Erros de medicação

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Disciplina: Farmacoepidemiologia Currículo Novo 2021.1
Professora: Daniela Santos
Discentes: Gabriela Araujo, Joyce Macedo, Laura Ferreira, Laís Veridiana e Milenny
Celestino.
Erros de medicação
Leia as situações abaixo e tentem identificar qual o erro de medicação ocorrido e
proponham soluções para os mesmos.
1) O profissional administrou medicamento que não constava na prescrição do
paciente naquele dia.
O profissional cometeu um erro de dispensação, também classificado como
Transcrição/dispensação/administração de um medicamento diferente do prescrito
Como fórmula de solucionar, deve tentar entrar em contato com o cliente, caso seja
possível e informar do erro para troca ou devolução do medicamento. Como forma
de prevenção é importante que haja um farmacêutico clínico na equipe para verificar
que a adequação da prescrição e a dose do medicamento e que esteja disponível
para esclarecimento de dúvidas nas outras etapas do processo de medicação,
considerando que o profissional da questão não seja um farmacêutico. Caso o erro
seja de um farmacêutico, a adoção de um novo sistema de dispensação deva ser
necessário.
2) Prescrição do antifúngico Anfotericina B para infusão em 1 hora. A
administração da Anfotericina B deve ser lenta, em no mínimo 2 horas.
Erro de prescrição, com erro na dose prescrita. É necessário nesse caso que o
farmacêutico entre em contato com o médico para notificar o erro, além de orientar
ao paciente a forma correta de administração do medicamento.
Como prevenção, a implantação de um sistema eletrônico de prescrição de
medicamentos com recursos de apoio à decisão clínica poderia ser uma ideia válida.
Outra opção seria consultar o farmacêutico presente na equipe multidisciplinar para
auxiliá-lo na dosagem do fármaco.
3) A prescrição de medicamentos do paciente foi enviada à farmácia para a
dispensação de ampolas de epinefrina. Porém, foram dispensadas ampolas de
efedrina.
Erro de dispensação. Como os medicamentos são nomes semelhantes, deve-se
implementar algumas medidas preventivas no estabelecimento, tais como conhecer
os rótulos dos medicamentos e verificá-los com a prescrição, mais de uma vez se for
necessário. É importante que haja uma capacitação da equipe multiprofissional nas
diferentes etapas do sistema de medicação a fim de evitar novos erros como esse.
4) O paciente deveria receber 440 mg de cloridrato de vancomicina por dia,
dividida em quatro doses de 110 mg. Foi prescrito 440 mg de cloridrato de
vancomicina a cada 6 horas.
Erro de prescrição, prescrição incorreta da dose do medicamento. É importante que
o farmacêutico perceba o erro e altere no momento da dispensação na farmácia.
Para prevenção, pode-se implementar um prontuário com cálculos das doses e que
fique no prontuário do paciente. Vale notificar o médico sobre a prescrição incorreta
e solicitar que refaça os cálculos da dose prescrita
5) Administrado bicarbonato de sódio 8,4% no mesmo lúmen de cateter
intravenoso central por onde estava sendo infundida solução contínua de
adrenalina. O bicarbonato de sódio inativa o efeito das catecolaminas.
Foi cometido um erro de administração ,uma vez que há interação
medicamento-medicamento , o que poderia ter sido prevenida pelo conhecimento
farmacológico dos medicamentos utilizados e implementação de protocolos para
esse tipo de situação , instruindo uma via de administração diferente quando
necessária aplicação conjunta dos mesmos.
6) A solução de cloridrato de midazolam e soro glicosado 5% havia sido
instalada há 30 horas. Soluções de infusão contínua devem ser trocadas a
cada 24 horas.
Erro com medicamento deteriorado , isso poderia ser evitado por uma supervisão
técnica ou dos auxiliares de enfermagem , que devem sempre seguir os protocolos
de administração de medicamentos cuidadosamente , se atentando no prazo de
utilização de cada .
7) No carro de emergência da unidade, no local destinado à adrenalina se
encontrava atropina.
Erro de dispensação , com distribuição incorreta do medicamento .Como prevenção
deste ocorrido , podem ser adotados sistemas de distribuição de medicamentos por
dose unitária , padronizando o armazenamento adequado para que estes estejam
em local de armazenamento conhecido , além do conhecimento dos rótulos dos
medicamentos e verificação com a prescrição . Neste caso , pode-se também
salientar a identificação dos medicamentos nos carros de emergência com o nome
genérico e conferir com frequência.
8) Familiar era responsável por administrar fenobarbital em gotas ao paciente,
diariamente à noite. O medicamento não estava sendo administrado porque o
cuidador acreditava que só deveria ser dado em caso de convulsão.
Erro em razão da não aderência do paciente e família, tendo comportamento
inadequado do cuidador na proposta terapêutica. Casos como esse poderiam ser
evitados com uma explicação mais clara da utilização pela equipe profissional , onde
pode se estabelecer pontos que devem ser abordados na instrução de
administração, salienta-se a importância de um profissional farmacêutico, visto que a
terapia medicamentosa poderia ser explicada de uma forma mais clara pelo mesmo.
9) Paciente estava no banho durante o horário de administração do
medicamento. O profissional de enfermagem deixou o medicamento na
bandeja e se esqueceu de avisar que não havia sido administrado o
medicamento das 12 horas para o profissional do turno seguinte.
Erro de omissão da dose ou do medicamento, sendo classificado como omissão na
administração. Para evitar esse tipo de erro é necessário estabelecer meios eficazes
de comunicação entre os componentes da equipe, além de definir uma rotina de
verificação das prescrições médicas e de enfermagem na passagem de plantão.
10)Paciente com prescrição de cefalexina, mas administrado cefuroxima. A
letra do prescritor era ilegível.
Erro de prescrição, sendo apresentado como prescrição ilegível. Para prevenir esse
tipo de erro: Não se deve interpretar letras incompreensíveis; esclarecer com quem
prescreveu e nunca realizar prescrição quando tiver dúvida, procurar sempre
esclarecer com o médico, enfermeiro e ou farmacêutico. Implementar a prática de
verificação do medicamento certo (confirmar o medicamento com a prescrição e
conferir três vezes o rótulo). Certificar-se de que todas essas informações estejam
documentadas corretamente. Informações incompletas devem ser esclarecidas
antes da administração do medicamento. Estabelecer a redução das barreiras de
comunicação entre os profissionais de saúde, padronizando formas de prescrição e
demais informações sobre medicamentos, para evitar erros de interpretação.
11)O medicamento sulfato de morfina foi administrado às 13h30, mas não foi
checado na prescrição. Às 14h30, ao avaliar a necessidade de analgesia do
paciente, a enfermeira do plantão foi comunicada pela família que o
medicamento havia sido administrado.
Erro classificado como erro de omissão, do tipo ausência de registro da execução da
medicação. Deve-se estabelecer meios eficazes de comunicação entre os
componentes da equipe e definir rotina de verificação das prescrições médicas e de
enfermagem na passagem de plantão.
12)Paciente encontrava-se no setor de diagnósticos por imagem no horário de
administração de antibiótico. O medicamento foi administrado após o retorno
do paciente, com mais de 1 hora de atraso.
Erro de horário, deve-se atentar para o preparo de pacientes para exames. Relatar e
registrar a omissão do paciente adequadamente. Se necessário, procurar orientação
com outro profissional. Certificar-se do protocolo seguido na instituição quanto a
determinação de erro de horário (meia hora para mais ou para menos; uma hora
para mais ou para menos, dentre outros). Adequar, sempre que possível, os horários
de administração dos medicamentos e rotina de uso já estabelecida pelo paciente.
13) O anti-hipertensivo do Sr. JLS foi administrado ao paciente JLR, que estava
no leito ao lado do seu.
Erro de administração não autorizada de medicamento,através de uma
administração de medicamento ao paciente errado (troca de paciente). Deve-se
realizar a prática de verificação dos certos da terapia medicamentosa, tal como
paciente certo (utilizar dois identificadores para cada paciente), anotação certa.
Certificar-se de que todas essas informações estejam documentadas corretamente.
Informações incompletas devem ser esclarecidas antes da administração do
medicamento. Utilizar sistemas de identificação do paciente e do leito.
14) Pela prescrição do dia anterior, no horário das 12h o paciente deveria
receber uma dose de anfotericina B, sendo iniciada a infusão. Às 14h, ao
conferir a prescrição vigente, observou-se que o medicamento havia sido
suspenso.
Erro de administração não autorizada de medicamentos. Nesse tipo de erro, o
paciente utilizou uma prescrição desatualizada. Nesse tipo de erro, adicionar uma
prática de verificação dos certos da terapia medicamentosa é crucial, para conferir
dosagem, via de administração e se esses dados estão atualizados. Além de haver
uma supervisão de técnicos para que haja maior segurança e eficácia nesses
procedimentos.
15) O antibiótico foi suspenso na prescrição médica. O profissional de
enfermagem não foi comunicado e não conferiu a prescrição antes de
administrar o medicamento. O paciente recebeu uma dose a mais do
antibiótico.
Erro de dose, onde se teve uma dose extra.Isso poderia ter sido evitado se o local
tivesse a prática de verificar as doses certas da terapia medicamentosa, onde
pode-se incluir uma prática de dupla checagem , até por mais de um profissional
.Meios eficazes de comunicação da equipe multiprofissional também podem ser
implementadas nesse caso, após uma falha de comunicação aconteceu , além disso
, supervisão técnica também pode ser implementada.
16) Medicamento metilprednisolona foi reconstituído com água destilada, não
sendo utilizado o diluente próprio, que foi dispensado junto com o fármaco.
Erro de preparo, onde o medicamento foi formulado incorretamente pela diluição
incorreta. Para prevenir esse tipo de erro pode-se disponibilizar local adequado para
preparo de medicamentos, sem fontes de distração e que proporcione poucas
interrupções, disponibilizar acesso a informações científicas atualizadas e relevantes
a todos os profissionais da equipe, incluindo guias de prevenção de
incompatibilidades entre fármacos e soluções e de diluição de medicamentos. , além
de prever a supervisão de técnicos e auxiliares de enfermagem por enfermeiro, no
preparo e administração de medicamentos.
17)Prescritas quatro unidades de insulina via subcutânea, mas foram
administradas 40 unidades.
Erro de dose, onde houve a administração de uma dose maior que a prescrita. Esse
erro deve ser evitado com a verificação dos certos da terapia medicamentosa,
instituição da prática de dupla checagem, por dois profissionais para evitar erro e ter
supervisão de técnicos e auxiliares de enfermagem por enfermeiro na administração
e preparo dos medicamentos.
18)Ao preparar o soro de manutenção, não foi realizada a assepsia das
ampolas de eletrólitos a serem adicionados na solução.
Erro de preparo, em que teve uma falha na técnica de assepsia. Pode ser evitado
com disponibilidade de local adequado para preparo de medicamentos, sem fontes
de distração e que proporcione poucas interrupções, e também, seguir
cuidadosamente os protocolos institucionais de preparo e administração de
medicamentos.
19) O medicamento cloridrato de prometazina prescrito por via intramuscular
foi administrado por via intravenosa.
Erro de administração, onde houve administração do medicamento por via diferente
da prescrita. Pode-se evitar esse erro seguindo cuidadosamente os protocolos
institucionais de administração de medicamentos, adquirindo conhecimentos
fundamentais sobre a farmacologia e desenvolvimento e implementação de
programas de educação centrados nos princípios gerais da segurança do paciente,
que inclua informações sobre uso de novos medicamentos e treinamento da equipe
multiprofissional nas diferentes etapas do sistema de medicação.
20) O gotejamento do antibiótico cloridrato de vancomicina não foi controlado
pelo profissional. O medicamento, que deveria ser administrado em uma hora,
foi infundido em menos de 10 minutos.
Erro de administração, em que teve uma administração do medicamento em
velocidade de infusão incorreta. Esse erro pode ser evitado com padronização dos
equipamentos tecnológicos (como bombas de infusão) na unidade, limitando a
variedade de opções e realizando prescrição de enfermagem para o uso de bombas
de infusão para administração segura de fármacos.
21) A dose de insulina prescrita foi administrada sem prévia verificação da
glicemia do paciente.
Erro de monitoração, onde houve falha em monitorar os dados clínicos e
laboratoriais antes da administração do medicamento, para avaliar a resposta do
paciente à terapia prescrita. Pode ser resolvido com supervisão de técnicos e
auxiliares de enfermagem por enfermeiro no preparo e administração de
medicamentos, e também, com o desenvolvimento e implementação de programas
de educação centrados nos princípios gerais da segurança do paciente que incluam
informações sobre uso de novos medicamentos e treinamento da equipe
multiprofissional nas diferentes etapas do sistema de medicação.