Pneumocistose PCP

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Pneumocistose PCP
Definição 
Pneumonia intersticial plasmocelular 
Infecção oportunista. Pneumonia causada pelo fungo pneumocystis jirovecii. O fungo tem uma forma trófica e forma de cistos. Possui grande potencial de variabilidade antigênica. 
Era classificado como um protozoário. Contudo, atualmente, Pneumocystis é classificado como fungo (classe Ascomycota e família Pneumocystidacea) devido à estrutura similar da parede celular (composta por β-1,3-glucana) e por técnicas de biologia molecular
Patogeno é presente no pulmão e não causa problemas em pacientes imunocompetentes. Mas em pacientes com alguns quadros de imunossupressão pode ocasionar a pneumocistose. (doença acomete pessoas com o sistema imunológico comprometido)
parasitas extracelulares aderidos às células pulmonares. Maioria das pessoas são expostas ao agente cedo na vida, e a PPC pode ser reativação da infecção latente ou por novas infecções. São espécies específicas - humanos não podem se infectar com espécies de animais (P. carini em roedores).
 Fatores de risco:
O principal fator de risco é estar com a imunidade fraca, que pode ser provocada por fatores como
i. Pacientes com HIV e contagens de linfócitos T CD4+ menor que 200/microL
ii. Receptores de transplantes de órgãos;
iii. Pacientes como cânceres hematológicos; 
iv. Pacientes que usam corticóides. 
v. Desnutrição
Fisiopatologia 
Ciclo de vida do Pneumocystis envolve reprodução sexuada e assexuada. E possui uma forma trófica e cisto. 
Defeitos na imunidade celular e/ou humoral predispõem ao desenvolvimento de PPC. Células CD4 são fundamentais para controlar a replicação do Pneumocystis. 
O Pneumocystis prolifera no pulmão, provocando uma resposta celular mononuclear. Os alvéolos tornam-se preenchidos com material proteináceo e o dano alveolar resulta em aumento de lesão alveolar-capilar e anormalidades de surfactante. 
A partir da instalação da infecção por Pneumocystis podem ocorrer lesão do pneumócito I, o que corrobora para o aumento da permeabilidade alvéolo-capilar. Essa alteração reduz a eficiência da troca gasosa, devido à presença do edema intersticial e do exsudato que ocupa o espaço alveolar
Obs. Pneumócito tipo I: Sua principal função consiste na formação de uma barreira para possibilitar as trocas gasosas e ao mesmo tempo, impedir a passagem de líquido.
Pode ocorrer edema intersticial e fibrose, e os microrganismos podem ser vistos no espaço alveolar com prata ou outros corantes.
A pneumocistose é transmissível por meio das gotas de saliva dos portadores, que acabam passando a pessoas com a imunidade debilitada.
Manifestações clínicas 
a. Febre; (de baixa intensidade. 37,5° C e 38°C)
b. Dispnéia;
c. Tosse improdutiva e seca 
d. Desconforto respiratório 
e. Perda ponderal 
f. Calafrios 
As manifestações clínicas da pneumocistose são bastante diferentes entre pacientes com e sem infecções por HIV.
O sintomas não são específicos, sendo mais tardios e subagudos em pacientes com infecção por HIV, em comparação com outros imunocomprometimentos. Os pacientes com infecção pelo HIV podem apresentar outras manifestações de imunodeficiência, incluindo a perda de peso e candidíase.
Em pacientes infectados pelo HIV, o quadro clínico do doente com pneumocistose inclui febre baixa, tosse não produtiva ou minimamente produtiva, dispneia e mal-estar, que não são específicos para a doença. Os sintomas podem ser sutis no início, mas progressivos e podem estar presentes por várias semanas antes do diagnóstico, e até 7% dos pacientes podem ser assintomáticos
Exame físico 
a. Diminuição da saturação de oxigênio (em repouso ou com esforço) que pode progredir para hipoxemia grave.
b. Estertores difusos e sinais de consolidação. 
Diagnostico 
01. Radiografia de tórax;
Observar alterações no tecido. Revela infiltrados Peri hílares, difusos e bilaterais. 
02. Oximetria de pulso; (pneumocistose a quantidade de oxigênio no sangue é baixa)
03. Confirmação histopatológica.
Coleta de escarro, por exemplo, para que seja verificado microscopicamente a presença do fungos, uma vez que não cresce no meio de cultura apropriado para fungo.
Utiliza-se coloração metenamina-prata, Giemsa, Wright-Giemsa, Grocott modificado, Weigert-Gram ou com anticorpo monoclonal. Habitualmente, obtêm-se espécimes de escarro pela indução deste ou por broncoscopia. A sensibilidade varia de 30 a 80% para a indução do escarro e é > 95% para a broncoscopia com lavado broncoalveolar.
A demonstração de organismos no líquido de lavado broncoalveolar é quase 100% sensível e específica para PPC em pacientes com infecção por HIV ou imunossupressão de outras etiologias.
Prognostico 
Mortalidade alta em pacientes hospitalizados. 
Os fatores que influenciam o risco de mortalidade incluem a idade do paciente e o grau de imunossupressão, bem como a presença de doença pulmonar preexistente, um nível de albumina sérico baixo, a necessidade de ventilação mecânica e o desenvolvimento de pneumotórax
Tratamento 
a. Sulfametazol/ trimetoprima 
Via oral ou intravenosa por 14-21 dias. 
Menor custo, ação rápida com resposta clínica observada entre o terceiro e quarto dia após o início do tratamento, além de apresentar efeitos colaterais reduzidos
Mas pacientes transplantados (ex: rins, fígado) são mais propensos a desenvolver nefrotoxicidade com o tratamento de primeira linha. Portanto, em tais casos, a associação de segunda linha é recomendada
Nefrotoxicidade: os rins acabam tendo seu funcionamento prejudicado (causando insuficiência renal), como resultado do efeito de certas medicações usadas**
b. Corticóides se Pao2 for menos de 70 mmHg 
Quando esse tratamento não resulta em melhora do paciente, o médico pode optar pela segunda linha de tratamento, que é feito com outro antimicrobiano, a Pentamidina, que é de uso intravenoso e normalmente é indicada por 3 semanas.
A segunda droga de escolha é a pentamidina, preferencialmente administrada por via endovenosa, pois a via intramuscular provoca abcesso e a via oral, diminuição da absorção intestinal.
Prevenção 
Medidas preventivas, sobretudo para pacientes com imunodepressão, incluem evitar o contato com pessoas com pneumocistose ou ambientes hospitalares que possam representar riscos de transmissão
Os pacientes infectados pelo HIV que tiveram pneumonia por P. jirovecii ou que têm uma contagem de linfócitos T CD4+ < 200/microL devem receber profilaxia com SMX-TMP, 80/400 mg uma vez ao dia;
Recomenda-se também que os pacientes imunocomprometidos que não apresentam pneumocistose não tenham contato com os portadores pneumocistose, uma vez que foi detectado DNA do P.jiroveci no ar exalado por pacientes com a doença1