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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS AMANDA CAROLINO FRAGA CAROLINE SOARES TORRES PAULO VITOR RAMOS VITORI TRATAMENTOS PARA TRANSTORNOS DE ANSIEDADE: UM PARALELO ENTRE PSICOFÁRMACOS E A ACUPUNTURA VITÓRIA 2021 AMANDA CAROLINO FRAGA CAROLINE SOARES TORRES PAULO VITOR RAMOS VITORI TRATAMENTOS PARA TRANSTORNOS DE ANSIEDADE: UM PARALELO ENTRE PSICOFÁRMACOS E A ACUPUNTURA Trabalho apresentado à disciplina de Metodologia Científica em Ciências Farmacêuticas da Universidade Federal do Espírito Santo, como requisitos para a avaliação. Orientadora: Prof.a Dra. Letícia Batista Azevedo Rangel VITÓRIA 2021 RESUMO A prevalência dos transtornos de ansiedade tem cada vez mais aumentado na população mundial, bem como a busca pelos seus tratamentos que se dão principalmente com o uso de benzodiazepínicos ansiolíticos e antidepressivos em baixas dosagens, porém o uso desses medicamentos ao longo prazo pode acarretar diversos efeitos colaterais, sendo entre eles a tolerância e a dependência. Por isso exploram-se outras formas de terapia para tratar dessas doenças, entre elas a milenar acupuntura, presente na Medicina Tradicional Chinesa. Essa área vem sendo cada vez mais estudada e procurada pela ciência ocidental, por essa razão este trabalho buscou encontrar e analisar a aplicabilidade da técnica no tratamento dos transtornos de ansiedade, realizando uma pesquisa bibliográfica de artigos científicos disponíveis nas plataformas Scielo e PubMed, a fim de encontrar casos práticos de comparação entre a efetividade e eficácia das terapias orientais de acupuntura e o uso dos psicofármacos no ocidente. E como resultado, obteve-se que o tratamento oriental é, por muitas vezes, mais eficaz que o medicamentoso, sendo que eles ainda demonstram ser mais bem-sucedidos na diminuição da incidência de sintomas da doença em um mesmo intervalo de tempo de estudo. Em suma, constata-se que o tratamento de acupuntura como principal ou auxiliar método utilizado nas terapias pode ser mais explorado, uma vez que tem se mostrado apropriado em casos de transtornos de ansiedade pela sua alta aplicabilidade, poucas contraindicações e efeitos colaterais quase inexistentes. Palavras-chave: Transtornos de ansiedade. Psicofármacos. Medicina Tradicional Chinesa. Acupuntura. ABSTRACT The prevalence of anxiety disorder has been increasing in the world population, as well as the search for its treatments that occur mostly with the use of anxiolytic and antidepressant benzodiazepines in low dosages, however, the long-term use of these drugs can result in several side effects, including tolerance and dependence. Therefore, other ways of therapy to treat these diseases are being explored, among them the millennial acupuncture, present in Traditional Chinese Medicine. These area has been increasingly studied and searched by Western science and, for this reason, the present study sought to find and analyze the applicability of this technique in the treatment of anxiety disorders, conducting a bibliographic search of scientific papers available in Scielo and PubMed platforms in order to find practical cases of comparison between the effectiveness and efficacy of the Eastern acupuncture therapies and the use of psychotropic drugs in the West. And as a result, it was obtained that the eastern treatment is, many times, more effective than the drug treatment, and they are even more successful in decreasing the incidence of symptoms diseases in the same time interval of study. In conclusion, it is noted that the acupuncture treatment as a principal or auxiliary method used in the therapies can be more explored, since it has been shown to be appropriate in anxiety disorders cases because of its high applicability, few contraindications and almost nonexistent side effects. Keywords: Anxiety disorders. Psychotropic drugs. Traditional Chinese Medicine. Acupuncture. LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES ADT – Antidepressivos tricíclico BZD – Benzodiazepínico CT – Conventional Treatment GABA A - Ácido Gama-Aminobutírico HAD – Hospital Anxiety and Depression Scale ISRS – Inibidor Seletivo de Recaptação de Serotonina IT – Integrative Treatment IV – Intravenoso MTC – Medicina Tradicional Chinesa OMS – Organização Mundial da Saúde REM – Rapid Eyes Moviments (Movimentos Rápidos dos Olhos) SIADH – Síndrome de Secreção Inapropriada do Hormônio Antidiurético SNC – Sistema Nervoso Central STAI – State – Trait Anxiety TA – Therapeutic Acupuncture TAG – Transtorno de Ansiedade Generalizada TAS – Transtorno de Ansiedade Social TDM – Transtorno de Depressão Maior TEPT – Transtorno de Estresse Pós-traumático TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo TP – Transtorno de Pânico UTI – Unidade de Tratamento Intensivo WHO – World Health Organization LISTA DE FIGURAS Figura 1 – Sequência de Geração do Sistema ................................................................. 29 Figura 2 – Sequência do controle e do excesso de Trabalho do Sistema ................. 29 Figura 3 – Patologias das sequências da Geração do excesso de Trabalho e da Lesão ........................................................................................................................................... 30 LISTA DE TABELAS Tabela 1 – Transtornos de ansiedade e suas principais características .................... 14 Tabela 2 – Principais psicofármacos utilizados no tratamento dos transtornos de ansiedade .................................................................................................................................... 16 Tabela 3 – Correspondência dos cinco elementos com as emoções, os sabores, as cores e os órgãos dos sentidos ............................................................................................ 28 Tabela 4 – Generalidades das desarmonias do Zang Fu e seus tratamentos pela acupuntura ................................................................................................................................. 34 Tabela 5 – Análise dos resultados ao longo do tempo de tratamento de cada grupo com base na escala HAD ....................................................................................................... 38 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ................................................................................................................ 8 2. OBJETIVOS .................................................................................................................. 11 2.1. GERAL ..................................................................................................................... 11 2.2. ESPECÍFICO .......................................................................................................... 11 3. MATERIAIS E MÉTODOS ........................................................................................ 12 4. TRANSTORNOS DE ANSIEDADE ......................................................................... 13 4.1. GENERALIDADES ................................................................................................ 13 4.2. ESPECIFICIDADES .............................................................................................. 14 5. PSICOFÁRMACOS NO TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE ................................................................................................................. 16 6. TRANSTORNOS DE ANSIEDADE E O TRATAMENTO DE ACUPUNTURA .. ............................................................................................................................................27 6.1. CONCEITOS DA MEDICINA TRADICIONAL CHINESA ............................. 27 6.2. ANSIEDADE NA VISÃO DA MEDICINA TRADIONAL CHINESA ............. 32 7. ESTUDO DE CASOS CLÍNICOS ............................................................................ 37 8. CONCLUSÃO ............................................................................................................... 41 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................... 42 1. INTRODUÇÃO O sentimento de ansiedade faz parte do cotidiano da sociedade ocidental, uma constante inquietação toma o dia a dia aparecendo nas mais variadas formas de preocupações e obrigações, e os Transtornos de Ansiedade vem tomando cada vez mais espaço na lista de doenças que prevalecem no planeta, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS). No que tange aos seus sintomas psicológicos e somáticos, sabe-se que podem variar de acordo com os casos, como também podem ser resultantes de algum outro transtorno, como por exemplo, quadros em que a ansiedade surge como consequências de uma autocobrança de um quadro de depressão, ou de uma alucinação de um quadro de esquizofrenia (HOMES, 1997, p. 84). Ao planejar um tratamento para quaisquer transtornos de ansiedade, é importante reconhecer essa diferença de uma ansiedade primária (principal sintoma) e uma secundária (causa de outros sintomas). As manifestações somáticas da ansiedade podem se dividir em imediatas e prolongadas, sendo as imediatas resultantes de um estímulo muito grande do sistema nervoso autônomo, e entre elas se incluem: hiperventilação, boca seca, pulso rápido, latejo na cabeça e sensações de tensão muscular (HOMES, 1997, p. 84). Já as manifestações prolongadas resultam em sintomas atrasados que podem danificar sistemas do corpo ou levar a doenças, um exemplo disso é a acidez estomacal que leva à gastrite, porém dentre eles também podem ocorrer: aumento de pressão sanguínea crônico, dores de cabeça e problemas intestinais (HOMES, 1997, p. 84). Apesar de alguns sintomas se mostrarem clássicos de crises de ansiedade, existem variações de acordo com o caso abordado de modo que podem se manifestar sintomas singulares totalmente distintos do padrão e exclusivos em suas especificidades. O transtorno de ansiedade sendo um termo guarda-chuva aborda diversas classificações de transtornos dentro dela. Entre essas divisões, está a diferenciação do objeto ou situações que induzem medo, sensações de esquiva da ideação cognitiva associada e o sentimento de ansiedade (DSM-5-TR, 2002, p. 189). Um exemplo pode ser dado como o transtorno de ansiedade social, ou fobia social, no qual a situação de esquiva que desencadeia uma crise seriam as interações sociais 8 em que o indivíduo possa ser avaliado negativamente como sofrer humilhação, ser rejeitado ou ofender outrem (DSM-5-TR, 2002, p. 189). Pela ansiedade estar tão difundida em nossas vivências, as formas de contornar suas alterações patológicas também estão em alta procura (JAVELOT, H.; WEINER, L., 2020), sendo no tratamento convencional regularmente aplicado o uso de psicofármacos, comumente os da classe dos Benzodiazepínicos (HAEFELY, 1989, p. 47-69), como por exemplo o Clonazepam. A terapia medicamentosa por uso desses ansiolíticos traz uma série de fatores adversos indesejados como tolerância, dependência e abuso (RICKELS et al, 1999), por isso, de forma a evitar esses problemas no uso do tratamento crônico da ansiedade, são combinados alguns medicamentos antidepressivos em subdosagens que realizam o equilíbrio químico sem tantos prejuízos, como alguns da classe dos Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (TESAR et al, 1991), apesar de como fármacos, eles podem trazer ainda prejuízos no uso ao longo prazo. Em alternativa, a Acupuntura, que faz parte da Medicina Tradicional Chinesa, vem sendo cada vez mais alvo de pesquisas científicas em diversas áreas (WEN, 1985). Um dos alvos de tratamento testado por meio dessa técnica é a ansiedade, buscando atestar a eficácia da técnica milenar chinesa para estes casos (ERRINGTON-EVANS, 2012). A Medicina Tradicional Chinesa (MTC) é um conjunto de técnicas milenares que foi desenvolvida na China (SANTOS, 2011). Uma dessas técnicas é a acupuntura, a qual vem sendo utilizada cada vez mais para tratar diversas doenças. A MTC e também a prática da acupuntura se baseiam, principalmente, em duas teorias: a do Yin Yang e a dos Cinco Elementos (SINTAN, 2008, p. 12). Ambas teorias fundamentam o pensamento da filosofia chinesa de tratar o ser humano como um estado de equilíbrio e fluxo de energias, sendo que elas sempre olham por um funcionamento geral e sistêmico do organismo (VECTORE, 2005), em que o estabelecimento de um equilíbrio geral do corpo seria a solução do estado patológico. Em contrapartida a isso, observamos que as terapias ocidentais se baseiam na causa-efeito, procurando resolver problemas baseados em um foco de tratamento. Em uma visão da MTC, não existe a divisão do ser em mente, corpo e espírito, e por consequência disso as doenças também não podem ter exclusividades 9 psicológicas ou psiquiátricas (YAMAMURA, 2001), e sim são um resultado de algum desequilíbrio do fluxo energético dos sistemas dos Cinco Elementos, em que são divididos o corpo. E com base nisso o tratamento de agulhas é feito, de forma a corrigir as energias do corpo, excitando certos pontos estratégicos com as agulhas. Em síntese, observa-se que os transtornos de ansiedade na MTC são tratados como desequilíbrios físicos, não possuindo um mecanismo de ação específico que irá mudar um ciclo vicioso causado pela doença, como nos fármacos, que pode lateralmente afetar outro sistema, mas sim tentando restabelecer o fluxo, colocando- o nas linhas de funcionamento normais. 10 2. OBJETIVOS 2.1 GERAL - Discutir o transtorno de ansiedade e seus métodos de tratamento existentes, buscando relacionar a eficácia da acupuntura como tratamento alternativo. 2.2 ESPECÍFICO - Citar e definir as características dos principais transtornos de ansiedade; - Explicitar os principais métodos de tratamento tradicionalmente utilizados; - Explicitar os principais efeitos colaterais desses tratamentos a longo prazo; - Estabelecer relação entre o tratamento da ansiedade com a acupuntura; - Definir os benefícios da acupuntura como alternativa no tratamento dos transtornos de ansiedade. 11 3. MATERIAIS E MÉTODOS Esta revisão bibliográfica foi realizada com base em pesquisas em revistas acadêmicas disponíveis on-line e em artigos científicos que constam nas plataformas Scielo e PubMed, além de livros acerca do tema, utilizando os termos: ansiedade, acupuntura, transtornos, tratamento e terapia. Inicialmente, foi feita uma análise isolada dos transtornos de ansiedade e sua forma de tratamento mais tradicional, relacionando, posteriormente, as reações adversas desse recurso terapêutico com os benefícios da acupuntura como tratamento alternativo. 12 4. TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 4.1. GENERALIDADES Dentre os distúrbios psiquiátricos existentes, os transtornos de ansiedade são os mais frequentes na sociedade brasileira. Segundo dados divulgados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 2017, 9,3% dos brasileiros possuem algum tipo de transtorno de ansiedade, causados por diversos fatores sociais, econômicos e também associados ao estilo de vida. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), o transtorno de ansiedade é caracterizado pelo sentimento persistente e irresoluto, que não ocorre de forma exclusiva por uma situação específica, geralmente causada por medos e sentimentos de perigo que são expressos pelo organismo com manifestações clínicas. Apresenta sintomas diversificados, mas que abrangem a inquietação, o nervosismo,sintomas físicos como tremores, tensão muscular, palpitações, transpiração, tonturas e desconforto epigástrico. O termo ansiedade, de modo geral, remete a diversos transtornos que apresentam manifestações clínicas semelhantes, podendo ser definidas como perturbações com base no medo ou na fobia. Os principais distúrbios que apresentam essas condições são: agorafobia, transtorno de ansiedade generalizada (TAG), transtorno de ansiedade social (TAS), transtorno do pânico (TP), transtorno de ansiedade de separação e também fobias específicas (DSM-5, 2014). De acordo com Homes (1997), os sintomas somáticos, ou seja, a propensão de sofrer um desarranjo psicológico que se manifesta por esses sintomas, podem ser classificados em dois tipos: imediatos, como, por exemplo, boca seca, suor, respiração curta, pulso rápido e aumento de pressão sanguínea, seguidos de fadiga, fraqueza muscular, dores de cabeça constantes, hipertensão e sofrimento intestinal, resultantes de um estado crônico de ansiedade; e os sintomas motores, que estão relacionados à inquietação e à impaciência refletidos em movimentos rápidos e repetitivos dos pés, pernas, mãos ou dedos, comuns a indivíduos que se encontram no estado ansioso. 13 4.2. ESPECIFICIDADES De maneira específica, cada transtorno ou distúrbio ansioso apresenta indícios, sinais e manifestações que os diferenciam enquanto diagnóstico clínico, sendo de extrema importância estar atento a todos os sinais para que não haja erros no tratamento adequado para cada distúrbio mental (DSM-5, 2014). A tabela a seguir apresenta as principais características de cada transtorno, especificando suas principais manifestações clínicas, além de citar suas principais formas de apoio ao diagnóstico, distinguindo-as do sentimento de ansiedade comum e passageiro: Tabela 1 - Transtornos de ansiedade e suas principais características. Transtorno Características Apoio ao diagnóstico Agorafobia Está associada ao medo de exposição em situações específicas, como usar transporte público, estar em filas, estar em locais fechados ou abertos em público ou até mesmo sair de casa sozinho. O medo ou ansiedade é desproporcional ao perigo real apresentado pelas situações agorafóbicas e ao contexto sociocultural. Em casos graves a agorafobia pode levar as pessoas a ficarem totalmente restritas à sua casa, incapazes de sair e totalmente dependentes de terceiros. TAG Está associado à preocupação excessiva acerca de atividades e eventos relacionados à vida profissional, acadêmica e cotidiana. A intensidade e frequência da ansiedade é desproporcional à probabilidade de acontecimentos do evento antecipado Se distingue do sentimento de ansiedade cotidiano pois as manifestações do transtorno são excessivas e interferem de forma significativa no desenvolvimento psicossocial. Indivíduos que as apresentam também demonstram sintomas somáticos como: sudorese, tremores, dores musculares, náuseas, taquicardia e entre outros. TAS O indivíduo que possui esse transtorno possui medo ou ansiedade de situações sociais em que ele pode ser avaliado e julgado, como por exemplo, ao manter uma conversa ser dito como ansioso, débil, desagradável e entre outros. Pessoas podem ser inadequadamente assertivas e submissas, assumindo posturas rígidas, não manter contato visual durante conversas e revelar pouco acerca de si. 14 TP Se refere a ataques de pânico inesperados recorrentes, caracterizados por um surto abrupto de medo ou desconforto intenso que alcança o pico em minutos em que se associam sintomas como palpitação, sudorese, sensação de asfixia, formigamento e respiração acelerada. Ataques do transtorno pânico em geral podem ocorrer de forma inesperada de forma que não existe um indício que os desencadeia, de forma contrária aos esperados em que existe um objeto ou situação gatilhadora. Fobia Específica Caracterizada pelo medo ou ansiedade acentuada acerca de algum objeto ou situação, que pode ser determinado estímulo fóbico. O grau do medo pode estar associado ao tipo de exposição ou proximidade do estímulo, sendo que a fobia pode se manifestar de forma a parecer um simples sentimento de ansiedade a uma crise de pânico. Os indivíduos com fobia geralmente apresentam excitabilidade autômica enquanto expostos ao estímulo fóbico, de forma que tentam evitar aquela situação. A resposta fisiológica do corpo pode variar de acordo com o estímulo, como acontece com pessoas que têm fobia a sangue e ferimentos que podem apresentar desmaios durante a exposição. Transtorno de ansiedade de separação Está envolvido com medo ou ansiedade específica na separação de casa ou figuras de apego. Sendo que situações que podem levar a crises podem estar associadas a uma pré-separação, preocupação com o bem estar ou medo de algum evento ocorrer que evite a reunião com as figuras de apego. Geralmente ocorre em crianças. Quando separadas das figuras de apego, os indivíduos que apresentam esse transtorno se mostram apáticos, tristes ou com dificuldade de atenção na atividade. O transtorno de separação em crianças pode levar à recusa de ir à escola. Adaptado de: AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2014. 15 5. PSICOFÁRMACOS NO TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE O tratamento medicamentoso para ansiedade generalizada a partir de psicofármacos, principalmente os da classe dos benzodiazepínicos, é amplamente utilizado na maioria dos casos clínicos (SARAIVA, 2014). Esses medicamentos apresentam como efeito a redução da ansiedade, a sedação e a sonolência, diminuindo a tensão muscular (FORSAN, 2010). Entretanto, apesar de muito comuns, esses fármacos trazem diversos efeitos colaterais que podem ser muito prejudiciais à saúde do paciente em decorrência do seu uso prolongado, podendo causar tolerância, que leva a dependência, déficit cognitivo, prejudicando funções psicomotoras, toxicidade, dentre outros (HUF; LOPES; ROZENFELD, 2000). A tabela a seguir descreve detalhadamente as reações adversas mais comuns causadas pelo uso de alguns dos medicamentos indicados para esse tratamento. Tabela 2 – Principais psicofármacos utilizados no tratamento dos transtornos de ansiedade. Psicofármacos Mecanismo de reação Indicações Reações Adversas Buspirona A buspirona é o protótipo do ansiolítico agonista parcial 5- HT1A. Tem alta afinidade serotonérgica, pré e pós- sináptica. Nos receptores 5- HT1A pré-sinápticos (autorreceptores), age como se fosse um antagonista: sua ativação pela buspirona inibe a descarga serotonérgica do núcleo dorsal da rafe, diminuindo o turnover da serotonina. Nos receptores pós-sinápticos, atua como agonista parcial. TAG - Mais comuns: cefaléia, excitação, insônia, náusea, nervosismo, sudorese e tontura. - Menos comuns: alergia, acatisia, anorgasmia, amenorréia, anemia, agranulocitose, anorexia, boca seca, cãibra, congestão nasal, contraturas musculares, constipação intestinal, desconforto gástrico, depressão, diarreia, diminuição ou aumento da libido, disfagia, disforia, dificuldade para urinar, distonia, dor no peito, dor de garganta, dor nos seios, edema, ER, eosinofilia, fadiga, falta de ar, flatulência, galactorreia, ganho ou perda de peso, ginecomastia, hepatotoxicidade, hiperprolactinemia, hiperventilação, impotência, 16 inquietude, insônia, linfocitopenia, movimentos involuntários, palpitações, pesadelos, precipitação de glaucoma, prurido, rash cutâneo, rigidez muscular, sedação, taquicardia, tremores, trombocitopenia, virada maníaca, vômito, zumbido. Alprazolam O alprazolam potencializa o efeito inibitório do GABA, modulando a atividade dos receptores GABA A por meio de ligação com seu sítio específico de receptores dos BZDs. Tal ligação altera a conformação desses receptores, aumentando a afinidadedo GABA com seus próprios receptores e a frequência da abertura dos canais de cloro, cuja entrada para o neurônio é regulada por esse neurotransmissor, produzindo hiperpolarização da célula. O resultado dessa hiperpolarização é um aumento da ação gabaérgica inibitória do SNC. Transtorno do Pânico, Agorafobia e Transtorno de Ansiedade Generalizada - Mais comuns: abstinência, ataxia, diminuição dos reflexos e do desempenho psicomotor, fadiga, sonolência. - Menos comuns: agitação, agressividade, alteração da função hepática, alterações menstruais, amnésia anterógrada, anorgasmia, ansiedade de rebote, aumento de transaminases, boca seca, bloqueio da ovulação, bradicardia, cefaléia, cólica abdominal, confusão mental, congestão nasal, constipação, convulsões, déficit cognitivo, déficit de memória, delirium, dependência, depressão, desinibição, despersonalização, desrealização, diarreia, dificuldade de concentração, diminuição ou aumento do apetite, diminuição da libido, diplopia, disartria, disforia, disritmias, distonia, dor nas articulações, dor no peito, galactorreia (altas doses), ganho ou perda de peso, gosto metálico, hiperprolactinemia (altas doses), hipersensibilidade a estímulos, hiperacusia, hipotonia, ideação paranóide (em idosos), icterícia, impotência, inquietude, insônia de rebote, irritabilidade, letargia, movimentos anormais involuntários, 17 náuseas, parestesias, pesadelos, prurido, relaxamento muscular, retenção urinária, sudorese, rash, taquicardia, tontura, vertigem, visão borrada, vômitos. Diazepam O diazepam potencializa o efeito inibitório do GABA, modulando a atividade dos receptores GABA A por meio de sua ligação com seu sítio específico receptores dos BZDs. Essa ligação altera a conformação de tais receptores, aumentando a afinidade do GABA com seus próprios receptores e a frequência da abertura dos canais de cloro, cuja entrada no neurônio é regulada por esse neurotransmissor, promovendo hiperpolarização da célula. O resultado dessa hiperpolarização é um aumento da ação gabaérgica inibitória do SNC. O diazepam tem efeitos ansiolíticos, sedativos, relaxantes musculares e anticonvulsivantes, porém, produz dependência. Ansiedade aguda situacional, Insônia, TP, TAG, Tratamento das complicações da abstinência de álcool - Mais comuns: abstinência, ataxia, déficit de atenção, dificuldades de concentração, fadiga, sedação, sonolência. - Menos comuns: agitação, agressividade, alteração da função hepática, amnésia anterógrada, anorgasmia, ansiedade de rebote, apneia, boca seca, bloqueio da ovulação, bradicardia, cefaleia, cólica abdominal, confusão mental, constipação, convulsões, déficit cognitivo, déficit de memória, dependência, depressão, desinibição, despersonalização, desrealização, diminuição do apetite, redução da libido, diminuição da velocidade dos reflexos, diplopia, disartria, disforia, distonia, dor nas articulações, flebite, ganho de peso, gosto metálico, hipotensão leve, hipersensibilidade a estímulos, hiperacusia, hipotonia, icterícia, irritabilidade, impotência, inquietude, insônia de rebote, náusea, parestesias, perda do apetite, pesadelos, prurido, quedas 18 (principalmente em idosos), rash cutâneo, relaxamento muscular, retenção urinária, sonambulismo, sudorese, tontura, tremores, trombose venosa, vertigem, visão borrada, vômito. Midazolam O midazolam potencializa o efeito inibitório do GABA, modulando a atividade dos receptores GABA A por meio de sua ligação com seu sítio específico. Essa ligação altera a conformação desses receptores, aumentando a afinidade do GABA com seus próprios receptores e a frequência da abertura dos canais de cloro, cuja entrada no neurônio é regulada por esse neurotransmissor, promovendo a hiperpolarização da célula. O resultado dessa hiperpolarização é um aumento da ação gabaérgica inibitória do SNC. O midazolam é um derivado BZD com potente ação hipnótica de curta duração. Tem, ainda, ação ansiolítica e miorrelaxante. Insônia, Agitação aguda, Sedação antes de procedimentos cirúrgicos ou diagnósticos, Indução e manutenção de anestesia, sedação prolongada em UTI e Controle do estado de mal epilético. - Mais comuns: sonolência diurna, amnésia anterógrada, redução da atenção, cefaleia, tontura, ataxia, confusão, déficit de memória, disartria, insônia de rebote, relaxamento muscular, vertigem. - Menos comuns: dependência, depressão e parada respiratória (uso IV), náusea, reação paradoxal, relaxamento muscular, inquietude, irritabilidade, sonambulismo, vômito. 19 Clonazepam O clonazepam potencializa o efeito inibitório do neuroreceptor GABA, modulando a atividade dos receptores GABA A por meio da sua ligação com seu sítio específico de receptores dos BZDs. Essa ligação altera a conformação desses receptores, aumentando a afinidade do GABA com seus próprios receptores e a frequência da abertura dos canais de cloro, cuja entrada no neurônio é regulada por esse neurotransmissor, promovendo a hiperpolarização da célula. O resultado dessa hiperpolarização é um aumento da ação gabaérgica inibitória do SNC Transtorno do Pânico, Transtorno de Ansiedade Social e Mania Aguda. - Mais comuns: ataxia, sonolência, dificuldade de concentração, déficit de atenção, fadiga, sedação, tontura. - Menos comuns: abstinência, afonia, agitação, agressividade, alopecia, alteração da função hepática, alterações comportamentais (principalmente em crianças), alucinações, amnésia anterógrada, anorexia, anorgasmia, arritmias, aumento do apetite, boca seca, bloqueio da ovulação, bradicardia, cefaleia, cólica abdominal, coma, constipação, convulsões, déficit cognitivo, déficit de memória, dependência, depressão, depressão respiratória, desinibição, despersonalização, desrealização, diarreia, diminuição do apetite, dispepsia, redução da libido, diminuição de células sanguíneas (raro), diplopia, disartria, disdiadococinesia, disforia, distonía, disuria, dor muscular, dor nas articulações, edema na face e no tornozelo, edema periorbital, encoprese, enurese, explosões de raiva, fala arrastada, falta de coordenação motora, fraqueza muscular, ganho de peso, gastrite, gosto metálico, hemiparesia, hepatomegalia, hipotensão postural, hipersensibilidade a estímulos, hiperacusia, hipotonia, hirsutismo, icterícia, irritabilidade, impotência, incontinência urinária, inquietude, insônia de rebote, movimentos coreiformes, movimentos oculares anormais, náusea, nistagmo, palpitações, parestesias, perda de cabelo, perda do apetite, pesadelos, prurido, rash cutâneo, relaxamento muscular, retenção urinária, salivação excessiva, sonhos vívidos, sudorese, 20 taquicardia, tosse, tremores, vertigem, visão borrada, vômito. Cloxazolam O cloxazolam potencializa o efeito inibitório do GABA, modulando a atividade dos receptores GABA A por meio de sua ligação com seu sítio específico de receptores dos BZDs. Essa ligação altera a conformação desses receptores, aumentando a afinidade do GABA com seus próprios receptores e a frequência da abertura dos canais de cloro, cuja entrada no neurônio é regulada por esse neurotransmissor, promovendo a hiperpolarização da célula. O resultado dessa hiperpolarização é um aumento da ação gabaérgica inibitória do SNC. Acreditava-se que o sítio de ligação do receptor BZD fosse uma molécula inteiramente diferente daquela do receptor GABA A, mas hoje se considera que seja a mesma em um local diferente. Tratamento de estados de ansiedade Mais comuns: cefaléia, déficit de atenção, fadiga, sedação, sonolência, tontura. Menos comuns: abstinência, agitação, agressividade, alteração da função hepática, amnésia anterógrada,anorgasmia, ansiedade de rebote, ataxia, boca seca, bloqueio da ovulação, bradicardia, cólica abdominal, constipação, convulsões, déficit cognitivo, déficit de memória, dependência, depressão, desinibição, despersonalização, desrealização, diminuição do apetite, diminuição da libido, diplopia, disartria, disforia, distonia, dor nas articulações, excitação, ganho de peso, gosto metálico, hipotensão ortostática, hipotonia muscular, hipersensibilidade a estímulos, hiperacusia, hipotonia, icterícia, irritabilidade, impotência, 21 inquietude, insônia de rebote, náusea, parestesias, perda do apetite, pesadelos, prurido, relaxamento muscular, retenção urinária, sudorese, tremores, vertigens, visão borrada, vômito. Lorazepam O lorazepam é um BZD que tem efeito sedativo potente, o qual tende a diminuir, na maioria dos pacientes, com o uso contínuo. Potencializa a ação do GABA, que é o principal neurotransmissor inibitório do SNC, modulando a atividade dos receptores GABA A por meio de sua ligação com seu sítio específico de receptores dos BZDs. Ansiedade aguda, TAG, Transtorno Misto de Ansiedade e Depressão, Estado de Mal Epilético, Coadjuvante no tratamento agudo de episódios maníacos, sedação pré-anestésica e Síndrome de abstinência alcoólica. - Mais comuns: ataxia, déficit de atenção e de concentração, fadiga, fraqueza, sedação, sonolência, tontura. - Menos comuns: abstinência, agitação, agranulocitose, agressividade, alopecia, alteração da função hepática, amnésia anterógrada, anorgasmia, ansiedade de rebote, boca seca, bloqueio da ovulação, bradicardia, cefaléia, cólica abdominal, coma, confusão, constipação, convulsões, déficit cognitivo, déficit de memória, dependência, depressão, desinibição, desorientação, despersonalização, desrealização, diminuição do apetite e da libido, diplopia, disartria, disforia, distonia, dor nas articulações, flebite, ganho de peso, gosto metálico, hipersensibilidade a estímulos, hiperacusia, hiponatremia, hipotermia, hipotonia, icterícia, ideação suicida, irritabilidade, impotência, inquietude, insônia de rebote, manifestações autonômicas, náusea, pancitopenia, parestesias, perda do apetite, pesadelos, prurido, reações alérgicas na pele, reação paradoxal (mais comum em idosos e crianças), relaxamento 22 muscular, retenção urinária, ECEs, sudorese, trombocitopenia, trombose venosa, vertigem, visão borrada, vômito. Clomipramina A clomipramina inibe a recaptação da noradrenalina e da serotonina. Tem também afinidade por receptores colinérgicos (ACh), adrenérgicos (α1), histaminérgicos (H1), serotonérgicos (5-HT2) e dopaminérgicos (DA). O efeito noradrenérgico pode ser devido, pelo menos em parte, à desmetilclomipramina, que inibe de forma significativa a recaptação da noradrenalina e tem meia-vida de eliminação de aproximadamente 96 horas. O que a destaca entre os demais antidepressivos cíclicos, porém, é sua potente ação serotonérgica. A clomipramina promove, ainda, redução na sensibilidade dos receptores α-adrenérgicos. Em função desse perfil farmacológico, produz efeitos anticolinérgicos intensos (xerostomia, visão borrada, taquicardia sinusal, constipação intestinal, retenção urinária, alterações da memória), anti-histamínicos (sedação, ganho de peso) e de bloqueio α-adrenérgico (hipotensão postural, tonturas, retardo na ejaculação, taquicardia reflexa). Aparentemente, apresenta Transtorno de Depressão Maior, Transtorno Obsessivo Compulsivo, Transtorno do Pânico e Ejaculação Precoce - Mais comuns: aumento do apetite, xerostomia, constipação, ganho de peso, ER, fadiga, prolongamento do intervalo QT, sedação, tontura e visão borrada. - Menos comuns: acatisia, agranulocitose, alopecia, alteração do paladar, amenorréia, anemia, aumento do apetite, bocejos, calorões, calafrios, cefaleia, ciclagem rápida, confusão, convulsão, coriza, delirium, desregulação da temperatura, diarreia, diminuição da libido, distonia, déficit cognitivo, dor nos testículos, déficit de atenção e de memória, dermatite esfoliativa, desrealização, edema, ejaculação dolorosa, eosinofilia, eritema multiforme, fissura por doces, fadiga, febre, fotossensibilidade cutânea, fraqueza, galactorreia, glaucoma (precipitação do), ginecomastia, hipercinesia, hiperglicemia, hipoglicemia, icterícia, impotência, inquietude, insônia, leucocitose, leucopenia, náusea, pesadelos, prurido, rash cutâneo, obstrução 23 maior efeito nas funções sexuais (p. ex., inibição da ejaculação), talvez devido à sua importante ação serotonérgica e α-adrenérgica. nasal, redução do limiar convulsivo, retenção urinária, ECEs, síndrome noradrenérgica precoce, prostatismo, sonhos bizarros, sonambulismo, sudorese, taquicardia, tiques, tremores finos, vertigem, virada maníaca, vômito, xeroftalmia. Fluoxetina A fluoxetina inibe seletivamente a recaptação pré-sináptica de serotonina, facilitando a neurotransmissão serotonérgica. Diferentemente dos ADTs, apresenta efeitos mínimos na recaptação de noradrenalina e dopamina. Não tem afinidade com receptores muscarínicos, histaminérgicos H1 e α1-adrenérgicos, que estão relacionados aos efeitos anticolinérgicos, sedativos e cardiovasculares desses medicamentos. Parece causar algum bloqueio dopaminérgico e de dessensibilização dos receptores 5-HT1 e 5-HT2. Por seus efeitos serotonérgicos, causa diminuição do apetite e do sono, além de disfunções sexuais. A fluoxetina altera o padrão de sono, levando ao aumento da fase 1 e da latência para o período REM e à diminuição do tempo total de sono REM. Transtorno de Depressão Maior, Transtorno Obsessivo Compulsivo, Transtorno do Pânico, Bulimia Nervosa, Transtorno de estresse pós- traumático, Transtorno disfórico pré-menstrual e Transtorno depressivo persistente. - Mais comuns: náusea, cefaléia, diminuição do apetite, dor abdominal, insônia, nervosismo, sudorese excessiva. - Menos comuns: acatisia, alergia, alopecia, alteração da função hepática, alteração do paladar, anorexia, ansiedade, anorgasmia, apatia, aumento do apetite, boca seca, bocejos, bradicardia, calafrios, calorões, convulsão, diarréia, diminuição da libido, dismenorreia, distonia, distúrbios da coagulação, dor epigástrica, dor nas costas, dor muscular, ER, fotossensibilidade, fraqueza, gagueira, ganho de peso, hipoglicemia, hiponatremia, ideação suicida, impotência, irritabilidade, labilidade emocional, midríase, mioclono, palpitações, parkinsonismo, pele seca, perda de peso, queda de cabelo, pesadelos, sedação, SIADH, síndrome serotonérgica (inquietude, tremores, sonolência, taquicardia, tontura, tremores finos), urticária, 24 vasculites, virada maníaca, vômito. Fluvoxamina A fluvoxamina é um éter arakilcetona, não relacionado quimicamente à estrutura química dos demais antidepressivos. Sua ação principal é de inibição seletiva da recaptação de serotonina, não exercendo efeitos significativos em receptores histaminérgicos, α ou β- adrenérgicos, muscarínicos e dopaminérgicos. Não tem efeito clínico substancial sobre o sistema cardiovascular, além de hipotensão, taquicardia ou palpitações (geralmente de grau leve), sendo, em princípio, um fármaco seguro para uso em pacientes com problemas cardiovasculares. Transtorno de Depressão Maior, Transtorno Obsessivo Compulsivo, Transtorno de Pânico e Transtorno de ansiedade social. - Mais comuns: náusea, cefaleia, sonolência, astenia, boca seca. - Menos comuns: anorexia, ansiedade, anorgasmia, agitação, artralgia, constipação, confusão mental, convulsão, diarreia, disfagia, dispneia, dispepsia, dor abdominal, ER, galactorreia, hepatotoxicidade, hipotensão, impotência, insônia, mialgia,nervosismo, palpitação, rash cutâneo, retenção urinária, sudorese, taquicardia, tontura, tremores, vertigem, virada maníaca, visão borrada. 25 Sertralina Da mesma forma que os outros ISRSs, a sertralina age inibindo a recaptação da serotonina mediante bloqueio de seu transportador. Tal ação ocorre tanto no axônio terminal pré- sináptico quanto na área somatodentrítica, ou seja, junto ao corpo celular. A serotonina agudamente liberada liga-se aos autorreceptores 5-HT1A, que, uma vez acionados, inicialmente provocam diminuição da liberação da serotonina. Com o tempo, os autorreceptores 5-HT1A são dessensibilizados e sofrem down-regulation. A partir de então, a sertralina não mais inibe sua própria liberação, os neurônios serotonérgicos são desinibidos, e há liberação de serotonina pelo axônio terminal. Essa dessensibilização dos autorreceptores coincide com o início da ação da substância e leva à tolerância aos efeitos colaterais. O aumento agudo inicial de serotonina provavelmente é suficiente para provocar efeitos colaterais, mas insuficiente para provocar efeitos terapêuticos. A sertralina, diferentemente de outros ISRSs, faz inibição discreta da recaptação da dopamina. Apesar de modesto, esse efeito parece ser clinicamente significativo. TDM, TOC, TEPT, TP, TAS, TAG, Transtorno disfórico pré-menstrual e Transtorno depressivo persistente (distimia). - Mais comuns: boca seca, cefaleia, diarreia, disfunção sexual, insônia, náusea, sonolência, tontura. - Menos comuns: agitação, astenia, alteração do apetite, alteração de peso, alteração da função hepática, alopecia, anorgasmia, bocejos, cólicas abdominais, dor epigástrica, ECEs, fadiga, flatulência, hiponatremia, indução de gagueira, parestesias, palpitações, perda de cabelo, plaquetopenia, rash cutâneo, redução de tempo de sangramento, retenção/hesitação urinária, sedação, SIADH, sudorese, tremores, vertigem, visão turva, zumbido. Adaptado de: CORDIOLI, 2015. 26 6. TRANSTORNOS DE ANSIEDADE E O TRATAMENTO DE ACUPUNTURA 6.1. CONCEITOS DA MEDICINA TRADICIONAL CHINESA De acordo com a concepção da Medicina Tradicional Chinesa (MTC), se o homem está em equilíbrio com esses princípios, isso é interpretado como saúde, assim como o contrário é traduzido como doença. Na acupuntura, esse equilíbrio é preservado pela fluxos suaves qi, que é a energia, e xue, que é o sangue. Dessa maneira, qualquer tipo de desequilíbrio, seja ambiental, emocional, alimentar ou espiritual pode ocasionar alguma alteração nesses fluxos no organismo, que origina a patologia (SILVA, 2007). A teoria do Yin e Yang possui os conceitos de que são opostos e interdependentes (VECTORE, 2005), ou seja, o Yin o qual representa o frio, por exemplo, é oposto ao Yang que representa o quente, sendo que essa oposição é relativa, e não poderia haver o conceito de quente se não houvesse o de frio ou o contrário, estabelecendo a ideia da interdependência entre os dois princípios dessa teoria (WEN; HSING, 2008). Uma outra concepção dessa teoria é a de que a diminuição do Yin provoca o aumento do Yang e vice-versa, o que demonstra a influência que uma força tem sobre a outra, e, por conseguinte, elas estão sempre buscando o equilíbrio entre si (WEN; HSING, 2008). Em conjunto com esses conceitos, a MTC também se utiliza da teoria dos Cinco Elementos, a qual compara os órgãos do corpo humano, as emoções, os sentidos, os sabores e as cores com cinco elementos: Água, Fogo, Madeira, Metal e Terra. Na natureza, um é capaz de controlar, dominar ou lesionar o outro e o mesmo acontece, segundo essa teoria, na fisiologia humana sendo que a disfunção do coração – o qual pertence ao elemento Fogo – pode prejudicar o funcionamento do baço – órgão pertencente ao elemento Terra – por exemplo (WEN; HSING, 2008). Os relacionamentos entre os cinco elementos são um modelo usado para entender as ligações entre os Sistema Internos e os demais tecidos, órgãos de sentido, cores, sabores, odores, sons e sentimentos (MACIOCIA, 1996; p.30). A tabela 27 a seguir mostra algumas das correspondências dos fenômenos da natureza e o organismo. Tabela 3 - Correspondência dos cinco elementos com as emoções, os sabores, as cores e os órgãos dos sentidos. Água Fogo Madeira Metal Terra Referências Órgãos Bexiga e Rim* Coração e Intestino Delgado* Fígado e Vesícula Biliar* Intestino Grosso e Pulmão* Baço-Pâncreas e Estômago* *WEN, T.S.; HSING, W.T. (2008) Emoção Medo* Alegria* Raiva* Tristeza* Reflexão' *WEN, T.S.; HSING, W.T. (2008) 'VECTORE, Celia (2005) Sabores Salgado' Amargo* Azedo* Picante' Doce' *WEN, T.S.; HSING, W.T. (2008) 'VECTORE, Celia (2005) Cor Preto' Vermelho' Verde' Branco' Amarelo' 'VECTORE, Celia (2005) Órgãos dos Sentidos Ouvido" Língua" Olhos" Nariz" Boca" "MACIOCIA, Giovanni (1996) Entre esses elementos e sistemas do corpo existem modelos base do seu relacionamento na fisiologia humana, chamados sequências (MACIOCIA, 1996; p.30). E no funcionamento do corpo como um organismo em equilíbrio de funções, existem duas delas que regem os processos básicos dos órgãos, e os conecta como dependentes em um ciclo, que são as Sequências de Geração e Controle (MACIOCIA, 1996; p.30). 28 Figuras 1 - Sequência da geração do sistema. Fonte: MACIOCIA, 1996. Figura 2 - Sequência do controle e do excesso de trabalho do sistema. Fonte: MACIOCIA, 1996 Na Sequência de Geração os elementos demonstram o sistema de dependência entre si (fig. 1), de modo que eles agem num ciclo de funcionamento em que as atividades realizadas se apoiam e se completam, o elemento que nutre é chamado de Mãe, e o que recebe é chamado de Filho, e todos eles assumem os dois papéis entre si (MACIOCIA, 1996; p.26). Ao mesmo tempo em que na Sequência de Controle os elementos se regulam e vigiam, mostrando a relação sistêmica de monitoramento das atividades metabólicas (fig. 2), sendo que ao relacionar as duas 29 sequências, pode-se criar um mecanismo de geração-controle promotora do equilíbrio (MACIOCIA, 1996; p.26), um exemplo disso é: o fígado gera o coração, que controla o pulmão, que controla o fígado. Um equívoco sobre a interpretação do significado de controle é o que os órgãos literalmente mostram um perfil de dominância um sobre os outros, sendo que na realidade esse seria um papel de auxílio nas funções exercidas mutuamente (MACIOCIA, 1996; p.32). Quanto às patologias na visão da MTC, o Modelo dos Cinco Elementos tem papel crucial na explicação, diagnóstico e tratamento delas (MACIOCIA, 1996; p.36). Sendo que as principais sequências influentes nelas são as de excesso de trabalho e lesão, sendo que a de geração também tem papel em estágios patológicos quando em desequilíbrio, quando a Mãe elemento não nutre o Filho elemento e quando o Filho elemento consome muito da Mãe elemento. Na sequência de excesso de trabalho, o controle extrapola os limites, e um sistema passa a exigir demais do outro, e na sequência de lesão um órgão lesa o outro e causa deficiências de funcionamento (MACIOCIA, 1996; p.35). Concluindo, as formas em que os elementos podem sair do equilíbrio se resumem em quatro, são elas: 1) Está em excesso e superage sobre outro ao longo da sequência de excesso de trabalho; 2) É deficiente, sendo lesionado por outro elemento na sequência de lesão; 3) Está em excesso, e consome excessivamente do seu elemento Mãe; e 4) É deficiente e falha em nutrir seu elemento filho. Tais formas são exemplificadas na figura a seguir. Figura 3 - Patologias das sequências da Geração do Excesso de Trabalho e da Lesão. Fonte: MACIOCIA, 1996 30 Em suma, observa-se que as doenças em si possuem um significado extremamente holístico, e podem ser observadas usando diferentes caminhos emétodos (MACIOCIA, 1996; p.36), assim, tal fato também se aplica aos sintomas observados, que na prática podem se manifestar de várias situações e causas, a partir do momento da visão do corpo como um equilíbrio (MACIOCIA, 1996; p.37). Ao seguir essa sequência lógica, infere-se que o diagnóstico e tratamento da doença devem seguir as correspondências (como cores, sons, sabores) e as sequências dos sistemas (MACIOCIA, 1996; p.36, p.38). A acupuntura, aplicada após a definição de um plano de lógica de tratamento e observação dos padrões das doenças, deve selecionar os pontos que serão utilizados no tratamento considerando a ação deles e sua combinação por meio da dinâmica dos meridianos, sendo assim os pontos são estimulados conforme a localização dentro do sistema e não de forma isolada (MACIOCIA, 1996; p.428). Essa dinâmica do equilíbrio dos pontos de meridianos é regularizada por certos princípios da MTC, são eles: 1. Pontos superiores e inferiores: A circulação da energia no sistema de meridianos forma um circuito fechado com potencial máximo de energia na cabeça, mínimo no tórax e médio nos membros. A punção de um ponto causa uma corrente de qi em direção à parte superior do corpo, sendo assim deve-se atentar às correspondências inferiores e superiores do ponto na hora de equilibrá-lo (MACIOCIA, 1996; p.430). 2. Pontos distais e locais: Pontos locais se encontram no tronco e na cabeça, e os distais nos membros, sendo que os pontos distais têm funções importantes na desobstrução de meridianos, enquanto os locais são utilizados de pontos de transporte para os sistemas internos relevantes (MACIOCIA, 1996; p. 431; p. 433). 3. Esquerda de direita: Na maioria dos casos a punção bilateral é necessária para o equilíbrio dos pontos escolhidos, porém existem casos em que a punção unilateral pode ser usada por ser efetiva da mesma forma, e isso é uma boa escolha devido ao diminuir o número de agulhas no tratamento (MACIOCIA, 1996; p.433). 31 4. Yin e Yang: Para se tratar um sistema Yin, é recomendável usar-se meridianos Yang, assim como o contrário. Apesar disso deve se atentar ao uso de demasiados pontos Yin ou Yang no tratamento, sendo que também devem ser equilibrados entre si, se necessário, do contrário o uso excessivo de Yin pode tornar uma pessoa cansada e o uso excessivo de Yang pode torná-la agitada e inquieta (MACIOCIA, 1996; p.435). 5. Frontal e Posterior: Geralmente não se faz necessário equilibrar esses pontos dentro de um tratamento, porém quando são usados, os pontos frontais são requisitados em casos agudos enquanto os posteriores em casos crônicos. Sendo que essa via de regra pode se alterar quando se faz uso demasiado de pontos Frontais e Posteriores afetando a reação ao tratamento, então nesse caso utilizam-se os dois para trazer o equilíbrio desses meridianos. (MACIOCIA, 1996; p.435, p.436) 6.2. ANSIEDADE NA VISÃO DA MEDICINA TRADIONAL CHINESA E SEU TRATAMENTO PELA ACUPUTURA Para a medicina e psicologia ocidental, a ansiedade é considerada algo inerente ao ser humano, sendo descrita por Silva (2010) como algo natural do organismo que o faz se preparar para responder a situações de medo ou perigo, inesperadas ou já conhecidas, da melhor maneira possível. Em contrapartida, quando esses sintomas excedem o nível da normalidade e se tornam recorrentes no cotidiano do indivíduo, a ansiedade passa a ser, então, definida como patológica, sendo considerada prejudicial ao organismo devido ao fato de o indivíduo permanecer nesse estado de alerta constantemente, fazendo-se necessário tratamento específico para esse distúrbio (SILVA, 2010). Tratando-se da medicina tradicional chinesa (MTC), e mais especificamente da acupuntura, não é possível encontrar um tratamento específico para a ansiedade, o que se explica pelo fato de que a nomenclatura atribuída a essa patologia é ocidental. Entretanto, analisando a literatura da MTC, percebemos que sua base está no equilíbrio do homem com os elementos da natureza, aos quais os chineses 32 chamam de yin e yang, que são princípios opostos complementares que representam o equilíbrio do universo (SILVA, 2010). De acordo com a MTC, a psique não pode, de modo algum, ser separada do aspecto físico do ser humano, sendo um e outro representações distintas que partem de um mesmo ponto, que é a energia, estando as duas partes em completa dependência bilateral. Sendo assim, na organização do ser humano, aspectos físicos ou psíquicos, segundo a tradição chinesa, são componentes inseparáveis que não podem ser analisados de maneira isolada, levando-se em consideração que o ser humano se compõe de uma só entidade energética intimamente interligada. No que tange as perturbações que ocorrem no equilíbrio das energias, seja de forma física ou psíquica, não é possível tratar uma sem fazer referência ao outro (FAUBERT; CREPON; 1990). Uma das maneiras da Medicina Tradicional Chinesa referir-se aos distúrbios mentais mais graves é como Dian Kuang (CAMPIGLIA, 2004. p 133), sendo que, frequentemente, essas doenças estão relacionadas com uma espécie de fantasma, chamado de Gui, que se fixam no espírito do indivíduo e se comportam como autônomos, o que torna a pessoa “possuída” por essa assombração quase uma refém desta pela falta de domínio sobre suas próprias ações, tendo assim a perda de sua consciência (CAMPIGLIA, 2004. p 136). Por outro lado, os distúrbios psíquicos considerados mais leves como a ansiedade, estão relacionados, muitas vezes com a alteração do Zang Fu (CAMPIGLIA, 2004. p 137), sendo este termo usado para referir-se aos órgãos (Zang) e as víscera (Fu) (SANTOS, 2011). A desarmonia dos Zang Fu pode causar alteração no emocional do indivíduo e o contrário também acontece, podendo as emoções provocarem alteração nos órgãos e vísceras, posto o Fígado e o Coração como principais Zang Fu relacionados com a mudança das emoções (CAMPIGLIA, 2004. p 137). Como mencionado anteriormente, não há uma relação direta entre o conceito ocidental de ansiedade e a MTC. Entretanto é possível observar os sintomas e tratá- los por intermédio da acupuntura e retomar a harmonia do corpo. Em vista disso, a tabela a seguir relaciona alguns dos transtornos de acordo com a Medicina Tradicional 33 Chinesa com os sintomas relatados mais frequentes relativos à ansiedade e apresenta os pontos indicados para o tratamento de cada distúrbio. Uma vez adquirida, uma das formas de eliminar a doença é inserir agulhas em pontos específicos do corpo do indivíduo, restabelecendo, assim, o fluxo suave, que é o que caracteriza a prática da acupuntura. (SILVA, 2007; XINNONG, 1999). Tabela 4 – Generalidades das desarmonias do Zang Fu e seus tratamentos pela acupuntura. Transtorno Etiologia Quadro Clínico Sintomas Tratamento Deficiência do Yin do Coração (xin yin xu) Ansiedade, excesso de excitação e irritação, emoções que esgotam o Yin e o Sangue (Xue). Na deficiência de Yin do coração, ocorre um aumento relativo de Yang que agita o coração e desaloja o Shen. Taquicardia, insônia, ansiedade, irritabilidade, sonhos excessivos, pesadelos, incapacidade de relaxar, angústia, desconfiança, perda de memória, sudorese noturna, boca e garganta secas, vertigens e obstipação. Alimentar o Sangue (Xue), nutrir o Yin e estabilizar a mente. Pontos de acupuntura recomendados: B- 15, R-3, BP--6, C- 6, PC-5, C-7, VC- 4, VC-14, VC-15 e B-44. Deficiência de Sangue (Xue) do Coração (xin xue xu) Ansiedade, excesso de excitação e irritação, emoções que esgotam o Yin e o Sangue (Xue). O Sangue (Xue) é o elemento de nutrição de todo o organismo e quando deficiente é incapaz de nutrir o coração. Taquicardia, insônia, ansiedade, irritabilidade, sonhos excessivos, pesadelos, incapacidade de relaxar, angústia, desconfiança, perda de memória,formigamentos nos pés e nas mãos e amenorreia. Alimentar o Sangue (Xue), nutrir o Yin e estabilizar a mente. Pontos de acupuntura recomendados: B- 15, B-20, B-17, R- 3, BP-6, BP-10, C- 6, C-7, PC-6, VC- 14, e VC-15. Mucosidade Obstrui Orifícios do Coração (tan mi xin qiao) Ansiedade, excitação, depressão ou qualquer sentimento que leve à êxtase de qi e à formação da mucosidade. A mucosidade é uma energia turva que tem tendência a obstruir vasos, a mente e dificultar a circulação de qi no organismo. Comportamento incoerente e anormal, confusão mental, depressão, convulsões, tontura, taquicardia, vômitos, náuseas, gases, angina, dificuldade de concentração, insônia e, em casos graves, mania, histeria, psicose, perda de sentidos e esquizofrenia. Dispersar a mucosidade e aumentar o trânsito e a circulação. Pontos de acupuntura recomendados: E- 40, TA-8, VG-11, PC-5, PC-7, C-5, C-8, VC-12, E-36, B-20, B-49, VG-26, VC-17 e BP-1. 34 Hiperatividade do Fogo do Coração (xin huo kang sheng) Emoções intensas e choques emocionais, ansiedade crônica, preocupação que se transforma em fogo. O Fogo é o máximo da energia Yang e sua presença no Coração é extremamente permissiva pois desestabiliza o Shen, levando as pessoas à agitação profunda. Angústia, irritabilidade, atitudes destrutivas e violentas, inquietação, insônia, excitação emocional, alucinações visuais e auditivas, pesadelos, mania, convulsões, angina, cólera, crise hipertensiva, taquicardia e boca seca. Dispersar o Fogo e acalmar a mente e o coração. Pontos de acupuntura recomendados: C- 8, C-9, B-15, VG- 14, R-3, PC-7, VC- 15, IG-4. Deficiências do Coração e do Baço Preocupação, tristeza ou depressão prolongadas que consomem o qi. Como o Coração e o Baço estão vazios, a energia de nutrição e o Sangue (xue) são prejudicados. Inquietude, pensamentos obsessivos, pensamentos desorganizados e excessivos, estupor, amnésia, pesadelos, anorexia, diarreia, fadiga, cansaço, debilidade física, astenia e amenorreia. Fortalecer o Baço- Pâncreas e o Coração. Pontos de acupuntura recomendados: C- 7, BP-6, B-20, VC- 6, VC-12, E-36, B- 15, VG-24, B-49, B-44 e B-15. Deficiência de Sangue do Coração e do Fígado Ansiedade. Não há nutrição desses dois órgãos fundamentais no equilíbrio do Shen e do Hun, isso faz com que o indivíduo não consiga se relacionar coerentemente com o mundo, sentir-se ameaçado com pressões externas e ter reações desproporcionais de irritabilidade e sobressalto. Palpitação, estupor, temor, intranquilidade, pesadelos, tontura, zumbidos, amnésia, olhos secos, visão turva, nictalopia, intumescimento dos membros e amenorreia. Alimentar o Yin e o Sangue. Pontos de acupuntura recomendados: B- 17, B-20, BP-10, E-36, F-8, BP-6 e C-7. Coração e Rins Não Permutam, não se Comunicam ou Estão Desarmonizados (xin shen bu jiao) Emoções como ansiedade e tristeza. A Água dos Rins não pode controlar o Fogo do Coração, devido à uma falha na comunicação desses órgãos, então o Shen é perturbado impedindo o indivíduo de conciliar os sentimentos racionais com os emotivos, e como ele não se comunica com o Zhi a pessoa tem dificuldades em executar suas intenções e desejos, Insônia, agitação, disforia, temor, nervosismo, amnésia, vertigens, zumbido, garganta seca, lombalgia, pesadelos, suor noturno, Alimentar o Yin do Rim e do Coração, controlar o Fogo e restabelecer o contato entre esses órgãos. Pontos de acupuntura recomendados: R- 4, R-23, R-25, VG- 20, C-7, VC-15, BP-6, yintang, B- 15, B-23, R-3 e VC-4. 35 dispersando a energia num estado de ansiedade constante. Adaptado de: CAMPIGLIA, 2004. 36 7. ESTUDO DE CASOS CLÍNICOS A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda o tratamento dos transtornos de ansiedade por meio da acupuntura como mais eficaz que a medicação tradicional, justamente por ela não apresentar toxicidade, não causar dependência e quase não possuir contra indicações (World Health Organization, 2002). Visto isso, a aplicação da acupuntura como prática integrativa do tratamento tem mostrado resultados promissores em diversas pesquisas e vem sendo cada vez mais investigada de forma a ser um tratamento complementar ou até substituir os psicofármacos em terapias para tratar da ansiedade. Um exemplo de caso é um estudo que analisou e dividiu, de forma aleatória, três grupos de pacientes de atenção primária, que possuíam doenças psicológicas, e entre elas a ansiedade (ARVIDSDOTTER; MARKLUND; TAFT; 2013). Esses grupos foram divididos conforme o tipo de tratamento que iriam receber ao longo da pesquisa. Sendo o primeiro chamado TA (Therapeutic Acupuncture), que foi tratado somente com o uso da acupuntura, com uma visita por semana ao longo de oito, de sessões que duravam em média 45min administradas por um acupunturista certificado, que durante o período conversava de forma arbitrária acerca do problema com o paciente. O segundo grupo chamado IT (Integrative Treatment) combinava a TA com um método de diálogo de modelo salutogênico, que tinha por função entender a condição e perspectiva do problema do paciente e onde ele se centrava, tocando em diversas áreas da vida que poderiam ser cruciais no enfrentamento do transtorno, essas sessões também eram administradas pelo mesmo profissional acupunturista, e também eram feitas na mesma frequência de uma visita por semana ao longo de oito semanas. E por último, o terceiro grupo chamado CT (Conventional Treatment), que seguia o tratamento terapêutico de cada localidade dos centros de saúde, que compreendiam basicamente no uso de psicofármacos e acompanhamentos de terapias psicológicas, também avaliados ao longo de oito semanas (ARVIDSDOTTER; MARKLUND; TAFT; 2013). Em resultado, e usando os critérios de padronização de sintomas relacionados à depressão e ansiedade mensurados pelo padrão Hospital Anxiety and Depression Scale, ou HAD (ZIGMOND; SNAITH; 1983), e comparados antes, durante e ao final das 8 semanas de tratamento. Sendo que os grupos IT e TA mostraram resultados 37 promissores quanto à diminuição dos sintomas com base no padrão HAD, e o grupo CT mostrou pouca variação ao longo do estudo, no tocante à melhora desses (ZIGMOND; SNAITH; 1983). Tabela 5 – Análise dos resultados ao longo do tempo de tratamento de cada grupo, com base na escala HAD. Fonte: ARVIDSDOTTER; MARKLUND; TAFT; 2013. Um outro estudo de caso foi realizado no interior de uma cidade pequena com uma paciente do sexo feminino de 39 anos de idade (SILVA, 2010). O tratamento aplicado neste estudo foi por meio do acompanhamento psicológico em conjunto com a técnica da acupuntura, decorrente da dificuldade da paciente em expor seus sentimentos devido a sua simplicidade. Apesar disso, o diagnóstico pôde ser dado por intermédio de uma entrevista feita com a mulher, na qual ela relatou um quadro depressivo há 9 anos, fazendo o uso de medicamentos antidepressivos por 3 anos e declarou uma relativa melhora nos sintomas iniciais. Após esse período, começou a utilizar frequentemente o Hipérico, um antidepressivo natural, devido ao fato de os sintomas serem atenuados por um curto período de tempo (SILVA, 2010). Mediante as queixas da paciente, concluiu-se que ela apresentava características do TAG. A entrevista concomitantemente com a apalpação dos pulsos tornou possível a conclusão da necessidade de escolher os pontos da acupuntura que buscassem tratar o coração, o baço e o rim (SILVA, 2010). No total, foram realizadas 10 sessões de acupuntura, sendo uma por semana durante o período médio de 50 minutos. A partir da quarta sessão a pacientejá relatava melhoras nos sintomas e na sexta informou 38 que havia suspendido o uso do Hipérico por conta própria, graças aos benefícios que o tratamento trazia, e as sessões restantes passaram a ser realizadas a cada 15 dias. Por recomendação, a paciente continuou, após esse tratamento, procedendo com uma sessão de acupuntura por mês para prevenir-se contra a volta dos sintomas que haviam sido amenizados (SILVA, 2010). Além desses exemplos, em uma cidade de Curitiba, no estado do Paraná, realizou-se um estudo na Unidade Básica de Saúde João Cândido a fim de observar a percepção do paciente acerca do tratamento com acupuntura para a ansiedade. Nessa análise houve a participação de pessoas que apresentavam sentimentos de angústia ou sofrimento relacionados com transtornos ansiosos, entretanto estes não faziam uso de antidepressivos nem de ansiolíticos. Ao todo, foram realizadas oito sessões individuais com a prática de acupuntura sistêmica e auricular. Em primeiro lugar, foi aplicada a escala de Hamilton para ansiedade com o intuito de comparar e analisar a gravidade dos sintomas dos pacientes antes e após o tratamento empregado no estudo e se este foi realmente eficaz. Posteriormente, para que os dados colhidos pelas escalas fossem qualificados, as autoras da pesquisa realizaram uma entrevista com várias perguntas que ajudaram na análise final. A técnica de acupuntura no tratamento de transtornos de ansiedade, por meio deste estudo elaborado, pôde ser considerada eficiente no tratamento do transtorno de ansiedade em razão da visível melhora e relato das próprias pessoas que participaram dessa pesquisa (CARDOSO; MOURA; RUGGIERI, 2019). Fazendo uso também da auriculoterapia, foi realizado estudo com estudantes de enfermagem no tratamento de sintomas de ansiedade relatados pelos educandos, dividindo-os em três grupos distintos de forma aleatória, posto que nenhum deles realizassem outro tratamento para o problema e para a identificação do grau desse transtorno, foi utilizado o State – Trait Anxiety Inventory (STAI) (PRADO, KUREBAYASHI, SILVA, 2012). O primeiro grupo consistia no control group, o qual os participantes não receberam nenhum tratamento e 60% deles apresentaram nível alto de ansiedade. O segundo foi chamado de auriculotherapy group, que recebeu a intervenção da prática de auriculoterapia, sendo que 50% dos alunos possuíam nível moderado do transtorno em questão. E o último grupo nomeado de placebo group, onde houve o uso de pontos que não são indicados para o diagnóstico presente nesse 39 estudo (sham points), contendo 41% dos participantes com nível alto de ansiedade (PRADO, KUREBAYASHI, SILVA, 2012). As sessões foram administradas por uma enfermeira acupunturista, com experiência de pelo menos 5 anos na área, realizando uma a cada semana, sendo os pontos ajustados de acordo com os sintomas e sinais relatados por elas a cada sessão. Neste estudo, foram efetuadas três avaliações com os estudantes, sendo a primeira após 8ª sessão, a segunda após a 12ª e a última no follow-up (15 dias após o término do tratamento) (PRADO, KUREBAYASHI, SILVA, 2012). Ao final da pesquisa, notou-se que o auriculotherapy group, quando comparado com o control group, obteve uma melhora de 20,97% já na primeira avaliação, sem apresentar uma mudança significativa entre essa análise e a seguinte (PRADO, KUREBAYASHI, SILVA, 2012). Embora não fosse esperado nenhum resultado no placebo group, os participantes tiveram uma melhora de 13,74% após a primeira avaliação e, posteriormente, também não houve mudança nas outras avaliações (PRADO, KUREBAYASHI, SILVA, 2012). Acredita-se que as diferenças dos pontos de auriculoterapia presentes nas literaturas podem ter gerado esse efeito inesperado, não obstante ser menor do que o obtido no segundo grupo, o que permitiu a conclusão da eficácia do tratamento (PRADO, KUREBAYASHI, SILVA, 2012). 40 8. CONCLUSÃO Observando os resultados dos estudos de caso citados acima, podemos perceber que a prática da acupuntura no tratamento da ansiedade é eficaz, sendo que em comparação aos tratamentos tradicionais, muitas vezes medicamentosos, ela obtém uma efetividade bem maior devido ao fato de ter poucas contraindicações e poucos efeitos colaterais. Ademais, os tratamentos com base em acupuntura mostram maior versatilidade, visto que os tratamentos das doenças na Medicina Tradicional Chinesa são adequados aos casos, diferentemente dos tratamentos convencionais em que o paciente se adequa ao tratamento generalizado para aquele caso. Além disso, a prática da acupuntura proporciona uma melhora na saúde do paciente de forma geral, pelo fato de os tratamentos agirem no organismo como um todo, justamente pela concepção do equilíbrio como saúde tanto física quanto mental em oposição ao tratamento convencional, a qual busca tratar a patologia de modo pontual. Embora tão efetiva, essa área necessita de mais pesquisas metodológicas, de modo a estudar as aplicações que correspondem ao tratamento específico de doenças como os transtornos de ansiedade, buscando encontrar maior similaridade dos quadros dessas doenças com o descrito pela MTC, bem como seus tratamentos. Desse modo, a acupuntura poderia integrar o tratamento convencional, visando reduzir o impacto causado pelos medicamentos utilizados, ou também ser utilizado como método de terapia principal dessas patologias, diminuindo o uso de psicofármacos substancialmente. 41 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION et al. 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