
• Espaço entre a L3 e a L4 (em adultos) e L4 e L5 (em crianças) 
• Analisa: 
o Aspecto 
o Bioquímica 
o Pesquisa direta do agente etiológico 
o Detecção de antígeno (látex ou contra-imunoeletroforese) 
o PCR 
o Cultivo → tioglicato ou ágar sangue, chocolate e Macconkey 
• Líquor normal 
o Células → < 5mm3 
o Proteínas → < 40g/dL 
o Glicose → 2/3 da glicemia 
o Pressão de abertura → entre 90 e a 180 mmHg ou até 200 cm H2O → 
decúbito lateral adultos 
LÍQUOR NAS MENINGITES BACTERIANAS 
 
LÍQUOR NAS MENINGITES VIRAIS 
• Pressão normal ou levemente aumentada 
• Pleocitose linfocítica (100 a 1000/mm3), precocemente neutrofilia (24h iniciais) 
• Pequeno aumento de proteína (IgG) e glicose normal 
• Bacterioscopia negativa 
• Enterovírus (80%), arbovírus, caxumba, herpes vírus 
• PCR enterovírus 
• PCR-T 
 
 
EXAMES DE IMAGEM 
• TC de Crânio e RNM não são essenciais. Só devem ser solicitados em caso de: 
o Pacientes com febre persistente e prolongada 
o Evidência clínica de hipertensão intracraniana 
o Achados neurológicos focais 
o Convulsão 
o Aumento da circunferência craniana em neonatos 
o Persistência da disfunção neurológica 
o Persistência da anormalidade dos parâmetros do LCR 
TRATAMENTO 
 
 
Cai não, 
beleza? 
 
 
 
 
TRATAMENTO DE SUPORTE 
• Combater o choque séptico → reposição SF e drogas vasoativas 
• Monitorização vigorosa (graves → UTI, PVC) 
• Convulsão: Diazepam → hidantal 
• Correção de distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básico 
• Medidas de redução da hipertensão intracraniana → manitol, furosemida, 
cabeceira a 30º, hiperventilação (PaCO2 entre 27 e 30mmHg) e neurocirurgia 
• Anticonvulsivantes 
• Ventilação mecânica, se necessário 
• SSIHAD → restrição hídrica 
PREVENÇÃO 
MENINGITE MENINGOCÓCICA 
• Mais de 10% tem contato com outro caso conhecido 
• Portadores são estimados em 5 a 10% sobre condições não epidêmicas e de 40 a 
90% de populações fechadas (ex: recrutamento militar) 
• Quimioprofilaxia 
o É recomendada em contactantes próximos, intradomiciliares, profissionais 
de creches e qualquer pessoa exposta à secreção oral do paciente 
(ressuscitação boca a boca, entubação traqueal e manejo do tubo 
endotraqueal) 
o Não é recomendada em escolas ou local de trabalho 
 
 
o Deve ser administrada o mais breve possível, dentro de 24h se possível, até 
14 dias após o contato. (PROVA) 
o Rifampicina, ceftriaxona ou ciprofloxacina 
• Isolamento 
o Quarto privativo ou coorte de pacientes com o mesmo agente etiológico. 
Distância mínima entre 2 pacientes ≥ 1m. A porta pode permanecer aberta 
o Uso de máscara se houver aproximação ao paciente, numa distância menor 
que 1m. São recomendadas para todas as vezes que os profissionais 
visitantes e acompanhantes entrarem no quarto. 
o Transporte dos pacientes deve ser limitado ao mínimo possível. Quando for 
necessário, o paciente dever usar máscara 
• Imunoprofilaxia 
o Vacina conjugada Meningococo C 
▪ 3, 5 e 7 meses ou 3 e 5 meses 
▪ > 1 ano → dose única 
o Polissacarídica → A, C, Y e W135 
MENINGITE POR H. INFLUENZAE 
• Quimioprofilaxia 
o Recomendada em contatos domiciliares onde residam crianças < 48 meses 
que não tenham completado esquema de vacinação e contactantes em 
creches ou escolas em que tenham ocorrido 2 casos de doença invasiva por 
Hib nos últimos 60 dias 
o Rifampicina 
• Imunoprofilaxia 
o A vacinação contribuiu para diminuir a incidência de MBA por Hib, com 
diminuição das taxas acima de 90% nos últimos anos 
o Vacina conjugada 
▪ 2, 4 e 6 meses, combinada com DTP 
▪ 2, 4, 6 meses e 18 meses, combinada com DPaT + pólio inativada + 
Hepatite B 
MENINGITE POR S. PNEUMONIAE 
• Imunoprofilaxia 
o Vacina conjugada → 2,4, 6 meses e reforço após 12 meses 
o Vacina polissacarídica 23-valente 
▪ Recomendada em pacientes com 65 anos e acima, pacientes entre 
2 e 64 anos com doença crônica cardiovascular, pulmonar, renal, 
DM, alcoolismo, asplenia funcional ou anatômica 
▪ Imunodeprimidos → acima de 2 anos com infecção pelo HIV, doença 
maligna hematológica ou generalizada, síndrome nefrótica, 
imunossupressão química e transplantados 
PONTOS A GUARDAR 
• Suspeitar? Sempre 
• Bloqueio de contactantes? Calma, primeiro preciso de um diagnóstico etiológico 
 
 
• Início do tratamento empírico antes da transferência (não reduz sensibilidade do 
gram do LCR) 
• Estabilização hemodinâmica 
COMO SERÁ SUA ABORDAGEM NUM CASO DE SUSPEITA DE MENINGITE? 
• Máscara cirúrgica para fazer anamnese e exame físico SEMPRE! 
• Investigar tempo de início dos sintomas, ordem de aparecimento dos sintomas e 
questionar ativamente sobre quadros virais anteriores com ou sem diarreia, traumas 
ou quedas e contatos com pessoas com sintomas semelhantes 
• Exame físico (Sinais de irritação meníngea, presença de febre, sinais de sepse e 
lesões de pele) 
• Idealmente hemograma com plaquetas antes da punção lombar 
• Mandar preparar a primeira dose de ceftriaxona injetável e proceder a punção 
lombar 
• O resultado inicial da punção irá lhe direcionar para as orientações de 
antimicrobianos, necessidade de bloqueio e prognóstico 
• Seja rápido e assertivo