pé diabetico

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Pé diabético
Geovanna Peter
Johana Kohler
Júlia Estrela
Luíza Rosa
Samantha Werly
Theodora Peil
Diabetes melittus
É uma doença caracterizada pelo alto nível de glicose na corrente sanguínea, ou seja, hiperglicemia.
Pode ocorrer devido a defeitos na secreção ou na ação do hormônio insulina, que é produzido no pâncreas, pelas chamadas células beta. 
Função do hormonio insulina no corpo
Classificação diabetes
Tipo I A- 90 % dos casos, autoimune,  presença de anticorpos positivos
Tipo I B- causa idiopática 
Tipo I - 5 a 10 % dos casos causado pela destruição das células beta pancreáticas gerando deficiência na insulina e dificuldades de normoglicêmia.
Classificação diabetes
Tipo II-  90-95 % dos casos  causado pela resistência a insulina.
Aumento dos casos de diabettes
 Aumento de internações hospitalares.
Faltas ao serviço.
Incapacitações e aposentadorias por invalidez.
Piora na qualidade de vida.
Morbimortalidade
Complicações do diabetes
Microvasculares – retinopatia, neuropatia e nefropatia.
Macrovasculares- aterosclerosa
Conceito de pé diabético 
“Pé Diabético é o termo empregado para nomear as diversas alterações e complicações ocorridas, isoladamente ou em conjunto, nos pés e nos membros inferiores dos diabéticos. O pé diabético é caracterizado pela presença de pelo menos uma das seguintes alterações: neurológicas, ortopédicas, vasculares e infecciosas, que podem ocorrer no pé do paciente portador de diabetes. Podendo ocorrer no diabético tipo I e tipo II. “ 
( Caifa, Castro, Fidelis, Santos, Silva, Junior, 2011).
Pé diabético
As principais complicações do pé diabético são: úlceras, doença arterial periférica, gangrenas, deformidades neuroartropatia de Charcot.
Fisiopatologia
Fisiopatologia
A formação de ulceras ocorre em consequência de três fatores:  diminuição ou perda de sensibilidade, trauma e deformidades. 
A neuropatia diabética é a  principal responsável por esses fatores pois ela promove perda da sensibilidade, deformidades e limitação da mobilidade articular, alterando a biomecânica do pé e áreas de alta pressão. 
( Sales, Halpren, Cercato, 2016)​
Fisiopatologia
Nas áreas acometidas ocorre a formação de calos, que aumentam ainda mais a sobrecarga de pressão. O trauma repetitivo promove hemorragias subcutâneas em áreas de maior pressão e com o tempo se rompem e formam  as úlceras. 
Quando ocorre a formação das ulceras associado a presença de doença periférica a cicatrização se torna mais difícil, devido a hiperglicemia ou diminuição do fluxo sanguíneo além disso qualquer infecção secundaria podem agravar o quadro ainda mais. 
( Sales, Halpren, Cercato, 2016)
Avaliação das úlceras
SINAIS 
Geral – febre ou desidatração.
Local – rubor, calor, abaulamento.
Manchas vermelhas, feridas, bolhas ou úlceras. 
Pulso fraco.
Pés frios, pele fina, brilhosa e descamativa;
Lesão com odor fétido, material necrótico e secreção purulenta.
alteração na maneira como o paciente apoia o pé no chão.
(Revilla, Brito de Sá A, Carlos JS. 2007, p.619)
Sintomas
Dor, queimação, dormência ou formigamento nos pés; 
Diminuição da sensibilidade ao calor e frio
(Revilla, Brito de Sá A, Carlos JS. 2007, p.619)​
Sintomas
Pé seco, amortecido, pontadas, agulhadas, queimaçãos ou formigamentos.
Dor pode ir de discreta à insuportavel, principalmente na noite.
Calos e modificação da aparência do pé.
(Revilla, Brito de Sá A, Carlos JS. 2007, p.619)​
Apresentações do pé diabético - neuropático
60% dos casos
Áreas de maior pressão - ante pé e proeminências da cabeça de metatarsos
Calosidades
Pele seca e rachaduras
Contém tecido granuloso
Ausência ou redução dos reflexos profundos
Veias dorsais dilatadas 
Deformidades locais
                     
(Sales P, Halpern A, Cercato C. 2016, pg,114) 
Apresentações do pé diabético - isquêmico
10% dos casos
Localizados geralmente nas extremidades dos dedos ou laterais dos pés
Costuma ser dolorosa
Unhas atrofiadas e micóticas
Pulso diminuído, pele cianótica
Veias colabadas
Palidez do membro
Não exsudativas
Podem apresentar tecido necrótico
(Sales P, Halpern A, Cercato C. 2016, pg,114) 
Apresentação do pé diabético - neuroisquêmicas
São 30% dos casos
Apresenta características mistas, isquêmicas e neuropáticas.
(Sales P, Halpern A, Cercato C. 2016, pg,114)
(Revilla GP, Brito de Sá A, Carlos JS. 2007) 
Pé de charcot
Também conhecido de neuroartropatia de charcot, caracteriza por um processo inflamatório crônico no pé e no tornozelo sendo a principal causa a neuropatia diabética.
A neuropatia de charcot pode ser dividida em aguda ou crônica:
Aguda- apresenta edema e eritema no unilateral do pé e ocorre uma elevação de 2 graus da temperatura pela vasodilatação do pé acometido. 
Crônica- ocorre luxações, subluxações, deformidades sendo a mais comum o desabamento do arco plantar.
Classificação de Eichenholtz para artropatia de Charcot 
Estágio 0: fase inflamatória, pré-fragmentação (radiografia do pé normal) 
Estágio I: fragmentação aguda, a qual o paciente pode até ouvir o momento da fratura. Sinais inflamatórios, temperatura 5 a 6°C superior à temperatura do pé contralateral (no mesmo ponto) 
Estágio II: coalescente (subaguda). Temperatura 2°C acima do contralateral (no mesmo ponto) 
Estágio III: consolidação (fase reparativa crônica, sem sinais inflamatórios) ou remodelação. Em geral, leva 6 meses para a evolução inicial até essa fase.
(Sales, Alfredo, Cercato. 2016)
Prevenção do pé diabético
“ examinar os pés diariamente, verificar a existência de frieiras, cortes, calos, rachaduras, feridas ou alterações de cor. 
Manter os pés sempre limpos, usar sempre água morna, e nunca quente, para evitar queimaduras. A toalha deve ser macia. É melhor não esfregar a pele. Manter a pele hidratada. 
Usar meias sem costura,  o tecido deve ser algodão ou lã e evitar sintéticos, como nylon. 
(OMS, 2016)
Prevenção do pé diabético
Antes de cortar as unhas é preciso lavá-las e secá-las bem, usar um alicate apropriado ou uma tesoura de ponta arredondada. O corte deve ser quadrado, com as laterais levemente arredondadas, e sem tirar a cutícula. 
Recomenda-se evitar idas a manicures ou pedicures, dando preferência a um profissional treinado, como o pedólogo, o qual deve ser avisado do diabetes.
(OMS, 2016)
Prevenção do pé diabético
Manter os pés sempre protegidos, inclusive na praia e na piscina; Os calçados ideais são os fechados, macios, confortáveis e com solados rígidos, que ofereçam firmeza. Antes de adquiri-los, é importante olhar com atenção para ver se há deformação. 
As mulheres devem dar preferência a saltos quadrados, que tenham, no máximo, 3 cm de altura. 
Não andar descalço.
(OMS, 2016)
Prevenção do pé diabético
 É melhor evitar sapatos apertados, duros, de plástico, de couro sintético, com ponta fina, saltos muito altos e sandálias que deixam os pés desprotegidos.
Além disso, recomenda-se a não utilização de calçados novos, por mais de uma hora por dia, até que estejam macios. Os danos nos nervos podem causar também mudanças na forma dos pés e dos dedos.
Pergunte ao seu médico sobre sapatos terapêuticos especiais, ao invés de insistir e forçar o uso de sapatos comuns”
(OMS, 2016)
epidemiologia
As úlceras, nos pés de pacientes diabéticos varia de 5 a 10% dentro da população diabética.
 Dos indivíduos com úlcera, 1% necessita de amputação do membro acometido., cerca de 80% dos casos de amputações é precedida por úlcera. 
( Sales, Halpren, Cercato, 2016)
Até o ano de 2013 o Brasil ocupava a 4ª posição entre os países com maior prevalência de diabetes: 13.4 milhões de pessoas portadoras de diabetes. 
O Ministério da Saúde em suas bases de dados relata que a prevalência de diabetes no Brasil é de 11,7%. 
Região norte (8,4%); 
Região nordeste (10,7%); 
Região sudeste (12,9%); 
Região sul (12,5%); 
Região centro-oeste (10,5%). 
Ministério relata também que a taxa de mortalidade por diabetes é de 30,1 mortes por 100.000 habitantes. 
O estado da Paraíba apresenta a mais alta taxade mortalidade do Brasil (50,2 mortes por 100.000 habitantes) 
Estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS) indicam que o número de pessoas com DM na América Latina alcance, em 2025, a marca dos 64 milhões.
Diagnóstico pé diabético
O diagnóstico precoce é muito importante, para que inicie o tratamento rápido e agressivo e evite perda do membro, além de reduzir tempo e custo da internação.
Avaliação anual com duas medidas simples: história clínica e exame dos pé.
Na história clínica irá procurar por antecedentes pessoais cardiovasculares importantes, antecedentes familiares e hábitos (tabagismo, alcoolismo...)
Ao exame físico, condições dermatológicas como pele seca, rachaduras, unhas hipotróficas ou encravadas, maceração interdigital por micose, calosidades e ausência de pelos constituem condições pré-ulcerativas.
(Diretrizes SBD, 2014-2015)
Diagnóstico do pé diabético
Para avaliar a neuropatia: 
A) Teste com monofilamento: a incapacidade de sentir a pressão necessária para curvar o monofilamento de 10 g, quando pesquisado em diversos pontos do pé é compatível com neuropatia sensorial. 
 (Caiafa, Castro, Fidelis, Santos, Silva, Jr. 2011)​
Diagnóstico pé diabético
Diagnóstico pé diabético
B) Teste com o martelo: a sensação profunda pode ser avaliada através do teste do reflexo do tendão de Aquiles utilizando-se o martelo. 
 (Duarte, Gonçalves, 2011)​
Diagnóstico pé diabético
C)  Teste de sensibilidade vibratória: com o diapasão e com o biotesiometro, a sensação vibratória pode ser avaliada de uma forma mais simples com o diapasão ou através de um aparelho, o Biotesiometro.
(Duarte, Gonçalves, 2011)​​
Diagnóstico pé diabético
(Duarte, Gonçalves, 2011) 
D) Teste de sensibilidade tátil. 
Diagnóstico pé diabético
Teste de sensibilidade dolorosa.
(Duarte, Gonçalves, 2011) 
Diagnóstico pé diabético
Palpação de pulso pedioso. 
(Duarte, Gonçalves, 2011) ​
Diagnóstico pé diabético
      Pulso tibial posterior.
(Duarte, Gonçalves, 2011) ​​
Diagnóstico pé diabético
Exames laboratoriais gerais: hemograma, provas de atividade inflamatória, eletrólitos e função renal.
Radiografia do pé acometido (incidência lateral e anteroposterior com carga): pode demonstrar desmineralização e articulação de Charcot e ocasionalmente pode sugerir presença de osteomielite. 
Ressonância magnética (RM): é o exame com melhor sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de úlcera complicada com osteomielite, indicada para os casos que permanecem com radiografia normal e alta suspeita clínica para osteomielite. 
(Sales, Halpren, Cercato, 2016)
Diagnóstico pé diabético
Cintilografia com bifosfonatos marcados com tecnécio-99 (marcador de atividade osteoblástica), Cintilografia marcada com gálio (marcador inflamatório), Cintilografia com leucócitos marcados com índio-111 ou tecnécio-99.
Cultura de fragmento da úlcera para aeróbio e anaeróbio: indicada para feridas profundas ou com suspeita de osteomielite
(Sales, Halpren, Cercato, 2016)
Diagnóstico PÉ DIABÉTICO 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
Diabetes tipo I
Insulinoterapia
Diabetes tipo II
Antidiabéticos em comprimidos
Oliveira e Melo, 2016.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO diabetes tipo i
	Tipos de insulina	Nomes genéricos 	Como é utilizada
	Ação rápida 	Regular, Asparte, Lispro, Glulisina	Antes das refeições ou logo após comer para manter os níveis de glicose regulados após a alimentação, impedindo que a glicose se acumule no sangue.
	Ação lenta	NPH, Detemir, Glargina	De 1 a 2 vezes por dia, pois a sua ação dura de 12 a 24 horas, chegando algumas a atingir 30 horas, mantendo os níveis de açúcar estáveis durante todo o dia.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO diabetes tipo iI
Metformina, Glipizida, Arcabose, Exenatida, Linagliptina
Diminui a produção de glicose pelo fígado, melhora a utilização de glicose pelo corpo
Estimula e aumenta a produção de insulina pelo pâncreas
Diminui a absorção da glicose dos alimentos pelo intestino
Aumenta a liberação de insulina, diminui a glicose, aumenta a saciedade e facilita o emagrecimento
Diminui a glicose após as refeições, aumentando a produção de insulina
Aumenta a eliminação de glicose pela urina 
Tratamento medicamentoso da neuropatia
MEDICAMENTOS QUE TRATAM DEPRESSÃO E EPLEPSIA SÃO OS MAIS EFICAZES NA DOR NEUROPATICA 
Anticonvulsivantes:
Pregabalina
Gabapentina
Oxcarbazepina
Inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina: 
Duloxetina
Venlafaxina
Almeida e Cruz, 2007.
Os opioides são drogas que atuam no sistema nervoso para aliviar a dor. O uso indevido e contínuo pode levar à dependência física e a sintomas de abstinencia.
Almeida e Cruz, 2007.
Antidepressivos tricíclicos
 Imipramina
Opioides
Oxicodona
Tramadol
Tapentadol
Tratamento medicamentoso do pé diabético
	Grau de gravidade	Medicamento 1ª	Alternativa
	Infecção ligeira (grau 2)
oral	Amoxicilina 875/125mg (12/12h)
	Clindamicina 450mg (8/8h)
	Infecção moderada (grau 3)
EV *terapia combinada	 Cefuroxima 1,5g (8/8h) + Clindamicina 600 mg (6/6h) ou Amoxicilina-Ácido clavulânico 2,2 g (8/8h) + Gentamicina 5 mg/kg (24/24 h)	Clindamicina 600 mg (8/8h) + Aztreonam 1-2 g (8/8h)
	Infecção severa (grau 4)
EV *terapia combinada	Imipenemo 500 mg 6/6 horas ou Meropenemo 1 g (8/8h) ou Piperacilina/Tazobactam 4,5 g (8/8h)	Vancomicina 1 g (12/12h) + Aztreonam 2 g (8/8h) + Metronidazol 500 mg (6/6h) 
Duarte e Gonçalves, 2011.
Tratamento medicamentoso com heberprot-p
Deve-se manter o diabetes sempre controlado, independentemente do tipo.
TRATAMENTO Clínico
Comorbidades
Cegueira
Amputação do membro
Insuf. Renal
Índices de hospitalização
Controle Glicêmico 
Oliveira, Souza, Souza e Melo, 2016.
Controle metabólico
Oliveira e Melo, 2016.
Oliveira e Melo, 2016.
Alimentação controlada
Mudanças nos hábitos
Controle adequado
Tratamento Clínico da neuropatia
Cremes hidratantes. 
Evitar a aplicação entre os dedos. 
Retirar os calos com lixas ou bisturis sem ferir. 
Adequar os calçados para diminuir formação.
Duarte e Gonçalves, 2011.
Dor
Lesões nervosas
Tratamento Clínico da neuropatia
Duarte e Gonçalves, 2011.
Tratamento Clínico das infecções
Medidas Locais
Duarte e Gonçalves, 2011.
Desbridamento local 
Drenagem do pus
Curativos locais diarios
Cirurgia Ortopédica
Antibioticoterapia
Medidas gerais são para compensações metabólicas para controle da diabetes.
Infecções moderadas a graves
Internação com desbridamento e limpeza
Aparecimento de tecido ósseo nos exames de imagem.
Infecções leves
Antibióticos por 1 a 2 semanas
Antibióticos por 2 a 4 semanas
Duarte e Gonçalves, 2011.
Drenagem
Drenar todo o pús existente;
Limpeza cirúrgica com remoção do tecido necrótico, que pode ir à amputação aberta de dedo ou dedos.
Duarte e Gonçalves, 2011.
Gravidade
Extensão da lesão (Osteomielite)
Extensão da amputação
Tratamento Clínico das úlceras
Controle metabólico e tratamento de comorbilidades. 
Alterações dos hábitos de vida 
Controle de lipídios no sangue
Antiagragantes plaquetários
Controle glicêmico
Duarte e Gonçalves, 2011.
Alívio de pressão anormal sobre a zona ulcerada
Limpeza da região ulcerada 
Duarte e Gonçalves, 2011.
Educação do doente e familiares, no sentido da detecção precoce das úlceras.
Duarte e Gonçalves, 2011.
Avaliação fisioterapêutica	
Avaliação postural
Presença de vasculopatias ou neuropatias periféricas;
Presença de lesões e ulcerações pré-existentes;
Avaliação da sensibilidade térmica, dolorosa e tátil.
Análise da força muscular de membros inferiores e do trofismo, através de testes manuais de força;
Análise do equilíbrio e da marcha;
(Medonça et al. 2011)
Tratamento fisioterapêutico 
 A atuação da Fisioterapia frente ao portador de pé diabético se faz através de ações para minimizar as sequelas oriundas de complicações. Autores reforçam que tão importante quanto o tratamento é a prevenção das úlceras.
Exercícios gerais de alongamento; 
Fortalecimento da musculatura intrínseca do pé;
Exercícios do tipo ativo livre e ativo resistido paraa flexão plantar, dorsiflexão, inversão e eversão do tornozelo flexão, extensão, abdução e adução dos dedos dos pés; 
(Silva et al. 2012)
Exercícios para a propriocepção dos pés empregando-se materiais de diferentes texturas (areia e grãos);
Sensibilização dos pés;
Orientações sobre a inspeção dos pés, calçados; 
(Barros et al. 2012)
Tratamento fisioterapêutico 
Tratamento fisioterapêutico 
TENS- Breve e intensa (dor aguda)
Fr. 200-250Hz. T: 1000 us. Máx 5 min  
Acupuntura (dor crônica)
Fr. 10-20 Hz. T: 150-250 us. Máx 20 min.
Ultrassom pulsado
Laser -
Cicatrização da ferida (tecidos superficiais) HeNe 
Cicatrização da ferida (tecidos profundos)- AsGa
Agudo (0,5-1 J/cm³)- Crônico (4 J/cm³)
(Martins, 2007)
 (Tronquini e Libanore, 2008)
(Ramos et al. 2014) 
Duarte N, Gonçalves A. Pé diabético. Angiologia e Cirurgia Vascular. 7(2):65-79; 2011.
Sales P, Alfredo H, Cercato C. O essencial em endrocrinologia. 2016. p 115. Revilla GP, Brito de Sá A, Carlos JS. Os pés dos diabéticos. Rev Port Clin Geral 2007;23:615-26.
Vedolin AC, Schmitt CMD, Bredt CFG, et al. PÉ DIABÉTICO: ESTUDO COMPARATIVO ENTRE DIFERENTES FORMAS DE APRESENTAÇÃO CLÍNICA E TRATAMENTOS – 2003.
Pinheiro A. Pé de Charcot - Uma visão actual da neuroartropatia de Charcot. Rev. Port. Ortop. Traum. vol.22 no.1 Lisboa mar. 2014
Caiafa JS, Castro AA, Fidelis C, Santos VP, Silva ES, Jr CJS. Atenção integral ao portador de Pé Diabético. J Vasc Bras 2011, Vol. 10, Nº 4, Suplemento 2. 
Oliveira LMSM, MFC Souza, LA Souza e IRC Melo. Adesão ao tratamento dietético e evolução nutricional e clínica de pacientes com diabetes mellitus tipo 2. HU Revista. 42(4):277-282. 2016.
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Silva VC, Sousa CDD, Moreira Filho RE e Macena RHM. (2012). Fisioterapia e neuropatias periféricas em portadores de diabetes melito II: produção bibliográfica entre 1966 e 2011. (v.1, n.1, pp.47-51). Rev Fisioter S Fun, Fortaleza.
Barros MFA (2012). Impacto de intervenção fisioterapêutica na prevenção do pé diabético. (v. 25, n. 4, pp. 747-57). Fisioter. Mov., Curitiba.
Martins RM (2007). Atuação fisioterapêutica no pé diabético. Disponível em http://www.portaldiabetes.com.br/novidades-artigos/diabetes-artigos/atuacao-fisioterapeutica-diabetico/ 
Tronquini OP e Libanore DZ (2008). Avaliação da taxa de cicatrização de úlceras diabéticas com ultra-som de 1MHZ. In: Jornada de Iniciação Científica e Técnológica da UFSCar, 2008, São Carlos. (v. 4. pp. 629-29). Anais do Evento da UFSCar.
Ramos LAV. (2014). A eficácia do laser de baixa potência na cicatrização de úlcera de decúbito em paciente diabético: estudo de caso. (v. 4, n. 2, pp.74-9). Biota Amazônia, Macapá.
Referências bibliográficas