Artrite Reumatoide

Prévia do material em texto

20/02/2022 Flavia Fumero de Souza 
Artrite Reumatoide 
 
Artrite reumatoide (AR) é uma desordem inflamatória, crônica, autoimune e sistêmica de etiologia desconhecida que 
primariamente envolve a membrana sinovial das articulações, podendo levar à destruição óssea e cartilaginosa. Esta doença 
acomete normalmente as articulações periféricas das mãos e pode progredir para as 
articulações mais proximais 
Introdução e epidemiologia 
Grande variedade de manifestações – é uma doença sistêmica, além de ter manifestações 
articulares o pacientes pode também ter manifestações extra articulares (cutâneas, cardíacas, 
pulmonares, oftalmológicas..) 
• Acomete cerca de 0,5%-1% da população mundial adulta, 
• É a doença autoimune mais prevalente 
• 30-50 anos 
• Acomete faixa etária economicamente ativa 
• Predomina no sexo feminino – 8:1 (américa Latina) -> A presença do estrógeno está 
associada a esse predomino no sexo feminino 
• O tabagismo é considerado um dos fatores de risco mais bem estabelecidos para AR. 
 
Etiopatogênese 
Grande parte das nossas doenças ocorrem de forma multifatorial, há diversas teorias de etiopatogenia e no caso da artrite 
reumatoide há um tripé que é composto pela genética, hormônios e ambiente 
Genéticos -> Agregação familiar 
 Prevalência 2 a 10 x maior em parentes de primeiro grau de pacientes com AR 
o Epítopo compartilhado - HLA- DRB1 
 É a presença de uma sequência de aminoácidos em um complexo do histocompatibilidade 2(HLA-DRB1). Existem 5 
sequências de aminoácidos que podemos ter no HLA-DRB1 que quando presentes predispõe o indivíduo a ter AR . A 
presença do epítopo compartilhado é, portanto, um fator de suscetibilidade para o desenvolvimento da doença. 
 A presença dessa sequência de genes traz o prior prognostico para o individuo 
Nesses pacientes que possuem o epítopo compartilhado o tabagismo parece determinar risco maior de 
desenvolvimento de AR 
 Ter o epítopo compartilhado não significa que necessariamente que o paciente terá AR, e sim que existe um risco 
maior, especialmente se houver exposição ao tabagismo 
Ambientais o Tabagismo 
 A presença tabagismo e do fator reumatoide confere ao indivíduo um pior prognostico articular e extra articular na 
AR, esse paciente também tem maior risco de ter doenças cardiovasculares 
o Fatores infecciosos 
 Doença periodontal – Porphyromonas gengivais 
É necessário fazer avaliação odontológica 
periódica dos pacientes com AR 
 AR  Microbioma intestinal 
Hormonais o Efeito estimulador do estrógeno no sistema imune 
 Melhora a AR na gestação 
 Recorrência no período pós-parto 
 
 
Fisiopatologia 
EM RESUMO : 
O fator que desencadeia o processo inflamatório sinovial pode ser um antígeno pode ser exógeno (fatores ambientais), 
endógeno ou combinação de ambos. 
20/02/2022 Flavia Fumero de Souza 
 A resposta autoimune na AR é constante com linfócitos 
T CD4+ hiper estimulados que migram para a sinóvia e 
atraem e ativam macrófagos e linfócitos B. Ocorre 
produção desordenada de citocinas que contribuem com 
perpetuação do processo inflamatório e estimulam a 
proliferação das células sinoviais, levando a uma 
expansão progressiva do PANNUS. 
Além disso, o paciente apresenta uma ativação dos 
linfócitos B em plasmócitos, podendo produzir uma série 
de autoanticorpos. Um dos mais encontrados é o Fator 
Reumatoide e os Autoanticorpos contra peptídeos 
citrulinados). As quimiocinas atraem neutrófilos para o 
líquido sinovial. (SanarFlix) 
 
EM DETALHES : 
O principal fator genético associado ao desenvolvimento 
de AR é o epítopo compartilhando, portanto, o individuo 
que tem a presença dessa epítopo ou alguma outra 
alteração genética e se exposto a um gatilho ambiental 
(tabagismo ou infecções)-> darão inicio ao processo bioquímico que chamamos de citrulinização no local atingido pelo agente 
ambiental, se for o tabagismo ocorre na arvore traqueobrônquica ou se for a Porphyromonas gengivais no tecido periodontal 
Citrulinização é a troca de um aminoácido arginina por uma citrulina, esse processo é feito pela enzima PAD4. A partir do 
momento que ocorre esse processo de citrulinização é desencadeado um processo autoimune, produzindo anticorpos 
(anticorpo anti peptídeo citrulinado ou anti CCP) contra essa proteína modificada (peptídeo citrulinado). 
 
CORIOSIDADE!!! Da mesma forma que temos a citrulinização na 
arvore traqueobrônquica e no tecido periodontal, na parede 
intestinal existe um processo que chamamos de carbamilação, 
onde ocorre a troca de uma lisina por uma homocitrulina, 
processo chamado de barbamilação, produzindo autoanticorpos 
(anti carbs) 
 
No indivíduo que possui predisposição genética esse processo de produção de autoanticorpos é maior e em consequência 
desencadeiam um processo de autoimunidade maior Esta fase e chama de pré articular pois ainda não afetou a articulação, 
(não se sabe bem ao certo o porquê esses autoanticorpos que estão na corrente sanguínea vão acarretar recrutamento para a 
articulação de células inflamatórias (macrófagos e linfócitos) e de outras células (fibroblastos, condroblastos e osteoclastos) 
 
 TNFalfa 
célula T -> ativam macrófagos (linhagem TH-17) que recrutam citocinas pró-inflamatória (TNF-α, IL-6 e IL-1) -> dando 
continuidade ao processo inflamatório (ativam fibroblastos, condrócitos e osteoclastos) e promovem a ativação de 
metaloproteinases (que são enzimas que vão acarretar em última análise erosão, tanto na cartilagem articular como erosão 
óssea ,que, será perdida) Ainda na região da membrana sinovial, forma-se um tecido granulomatoso com células gigantes, 
fibroblastos e macrófagos denominado PANNUS. 
Logo após a fase pré-rticular e o 
organismo entrar em recrutamento 
20/02/2022 Flavia Fumero de Souza 
 
O linfócito T ativa o linfócito B o qual passa por varias etapas 
até se transformar linfócito B maduro plasmócito, o 
linfócito B pré maduro expressa na sua superfície uma 
molécula de identificação (CD20), cuja principal função é a 
produção de imunoglobulinas (anticorpos), um desses é o 
fator reumatoide. 
Quando esses autoanticorpos se ligam aos seus antígenos 
formam imunocomplexos levam a ativação da cascata 
complemento culminando em uma sinovite crônica. 
 
Importante : Rituximabe (anti-CD20) -> medicação que atua 
bloqueando células que expressão DC20, com isso não se tem 
a formação de plasmócito e consequentemente não há produção de autoanticorpos, levando a redução do processo 
inflamatório crônico presente na AR. 
 Pannus é um tecido metabolicamente ativo e que é o processo inflamatório ativo que leva a erosão óssea e articular 
 
 Dado importante 
Porque o paciente que tem doença reumatológica tem um risco 
cardiovascular aumentado? 
Na sinovite o macrófago produz várias citocinas pró-inflamatórias, 
todas essas citocinas tem efeitos sistêmicos, em contrapartida no 
fígado promovem a produção de proteína de fase aguda (proteína C 
reativa e fibrinogênio), no tecido adiposo promovem aumento de 
triglicerídeos, LDL e redução do HDL, ou seja, altera o perfil lipídico 
do paciente, no tecido muscular periférico atuam aumentando a 
resistência periférica a insulina, tudo isso leva a lesão endotelial que 
culmina em aterogênese acelerada 
 
 
 
 
 
 
 
 
Manifestações articulares 
 Instalação insidiosa o Se instala em semanas a meses 
 Manifestações constitucionais o Astenia o Fadiga o Febre baixa o 
Perda ponderal o Dores musculoesqueléticas o Linfadenopatia 
 Poliartrite – acometimento de >5 articulações o Crônica - 6semanas 
ou + 
 Aditiva - vão se adicionando articulações acometidas, (“começou a 
doer e inchar o punho esquerdo, depois de 5 dias foi para o punho 
direito, agora já está no joelho”). -> não confundir com migratória, 
 Simétrica – acomete os dois ladosdo corpo ->não precisa ser 
absoluta 
 Caráter inflamatório 
 Piora com repouso e melhora com a movimentação (na de caráter 
mecânico tem melhora com repouso e piora com movimentação), é muito frequente o paciente falar que acorda muito 
mal e conforme vai se movimentando a dor tende a melhorar 
 Rigidez matinal (não é considerada critério classificatório) 
• Importante para diagnostico 
20/02/2022 Flavia Fumero de Souza 
• Grau de atividade articular e eficácia do tratamento 
• Difícil documentar este dado com o paciente, não é mais um critério classificatório 
o Potencialmente erosiva 
 Dor o Variável o Moderada 
 Edema – borrachóide 
• Predomina MCFs, IFPc, punhos, MTFs, 
• ombros e joelhos, mas pode acometer qualquer articulação do corpo 
 
Características Articulares 
1- Desvio ulnar dos dedos (mão em ventania), deformidade causada por subluxação das metacarpo falangianas que 
pode ocorrer na AR, inicialmente é reversível, causada por frouxidão 
ligamentar, mas se não tratada evolui com deformidade irreversível, 
• atrofia da musculatura interóssea, 
• subluxação do processo estiloide 
• aumento de volume (edema) na 3º interfalangiana proximal direita 
e na 1º interfalangiana esquerda 
 
2- Lesão em dorso de camelo, tem aumento de volume na topografia das 
metacarpofalangianas, 
• Característica a palpação : borrachóide (Pannus), tem atrofia 
importante da musculatura interóssea 
 
 
 
3- Lesão em dorso de camelo, onde há o aumento do volume do punho 
• presença de tecido borrachoide, sinovite na 2º e 3º metacarpo falangiana 
• atrofia muscular 
 
4- Edema na 2º e 3º metacarpofalangiana proximal, chamamos de dedo em fuso 
5- Dedo de caroneiro, 
• subluxão da articulação trapéziometacarpiana 
• extensão da 1º interfalangiana, desvio ulnar dos dedos, 
• edema nas articulações 
6- 3º dedo está em botoeira e o 5º dedo está em forma de pescoço de cisne, 
• no dedo em pescoço de cisne há uma hiperextensão da interfalangiana proximal e flexão da 
distal, 
• no dedo em botoeira a uma flexão da interfalangiana proximal e hiperextensão da distal 
FIQUE DE OLHO-> 
 AR em estágio avançado, edema de punho, 
 atrofia da musculatura, desvio dos dedos, 
 mostra o polegar em forma de dedo do caroneiro 
 e os demais em forma de pescoço de cisne 
 
 
 
 
 
20/02/2022 Flavia Fumero de Souza 
7- Halux valgo, calosidades (ocorrem, pois, as metatarsos falangianas 
também sofrem subluxação e luxação havendo desvio da cabeça da 
metatarso falangiana, com a pressão do “pisar” formando calos que 
são extremamente dolorosos e de difíceis tratamento), 
• deformidade em vários pododáctilos, 
8- Pé Plano : ausência do arco plantar longitudinal: denominados -> 
pé plano/chato 
• Toda a planta do pé está em contato com o chão, possui ainda um 
valgismo de tornozelo 
9- Pé plano valgo : Perda total do arco plantar longitudinal + 
valgismo de tornozelo = pé plano valgo 
 
 Pode acometer também 
Ombros, cotovelos, joelhos e coxo-femorais o Bloqueios (articulações 
onde existam membrana sinovial) 
• Coluna vertebral o Subluxação ou luxação C1-C2 - união atlantoaxial 
 Clinica – inicio : cervicalgia alta, evoluindo para rigidez do pescoço ,evoluindo com sinais 
neurológicos de compressão medular se tornando uma 
emergência articular 
 Diagnostico : radiografia da coluna cervical em perfil com a 
flexão máxima da coluna 
• ATMs:Cabeça e pescoço: articulação temporamandibular: mastigação 
comprometida + dor no ouvido; 
• articulação cricoaritenoidea : rouquidão 
 
 
Manifestações periarticulares 
• Tenossinovites o Inflamação da tenosinovia : Tenossinovite é um tipo de inflamação que causa dor em 
mãos, pés, tornozelos e punhos dos pacientes, porque afeta os tendões 
o Síndrome do túnel do carpo o Compressão do nervo mediano. A membrana sinovial espessada 
pode comprimir o retinaculo e assim comprimir o n. mediano, com isso o paciente tem clinica 
sugestiva de síndrome do túnel do carpo 
Terá parestesia do 1, 2 e 3º e porção lateral do 4º quirodáctilo 
• Cistos sinoviais o Pode ocorrer aumento do volume do liquido sinovial devido o processo inflamatório, 
essa membrana sinovial pode formar uma bolsa e se encher de cisto sinovial 
o Cisto de Baker – ocorre na fossa poplítea. Esse achado aparece na AR mas não é especifico o Pode ocorrer de 
cistos grandes se romperem, com isso o liquido sinovial acaba escorrendo para a musculatura da panturrilha 
por exemplo, esse liquido acaba sendo irritativo para o tecido muscular, levando a um processo inflamatório 
caracterizado por dor, edema, rigidez e calor local. Podemos fazer diagnostico diferencial com TVP 
Manifestações extra-articulares 
• Nódulos reumatoides o Nódulos de tamanhos variados que acometem geralmente a superfície extensora do 
cotovelo e antebraço 
o Moveis e indolores 
o A presença do fator reumatoide guarda relação com a ocorrência 
 Pior evolução articular e maior índice de manifestações extra-articulares 
• Olhos 
o Ceratoconjuntivite seca 
 Dor/ fotofobia; sensação de área nos olhos 
 Se xerostomia + queixa de xerostomia + AR pensar em síndrome de Sjogren secundaria, devido a síndrome de 
superposição, quando o paciente tem mais de uma doença reumatológica 
 Episclerite/ esclerite → Inflamação da esclera e episclera 
 
 
 
8 
10 
9 
20/02/2022 Flavia Fumero de Souza 
o Lesões associadas a fármacos 
 Antimaláricos – retinopatia 
 Corticosteroides – glaucoma e catarata 
• Pulmão o Pleurite/ derrame pleural 
o Derrame pleural: exsudato o Doença pulmonar intersticial (DPI) fibrosante 
 Pneumonia intersticial usual (PIU) 
 Começa na periferia e vai em direção ao hilo pulmonar o Nódulos pulmonares 
o Síndrome de Caplan 
• Caracterizada por AR, pneumoconiose (foi exposto a minas de carvão) e tem nódulos reumatoides 
• 10 a 20% das mortes dos pacientes com AR 
• Coração o Manifestações da AR em praticamente todas as estruturas cardíacas: pericardite, endocardite, 
miocardite, distúrbios do sistema de condução e artrite coronariana 
o Doença arterial coronariana (DAC) 
 Ocorre cerca de 1 década mais cedo nos pacientes com AR 
 • Assim como DM, a AR é um fator de risco significativo e independente para DAC 
 Indivíduos com AR possuem risco de ate 3x maior de novos eventos cardiovascular quando em 
comparação com pessoas sem doença inflamatória, mesmo após correção de fatores de risco 
tradicionais de DAC 
 Manifestações extra-articulares / maior inflamação sistêmica/ maior mortalidade DCVs 
o Síndrome de Felty o AR + esplenomegalia + leucopenia 
 Doença de longa evolução/ deformidades 
 Nódulos subcutâneos 
 Fator reumatoide (FR) e FAN 
 Pancitopenia (diminuição no número de hemácias, leucócitos e plaquetas) 
o Doença de Still o AR em uma forma sistêmica – na presença de px com estes sintomas sempre diagnóstico de doença de 
Still é feito por exclusão 
 Febre - paciente que inicialmente não tinha nada, de repente apresenta febre com predomínio dos episódios no 
período da tarde/início da noite 
 Eritema róseo evanescente – pode ser precipitado pela febre/banho quente ou estresse 
 Artralgia/ artrite 
 Linfadenopatia – cheio de linfonodos palpaveis 
 Hepatoesplenomegalia 
 Serosites – Serosite é a inflamação de qualquer serosa do organismo quer pleura, pericárdio ou peritônio 
 Leucocitose 
 Elevação de PFAs 
 FR/ anti-CCP/ FAN geralmente negativos 
 Ausência de nódulos subcutâneos 
 Corticosterapia imunossupressora 
 MTX 
 Anti- TNFα 
 Anti-IL-T 
Manifestações laboratoriais 
NÃO EXISTE EXAME ESPECÍFICOS PARA AR, OS EXAMES DISPONÍVEIS VÃO MOSTRAR INFLAMAÇÃO CRÔNICA 
• Hemograma → Anemia – tende a ser normal 
• Leucocitose → devido ao processo inflamatório 
• Eosinofilia→ guarda relação com apresença do Fator Reumatoide 
• Trombocitose ou plaquetose 
 Esses resultados não são específicos de nada, mostram apenas que se trata de um processo inflamatório que 
pode ser reumatológico, neoplásico ou infeccioso 
• Elevação de provas inflamatórias →PCR e VHS 
• Elevação de ferritina 
• Fator reumatoide (FR) → 70 a 80% 
20/02/2022 Flavia Fumero de Souza 
 Negatividade não exclui diagnóstico de positividade não fecha diagnostico. O FR pode estar presente em idosos, 
em outras doenças reumatológicas e em outras doenças 
• Nódulos reumatoides 
• Manifestações extra-articulares 
• Anti-CCP o 70-80% 
• Maior especificidade que o FR o Diagnostico em fase iniciais da doença o Curso mais grave da doença 
 
Exames de imagem 
Importante para diagnostico, identificação do dano estrutural, avaliação prognostica e monitoramento do tratamento 
• Mãos punhos e pés o Raio – X – a normalidade não exclui diagnostico 
• US – partes moles. Doppler é utilizado para avaliar se há aumento da vascularização ou não(lembra que em já que em 
uma vasculatura inflamada há o aumento da vascularização 
• RNM – ganha do US no edema medular ósseo. É muito importante no quadro de artrite indiferenciada 
Raio – X 
Inicialmente : recomenda-se iniciar pelo carpo 
• Simetria 
• Aumento de partes moles 
• Osteopenia – rarefação óssea próxima a articulação (osteopenia periarticular) • 
 
Com a evolução 
• Redução do espaço articular 
• Erosões ósseas 
• Cistos ósseos 
Culminando 
• Subluxações 
• Anquilose óssea – desaparecimento do espaço articular 
 
Diagnostico 
Não existe exame laboratorial ou de imagem que 
possa confirmar ou descartar a doença. 
 Associar achados com as manifestações clinicas 
(poliartrite, crônica, simétrica, predominando 
em pequenas articulações de caráter 
inflamatório, aditivo e potencialmente erosivo) + 
alterações em exames complementares 
 
Diagnósticos diferenciais →AO, SSJ, LES, AP, 
artrite reacional 
Critério de classificação do ACR-EULAR (2010), 
e, para confirmação, o paciente tem que 
apresentar no mínimo 6 pontos. 
Duração: 
< 6 semanas: 0 
> 6 semanas: 1 
Inflamação: 
VHS/PCR normais: 0 
VHS/PCR alterados: 1 
Articulações: 
1 grande: 0 
2-10 grandes: 1 
20/02/2022 Flavia Fumero de Souza 
1-3 pequenas: 2 
4-10 pequenas: 3 
>10 pequenas: 5 
Sorologia: 
FR/Anti-CCP negativos: 0 
FR/Anti-CCP baixos títulos: 1 
• Critérios classificatórios ≥6 = define RA 
Lembrar →Não é mais critério classificatório 
• Rigidez matinal 
• Nódulos reumatoides 
• Alterações radiológicas 
 
Prognostico 
Principais fatores de mau prognostico 
• Sexo feminino 
• Tabagismo 
• Inicio da doença em idade precoce 
• Baixo nível socioeconômico 
• Demora no diagnostico e atraso no inicio do tratamento 
• Níveis elevados de atividade da doença – VHS/ PCR/ ICADs 
• Manifestações extra-articulares 
• Alterações radiográficas precoces 
• FR e anti-CCP em altos títulos 
• Epítopo compartilhado 
 
Avaliação da atividade da doença 
ICADs → DAS 28 (avalia 28 articulações) → ombros, cotovelos, punhos, metacarpo falangianas, interfalangianas 
proximais, joelhos + uma prova inflamatória + EVA 
• Avaliar se a inflamação permanece sob controle 
• Reconhecer se o tratamento está sendo efetivo 
• Ajustar as drogas empregadas 
RESULTADOS 
 < 2,6 paciente em remissão 
 entre 2,6 e 3,2 atividade leve 
 3,2 a 5,1 atividade moderada e 
 >5,1 alta atividade 
O colégio americano considera o paciente em remissão aquele que tem 1 ou menos articulação dolorosa, uma ou 
menos articulação edemaciada, PCR ≤ 1 e o EVA ≤ 1, isso é muito difícil de conseguir alcançar, mas é o preconizado 
20/02/2022 Flavia Fumero de Souza 
Tratamento 
 Começar nos primeiros 12 meses da doença →AR inicial →Janela de oportunidade terapêutica 
Esclarecimento sobre a enfermidade, evolução e prognostico 
É uma doença que não tem cura e se não tratada vai evoluir mal 
Amparo psicológico ao paciente →Relação médico-paciente X auxilio psicoterápico/ droga antidepressivas 
 Não há tratamento especifico para cura 
OBJETIVOS : 
• Controle da doença 
• Prevenir progressão/ destruição articular 
• Melhora das desabilidades 
• Prevenção de deformidades 
Órteses e Cinesioterapia→Preservar mobilidade articular e tônus muscular 
Termoterapia → Sinovite ativa – crioterapia 
• Correção de deformidades 
Cirurgia ortopédica 
Sinovectomia →Ortopedista rétira o tecido sinovial inflamado (Pannus) 
Osteotomia 
Artrodese 
Artroplastia 
o Dor e inflamação →Analgésicos comuns e opioides →AINEs e Corticosteroides 
 Redução gradual e progressiva – menor dose e tempo, fazer redução gradual e progressiva 
 Período de atividade da doença até ação das drogas modificadoras do curso da doença (DMCDs) fazerem 
efeito (8-12s) 
 Manifestações extra-articulares 
 Infiltrações intra ou peri-articulres 
 Suplementação de cálcio e colecalciferol 
Estratégias de tratamento 
Estratégia terapêutica →Treat-to-target o Remissão ou baixa atividade 
• Avaliação periódica a cada 
3m 
• Mudança de doses 
• Troca e/ou associação de 
drogas o Todas as fases 
• Corticosteroides /AINEs 
• Analgésicos 
• Infiltração intra-articular 
com corticosteroides 
 
 Medicamentos modificadores do curso da doença (MMCD) sintéticos convencionais: metotrexato,leflunomida, 
antimaláricos (difosfato de cloroquina e hidroxicloroquina) e sulfassalazina. 
 Medicamentos modificadores do curso da doença (MMCD) biológicos: anti-TNF (adalimumabe, certolizumabe pegol, 
etanercepte, golimumabe, infliximabe), 
 bloqueador da coestimulação do linfócito T (abatacepte), 
 Bloqueador do receptor de IL-6 (tocilizumabe), anti-CD20 (rituximabe). 
 Medicamentos modificadores do curso da doença (MMCD) sintéticos alvo-específicos: tofacitinibe, baricitinibe e 
upadacitinibe. 
 Corticoides e anti-inflamatórios podem ser utilizados em associação aos medicamentos específicos, por curto intervalo 
de tempo (fases iniciais do tratamento, períodos de agudização/recidiva). 
 
 
20/02/2022 Flavia Fumero de Souza 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Seguimos um algoritmo para o tratamento