Artrite Reumatoide

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Artrite Reumatoide 
A AR é uma doença autoimune, sistêmica e crônica, caracterizada pela 
sinovite periférica e por diversas manifestações extra-articulares. 
Seu curso é tipicamente intermitente, marcado por períodos de 
remissão e atividade, mas sempre seguindo um processo contínuo de 
lesão tecidual e se não tratada adequadamente, pode evoluir com 
deformidades. 
Fatores de risco 
Parentes de 1º grau portador de AR 
Mutações nos alelos DR1 e DR4 do HLA 
Gêmeos monozigóticos e dizigóticos 
Sexo ♀ (Remissão espontânea na gestação) 
Tabagismo 
Epstein Barr, Parvovírus B19 e produtos bacterianos 
 
Fisiopatologia 
Trata-se de uma hipersensibilidade IV relacionada a citrulinação de 
peptídeos – gerados por fatores ambientais como o tabagismo e agentes 
infecciosos – causando a perda da tolerância por parte das células B e T; 
tal resposta imune aos peptídeos citrulinados pode preceder em anos o 
aparecimento dos sintomas da AR. 
 
Quando alcança a articulação, os linfócitos T produzem gama 
interferona que estimula os fibroblasto e macrófagos a produzir diversas 
citocinas pró-inflamatórias (IL-1, TNF-ALFA, IL-6, PGE2 e 
metaloproteinases). 
 
TNF-alfa→ Ativação de células inflamatórias e endoteliais 
 Apresentação de antígenos 
 Aumenta a toxicidade de linfócitos 
 Produção de colegenase e metaloproteinas 
 
IL-1→ Coestimulação dos linfócitos e ativação dos macrófagos 
 Produção de prostaglandinas 
 Produção de colegenase e metaloproteinas 
 
 
IL-6→ Proliferação de linfócitos T e diferenciação de B 
 Síntese de proteínas de fase aguda 
 
Gamainterferona→ Ativação de células inflamatórias 
 
Como resultado temos um processo inflamatório que pode se perpetuar 
formando congestão, edema, exudação e hiperplasia das células 
sinoviais. 
 
As metaloproteínas e colagenases inibem a síntese de novas moléculas 
da matriz e estimulam osteoclastos, promovendo a desmineralização 
óssea por reabsorção. A sinóvia, com o tempo, se espessa e avança para 
o espaço articular, invadindo a cartilagem e o osso, formando o pannus 
uma espécie de “manto” que recobre as estruturas intra-articulares e 
que, por estar cronicamente inflamado, lesa por contiguidade os tecidos 
vizinhos, no caso a cartilagem articular e o tecido ósseo subjacente. 
 
A destruição final da cartilagem, dos ossos, dos ligamentos e dos 
tendões resulta, entre outros fatores, da produção local de enzimas 
proteolíticas, como é o caso da colagenase secretada na interface entre 
o pannus e a cartilagem. 
 
Uma vez iniciada, a resposta autoimune não desaparece, devido a 
migração constante de T CD4+ para a articulação; tal dependência é tão 
simbólica que na AIDS, quando a depleção de linfócitos, temos a 
regressão da doença. 
 
Os linfócitos B começam a produzir uma série de autoanticorpos, dentre 
eles o fator reumatóide (que reconhece a porção Fc de anticorpos do 
tipo IgG, formando imunocomplexos) e o anti-CCP (se liga a peptídeos 
citrulinados cíclicos). 
 
O fator reumatóide não é patognomonico da AR e mesmo quando 
negativo, não exclui AR. Contudo, a positividade do FR em indivíduos 
com quadro clínico sugestivo fortalece o diagnóstico de AR, além de 
possuir valor prognóstico: existe correlação direta entre os títulos de 
fator reumatoide e a presença de manifestações extra-articulares 
(nódulos subcutâneos, vasculite necrosante, síndrome de Felty). De fato, 
a doença “soropositiva” tende a ser mais agressiva do que a 
“soronegativa”. 
 
Valores de referência do fator reumatóide 
Método: Prova do látex 
Título até 1/20 
Método: Reação de Waaler-Rose 
Título até 1/16 
Método: Nefelometria 
0-29 Ul/ml→ não reagente 
30-79 Ul/ml→ fracamente reagente 
>80 Ul/ml→ reagente 
 
O anti-CCP possui a mesma sensibilidade do FR, porém, uma elevada 
especificidade. Quadros iniciais de artrite indiferenciada têm chance 
maior de serem diagnosticados como AR na vigência de um anti-CCP+, 
principalmente se em altos títulos. Assim como o FR, o anti-CCP também 
se relaciona diretamente ao prognóstico: quanto maior seu nível sérico, 
mais elevada será a chance de doença agressiva, inclusive com 
manifestações extra-articulares. 
 
Manifestações Articulares 
 A AR costuma se instalar de maneira insidiosa, com queixas 
intermitentes de dor e rigidez articular, muitas vezes acompanhadas de 
sintomas constitucionais, como fadiga, mal-estar, anorexia e mialgia. 
 
Com a evolução do quadro (semanas a meses), a doença geralmente 
assume a sua forma clássica, caracterizada por artrite simétrica de 
pequenas articulações das mãos e dos punhos. 
 
Podemos, então, elencar como sintomas articulares principais: 
▪ Início insidioso 
▪ Fadiga e fraqueza generalizada 
▪ Acometimento simétrico de grandes e pequenas articulações 
▪ Artralgia inflamatória 
▪ Edema e espessamento articular 
▪ Rigidez matinal >1 hora 
 
 
 
 
 
 
 
MMSS 
IFP→ Edema 
 Desvios fixos (dedos em botoeira, pescoço de cisne e polegar em Z) 
 Deformidades não fixas (articulações de Jaccoud) 
MCF→ Edema e dor na compressão (teste de squeeze) 
 Desvio ulnar 
 Atrofia de interósseos 
Punho→ Alargamento do punho 
 Desvio radial e volar 
 Punho em dorso de camelo 
 Sinal de Tinel e Phallen 
Cotovelo→ Edema e contratura em flexão 
 Desvio ulnar (mão em garra) e radial (mão caída) 
Ombros→ Cistos sinoviais 
 
 
 
 
 
 
MMII 
MTF→ Teste de squeeze com dor 
 Subluxação plantar da cabeça dos metatarsos 
 Alargamento do antepé 
 Hálux em valgo 
 Desvio lateral e subluxação dorsal dos dedos 
 Ulceras plantares 
 Dorsais nos dedos encurvados 
Tornozelo→ Eversão 
Joelho→ Derrame articular crônico (sinal da tecla) 
 Frouxidão ligamentar 
 Cisto de Baker 
Articulação Coxofemoral 
Coluna Cervical→ subluxação atlantoaxial (C1 sobre C2) 
ATM e Cricoaritenoides 
 
 
As articulações interfalangianas distais costumam 
ser poupadas, o que é um sinal útil para diferenciar a artrite reumatoide da 
osteoartrose e da artrite psoriásica 
 
 
Polegar em Z e Articulaçao de Jaccoud 
 
Desvio ulnar e deformidade em dorso de camelo 
 
Hálux valgo e ulceras plantares 
 
 
 
Sinal de Tecla para observação de edema por compressão patelar com percepção 
de flutuação patelar 
 
Teste de squeeze 
 
Mão caída (desvio radial) e mão em garra (desvio ulnar) 
 
Há subluxação atlantoaxial quando o espaço entre o processo 
odontoide e arco do atlas >3mm. Embora a rigidez cervical seja um 
sintoma comum na AR, os pct com subluxação não sentem dores no 
pescoço. Pode evoluir com: 
▪ Tetraparesia 
▪ Tetraplegia 
▪ Paralisia diafragmática 
▪ Compressão das arterias vertebrais 
▪ Insuficiencia vertebrobasilar 
 
Manifestações cutâneas 
As manifestações extra-articulares são geralmente observadas em 
indivíduos que possuem altos títulos de fator reumatoide e anti-CCP. 
 
São manifestações cutaneas: 
Nódulos Subcutâneos→ Derivam de vasculites de pequenas veias, 
necrose fibrinoide e proliferação de fibroblastos 
 Reflete maior atividade da doença 
 Aparece em cotovelos, mãos, pés e calcaneo 
 TTo com metotrexate piora a situação 
 Nódulo + FR negativo (investigar gota tofosa) 
Eritema Palmar 
Infartos Acastanhados Distais 
Vasculite cutanea leucocitoclástica 
Vasculite Necrosante 
 
Manifestações oftalmológicas 
Síndrome de Sjögren→ lesão córnea+xerostomia + aumento parótida 
Episclerite→ Eritema e dor no olho (sem secreção) 
Escleromalácea Perfurante→ Dor+redução de acuidade visual 
 Visualização da corazul da coroide 
 
Escleromalácea perfurante 
 
Manifestações pulmonares 
Derrame Pleural→ Mais comum entre, sendo pouco volumoso 
 Exsudativo (aumento de LDH e proteínas) 
 Complemento está baixo (embora normal no soro). 
 A contagem de leucócitos <5.000. 
 FR+ 
 Níveis de glicose acentuadamente reduzidos. 
Nódulos Reumatoides no Parênquima→ Infectam formando cavidades 
 Rompe para a cavidade pleural (pneumotorax ou fistula) 
 Sofrem calcificações 
Cavitação e Pneumotórax 
Fibrose Intersticial Difusa com Pneumonite 
Bronquiolite Constrictiva BOOP (mau prognóstico) 
Síndrome de Caplan→ Nodulo pulmonares + pneumoconiose 
 
O encontro de um nódulo pulmonar isolado, no paciente com AR, 
sempre deve levar à suspeita de câncer de pulmão. 
 
Manifestações cardiacas 
Pericardite (Derrame/Tamponamento) → ↑ proteinas e LDH 
 ↓ glicose e complemento 
 FR + 
IAM por Vasculite das Coronárias 
Nódulos Reumatoides no Miocárdio 
Distúrbios de Condução 
 
Manifestações neurológicas 
Nódulos Reumatoides nas Meninges 
Síndrome do Túnel do Carpo/ Tarso 
Neuropatia Cervical (subluxação AA) 
Vasculite da Vasa 
Nervorum com Mononeurite Múltipla 
Vasculite Cerebral 
 
Manifestações renais 
Nefropatia Membranosa associada à AR 
Nefropatia associada a Medicamentos usados para a AR 
Glomerulonefrite (principalmente mesangial) 
Amiloidose 
 
Diagnóstico 
O diagnóstico é feito na associação da avaliação clínica, laboratoriais e 
radiograficos, utilizando os critérios classificatórios do AR 2010, quando 
o resultado de A-D é ≥ 6; no entanto, mesmo quando não cumpre com 
os critérios, o resultado pode ser de um falso negativo para uma doença 
ainda precoce. 
CRITÉRIOS ACR-EULAR PARA ARTRITE REUMATOIDE (2010) 
A) Envolvimento articular 
1 grande articulação (quadril, ombro, joelho, cotovelo, 
tornozelo) 
0 
2-10 grandes articulações 1 
1-3 pequenas articulações 2 
4-10 pequenas articulações 3 
>10 articulações (≥1 pequena) 5 
B) Sorologia 
FR negativo + ACPA negativo 0 
RF ou ACPA positivo (titulos baixos) 2 
FR ou ACPA positivo titulos altos 3 
C) Reagentes da fase aguda 
VSH e proteina C normais 0 
VSH ou proteina C altos 1 
D) Duração de sintomas 
<6 semanas 0 
>6 semanas 1 
 
VSH+PCR→ Quando altos indicam doença ativa 
 Tendem a diminuir no tratamento 
 Pior prognóstico se altos no início da doença 
 Serve de prova de atividade inflamatória 
 
FR→ Não é patognomonico de AR 
 Aumenta nas doenças agressivas e sintomas extra-articulares 
 É um anticorpo do tipo IgA, IgG e IgM 
 
ANTI-CCP→ Anticorpo produzido na membrana sinovial inflamada 
 Mais sensível do que FR 
 Assinala doença agressiva 
 Está positivo mesmo sob FR negativo 
 
Avaliação radiográfica 
A radiografia ajuda a estimar a extensão da doença, monitorar o efeito 
do tratamento e a avaliar a necessidade de cirurgia em casos 
selecionados. Perceba que o exame radiográfico não faz mais parte dos 
critérios de classificação. 
▪ Aumento de partes moles e derrame articular. 
▪ Osteopenia justarticular. 
▪ Destruição da cartilagem, diminuição do espaço articular e 
cistos subcondrais. 
▪ Erosões ósseas marginais. 
▪ Anquiloses e subluxações. 
 
Tratamento 
 
 
DARMDs Convencionais 
Apresentam em comum a propriedade de atrasar ou evitar a progressão 
das lesões estruturais induzidas pela AR. A 1ª opção é o Metotrexate 
(MTX). 
▪ Metotrexate 
▪ Leflunomida. 
▪ Cloroquina e Hidroxicloroquina. 
▪ Sulfassalazina. 
▪ Sais de ouro, D-penicilamina e minociclina. 
 
As DARMDs convencionais possuem efeitos anti-inflamatórios e 
analgésicos diretos mínimos, e demoram de 6-12 semanas para alcançar 
seu benefício terapêutico, justificando o uso concomitante de AINEs ou 
glicocorticoides para alívio imediato dos sintomas. A melhora clínica com 
essas drogas, observada em até 2/3 dos pacientes, geralmente se 
acompanhada de melhora sorológica e radiológica. 
 
DARMDs Biológicas 
São proteínas recombinantes (sintetizadas por engenharia genética), 
capazes de neutralizar citocinas solúveis específicas ou seus receptores. 
Os agentes anti-TNF-alfa foram os primeiros biológicos aprovados para 
uso clínico. Atualmente, também de bloqueadores do receptor de IL-1, 
bloqueadores do receptor de IL-6, análogos do CTLA-4 (inibidor de linfó 
citos T) e neutralizadores do CD 20 (marcador de superfície de linfócitos 
B). 
▪ Infliximab (Remicade) anti-TNF-alfa 
▪ Adalimumab (Humira) anti-TNF-alfa 
▪ Golimumab (Simponi) anti-TNF-alfa 
▪ Anakinra (Kineret) Bloqueador de IL-1 
▪ Tocilizumab (Actemra) Bloqueadro IL-6 
▪ Abatacept (Orencia) Inibidor CTLA4 
▪ Rituximab (Mabthera) Neutralizador CD2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Os pacientes devem ser avaliados antes do inicio do tratamento com: 
▪ Hemograma 
▪ AST/ALT 
▪ Creatinina 
▪ VHS + PCR 
 
Se o medicamento de escolha for o metotrexato, leflunomida ou dos 
biológicos devem ser solicitados sorologias para hepatopatias virais. Se 
for usado biológicos, devemos investigar tuberculose com RX de tórax e 
PPD (derivado de proteína purificada). 
 
É recomendável a reavaliação mensal naqueles em que a doença esta 
em atividade e de 3-3 meses se estiver em período de remissão. Os 
exames radiográficos de punhos, mãos e pés devem ser repetidos 
anualmente para avaliar a progressão ou não da doença. 
 
Os AINE são medicamentos de escolha para controle dos sintomas, mas 
não devem ser usados isoladamente na AR pois não alteram o curso da 
doença. Devem ser desestimulados quando há remissão da doença. 
 
Os corticoides em doses baixas controlam bem a dor e o processo 
inflamatório enquanto aguardamos a ação das drogas modificadoras do 
curso da doença (DMCD). Devem ser usados por <3 meses e se o uso for 
ultrapassar 3 meses, indica-se a suplementação de cálcio e vitamina D 
pelo risco de osteoporose. O corticoide intra-articular é valido em 
qualquer momento do tratamento. 
 
Predinisona oral 15 mg/dia ou equivalente 
 
As DMCD sintéticas apresentam em comum a propriedade de atrasar ou 
evitar a progressão das lesões estruturais induzidas pela AR. A 1ªopção 
é o Metotrexate (MTX). 
 
DROGAS TEMPO MEDIO 
PARA AÇÃO 
DOSES 
USUAIS 
MONITORAMENTO 
 
 
Metotrexato 
 
 
1-3 meses 
VO IM SC 
 
 
10-30 
mg/sem 
A cada 30 dias nos primeiros 
6 meses e depois a cada 1-2 
meses: 
Hemograma 
AST/ALT 
Creatinina 
Hidroxicloroquina 3-6 meses VO 6 mg/kg/dia Oftalmologista 6-6 meses 
Cloroquina 3-6 meses VO 4 mg/kg/dia Oftalmologista 6-6 meses 
 
Sulfassalazina 
 
1-3 meses VO 
 
10-30 g/dia 
Mensal nos primeiros 3 
meses e a seguir 3-3 meses: 
Hemograma 
AST/ALT 
 
 
Leflunomida 
 
 
1-2 meses VO 
 
 
20 mg/dia 
Mensal nos primeiros 6 
meses e a seguir 1-2 meses: 
Hemograma 
AST/ALT 
Fosfatase alcalina 
Ciclosporina 2-4 meses VO 3-5 
mg/kg/dia 
Creatinina a cada 2 semanas 
nos 3 primeiros meses 
 
Azatioprina 
 
2-3 meses VO 
1-2 
mg/kg/dia 
A cada 2 semanas: 
Hemograma 
AST/ALT 
Fosfatase alcalina 
 
Os antimaláricos (hidroxicloroquina e cloroquina) são contraindicados 
para pacientes que tem alterações retinianas ou de campo visual, por 
isso o exame de fundo de olho deve ser realizado a cada 6 meses. Podem 
ser usados na gestação. A hidroxicloroquina tem menos caso de 
impregnação, e esta situação é visível a olho nu pois a pele do paciente 
torna-se fosca e acinzentada. 
 
O metotrexatoé a droga-padrão, mas esta contraindicada em casos de 
insuficiência renal, hepatopatias, etilismo e supressão da medula óssea. 
Quando não funciona sozinha, podemos associa-la com: 
 
Metotrexato + antimalárico + sulfassalazina 
OU 
Metotrexato + leflunomida 
 
A sulfassalazina é contraindicada em casos de alergia a sulfa, AAS e 
portadores de porfiria. 
 
A leflunomida é contraindicada em casos de insuficiência renal e 
hepatopatias; mulheres na idade fértil devem ter anticoncepção. 
 
Azatioprina e cilcoporina são usados principalmente se o paciente 
apresenta lesões cutâneas ou sistêmicas associada. 
 
As DMCD biológicos são drogas novas, mas de elevado custo, sendo 
escolha quando as terapias combinadas dos DMCD sintéticas não foram 
efetivas. Recomenda-se o uso preferencial de agentes anti-TNF 
(adalimumabe, certolizumabe, etanercepte, infliximabe ou 
golimumabe) como abordagem inicial. 
 
DROGAS DESCRIÇÕES DOSAGENS 
 
Certolizumabe 
 
Anti TNF 
400mcg SC nas semanas 0,2 e 4 e depois 
200 mcg SC a cada 2 semanas ou 400 mcg 
SC a cada 4 semanas 
Adalimumabe Anti TNF 40 mg SC a cada 14 dias 
Etanercepte Anti TNF 50 mg SC 1x/semana 
Golimumabe Anti TNF 50 mg SC 1x/semana 
Infliximage Anti TNF 3-5 mg/kg IV nas semanas 0,2,6 e então a 
cada 6-8 semanas 
 
Rituximabe 
 
Anti CD20 
Ciclos de tratamento de 2g IV (1g nos dias 
0 e 14) podendo ser repetido se resposta a 
cada 6 meses 
Abatacepte Proteina de 
fusao 
10 mg/kg IV nas semanas 0,2,4 e depois a 
cada 4 semanas ou 125 mg SC 1x/semana 
Tocilizumabe ANti IL-6 8 mg/kg IV a cada 4 semanas 
 
Principais diagnósticos diferenciais 
 
Na osteoartrite geralmente não temos o componente inflamatório 
intenso e acomete IFD. 
 
Na artrite reativa, a oligoartrite predomina nos membros inferiores e 
tem entesites, dactilites e envolvimento axial. 
 
Na artrite psoriasica na sua maioria o FR é negativo, há a lesão cutânea 
psoriasica típica e acometimento de esqueleto axial e IFD.