FICHA DE ANAMNESE FACIAL

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FICHA DE ANAMNESE FACIAL
DADOS PESSOAIS
Nome:__________________________________________________
Idade: _______________________
Endereço:_______________________________________________CEP:__________________
Bairro:________________________Cidade:_________________________Estado:__________Tel.Res. ( )_______________
Tel.Com. ( )______________________ Cel. ( )_________________
Data de nasc.:_______________
Profissão:______________________
Estado Civil:_______________E-mail: ____________________________________________
Foto tipo de pele:
( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( ) VI
Tipo de pele:
( ) Eudérmica ( ) Alípica ( ) Lipídica ( ) Mista
Queixa principal: 
( ) Linhas de expressão ( ) Manchas
( ) Flacidez ( ) Envelhecimento precoce
( ) Desidratação	 ( ) Sequelas de acne/ cicatriz atrófica
( ) Outras: ____________________________________________
Histórico de dermatite ou câncer de pele:
( ) Não
( ) Sim, liberado pelo médico dermatologista para tratamento estético
( ) Sim, sem liberação médica para tratamento estéticos.
Histórico de doenças: ( ) Sim ( ) Não
Hipertireoidismo 
( ) Sim, porém faz tratamento ( ) Sim , não faz tratamento
Hipotireoidismo: 
( ) Sim, porém faz tratamento ( ) Sim , não faz tratamento
Hipertensão:
( ) Sim, porém faz tratamento ( ) Sim , não faz tratamento
( ) Epilepsia ( ) Alergias a quê? _______________________
( ) Portador de HIV ( ) Portador de marca-passo
( ) Portador de implantes metálicos 
( ) Psoríase com lesões na face
( ) Outras: ____________________________________________ 
Uso de medicamentos: ( ) Sim ( ) Não
Anticoncepcionais ( ) Sim ( ) Não
( ) Oral, Injetáveis ou adesivos 
( ) Diu
( ) Corticosteroides
( ) Isotretinoína ( Roacutan ) 
( ) Outros ____________________________________________
Gestante: 
( ) Sim ( ) Não
Liberação para tratamentos estéticos: ( ) Sim ( ) Não
Alteração hormonal: 
( ) Menopausa ( ) Ovário policísticos ( ) Andropausa ( ) Nenhum
Cirurgias plásticas 
( ) Sim ( ) Não
Pós-operatório no último ano:
( ) Lifting ( ) Blefaroplastia ( ) Rinoplastia ( ) Pós operatório imediato de cirurgia facial.
Sequela de acne: ( ) Sem histórico
Hidratação cutânea: ( ) Hidratada ( ) desidratada
Exposição solar atual: ( ) Pouca ( ) Média ( ) muita
Hábito de proteção solar: ( ) Não usa
( ) Uso diário, quantas reaplicação ____________________________________________
( ) Uso esporádico, quanto? ____________________________________________
( ) Uso somente quando se expõe ao sol
Histórico de cicatrizes da face
( ) Sem histórico
( ) Cicatrização hipotrófica
( ) Cicatrização hipertrófica
Hipercromia ( ) sim ( ) Não
( ) Hipercromia pós inflamatória/ pós traumática 
( ) Manchas solares 
( ) Manchas de gravidez ( Cloasma) 
( ) Melasma Profundidade ____________________________________________
 Derma Scan (Luz de Wood)
( ) Azul: Pontos normais e saudáveis 
( ) Branco: Camada grossa de células epiteliais mortas (por exemplo: Ceratoses Actínicas) 
( ) Roxo fluorescente: Desidratação
( ) Marrom: Pigmentação 
( ) Laranja: Oleosidade 
( ) Amarelo Claro/Laranja Claro: Acne ou Comedões (porfirina) 
( ) Roxo Escuro em grandes áreas: Maquiagem, base ou protetor solar.
Pele sensível
( ) Não ( ) sim 
( ) Rosácea 
( ) Dermatite seborreica 
( ) Descamação 
( ) Telangiectasia
( ) Eritema
Envelhecimento
( ) Ainda não apresenta sinais de envelhecimento
( ) Estágio I leve
( ) Estágio II Moderado
( ) Estágio III Avançado
( ) Estágio IV Severo
Flacidez Tissular Facial
( ) Ausente ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Grave
Espessura da epiderme ( ) Fina ( ) Normal ( ) Espessa
Linhas de expressão ( ) Ausente
( ) Glabela ( ) Frontal ( ) Periorbicular ( ) Perioral
Apresentam se 
( ) Estáticas ( ) Dinâmica ( ) Superficial ( ) Profunda
Olheiras 
( ) Ausente 
( ) Sim , vascular ( ) Sim, Melânica ( ) Sim, Mista
Usa Maquiagem ( ) Sim ( ) Não
Qual frequência _________________________________
Consumo de água
( ) Ingere mais de 2 litros de água por dia
( ) Ingere de 1 a 2 litros de água por dia
( ) Ingere menos de 1 litro de água por dia
Histórico de tabagismo
( ) Nunca fumou
( ) Fumante ativo, quantos cigarros por dia_________________________________
Consumo de bebida alcoólicas: 
( ) Não Ingere
( ) 3 a 5 doses por dia
( ) 1 a 2 doses por dia 
( ) Mais de 5 doses por dia 
Estresse ( ) Sim ( ) Não 
Início do Tratamento_________________________________
Término do tratamento_________________________________
Estou de acordo com a veracidade das informações acima relacionadas e concordo com a sugestão do tratamento proposto.
Local e data _________________________________
Assinatura da paciente_________________________________
Assinatura do responsável _________________________________
Tratamento___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Relatório_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________