Trabalho de periodontia I

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FACULDADES DOCTUM DE SERRA
BACHARELADO EM ODONTOLOGIA
O Papel do Cálculo Dental e de Outros Fatores Predisponentes
Serra
Outubro de 2021
 
 
O Papel do Cálculo Dental e de Outros Fatores Predisponentes
Resumo do Capítulo 7 do livro Carranza apresentado à Prof. Fabio Matos Chiarrelli, como instrumento parcial de avaliação da disciplina de Periodontia I do 4° período do Curso de Odontologia. Resumo realizado pelos alunos: Jucilaine Oliveira Silva e Danielli Rangel.
Serra
Outubro de 2021
1. INTRODUÇÃO
A causa primária da inflamação gengival é a placa bacteriana. Outros fatores predisponentes incluem o cálculo, que consiste na placa bacteriana mineralizada que se forma nas superfícies dos dentes naturais e das próteses dentárias, as restaurações mal adaptadas, as complicações associadas à terapia ortodôntica, as lesões auto infligidas e o uso de tabaco, entre muitos outros. Esses fatores serão discutidos individualmente no decorrer do resumo.
 
2. OBJETIVOS
 Compreender o papel do cálculo dental na saúde dental e outros fatores predisponentes.
 3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Cálculo
O cálculo consiste na placa bacteriana mineralizada que se forma nas superfícies dos dentes naturais e das próteses dentárias.
Cálculo supragengival e subgengival
O cálculo Supragengival está localizado na direção coronal à margem gengival e é visível na cavidade oral. Suas características são de cor branca ou amarelo esbranquiçado, é duro e possui uma consistência argilosa. Após a remoção, pode neo-formar rapidamente, especialmente na área lingual dos incisivos mandibulares. A cor é influenciada pelo contato com substâncias como tabaco e pigmentos alimentares. Pode existir em um único dente ou em um grupo de dentes, ou pode estar generalizado por toda a boca. Os locais mais propícios para desenvolver o cálculo são nas superfícies vestibulares dos molares maxilares (Imagem 1) e as superfícies linguais dos dentes mandibulares anteriores (Imagem 2).
IMAGEM 1: Cálculo supragengival retratado nas superfícies        IMAGEM 2: Cálculo nas superfícies linguais
vestibulares dos molares maxilares adjacentes
O cálculo subgengival está situado abaixo da crista da gengiva marginal e, portanto, não é visível no exame clínico de rotina. A localização e a extensão do cálculo subgengival pode ser avaliada pela percepção táctil cuidadosa com um instrumento dental delicado, como um explorador dental . Subsequentemente, esses dentes foram extraídos e classificados visualmente quanto ao cálculo subgengival. Foi constatada uma concordância de 80% entre os dois métodos de classificação. O cálculo supragengival e o cálculo subgengival ocorrem geralmente ao mesmo tempo, mas um pode estar presente sem o outro.
Em casos mais avançados, há retração de tecido gengival o cálculo subgengival fica exposto (Imagem 3) e, portanto, é classificado como supragengival. Desse modo, o cálculo supragengival pode ser composto de cálculo supragengival e cálculo subgengival prévio. Na maioria dos casos a retração vem acompanhada de inflamação e para isso é necessário uma sondagem para avaliar o nível de retração e avaliar se o dente ainda pode ser tratado. Após a remoção da placa de do cálculo gengival é notório uma  redução na inflamação gengival e nas profundidades de sondagem com um ganho na inserção clínica.
IMAGEM 3: retração gengival com cálculo exposto
Composição
 Conteúdo Inorgânico
O cálculo supragengival consiste em componentes inorgânicos (70 a 90%) e orgânicos.  A porcentagem de constituintes inorgânicos no cálculo é similar a de outros tecidos calcificados do corpo. Os principais componentes inorgânicos foram relatados como aproximadamente 39% de cálcio, 19% de fósforo, 2% de dióxido de carbono e 1% de magnésio, bem como quantidades de traço de sódio, zinco, estrôncio, bromo, cobre, manganês, tungstênio, ouro, alumínio, silício, ferro e flúor.
Pelo menos dois terços dos componentes inorgânicos têm estrutura cristalina. Duas ou mais formas cristalinas são encontradas normalmente em uma amostra de cálculo. A hidroxiapatita e o fosfato octacálcio são detectados com mais frequência (i.e., entre 97 e 100% de todos os cálculos supragengivais) e constituem a maior parte da amostra. A brushita é mais comum na região mandibular anterior e o magnésio whitlockita é encontrado nas áreas posteriores. A incidência das quatro formas cristalinas varia com a idade do depósito. 
Conteúdo Orgânico 
O componente orgânico do cálculo consiste em uma mistura de complexos proteína-polissacarídeo, células epiteliais descamadas, leucócitos e vários tipos de microrganismos. As proteínas salivares contribuem com 5,9 a 8,2% do componente orgânico do cálculo e incluem a maioria dos aminoácidos. A composição do cálculo subgengival é similar à do cálculo supragengival, com algumas diferenças. 94 Essas composições alteradas podem ser atribuídas à origem plasmática do cálculo subgengival, enquanto o cálculo supragengival é composto parcialmente de constituintes da saliva. As proteínas salivares presentes no cálculo supragengival não são encontradas no aspecto subgengival.
O cálculo dental, o cálculo do ducto salivar e os tecidos dentários calcificados são similares no que diz respeito à composição orgânica.
Adesão à Superfície do Dente
As diferenças na maneira que o cálculo adere às superfícies do dente interferem na facilidade ou dificuldade relativa encontrada durante a sua remoção. Existem quatro modos de inserção: adesão por meio de uma película orgânica no cemento, inserção no esmalte, travamento mecânico nas irregularidades da superfície, como as lesões cariosas ou lacunas de reabsorção, o quarto modo de inserção consiste na estreita adaptação da superfície inferior do cálculo às depressões ou às suaves elevações da superfície inalterada do cemento 16 e na penetração do cálculo bacteriano no cemento.
Formação
O cálculo é o resultado da mineralização da placa bacteriana ou biofilme maduro e por isso o é a placa dentária mineralizada. A placa mole é endurecida pela precipitação dos sais minerais, que começa normalmente entre o primeiro e o décimo quarto dias de formação da placa. 
A placa inicial contém uma pequena quantidade de material inorgânico, que aumenta com a transformação dessa placa em cálculo. A placa que não se transforma em cálculo atinge um patamar de conteúdo mineral máximo em 2 dias. Os microrganismos nem sempre são essenciais na formação do cálculo, pois o cálculo ocorre facilmente nos roedores isentos de germes. A saliva é a fonte de mineralização do cálculo supragengival, enquanto o transudato sérico chamado fluido gengival fornece os minerais para o cálculo subgengival.
A placa inicial nos formadores de cálculo pesados contém mais cálcio, três vezes mais fósforo e menos potássio que os não formadores de cálculo, sugerindo, assim, que o fósforo pode ser mais fundamental que o cálcio na mineralização da placa.
Focos de calcificação diferentes aumentam de tamanho e coalescem para formar massas sólidas de cálculo. O cálculo é formado em camadas que frequentemente são separadas por uma cutícula delgada que se incorpora no cálculo com o avanço da calcificação. Com base nessas diferenças, as pessoas podem ser classificadas como formadoras de cálculo pesadas, moderadas ou leves ou como não formadoras de cálculo. O incremento diário médio nos formadores de cálculo varia de 0,1 a 0,15% de peso seco de cálculo.
O declínio a partir do acúmulo máximo de cálculo, que é classificado como fenômeno de reversão, pode ser explicado pela vulnerabilidade do cálculo volumoso ao desgaste mecânico decorrente dos alimentos e de bochechas, lábios e língua. 
A formação do cálculo continua até alcançar um máximo, podendo posteriormente vir a diminuir de quantidade.
Teorias Pertinentes à Mineralização do Cálculo
Os mecanismos teóricos pelos quais a placa fica mineralizada podem ser classificados em duas categorias
1. A precipitação mineral que é causado devido a um aumento local no grau de saturação dos íons cálcio e fosfato, que podem ocorrer dasseguintes maneiras: 
· Um aumento no pH da saliva provoca a precipitação dos sais de fosfato de cálcio, reduzindo a constante de precipitação. O pH pode ser elevado pela perda de dióxido de carbono e pela formação de amônia pela placa bacteriana ou pela degradação de proteínas durante a estagnação. 
· As proteínas coloidais na saliva se ligam aos íons cálcio e fosfato e mantêm uma solução supersaturada em relação aos sais de fosfato de cálcio.
· • Liberada pela placa dentária, pelas células epiteliais descamadas ou pelas bactérias, a fosfatase precipita o fosfato de cálcio, hidrolisando os fosfatos orgânicos na saliva e aumentando, assim, a concentração de íons fosfato livres.
2. Agentes semeadores induzem pequenos focos de calcificação que aumentam e coalescem para formar uma massa calcificada. Os agentes semeadores na formação do cálculo não são conhecidos, mas suspeita-se que a matriz intercelular da placa desempenhe um papel ativo. Os complexos carboidrato-proteína podem iniciar a calcificação removendo o cálcio da saliva e se ligando a ele para formar núcleos que induzem à subsequente deposição dos minerais. 
Papel dos Microrganismos na Mineralização do Cálculo
A mineralização da placa começa geralmente de modo extracelular ao redor dos organismos Gram-positivos e Gram-negativos, mas também pode começar de modo intracelular. 
Os organismos filamentosos, os difteróides e as espécies Bacterionema e Veillonella têm capacidade para formar cristais de apatita intracelulares . A mineralização se espalha até a matriz e as bactérias calcificam. A ocorrência de depósitos parecidos com o cálculo nos animais isentos de germes apoia essa opinião.
No entanto, outros experimentos sugerem que estão envolvidos fatores transmissíveis na formação de cálculo e que a penicilina nas dietas de alguns desses animais reduz a formação de cálculo.
Significância Etiológica
É difícil distinguir entre os efeitos do cálculo e da placa na gengiva, pois o cálculo sempre é coberto com uma camada não mineralizada de placa. Existe uma correlação positiva entre a presença de cálculo e a prevalência da gengivite, mas essa correlação não é tão grande quanto a que existe entre a placa e a gengivite.
A incidência de cálculo, gengivite e doença periodontal aumenta com a idade. É extremamente raro encontrar bolsas periodontais nos adultos sem pelo menos algum cálculo subgengival presente, embora o cálculo subgengival possa ter proporções microscópicas.
O cálculo não contribui diretamente para a inflamação gengival, mas proporciona um nicho fixo para o acúmulo permanente da placa e para a sua retenção em estreita proximidade com a gengiva. 
O cálculo subgengival tende a ser o produto, e não a causa, das bolsas periodontais. A placa inicia a inflamação gengival, o que leva à formação da bolsa, e a bolsa por sua vez proporciona uma área protegida para o acúmulo de placa e de bactérias. O maior fluxo de fluido gengival associado à inflamação gengival fornece os minerais que mineralizam a placa que se acumula continuamente e que resulta na formação do cálculo subgengival.
O cálculo desempenha um papel importante na manutenção e acentuação da doença periodontal, mantendo a placa em contato estreito com o tecido gengival e criando áreas onde a remoção da placa é impossível. Portanto, o clínico deve possuir não só a destreza clínica para remover a placa e o cálculo, mas também ser muito escrupuloso ao realizar a tarefa. 
Matéria Alba, Detritos Alimentares e Manchas Dentais 
Matéria alba é um acúmulo de microrganismos, células epiteliais descamadas, leucócitos e uma mistura de proteínas salivares e lipídios, com pouca ou nenhuma partícula de alimento. É um depósito amarelo ou branco esverdeado, mole e pegajoso, bem menos aderente do que a placa dental. O efeito irritante da matéria alba na gengiva é causado pelas bactérias e seus produtos.
A maioria dos detritos alimentares é rapidamente liquefeita pelas enzimas bacterianas e retirada da cavidade oral pelo fluxo salivar e pela ação mecânica da língua, bochechas e lábios. As soluções aquosas são depuradas normalmente em 15 minutos, enquanto os alimentos pegajosos podem aderir por mais de 1 hora.
Os depósitos de pigmento na superfície do dente são chamados manchas dentais, que é um problema estético e não causam inflamação da gengiva. Alguns alimentos com pigmentos à base de tabaco podem aumentar as manchas (Imagem 4), como por exemplo café, chá preto e também alguns enxaguatórios. 
IMAGEM 4: Manchas de tabaco no terço apical da coroa clínica provocadas pelo
 tabagismo.
Fatores Predisponentes
Como outros fatores predisponentes do cálculo dental temos deficiências na qualidade das restaurações dentais ou próteses, fatores que contribuem para a inflamação gengival e a destruição periodontal. Os procedimentos dentais inadequados que contribuem para a deterioração dos tecidos periodontais são classificados como fatores iatrogênicos. As complicações endodônticas iatrogênicas que podem afetar o periodonto de forma adversa incluem as perfurações radiculares, as fraturas radiculares verticais e as falhas endodônticas que podem exigir a extração do dente. o espaço entre a margem da restauração e o dente não preparado, o contorno das restaurações, a oclusão, os materiais utilizados na restauração, o procedimento de restauração em si e o modelo da dentadura parcial removível. Essas características estão relacionadas com a etiologia da doença periodontal. 
Peri-implante:
A peri-implantite (como mostrado na imagem 1) é uma doença inflamatória que afeta os tecidos em volta dos implantes dentais e que resulta em perda óssea progressiva. A prevalência da peri-implantite entre os implantes suportados por prótese/restauração varia de 28 a 56%.O diagnóstico precoce dessa condição e o seu manejo adequado são críticos para a longevidade do implante e da prótese suportada. Estudos clássicos que exploraram a composição do biofilme do periimplante mostraram que a peri-implantite é uma infecção dominada por bactérias Gram-negativas com muitas semelhanças com a microbiota, que é responsável pelo desenvolvimento das doenças periodontais e peri-implantares, recentemente, a aplicação de novas abordagens microbiológicas permitiu uma ampla caracterização do microbioma do peri-implante, o que levou à identificação de linhagens microbianas específicas do peri-implante, como a Streptococcus mutans e a Butyrivibrio fibrisolvens.
O possível efeito adverso da oclusão traumática nos implantes tem sido correlacionado com falhas iniciais do implante. No entanto, a relação entre a oclusão traumática e a peri-implantite é uma questão controversa até hoje. De modo alternativo, a aplicação de forças oclusais excessivas na presença de inflamação induzida por placa pode aumentar significativamente a taxa de perda óssea em volta das restaurações suportadas por implante.
 Imagem 1
Reação a materiais:
Em geral, os materiais de restauração não são nocivos aos tecidos periodontais. Uma exceção a isso pode ser a resina acrílica autopolimerizável encontrada nas superfícies dos dentes adjacentes não restaurados. A composição da placa formada em todos os tipos de materiais de restauração é similar, com a exceção da placa formada no silicato. Embora as texturas superficiais dos materiais de restauração sejam diferentes quanto à sua capacidade para reter placas, todas podem ser limpas adequadamente se forem polidas e acessíveis aos métodos de higiene oral.
Terapia Ortodôntica:
A terapia ortodôntica (como mostrado na imagem 2) pode afetar o periodonto ao favorecer a retenção da placa, lesionando diretamente a gengiva em consequência das bandas ortodônticas excessivamente estendidas e criando forças excessivas, forças desfavoráveis ou ambas no dente e em suas estruturas de apoio. 
 Imagem 2
Extração de terceiros molares:
Muitos estudos clínicos relataram que a extração dos terceiros molares afetados (como ilustrado na imagem 3), costuma resultar na criação de defeitos verticais distais aos segundos molares. Outros fatores que parecem desempenhar umpapel no desenvolvimento das lesões na superfície distal dos segundos molares incluem a presença de placa visível, sangramento durante a sondagem, reabsorção radicular na área de contato entre o segundo e o terceiro molares, a presença de um folículo patologicamente ampliado, a inclinação do terceiro molar e a aproximação do terceiro molar em direção ao segundo molar. Outras possíveis consequências iatrogênicas adversas da remoção dos terceiros molares incluem a parestesia permanente que ocorre em uma frequência aproximada de 1 a cada 100.000 dentes terceiro molares removidos nos Estados Unidos.
 Imagem 3
Hábitos e lesões autoinfligidas:
Os pacientes podem não ter consciência dos hábitos nocivos autoinfligidos que podem ser importantes para o início e progressão da doença periodontal. As formas mecânicas de trauma podem advir do uso inadequado de uma escova de dente, do aperto dos palitos de dente entre os dentes, da aplicação de pressão das unhas contra a gengiva, queimaduras de pizza e outras causas.As lesões gengivais acidentais e iatrogênicas podem ser provocadas por uma série de fontes químicas, físicas e térmicas, embora geralmente elas sejam autolimitadas. As lesões iatrogênicas frequentemente são agudas, enquanto as lesões artificiais tendem a ter uma natureza mais crônica. 
Tabaco sem fumaça:
O rapé de tabaco ou o tabaco de mascar constituem as duas formas principais de tabaco sem fumaça. O rapé é uma forma de tabaco mais fino, disponível em pacotes ou pequenos sachês. O tabaco de mascar é um tabaco mais grosso disponível na forma de folhas soltas, um bloco sólido, um tampão ou folhas secas torcidas. A captação da nicotina do tabaco sem fumaça é similar à dos cigarros no sentido de que o consumo de um pacote de 34 g de tabaco sem fumaça equivale aproximadamente a 1,5 maço de cigarros. Os benefícios percebidos do tabaco de mascar são os derivados da nicotina, incluindo a melhoria da agilidade mental, o menor tempo de reação, o relaxamento muscular e a diminuição da ansiedade e do apetite. As características histológicas da leucoplasia oral associada ao tabaco sem fumaça (como mostra a imagem 4) incluem: um padrão tipo listras de hiperqueratose com áreas focais de inflamação;e hiperplasia na camada celular basal . Maiores incidências de retração gengival, abrasão radicular cervical e cáries radiculares foram relatadas com o tabaco sem fumaça . A incidência de recessão gengival entre os adolescentes que usam tabaco sem fumaça foi relatada em 42% em comparação com os 17% entre os não usuários. Podemos concluir que o uso de tabaco sem fumaça pode estar associado a uma retração gengival ao menos localizada, perda de inserção clínica, leucoplasia e possivelmente a uma maior suscetibilidade à periodontite grave. 
 Imagem 4
Radioterapia:
A radioterapia tem efeitos citotóxicos nas células normais e nas células malignas. A dose total de radiação geralmente é fornecida em doses incrementais chamadas de fracionamento. O fracionamento ajuda a minimizar os efeitos adversos da radiação, maximizando simultaneamente a taxa de mortalidade das células tumorais.O tratamento com radiação induz uma endarterite obliterante que resulta em isquemia e fibrose dos tecidos moles, enquanto o osso irradiado se torna hipovascular e hipóxico.Os efeitos adversos da radioterapia de cabeça e pescoço incluem dermatite e mucosite da área irradiada, bem como fibrose e trismo muscular, que pode restringir o acesso à cavidade oral. A mucosite se desenvolve normalmente entre 5 e 7 dias após o início da radioterapia. A gravidade da mucosite pode ser reduzida pedindo-se ao paciente para evitar fontes de irritação secundárias (p. ex., tabagismo, álcool, alimentos picantes) da membrana mucosa.
 A xerostomia resulta em um maior acúmulo de placa e em uma menor capacidade de proteção da saliva. A higiene oral eficaz, as limpezas dentais profiláticas profissionais, as aplicações de flúor e os exames dentais frequentes são essenciais para controlar as cáries e a doença periodontal. 
O uso de moldeiras dentárias personalizadas parece ser um método mais eficaz de aplicação do flúor em comparação com a escova de dente. Foi relatado que a perda de inserção periodontal e a perda do dente é maior nos pacientes com câncer que foram tratados com alta dose de radiação unilateral em comparação com o lado controle não irradiado da dentição.
Os pacientes diagnosticados com câncer oral e que necessitam de radioterapia devem ser avaliados quanto às necessidades dentais (i.e., mucosite, xerostomia, restaurações falhas, lesão periapical, cárie cervical e coronária e condição periodontal antes de iniciar o tratamento com radiação. O tratamento e a prevenção de trismo, infecções fúngicas orais, infecções odontogênicas, osteorradionecrose, cárie e doença periodontal são fundamentais para minimizar a morbidade oral desses pacientes. As infecções dentais e periodontais têm potencial para agravar os riscos para os pacientes que foram tratados com radiação de cabeça e pescoço.
As condições orais que aumentam o risco de osteorradionecrose nos pacientes prestes a se submeterem à radioterapia para malignidades orais incluem as profundidades de sondagem periodontal de mais de 5 mm, índice da placa dental em mais de 40% e perda óssea alveolar de mais de 60%.Os dentes não restaurados e os dentes com problemas periodontais importantes devem ser extraídos antes da radioterapia para diminuir o risco de osteorradionecrose pós radioterapia. 
O risco de osteorradionecrose precisa ser avaliado antes da realização de extrações traumáticas ou de procedimentos cirúrgicos periodontais limitados nos sítios previamente irradiados. Portanto, o dentista pode optar por consultar o oncologista de um paciente antes de iniciar a terapia. Um ensaio clínico multicêntrico randomizado recente questionou o mérito de usar a oxigenoterapia hiperbárica para tratar a osteorradionecrose porque, em um ano após o tratamento, apenas 19% dos indivíduos testados responderam à oxigenoterapia hiperbárica em comparação com 32% dos indivíduos submetidos a placebo. A administração da combinação de pentoxifilina com vitamina E como terapia antioxidante exibe atualmente a maior promessa para a revascularização e o tratamento dos sítios de osteorradionecrose.
4.  CONCLUSÃO
5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CARRANZA JR. Fermin A; TAKEI, Henry; NEWMAN, Michael G.. Carranza periodontia clínica. 12ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier Editora Ltda, 2016.