Fisiopatologia - Litíase Biliar

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5° fase Medicina 
Maria Eduarda Zen Biz – ARM 2025.1 
Fisiologia UCXIV 
Litíase Biliar 
Secreção da bile 
A bile é secretada no fígado em dois estágios: 
 Os hepatócitos secretam para os canalículos biliares 
uma solução inicial contendo ácidos biliares e 
colesterol. 
 A bile flui até os ductos biliares. No seu curso através 
dos ductos biliares, uma solução aquosa de íons Na 
e bicarbonato (produzida no epitélio dos canalículos 
e ductos) é acrescentada a bile inicial. 
A bile flui então dos ductos biliares para → ducto 
hepático → ducto colédoco (ducto biliar comum) → 
duodeno ou é armazenada (via ducto cístico) na vesícula 
biliar (minutos ou horas). 
Função da bile 
Digestão e absorção de gorduras 
 Emulsificação das grandes partículas de gordura → 
Os sais biliares tem ação emulsificante ou detergente 
→ diminuição da tensão superficial das gotas de 
gordura → isto permite a quebra dessas gotas. 
 Ajuda na absorção dos produtos finais da digestão 
de ácidos graxos, monoglicerídeos e colesterol 
através da mucosa intestinal (Os sais biliares formam, 
com esses lipídios, complexos físicos denominados 
micelas). 
o Sem a presença de sais biliares no trato 
intestinal, até 40% das gorduras são perdidas 
nas fezes. 
Meio de excreção: de produtos como bilirrubina e o 
excesso de colesterol. 
Efeito antimicrobiano: ácidos biliares à induzem 
expressão de genes de protegem contra proliferação 
bacteriana excessiva 
 
Regulação da secreção biliar 
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Ácidos biliares 
 Os hepatócitos sintetizam cerca de 6g de ácidos 
biliares diariamente. O precursor dos ácidos biliares é 
o colesterol, presente na dieta ou sintetizado nos 
hepatócitos. 
 Os ácidos biliares são a principal forma de excreção 
do colesterol. 
 Ainda, os ácidos biliares são potentes detergentes 
que preparam os triglicerídeos da dieta para a 
hidrolise pela lipase pancreática através da sua ação 
emulsificante, formando as micelas. 
 A formação das micelas é consequência das 
características anfipáticas desses ácidos, que 
apresentam uma porção de sua estrutura hidrofílica, 
e outra porção hidrofóbica. 
Circulação êntero-hepática dos ácidos biliares: 
 90% a 95% dos ácidos biliares é reciclada no 
intestino de volta para o fígado, após cada refeição, 
via circulação êntero-hepática. 
 No fígado, os ácido biliares são reutilizados, e 
secretados novamente na bile. 
 Parte da reabsorção ocorre por difusão, no duodeno. 
 A maior parte da reabsorção ocorre o íleo terminal. 
 Uma pequena parte dos ácidos biliares primários que 
não é absorvida pelo intestino sofre ação de 
bactérias da flora intestinal e são convertidos nos 
ácidos biliares secundários 
 
 
Produção da bilirrubina 
 
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Funções da bilirrubina e biliverdina 
 Estudos sugerem que a biliverdina, e outros 
pigmentos biliares, têm um papel fisiológico nos humanos. 
 Os pigmentos biliares, como a biliverdina, possuem 
propriedades anti-mutagênicas e antioxidantes 
significativas e, portanto, podem desempenhar uma 
função fisiológica útil. 
 A biliverdina e a bilirrubina demonstraram ser 
potentes eliminadores de radicais peroxil. Eles 
também mostraram inibir os efeitos de 
hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, aminas 
heterocíclicas e oxidantes (todos eles mutagênicos). 
 Alguns estudos descobriram que pessoas com níveis 
mais altos de concentração de bilirrubina e biliverdina 
em seus corpos têm menor frequência de câncer e 
doenças cardiovasculares. 
 Foi sugerido que a biliverdina pode funcionar como 
um inibidor de protease do HIV 
Excreção da bilirrubina 
A bilirrubina conjugada (hidrossolúvel) pode ser: 
 Secretada na bile → intestino Delgado 
 Excretada na urina (patologias) 
No íleo terminal e cólon a bilirrubina é desconjugada e 
metabolizada (enzimas bacterianas) até urobilinogênio: 
 Parte do urobilinogênio é absorvido via circulação 
entero-hepática. 
 O restante do urobilinogênio é convertido em 
urobilina e estercobilina, que são excretadas nas 
fezes. 
Estercobilinogênio = pigmento marrom; estercobilina= 
pigmento preto 
Tipos de bilirrubina 
 
Clínica 
O aumento da bilirrubina causa icterícia e pode ser um 
sinal de diversos problemas: 
 Problemas em neonatos 
 Produção aumentada de bilirrubina. Isto pode ocorrer 
por diversas causas, entre elas anemias hemolíticas 
e hemorragia interna. 
 Deficiências no metabolismo da bilirrubina 
(bilirrubinemia não conjugada ou indireta) ex. cirrose; 
hepatite viral. 
 Deficiências na excreção da bilirrubina (bilirrubinemia 
conjugada ou direta) ex. colestase intrahepática 
Funções da vesícula biliar 
 Concentração da bile: absorção de sal e água, 
produção de muco 
 Armazenamento da bile 
 Excreção da bile 
No intervalo entre as refeições, cerca de metade da bile 
é armazena na vesícula biliar. Devido à grande absorção 
de água e eletrólitos que ocorre no epitélio da vesícula, 
a bile que atinge o intestino está muito mais concentrada 
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(5 a 20 vezes) em sais biliares, colesterol e pigmentos 
biliares do que a secreção biliar primaria. 
Litíase biliar 
A litíase biliar corresponde à formação, sintomática ou 
não, de cálculos no interior da vesícula biliar. Contudo, os 
cálculos podem estar presentes no interior do ducto 
colédoco, formando a coledocolitíase. 
Em países desenvolvidos, 10% dos adultos e 20% das 
pessoas com idade > 65 anos têm cálculos. 
O diagnóstico costuma basear-se na ultrassonografia. Se 
a colelitíase causar sintomas ou complicações, a 
colecistectomia torna-se necessária 
 A maioria das doenças do trato biliar resulta de 
cálculos. 
Conceitos: 
 Colelipase (Litíase biliar): Cálculo na vesícula 
 Coledocolipase: Cálculo no colédoco 
 Colecistite: Inflamação da vesícula 
 Colangite: Inflamação das vias biliares 
 Colestase: estase da bile (por obstrução ou outras 
causas) 
Tipos de cálculos biliares 
Cálculos de colesterol: respondem por > 85% dos 
cálculos biliares. Para que se formem, alguns eventos 
devem acontecer: 
 A bile deve estar supersaturada de colesterol: 
obesidade, diabetes, diminuição da secreção de sais 
biliares (ex: fibrose cística por causa da má absorção 
de sais biliares) ou da deficiência de lecitina (doença 
genética que cause uma forma progressiva de 
colestase hepática familiar). 
 O excesso de colesterol deve precipitar na forma de 
microcristais sólidos. A precipitação é acelerada por 
mucina, uma glicoproteína, ou outras proteínas na 
bile. 
 Os microcristais devem agregar-se. Essa agregação 
é facilitada pela mucina, pela diminuição da 
contratilidade da vesícula biliar (que resulta do próprio 
excesso de colesterol na bile). 
Cálculos pigmentares pretos: são pequenos, duros e 
compostos de bilirrubinato de cálcio e sais de cálcio 
inorgânicos (carbonato de cálcio, fosfato de cálcio). 
Fatores que aceleram seu aparecimento são doença 
hepática alcoólica, hemólise crônica e idade avançada. 
Cálculos pigmentares marrons: são amolecidos e 
engordurados e são formados por bilirrubinato e ácidos 
graxos (palmitato ou estearato de cálcio). Formam-se 
durante processos infecciosos, inflamações crônicas e 
infestações parasitárias (fascíola hepática). 
 
Fatores de risco para a formação de 
cálculos biliares 
 Sexo feminino 
 Estrógeno e progesterona 
 Idade: acima de 40 anos 
 Hipersecreção de colesterol 
 Dieta hiperlipídica 
 Etnias índios americanos 
 Perda ponderal rápida 
Causas de cálculos biliares: 
 Excessiva absorção de água da bile. 
 Excessiva absorção de ácidos biliares da bile. 
 Altos níveis de Colesterol na bile 
 Inflamação do epitélio 
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Fisiopatologia 
 O colesterol, insolúvel em água, depende da sua 
dispersão aquosa dentro de micelas, sendo 
necessária a presença de um segundo lipídiopara 
solubilizar o colesterol. 
 Colesterol e fosfolipídios são secretados na bile como 
vesículas unilamelares, que são transformadas em 
micelas mistas pela ação dos ácidos biliares. Se 
houver um excesso de colesterol em relação aos 
fosfolipídios e ácidos biliares → persistência de 
vesículas instáveis que se agregam em grandes 
vesículas multilamelares a partir das quais ocorre 
precipitação dos cristais de colesterol. 
 Além da bile supersaturada, a nucleação dos cristais 
e a estase na vesícula biliar são fatores igualmente 
importantes para a formação dos cálculos biliares. Os 
cristais microscópicos inicialmente 
 Precipitam a partir de uma bile supersaturada em um 
processo chamado de nucleação, que é influenciado 
por várias proteínas pró e anti nucleação. 
 As proteínas mucinas, secretadas pela vesícula biliar, 
e o cálcio são essenciais como promotores do 
processo de nucleação. 
 As prostaglandinas estimulam a síntese e secreção 
das mucinas. Os fatores antinucleação (p. ex., certas 
apolipoproteínas) foram menos estudados. 
 
 Lama biliar (barro biliar) é frequentemente o 
precursor de cálculos. 
 Consiste basicamente em bilirrubinato de cálcio (um 
polímero da bilirrubina), colesterol em microcristais e 
mucina. 
 O barro se desenvolve durante o “repouso ou 
estase” da vesícula biliar (gestação; uso de nutrição 
parenteral) 
 Geralmente o quadro é assintomático e desaparece 
quando a primeira condição é resolvida. 
 Alternativamente, pode-se converter em cálculos ou 
migrar para a via biliar, causando quadros obstrutivos 
e provocando cólica biliar, colangite ou pancreatite. 
Manifestações clínicas 
 A litíase biliar tende a ser assintomática (80% dos 
pacientes não apresentam sintomas 
 O sintoma mais comum é a cólica biliar, uma dor 
aguda continua em HD e/ou epigástrio com ou sem 
irradiação para escapula. A dor tipicamente dura 
menos de 6 horas 
 Anorexia, náusea, vômitos 
 Febre. 
 A maioria dos pacientes com icterícia apresenta 
cálculos no ducto colédoco. 
Cólica biliar: 
 Resulta do espasmo do esfíncter de Oddi → irritação 
da mucosa da vesícula ou impactação de cálculo no 
ducto cístico ou colédoco 
 Recorrência de 20 a 50% em 12 meses 
 Dos pacientes com litíase biliar, 2 a 3% ao ano têm 
cólica biliar 
 A dor tem maior intensidade no início e melhora 
gradual em 24 horas. 
Complicações da litíase biliar 
Colecistite aguda: 
 Ocorre em 15% dos sintomáticos - mais comum em 
mulheres 
 Dos pacientes com litíase biliar, 0,2% ao ano terão 
colecistite aguda 
 Obstrução do cístico por cálculo e isquemia da 
parede da vesícula 
 Ausência de cálculo em 5 a 9% - mais comum em 
homens. 50% associado a outras doenças - sepse, 
cirurgia, falência de múltiplos órgãos. Gangrena e 
perfuração + frequente. 
 Dor em QSD por mais de 6h, anorexia, náuseas, 
vômitos, febre baixa, etc 
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 Estágios avançados: 
o Vesícula em ampulheta: malformação 
complicada por colelitíase e inflamação ou lesão 
adquirida. 
o Vesícula em porcelana: porções calcificadas em 
contraste com tecido marron-escuro 
remanescente. Pode ser palpada como uma 
massa firme. 
o Gangrena: paredes edemaciadas e friáveis, 
mucosa irregularmente ulcerada. 
o Periarterite nodosa: oclusão das artérias da 
parede, degeneração fibrinóide, infiltração 
leucocitária. 
Coledocolitíase: 
 Presença de cálculos no Duto colédoco. 
 Ocorre em 10 a 20% dos pacientes que vão a 
cirurgia de vias biliares. 
 Clínica: dor, icterícia, infecção. 
 Bactérias culturadas no sistema biliar: 90% E. coli. 
 Complicação mais comum: icterícia obstrutiva, que 
pode evoluir para a colangite. 
 Pancreatite é a complicação potencialmente mais 
grave na coledocolitíase. 
 Primária 
o Formação de cálculos no próprio colédoco. 
o Resulta da estase e infecção biliar secundária. 
o Cálculos pigmentados castanhos 
 Secundária 
o Formado na vesícula e impacta no colédoco (90 
a 95% dos casos) 
o Cálculos de colesterol (amarelo) ou 
pigmentados pretos 
 Dor no QSD ou epigástrio, contínua, durando menos 
de 4 horas, com irradiação para escápula direita ou 
dorso. 
 Icterícia, colúria e acolia fecal. 
 Surtos transitórios de síndrome colestática e icterícia 
flutuante (períodos de melhora da icterícia com piora 
posteriormente) 
Obstrução biliar extra-hepática: a colestase extra-
hepática resulta da obstrução dos principais ductos 
biliares localizados fora do fígado ou ao nível de seu hilo. 
Também é chamada de “icterícia obstrutiva”, pelo fato 
de haver nítida “obstrução mecânica” ao fluxo de bile. 
 Obstrução do canal cístico: bile é absorvida, vesícula 
fica repleta e é distendida por material mucoso = 
hidrópsia 
 Icterícia: causada somente se a obstrução estiver 
entre a confluência dos ductos hepáticos direito e 
esquerdo e a papila de Vater