Fístulas e Abcessos Anais

Prévia do material em texto

Fístulas e Abcessos Anais:
· São 2 formas de apresentação (uma crônica e outra aguda) de um mesmo distúrbio
· Aspectos Anatômicos:
· Cripta anal – são estruturas tubulares que se abrem na linha pectínea, mas se aprofundam até o tecido muscular do músculo esfíncter interno. Como nesse local há passagem das fezes e de bactérias, essas criptas são locais propensos a ter proliferação bacteriana, gerando uma inflamação local.
· 
· Essa infecção pode progredir, até o ponto de passar os limites do músculo esfíncter interno, ganhando o espaço interesfinctérico (entre o esfíncter interno e o externo). Quando isso ocorre, tem-se então o 1º estágio da fístula de origem críptica.
· 
· Fisiopatologia da Fístula:
· A fístula ocorre por uma progressão desse processo infeccioso que se originou na cripta, em que ela atravessa o músculo esfíncter interno e o externo, ganhando a pele da região perianal, de modo que comunica a pele e a cripta (tendo-se um orifício interno e outro externo).
· 
· Fisiopatologia do Abcesso:
· O abcesso também ocorre por uma progressão desse processo infeccioso que se iniciou na cripta, igualmente atravessando o músculo esfíncter interno e o externo. Mas no caso do abcesso, NÃO ocorre a perfuração da pele (ou seja, só tem um orifício de entrada, não tendo um de saída), de modo que se forma um acúmulo de líquido purulento.
· 
· Quadro Clínico e Exame Físico:
· Fístula Anal:
· Processo crônico
· Orifício interno e orifício externo (o externo nem sempre é identificável, o que gera uma “fístula cega”)
· Secreção purulenta através da fístula ou pelo ânus
· Desconforto local
· Prurido
· Em caso de fístulas anais complexas (geralmente quando há mais de uma fístula simultânea, fibrose), SEMPRE se deve descartar doença de Chron
· 
· Abcesso Anal:
· Processo agudo e de curta duração
· DOR
· Febre 
· Pode se apresentar com corrimento anal esbranquiçado (drenagem espontânea pelo ânus), sem ter uma nodulação na região perianal respectiva do abcesso.
· 
· Em casos de abcesso mais profundos, o diagnóstico pode ser difícil, posto que não gera o abaulamento comum da região perineal, em que o diagnóstico acaba demandando exames de imagem (como US)
· Em alguns casos, o acometimento perianal pode ser avançado, inclusive com presença de necrose (síndrome de Furnier), quando se demanda um tratamento de urgência.
· Classificação:
· Fístula:
· A classificação se baseia no quanto o esfíncter externo está acometido pelo trajeto fistuloso 
· Fístula Interesfincteriana (45% dos casos - +COMUM): é quando pouco ou nada do esfíncter externo está acometido, só se tendo perfurado o esfíncter interno e drenado para a pele.
· 
· Fístula Transesfincteriana: nesse caso, atravessou-se tanto o esfíncter interno como o externo, drenando mais distalmente ao ânus
· 
· Fístula Supraesfincteriana: nesse caso, atravessou-se ambos os esfíncteres também, mas aqui o esfíncter externo é perfurado mais superiormente (quase no limite com o músculo elevador do ânus).
· 
· Fístula extraesfincteriana: nesse caso NÃO SE ORIGINA DA CRIPTA (embora possa envolver a cripta, de modo que se origina mais superiormente, atravessando ambos os esfíncteres e até o músculo elevador do ânus para se fistulizar na pele.
· 
· Abcessos:
· É importante entender alguns elementos da anatomia dessa região. Tem-se basicamente 3 estruturas/espaços que são separados pelo septo fibroso do períneo:
· Espaço perianal: fica abaixo do septo fibroso, sendo uma região composta basicamente de gordura, tendo um pequeno volume
· Fossa Isquiorretal: estrutura que fica acima do septo fibroso e abaixo do músculo elevador do ânus.
· Espaço pelvirretal: fica acima do músculo elevador do ânus
· 
· A partir disso, os abcessos recebem a nomenclatura conforme o espaço que eles ocupam:
· Abcesso perianal
· Abcesso isquiorretal
· Abcesso pelvirretal
· Há ainda a possibilidade de o abcesso se formar no espaço interesfincteriano, sendo chamado de abcesso interesfincteriano (“submucoso”). Esses abcessos costumam ser mais difíceis de detectar, uma vez que não geram muita lesão na pele perianal, sendo mais facilmente detectável pelo toque retal. É comum esses abcessos se resolverem espontaneamente por fistulizarem para o reto e drenarem o seu conteúdo.
· 
· Tratamento:
· Fístula Anal:
· Tratamento Cirúrgico:
· Objetivos:
· Tratar o orifício interno
· Tratar o trajeto fistuloso infectado
· Preservar o anel esfincteriano
· Fístulas superficiais – pode-se tratar com filustomia, ou seja, a abertura da fístula (como se fosse abrir um cilindro), de modo a expor todo o trajeto da fístula. Geralmente se secciona os bordos dessa fístula para facilitar a cicatrização.
· 
· Fístulas Transesfincteriana – nesse caso não se pode simplesmente abrir a fístula, fazendo-se uma fistulectomia com sedenho. Ou seja, disseca-se a retira-se o trajeto da fístula, tentando lesar o mínimo possível o músculo esfíncter externo. Geralmente se passa um fio guia pela perfuração do músculo esfíncter externo, de modo a permitir que ocorra uma resposta de fechamento do trajeto da fístula, podendo-se posteriormente retirar esse fio guia.
· Outra abordagem possível é a realização de um retalho mucoso, em que se usa esse retalho para cobrir o orifício interno da fístula. Pelo orifício externo, limpa-se o trajeto fistuloso e se fecha o orifício externo. Costuma ter uma recidiva um pouco maior do que a fistulecomia.
· 
· Outra abordagem possível é a “LIFT” (ligadura de trajeto fistuloso, em que se faz uma pequena incisão no espaço interesfincteriano, permitindo visualizar a fístula e fazer a sua ligadura, impedindo a progressão da fístula.
· 
· Outra abordagem possível é a “VAFT” (tratamento endoscópico do trajeto fistuloso. É indicada em fístulas mais complexas e de trajetos mais longos, de modo que se pode entrar com endoscópio na fístula, permitindo a sua limpeza e fechamento
· Abcessos:
· O tratamento SEMPRE deve ser a drenagem, de modo que a abordagem depende da complexidade do abcesso (se é mais superficial ou profundo)
· Em alguns casos, pode-se demandar punção para averiguar o conteúdo desse abcesso, e no caso de abcessos profundos, pode-se demandar exames de imagem (como o ultrassom) para a visualização
· Tratamento Cirúrgico:
· Anestesia local X peridural -> abcessos superficiais podem ter só anestesia local, enquanto abcessos profundos demandam anestesia peridural
· Associar fistulectomia? -> indicados quando houver uma fístula associada ao abcesso, mas muitas vezes só o tratamento do abcesso já resolve a fístula
· Abcessos submucosos (interesfinctéricos) -> a drenagem nesse caso deve ser feita em direção a luz retal e NÃO para a pele
· Recorrência? – a simples drenagem do abcesso não cura a condição de base, apenas alivia o sintoma e as possíveis complicações locais. Cerca de 50% dos casos ocorre a recorrência da formação de abcesso.