Aula 3 - Asma

Prévia do material em texto

· Também é uma doença pulmonar obstrutiva crônica, porque a asma é uma resposta inflamatória. Asma
· Uma vez tendo asma, sempre terá asma. O que muda é que a intensidade das crises asmáticas. Elas diminuem com a idade. As crianças têm muito mais sintomas do que na idade do adolescente.
· A pessoa que tem asma quando cresce tem o mesmo mecanismo agressor, se tem a mesma resposta ao agente alérgeno, porém a sintomatologia não é tão intensa, porque as vias aéreas estão mais desenvolvidas.
· Ou seja, elas não são tão pequenas quanto a infância, o raio é menor.
· Isso enxerga-se em sintomas como:
· Tosse.
· Falta de ar.
· Ao crescer o paciente não deixa de ter asma, ele apenas deixa de ter sintomas tão intensos, porque a limitação de fluxo é menor em crianças (raio das vias respiratórias menor), mas o paciente sempre vai ter a resposta inflamatória.
· A asma é uma doença heterogênea.
· Existem 7 ou 8 tipos de asma, caracterizada por processo inflamatório das vias respiratórias acompanhado por sintomas respiratórios, como: 
· Sibilos.
· Respiração curta.
· Dor torácica.
· Tosse.
· Esses sintomas variam com o tempo pois tem variação da obstrução, podendo ou não diminuir a sua sintomatologia com ou sem medicamento. 
· Tem pessoas que têm crises e não fazem absolutamente nada e mesmo assim melhoram.
· Causa: 
· Fatores genéticos: desde a infância é asma genética.
· Ambientais: limitação de fluxo aéreo.
· Asma associada com a obesidade.
· Asma associada na vida adulta com alterações hormonais.
· Asma alérgica.
É uma doença inflamatória que provoca limitação do fluxo de forma reversível.
· A asma Alérgica é a que será tratada em sala.
Características
· Limitação ao Fluxo aéreo.
· Edema de mucosa.
· Descamação do epitélio brônquico.
· Aumento da secreção de muco.
· Infiltrado inflamatório nas paredes das vias aéreas.
· Espasmos da musculatura lisa: broncoespasmo piora a sintomatologia
Definição
· É uma doença caracterizada por hiper-reatividade das vias aéreas a vários estímulos, e se manifesta por: 
· Inflamação.
· Estreitamento generalizados destas vias.
· A obstrução das vias aéreas apresenta-se em graus variados, sendo reversíveis (total ou parcialmente) espontaneamente ou com tratamento. 
Etiologia
· Menores que 12 anos:
· Fatores genéticos: alguns genes identificados, história familiar.
· Asma de início tardio:
· Fatores ambientais: hipótese higiênica ( pouco exposição a bactérias e vírus ), alterações da proporção de células imunes.
tipos de Asma
· Seus processos inflamatórios são diferentes. 
Asma não Atópica
· Indivíduos asmáticos que não apresentam evidências de sensibilização a alérgenos e os resultados dos Testes Cutâneos geralmente são negativos. 
· São gatilhos comuns nesse tipo Infecções Respiratórias causas por Vírus. 
· Provavelmente esses pacientes têm uma Irritabilidade Excessiva da Árvore Brônquica subjacente à asma. 
· Acredita-se que a inflamação induzida por vírus da Mucosa Respiratória diminua o Limiar dos Receptores Vagais Subepiteliais aos irritantes. 
· Poluentes inalados do ar, como Dióxido de Enxofre, Ozônio e Dióxido de Nitrogênio, também podem contribuir para a inflamação crônica e a hiper-reatividade das vias aéreas que estão presentes em alguns casos.
Asma Induzida por Drogas
· Vários Agentes Farmacológicos provocam asma. 
· A asma sensível a Aspirina representa um tipo raro, ocorre em indivíduos com:
· Rinite recorrente.
· Pólipos Nasais. 
· Esses indivíduos são intensamente sensíveis a pequenas doses de aspirina, assim como a outras medicações Anti-Inflamatórias não Esteroidais, e apresentam não apenas Crises Asmáticas, mas também Urticária. 
· É provável que a Aspirina desencadeie a asma nesses pacientes pela inibição da Via das Cicloxigenases do metabolismo do Ácido Araquidônico sem afetar a Via da Lipoxigenase, desviando, assim, o equilíbrio no sentido da elaboração de Leucotrienos Broncoconstritores.
Asma Ocupacional
· Esta forma de asma é estimulada por:
· Fumaças: resinas, epóxi, plásticos.
· Poeiras orgânicas e químicas: madeira, algodão, platina.
· Gases: tolueno.
· Outros compostos químicos: formaldeído, produtos de penicilina. 
· São necessárias quantidades mínimas dos compostos químicos para induzir a crise, que geralmente ocorre após exposição repetida. 
· Os mecanismos subjacentes variam conforme o estímulo e incluem:
· Reações de Tipo I.
· Liberação direta de Substâncias Broncoconstritoras.
Asma Tópica – Asma Alérgica
· É o tipo mais comum de Asma.
· É um exemplo clássico de Reação de Hipersensibilidade do Tipo 1, mediada por IgE. 
· Geralmente, a doença tem início na infância e está associado a um passado e/ou história familiar de doença alérgica, como:
· Eczema.
· Rinite Alérgica.
· Alergia alimentar ou medicamentosa.
· O exame do escarro induzido desses pacientes antes do tratamento geralmente revela inflamação eosinofílica das vias aéreas.
· O principal fator de risco para o desenvolvimento da asma é uma predisposição genética para a produção de uma resposta mediada pela Ig E a alergênicos comuns.
· Sensibilização: contato do alérgeno com a mucosa respiratória e captura deste pelas células dendríticas.
· Alérgeno: mofo, risada, exercício, pelo de gato e alteração da temperatura. 
· Resposta predominantemente humoral induzindo a proliferação de linfócitos do subtipo Th2.
· Estímulo à produção de IgE por linfócitos B, estimular a produção de mastócitos e aumento da sobrevida dos eosinófilos.
· A ligação do Alérgeno com a IgE na Membrana Celular dos Mastócitos na Mucosa e Submucosa Brônquica leva à ativação e degranulação deles.
· Então eles liberam Mediadores Inflamatórios, tais como:
· A Histamina e o Fator Ativador de Plaquetas (PAF).
· E mediadores produzidos a partir da Cascata do Ácido Araquidônico, como: Leucotrienos e Prostaglandinas. 
Obs.: os leucotrienos parecem ser os principais mediadores responsáveis pelas alterações encontradas na fase aguda.
· Efeitos Imediatos dessas substâncias: 
· Vasodilatação: faz com que tenha o afastamento das células endoteliais, então antígeno pode entrar na mucosa para ativar mastócitos e eosinófilos que, por sua vez, liberam mais mediadores.
· Extravasamento Vascular: com consequente Edema da Parede Brônquica.
· Hipersecreção de Muco.
· Broncoconstrição: estímulos diretos de receptores vagais no epitélio. É o principal fator responsável pela obstrução de vias aéreas nesta fase.
· Tudo isso causa ↑ da resistência da via aérea.
· Responsáveis pelas manifestações clínicas da Crise de Asma: Dispneia, Tosse com Secreção Viscosa, Sibilos e sensação de aperto no peito. 
O broncodilatador trata a fase imediata.
A fase crônica trata-se com corticoide.
Usa-se anti-leucotrienos na fase aguda para não evoluir para a fase crônica.
· Efeitos Tardios dessas substâncias (horas após a exposição): 
· Os Mastócitos ativados também produzem:
· Interleucinas (IL-3, IL-5).
· Fator Estimulador de Crescimento de Granulócitos e Monócitos (GM-CSF).
· Estes, juntamente com os Leucotrienos, atraem e ativam outras Células Inflamatórias (neutrófilos, eosinófilos, basófilos e também linfócitos e monócitos) à Parede Brônquica, perpetuando o processo inflamatório local. 
· Também ocorre infiltração eosinofílica, lesão intersticial e epitelial das vias aéreas e ativação de Linfócitos Th2, que produzem Citocinas (como IL-4, IL-5, IL-13) responsáveis pela amplificação e agravamento do processo inflamatório e estímulo continuado à produção de mais IgE específica aos alérgenos ambientais. 
· A asma é considerada uma doença inflamatória das vias aéreas mediada por Linfócitos TH2 com:
· Eosinofilia Tecidual.
· Remodelamento.
· Obstrução Brônquica. 
· Outros fenótipos de células T, incluindo Th-17, também contribuem na patogênese da Asma. 
· As Células Th17 se diferenciam para produzir grandes quantidades de IL-17 (que atrai neutrófilos), que pode ser importante na asma com fenótipo de Inflamação Neutrofílica.
· IL-4: estimula a produção de IgE por Linfócitos B.
· IL-5: ativa Eosinófilos recrutados localmente.
· IL-13:estimula a secreção de Muco das Glândulas Submucosas Brônquicas e promove a produção de IgE por Linfócitos B. 
Observação: A patogenia da asma alérgica é uma resposta mediada pela IgE. As pessoas que não têm asma, quando entra em contato com agente alergênico, (pólen e mofo) o organismo responde a esse estímulo, com TH1, e então se produz uma resposta inflamatória contra aquele agente alergênico e tudo se resolve. O asmático responde com TH2 (ao invés de TH1) e essa é uma resposta errada da resposta inflamatória. Quando ele migra para a reação TH2, ele produz IgE, na fase de sensibilização esse IgE se gruda aos mastócitos, ao invés dele produzir normalmente uma resposta com neutrófilos/ macrófagos, ele faz por eosinófilo, TH2 e produz uma quantidade muito grande de IgE. 
· Se a Asma não tiver medida de tratamento, com o tempo ocorre:
· Remodelamento.
· Espessamento irreversível.
· O paciente começa a ter mais crise com o passar do tempo.
Remodelamento das vias aéreas
1. Hiperplasia e hipertrofia da musculatura lisa nas vias aéreas.
2. Aumento da permeabilidade vascular.
3. Hiperplasia e proliferação das células de caliciformes e das glândulas mucosas.
4. Neovascularização brônquica.
5. Deposição de colágeno subepitelial.
Consequências Fisiopatológicas
· Limitação ao fluxo de ar: causado por:
· Broncoespasmo da musculatura lisa.
· Aumento da secreção do muco.
· Infiltração das paredes das vias aéreas.
· Descamação.
Fluxo Aéreo
Lei de Poiseuille:
Logo, quando o r (raio) diminui para a R (resistência) aumenta 16 vezes.
· Esse paciente vai ter falta de ar (dispnéia) devido a limitação de fluxo de ar, depois ele desenvolve hipoxemia.
· Os quimiorreceptores periféricos [O2] percebem essa redução de O2 e sinalizam ao SNC que responde aumentando a FR, isso vai gerar a falta de ar.
Principal sintoma do asmático: falta de ar
· Outros sintomas são: 
· Sibilo (ar passando na via aérea estreitada) é o esforço respiratório pois o ar está passando em uma via aérea reduzida. 
· Tosse devido ao aumento de produção de muco, ele tem o fechamento muito próximo da via respiratória alta. 
· Então começa a Alçaponar e fecha a via respiratória de tanta pressão devido a broncoconstrição da musculatura. 
· Um dos mecanismos da tosse é a presença de muco, mas também o edema no espaço intersticial, onde tem os receptores justacapilares que também vai desencadear o mecanismo da tosse pelo edema. Esses receptores captam esse edema e geram tosse no período da noite.
· Em crises mais leves, o paciente compensa esta alteração hiperventilando áreas não obstruídas, o que gera hipocapnia.
· A persistência de perfusão em áreas hipoventiladas causa alteração da relação ventilação/perfusão, resultando em hipoxemia.
· Quando eu faço um aumento da ventilação inicialmente a PCO2 diminui, a diminuição da concentração de Pco2 vai levar:
· Ao aumento de edema
· Maior comprometimento do fluxo.
· Aumento da falta de ar.
· Aumento da hiperventilação.
· Fadiga.
→ levando a falência respiratória progressiva. 
A asma é uma doença crônica, mas a sintomatologia dela é aguda.
· Ocorrem ainda:
· Diminuição dos volumes expirados em função do tempo.
· Oclusão prematura das vias aéreas.
· Hiperinsuflação pulmonar.
· Aumento do trabalho respiratório com mudanças na performance muscular.
· O volume residual (VR) e a capacidade pulmonar total (CRF) aumentam à medida que a obstrução brônquica piora devido ao fenômeno de air Trapping e compressão dinâmica das vias aéreas. Ocorre diminuição da capacidade vital (que faz a troca).
· Quando a pressão no Alvéolo aumenta impedindo que o O2 entre ocorre Alçaponamento Pulmonar, nesse caso já não se escuta ronco, a ausculta vai ser um silêncio. Deve-se entubar o paciente.
· Com a piora do quadro, há um agravamento da obstrução e fadiga muscular com desenvolvimento de:
· Falência respiratória.
· Hipoxemia.
· Hipercapnia.
· Acidose respiratória.
Fatores que Estimulam
1. Genético: não se sabe, se faz teste para descobrir o antígeno que está levando o caminho do TH2 ao invés do caminho normal que o TH1, muita pessoas é devido ao pólen. Cada pessoa vai ter um determinado alergênico que provoca. 
2. Hormonais: tem mulheres que a alteração hormonal provoca crise de asma. 
3. Ocorre mais à noite porque ocorrem alterações no sistema nervoso autônomo ou parassimpático.
4. Condições Climáticas.
5. Poluição Atmosférica.
6. Esporos e Fungos/Pólen.
7. Emoções.
8. Exercícios.
9. Fumar.
10. Alimentos.
11. Animais.
12. Medicamentos.
13. Constipações e outras infecções virais.
Sintomas
1. Respiração curta.
2. Dificuldade para respirar.
3. Falta de ar.
4. Tosse.
5. Aperto no peito.
6. Dor torácica.
7. Sibilo: chiado.
· Variam de intensidade ao longo do tempo.
· Sintomas piores à noite:
· Durante a noite ocorre redução nos níveis de:
· Adrenalina.
· Cortisol plasmático.
· Bem como variações no controle do sistema nervoso autônomo, com aumento do tônus parassimpático e inibição do sistema não adrenérgico, não colinérgico e redução do número e função fisiológica dos ↓ β-receptores. 
· Redução dos níveis de ↓ catecolaminas e esteroides à noite permite maior expressão linfocitária e eventual ativação de uma cascata de células inflamatórias nas vias aéreas.
· Inalação de antígeno à tarde resulta em reação tardia mais comum, durante à noite. 
· Alérgenos e outros desencadeantes no quarto de dormir precisam ser identificados e eliminados.
· Também influências rítmicas não circadianas, como o sono, postura supina e refluxo gastresofagiano não podem excluídos.
Ruídos Adventícios
Diagnóstico
· Maior probabilidade de que os sintomas sejam causados pela asma se:
· Houver mais de um tipo de sintoma:
· Chiado.
· Falta de ar.
· Tosse.
· Aperto no peito.
· Os sintomas em geral pioram à noite ou ao despertar.
· Os sintomas variam em intensidade e ao longo do tempo.
· Os sintomas são desencadeados por:
· Infecções virais.
· Exercício.
· Exposição a alérgenos.
· Mudanças climáticas.
· Riso.
· Irritantes como gases de escapamento de veículos, fumaça ou odores fortes.
· Menor probabilidade de que os sintomas sejam de asma se o paciente tiver:
· Tosse isolada sem outros sintomas respiratórios.
· Produção crônica de escarro.
· Falta de ar associada a:
· Tontura.
· Sensação de desmaio.
· Formigamento periférico.
· Dor no peito.
· Dispneia induzida por exercício com inspiração ruidosa (estridor).
· Confirmar a presença de limitação do fluxo de ar:
· Documentar que o valor de VEF1/CVF está reduzido (pelo menos uma vez, quando o VEF1 estiver baixo).
· A proporção VEF1/CVF normalmente é:
· De > 0,75 - 0,80 em adultos saudáveis.
· De 0,90 em crianças.
· Confirmar se a variação na função pulmonar é maior do que a de indivíduos saudáveis:
· Quanto maior a variação, ou quanto mais vezes a variação for observada, maior a probabilidade de que o diagnóstico seja asma.
· Reversibilidade excessiva ao broncodilatador:
· Adultos: aumento no valor de VEF1 > 12% e > 200mL.
· Crianças: previsto aumento >12%).
· Variabilidade diurna excessiva observada no monitoramento do PFE durante 1 a 2 semanas, duas vezes ao dia (amplitude diária x 100/média diária, em média).
· Aumento significativo do valor de VEF1 ou PFE depois de 4 semanas de tratamento de controle.
· Se o teste inicial for negativo:
· Repetir quando o paciente estiver sintomático ou depois de interromper o uso de broncodilatadores.
· Encaminhar para outros testes (especialmente crianças > 5 anos de idade ou idosos).
Obs.: Pode fazer diagnóstico de asma no paciente que não está na crise asmática. Induzir um teste de broncoconstrição.
Diagnóstico em Lactente
· Índice clínico para diagnóstico de asma lactente:
· Critérios maiores:
1. Um dos pais com asma.
2. Diagnóstico de dermatite atópica.
· Critérios menores:
1. Diagnóstico médico de rinite alérgica.
2. Sibilância não associada a resfriado.
3. Eosinofilia maior ou igual a 4%.
Obs.: Somente a partir dos 7 ou 8 anos a criança consegue fazer a espirometria, não capacidade de assoprar, e se faz diagnóstico pelaanamnese.
Tratamento
· Broncodilatador na fase aguda.
· Corticoides.
· Anti-leucotrienos.
Achados espirométricos
· Importante lembrar que a espirometria é realizada com o broncodilatador (apresentando melhora).
· Esse paciente tem dificuldade para expirar.
· Diminuição de todos os fluxos expiratórios máximos.
· ↑ VR e ↑ CRF aumentam (Air Trapping + Hiperinsuflação Pulmonar): justamente por conta da incapacidade de expirar o ar.
Relação V/q
· ↓V/q: ↓V e a perfusão está inalterada.
· ↓ Complacência diminuída.
· ↑Espaço Morto Fisiológico.
Deab
· Paciente está hiperventilando, mas por conta da obstrução, ele não expira direito.
· ↑ PCO2: Hipercapnia = Acidose Respiratória.
· ↓ PO2: Hipoxemia.
Curva de dissociação da Hb
· ↓ pH: afinidade da Hb pelo O2 diminui.
· Curva desloca para direita.
Exame físico
· Episódios recorrentes de chiado, dispneia, aperto torácico e tosse, particularmente à noite e/ou cedo pela manhã.
· Cianose em quadros mais graves.
· Seu exame físico:
· Na inspeção estática: 
· Em casos que não foram tratados ao longo dos anos o paciente apresenta tórax em barril.
· Na ausculta: 
· Pode haver presença de sibilo.
Controle da Asma pelo SNA
· É constituído por:
· Fibras Colinérgicas (ACh): que promovem a constrição do Músculo Liso das Vias Respiratórias.
· Fibras Adrenérgicas (Adrenalina e Noradrenalina): que causam respectivamente, constrição e relaxamento do Músculo Liso Brônquico. 
· O equilíbrio entre esses dois fatores é responsável pela manutenção do Tônus Broncomotor. 
· Além desses, outro componente do SNA, conhecido como Não Adrenérgico Não Colinérgico (NANC), também é responsável por esse controle. 
· Esse sistema possui Fibras Nervosas Sensoriais do Tipo C produtoras de neuropeptídios, tais como a Substância P e a Neurocinina A, os quais são capazes de exacerbar a Resposta Inflamatória, além de causarem:
· Broncoconstrição.
· Vasodilatação.
· Edema local.
· Secreção de Muco. 
· A Lesão Epitelial presente na Asma expõe as Terminações Nervosas Sensoriais que se sensibilizam através de produtos pró-inflamatórios, como:
· Prostaglandinas.
· Citocinas. 
· Dessa forma, os neuropeptídios do Sistema NANC liberados nas Terminações Nervosas Sensoriais resultam em exacerbação da inflamação. 
· A Lesão Epitelial é acompanhada pela perda de sua principal Proteína de Degradação, a Endopeptidase Neutra, cuja ausência amplifica o efeito dos neuropeptídios.
Remodelamento Brônquico
· Corresponde às alterações estruturais irreversíveis encontradas nas Vias Respiratórias de Asmáticos.
· Isso que explica o declínio progressivo e irreversível da Função Respiratória observado em alguns pacientes. 
· Lesões estruturais nos Brônquios decorrem da Inflamação Crônica que leva ao dano tecidual, resultando em reparo inadequado e espessamento das Vias Respiratórias. 
· São modificados durante o processo de Remodelamento Brônquico:
1. Espessamento da Membrana Basal: por deposição de Colágeno tipo I, III e V, Fibronectina, Tenascina e Laminina.
2. Espessamento da Camada Submucosa: por deposição de Colágeno e Proteoglicanos.
3. Hipertrofia e Hiperplasia Muscular.
4. Hipertrofia das Glândulas Submucosas.
5. Espessamento da Camada Adventícia por Infiltrado Inflamatório.