Capítulo 2 Semiologia Porto

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Laboratório de Habilidades Clínicas 
Fábia Maria Oliveira Pinho 
Rita Francis Gonzalez y Rodrigues Branco 
Celmo Celeno Porto 
 
 
 
■Introdução 
■Infraestrutura para funcionamento do Laboratório de Habilidades 
■Objetivos do Laboratório de Habilidades 
■Treinamento da semiotécnica da anamnese 
■Treinamento da semiotécnica do exame físico 
■Treinamento de procedimentos e técnicas especiais 
■Laboratório de Habilidades de Comunicação 
■Laboratório de Habilidades como método de avaliação 
INTRODUÇÃO 
O processo ensino-aprendizagem da semiologia é realizado, atualmente, em vários cenários, e não 
somente nos hospitais universitários. Em muitas escolas médicas, para ensinar a elaboração de 
uma história clínica, os professores contam com pacientes de enfermarias; em outras, já preferem 
aqueles provenientes de ambulatórios ou unidades básicas de saúde. 
A enfermaria é um local privilegiado para o ensino-aprendizagem de técnicas de exame físico, 
reconhecimento de padrões, demonstração de situações em que o exame físico é alterado, e, por 
isso mesmo, continua sendo usada com esse objetivo. 
Já a história clínica construída a partir de pacientes de ambulatórios ou unidades básicas de 
saúde, que apresentam problemas menos complexos, permite que o raciocínio hipotético-dedutivo 
possa ser desenvolvido pelos alunos desde o início do curso médico. 
As escolas médicas que adotam metodologias ativas, como PBL (Problem Based Learning), 
utilizam, ainda, o Laboratório de Habilidades (LH) como recurso didático para o desenvolvimento 
de habilidades, atitudes e conhecimentos necessários para o exame clínico. 
O primeiro LH foi instalado em 1975, na Faculdade de Medicina da Universidade de 
Limburg, em Maastricht, na Holanda. Atividades acadêmicas eram desenvolvidas em função de 
um programa longitudinal para os diversos tipos de habilidades necessárias à prática médica. No 
Brasil, o curso de Medicina da Universidade de Londrina instalou, em 1998, o primeiro LH do 
país. Logo depois, outras escolas médicas brasileiras, seguindo modernas tendências pedagógicas 
internacionais, começaram a utilizar o LH como um instrumento de apoio pedagógico. Essas 
escolas apresentam currículo inovador, fundamentado no aprendizado baseado em problemas, 
teste de progressão, inserção precoce do estudante em atividades de atenção à saúde e 
desenvolvimento de atitudes médicas. 
Boxe 
A tendência é que cada escola médica se mobilize para criar seus próprios Laboratório 
de Habilidades. Além da aquisição de diversos modelos e manequins, é necessária uma 
equipe dedicada e dotada de capacidade para desenvolver as mais variadas atividades 
práticas de integração das disciplinas básicas com as clínicas. 
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INFRAESTRUTURA PARA FUNCIONAMENTO DO LABORATÓRIO DE 
HABILIDADES 
Para criar um LH, é necessário um espaço físico composto de várias pequenas salas que possibilite 
treinamentos com, no máximo, 10 estudantes, 1 professor e 1 monitor. O espaço físico destinado 
ao LH deve ser um importante aliado na realização das diversas atividades que ali serão 
desenvolvidas. É fundamental equipá-lo de modo a simular ambientes pelos quais os estudantes 
serão expostos durante ou após sua formação acadêmica. 
O LH deve conter salas que simulem cenários de enfermaria clínica, enfermaria cirúrgica, 
enfermaria materno-infantil, unidade de terapia intensiva, centro cirúrgico, consultórios médicos 
(salas-espelho), sala de curativos, sala de emergência, posto de enfermagem, salas de treinamento 
semiológico, salas de aula, entre outros. 
O mobiliário para cada sala deve ser constituído por macas, bancos, negatoscópios, quadros 
brancos e outros acessórios, dependendo dos objetivos de cada atividade a ser desenvolvida neste 
espaço. 
A aquisição de materiais, equipamentos e manequins para o LH dependerá da disponibilidade 
da instituição e dos objetivos propostos para o laboratório. Recomenda-se a aquisição de alguns 
modelos e manequins simuladores para desenvolver e treinar as habilidades necessárias à 
formação básica do médico. Manequins simuladores que permitem o treinamento de ausculta 
cardíaca, respiratória e abdominal, tanto normais quanto patológicas, pulsos centrais e periféricos, 
pressão arterial sistêmica, reanimação cardiopulmonar, reação a medicamentos, entre outros, são 
necessários, caso o objetivo do LH esteja relacionado com a propedêutica médica. Modelos para 
treinamento de procedimentos como punção venosa superficial e profunda, punção arterial, 
cateterismo vesical, sondagem nasogástrica, exame de fundo de olho, toque vaginal, palpação de 
mamas, toque obstétrico, toque retal e prostático, toracocentese, paracentese, punção lombar, 
intubação orotraqueal, punção venosa e intramuscular e reanimação cardiopulmonar também são 
primordiais para cumprir tal objetivo. Do mesmo modo, são indispensáveis diversos materiais, 
instrumentos e equipamentos, como os de proteção individual (EPI), tubos, cateteres, sondas, 
agulhas, estetoscópios, esfigmomanômetros, rinoscópios, otoscópios, diapasão, oftalmoscópios, 
especulo anal e vaginal, lupas, lanternas, termômetros, balanças, macas, banquinhos, martelo de 
reflexos, entre outros, para treinar as mais variadas habilidades dentro do ambiente do laboratório 
(ver Quadro 5.1 no Capítulo 5, Técnicas Básicas do Exame Físico). 
Para o desenvolvimento e treinamento de habilidades de comunicação, será necessário 
adquirir um sistema de áudio e vídeo com possibilidade de reprodução e transmissão de som e 
imagem, em ambiente acústico adequado. Para tal objetivo, também é recomendado contar com 
atores, profissionais ou estudantes de artes cênicas, para encenar situações fictícias, criadas pelos 
professores de semiologia, no intuito de aprimorar a relação médico-paciente-familiares-
comunidade. 
Boxe 
É importante lembrar que as atividades desenvolvidas e treinadas no LH não podem 
“substituir” o paciente, mas tão somente garantir o treinamento de ações que possam 
ser sucessivamente repetidas para proporcionar ao aluno maior segurança e postura 
ética quando ele estiver diante de uma situação real. É nesse ambiente que os alunos 
treinam o dia a dia da profissão, desenvolvendo as esferas cognitivas (conhecimentos), 
psicomotoras (habilidades) e afetivas (em suas múltiplas facetas), de maneira plena, 
antes de lidar com um paciente real. 
É primordial a formação de uma equipe de docentes afinada com a metodologia e capaz de 
criar roteiros de aulas e cenas/situações para o desenvolvimento e treinamento das habilidades 
necessárias a uma sólida formação médica; outro passo fundamental é contar com funcionários 
capacitados para o controle do acervo – que deve ser mantido em local arejado e seguro –, e 
realização de manutenção periódica. 
Por fim, é indispensável a formação de uma equipe de monitores, composta de estudantes em 
nível mais avançado, para auxiliar durante as aulas e avaliações. 
Quanto mais amplo e completo for o LH, maior será sua participação no projeto pedagógico 
do curso e melhores serão seus resultados. Atualmente, um LH integrado e ativo pode ser utilizado 
não somente na semiologia médica, mas desde o início do curso, nas atividades comunitárias e 
preventivas, passando pelas atividades ambulatoriais, cirúrgicas e de terapia intensiva, pela 
conclusão do curso médico (internato) e, por fim, atingindo a pós-graduação e a educação 
continuada, direcionadas a médicos já formados. 
Os diversos centros universitários de habilidades e simulação, espalhados por diversos países 
do mundo, divulgam que o custo-benefício da criação de um LH é mais que satisfatório. Sabe-se 
que o treinamento em manequins e simuladores, após implantação plena do LH, é considerado 
econômico, já que os equipamentos são idealizados para suportar um grande número de atividades 
e utilização por parte dos estudantes. 
OBJETIVOS DO LABORATÓRIO DE HABILIDADES 
No LH, é possível fazer otreinamento das técnicas de construção de uma história clínica e do 
exame físico antes do contato do estudante com o paciente. 
Inicialmente, o professor orienta como fazer a anamnese, e, em seguida, o aluno a desenvolve 
utilizando-se de pacientes-atores que encenam a história clínica fictícia. As histórias clínicas 
encenadas pelos atores são escritas sob a forma de “cenas teatrais” pelos professores, com o 
intuito de alcançar os objetivos de aprendizagem propostos pela disciplina no que se refere aos 
conhecimentos teóricos, às habilidades de comunicação e às atitudes éticas e humanistas (Figura 
2.1A). 
 
 
 
 
Figura 2.1 Laboratório de Habilidades. 
Já o exame físico é ensinado aos estudantes e repetidamente treinado, a partir de manequins 
e modelos que simulam reações humanas em diversas situações clínicas, ou também pacientes-
atores como alternativa, quando não for possível a realização do exame no manequim (Figura 
2.1B). 
Boxe 
Os manequins e os atores profissionais nunca irão substituir os pacientes, mas apenas 
antecedem o contato com eles, que, neste caso, será realizado nas instituições que 
prestam assistência médica. 
Os objetivos específicos desta metodologia são: 
◗ Desenvolver a postura ética na relação médico-paciente 
◗ Desenvolver a capacidade de realizar uma anamnese completa 
◗ Desenvolver a habilidade de realizar inspeção, palpação, percussão e ausculta 
◗ Desenvolver a habilidade de realizar o exame físico geral 
◗ Desenvolver a habilidade de realizar a semiotécnica dos exames específicos cardiovascular, 
respiratório, abdominal, dermatológico, neurológico, locomotor, endócrino-reprodutor e 
geniturinário masculino e feminino. 
Boxe 
Vantagens do Laboratório de Habilidades 
No LH, desenvolve-se uma série de atividades que fortalecem o aprendizado e podem 
ser repetidas individualmente sob orientação de um professor. Vantagens na utilização 
deste laboratório são: 
✓Complexas situações clínicas podem ser desenvolvidas e simuladas 
✓Os procedimentos podem ser repetidos muitas vezes, o que seria inaceitável para 
os pacientes 
✓O erro pode ser corrigido de imediato, sem haver constrangimento por parte do 
estudante e do paciente 
✓A dependência da presença de pacientes no momento do treinamento é excluída 
✓Pode representar um fator de motivação importante tanto para adquirir 
conhecimentos como habilidades 
✓Sendo um espaço de treinamento e desenvolvimento de habilidades, oferece 
maior segurança ao estudante quando for examinar o paciente real. 
TREINAMENTO DA SEMIOTÉCNICA DA ANAMNESE 
A semiotécnica da anamnese é ensinada em um ambiente, dentro do LH, que simula um 
consultório médico. Esse espaço é composto de um consultório tipo sala-espelho (Figura 2.2) com 
corredores laterais que circundam esta sala. 
Durante a consulta médica simulada, o aluno-médico e o paciente-ator ficam dentro do 
consultório médico, em um ambiente pseudoprivativo. O professor e os alunos-observadores, 
sempre em pequenos grupos (8 a 10 alunos), ficam nos corredores laterais ao consultório, 
assistindo à consulta – do início ao fim –, porém sem serem vistos pelo aluno-médico ou paciente-
ator. 
A história clínica encenada pelo paciente-ator segue um script criado pelos professores de 
semiologia médica, focado nos objetivos a serem alcançados pelos estudantes durante a 
elaboração de uma anamnese. Os pacientes-atores podem ser atores profissionais ou 
estudantes/estagiários de artes cênicas. 
Enquanto o aluno-médico conversa com o paciente-ator e desenvolve sua anamnese, todos os 
outros alunos observam a cena e também preparam as suas próprias. Depois que o aluno-médico 
termina sua anamnese, o professor permite que os alunos observadores façam perguntas 
complementares ao paciente-ator, que, porventura, não tenham sido questionadas pelo aluno-
médico durante sua entrevista. Ao término da entrevista simulada, todos os acadêmicos se reúnem 
com o professor para comentar acertos e falhas, esclarecer dúvidas e discutir situações 
relacionadas com atitudes semiológicas e éticas que, por acaso, tenham surgido durante a 
consulta. 
 
 
Figura 2.2 Consultório tipo sala-espelho. 
Uma alternativa bastante usual de estabelecer esse treinamento é a filmagem da cena em que 
o aluno-médico realiza a anamnese com o paciente-ator em videotape. Tal cena poderá ser 
assistida posteriormente pelos estudantes e o professor, apontando acertos e falhas ocorridas 
durante a consulta simulada. 
Boxe 
É de extrema importância que o professor, em algumas ocasiões, faça o papel do 
médico na consulta simulada. A maioria dos estudantes tem a figura do professor como 
exemplo e mentor, seguindo, assim, sua prática e conduta. 
TREINAMENTO DA SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO 
A semiotécnica do exame físico é ensinada em uma sala ampla, dentro do LH, na qual o professor 
demonstra a técnica nos manequins/modelos simuladores, nos pacientes-atores ou nos próprios 
alunos e, em seguida, permite que os estudantes repitam as manobras por várias vezes, até 
dominarem a técnica (Figura 2.3). 
Esse encontro entre professor e alunos, em pequenos grupos, constitui um momento muito 
rico, pois há uma integração entre conhecimento teórico aprendido, prática assistida e, 
posteriormente, treinada, bem como posturas eticamente discutidas. Desse modo, os acadêmicos 
que realizam a semiotécnica no LH tornam-se mais bem preparados para o momento de lidar 
diretamente com um paciente real nas unidades de assistência à saúde, sejam ambulatoriais, sejam 
hospitalares. 
No LH, podem ser desenvolvidas várias técnicas semiológicas nos manequins/modelos 
simuladores, destacando-se as seguintes: 
◗ Semiotécnica das técnicas básicas do exame físico: inspeção, palpação, percussão e ausculta 
◗ Semiotécnica do exame físico geral: temperatura, medidas antropométricas, hidratação, 
mucosas e edema 
◗ Semiotécnica do sistema cardiovascular: aferição da pressão arterial (Figura 2.4) e da 
frequência cardíaca, ausculta cardíaca normal e patológica, pulsos centrais e periféricos 
◗ Semiotécnica do sistema respiratório: percussão, palpação e ausculta respiratória normal e 
patológica, frequência respiratória 
◗ Semiotécnica do abdome: palpação, percussão e ausculta abdominal normal e patológica 
◗ Semiotécnica dermatológica: inspeção das lesões da pele e fâneros (Figura 2.5) 
◗ Semiotécnica do sistema neurológico: manobras e reflexos, exame oftalmoscópico (Figura 
2.6), exame otoscópico (Figura 2.7) 
◗ Semiotécnica do sistema locomotor: manobras e reflexos 
◗ Semiotécnica do sistema endócrino-reprodutor-urinário, masculino e feminino: palpação de 
mamas (Figura 2.8), toque vaginal e obstétrico (Figura 2.9), toque retal para avaliação prostática 
(Figura 2.10). 
TREINAMENTO DE PROCEDIMENTOS E TÉCNICAS ESPECIAIS 
No LH, podem ser desenvolvidos, nos manequins/modelos simuladores, vários procedimentos e 
técnicas, entre eles: 
◗ Intubação orotraqueal (Figura 2.11) 
◗ Reanimação cardiopulmonar (Figura 2.12) 
◗ Punção arterial 
◗ Punção venosa central e periférica (Figura 2.13) 
◗ Punção lombar (Figura 2.14) 
◗ Toracocentese 
◗ Paracentese 
◗ Sondagem vesical (Figura 2.15) 
◗ Sondagem nasogástrica (Figura 2.16) 
◗ Diluição de medicamentos (Figura 2.17) 
◗ Lavagem das mãos (Figura 2.18) 
◗ Uso de equipamentos de proteção individual (Figura 2.19). 
No LH, os estudantes também têm a oportunidade de manusear adequadamente aparelhos 
médicos que compõem os diversos tipos de ambientes hospitalares, como monitor cardíaco, 
cardioversor, ventilador mecânico, oxímetro de pulso, entre outros. 
 
Figura 2.3 Demonstração, do professor aos alunos, da semiotécnica do exame físico no manequim. 
 
Figura 2.4 Aferição da pressão arterial em manequim simulador. 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 2.12 Reanimação cardiopulmonar em manequim simulador. 
 
Figura 2.14 Técnica de punção lombar em modelo. 
 
 
 
LABORATÓRIO DE HABILIDADES DE COMUNICAÇÃO 
Comunicação efetiva e interação são hoje apontadascomo competências clínicas, essenciais para 
exercício de uma boa medicina. A comunicação é uma habilidade clínica fundamental na prática 
médica e pode ser ensinada e aprendida. 
Para ser eficaz, a abordagem biopsicossocial, adotada em diversos cursos médicos, necessita 
de um forte componente comunicacional nas diversas fases da relação médico-paciente, 
especificamente, na consulta, nas atividades de educação para a saúde e na relação com os 
familiares do paciente. 
Sabe-se que as consequências relacionais, especialmente habilidades comunicacionais, 
empatia e construção de vínculo, são fatores que interferem em uma adequada relação médico-
paciente-familiar. 
Adequada comunicação e relação médico-paciente tem impacto significativo no cuidado e no 
aumento na qualidade da atenção à saúde. Já a falta de habilidade de comunicação está relacionada 
a má prática clínica e erros médicos. 
Desenvolver a habilidade de se comunicar com o paciente e seus familiares faz parte do 
trabalho de construção da consciência da responsabilidade social do trabalho médico, 
fundamental para que ele desempenhe seu papel com dignidade. 
Assim, algumas escolas médicas, têm criado o Laboratório de Habilidades de Comunicação. 
Este laboratório tem por objetivo proporcionar ao estudante conhecimento e treinamento nas 
habilidades de comunicação, necessárias para se estabelecer uma boa relação médico-paciente-
familiar-equipe, visando ao desempenho efetivo e eficiente da prática médica. 
Objetivos do Laboratório de Habilidades de Comunicação 
◗ Sensibilizar o aluno quanto aos diferentes aspectos da comunicação e sua importância na 
profissão médica 
◗ Discutir sobre a comunicação verbal e não verbal 
◗ Ajudar o aluno a lidar com situações consideradas “difíceis”, sistematizando observações e 
procedimentos para esse fim 
◗ Desenvolver no aluno a capacidade de comunicar boas e más notícias 
◗ Desenvolver competências e habilidades de comunicação nas relações interpessoais com o 
paciente, com sua família e com a equipe multiprofissional 
◗ Refletir sobre o cuidado com o paciente gravemente enfermo sob cuidados intensivos e/ou sob 
cuidados paliativos 
◗ Refletir sobre a terminalidade da vida, a morte e o morrer e discutir como comunicar-se com 
pacientes, familiares e a equipe nessas situações especiais. 
Na educação médica, é consenso que a habilidade de comunicação deve ser desenvolvida ao 
longo de toda a graduação, de maneira sistematizada, em diversos cenários de ensino e, 
preferencialmente, em pequenos grupos, utilizando metodologias ativas. 
Diversas metodologias ativas, sempre em pequenos grupos de alunos, podem ser adotadas 
para se alcançarem os objetivos de um Laboratório de Habilidades de Comunicação. São elas: 
◗ Discussão de textos e casos 
◗ Observação do aluno junto ao paciente (tempo real) 
◗ Filmagem do aluno com o paciente e discussão 
◗ Medicina narrativa (leitura e escrita) 
◗ Dramatização (psicodrama) 
◗ Role-playing 
◗ Discussão de filmes e/ou cenas curtas 
◗ Atividades lúdicas 
◗ Autorreflexão e autoavaliação 
◗ Aprendizagem baseada em problemas 
◗ Oficinas de habilidades interpessoais 
◗ Grupo Balint. 
Ressalta-se que a qualidade da comunicação na relação médico-paciente favorece os índices 
de satisfação do paciente com a consulta, a adesão ao tratamento e, principalmente, a tomada de 
decisões consideradas “difíceis”, tanto para o profissional quanto para o paciente e seus 
familiares. 
A experiência do curso de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC-
Goiás) com o Laboratório de Habilidades de Comunicação (Habcom) no internato médico tem 
sido inovadora e gratificante (Figura 2.20). A equipe de professores, formada por profissionais de 
diversas áreas do conhecimento, como medicina, psicologia, filosofia, sociologia, teologia e 
gestão, tem promovido possibilidades de ensino-aprendizagem bastante satisfatórias no processo 
de aprendizagem das habilidades de comunicação. 
LABORATÓRIO DE HABILIDADES COMO MÉTODO DE AVALIAÇÃO 
No contexto educacional, a avaliação implica obter informações, por meio da aplicação de 
métodos específicos, que podem subsidiar a tomada de decisões que interessam tanto ao processo 
do aprendizado como ao estudante. A avaliação pode ser considerada ainda um processo de 
aprendizagem formativa. 
Em relação à avaliação do estudante de medicina, pode-se adotar o conceito genérico de que 
esta é um processo de coleta de informações, realizado por meio de atividades sistemáticas e 
formais, que permite saber o que o estudante conhece, sabe fazer e, efetivamente, faz de modo 
adequado, de maneira que se possa interferir no processo educacional, corrigindo distorções e 
reforçando aspectos positivos. Evidentemente, essa interferência deve repercutir sobre o sujeito 
principal do processo educacional, o estudante de medicina. Vivenciar uma avaliação formativa 
pode fornecer ao estudante uma aprendizagem ativa de pontos altamente relevantes do fazer 
médico. 
Nos últimos anos, o LH também tem sido utilizado no processo de avaliação nos cursos 
médicos, principalmente nos 2 anos finais do curso – o internato. 
O OSCE (Objective Structured Clinical Examination – Exame Clínico Estruturado por 
Estações) é uma técnica válida e efetiva para se avaliar as habilidades médicas em um curso de 
medicina e é, em geral, realizado em um LH. 
No OSCE, os estudantes são avaliados em seus conhecimentos científicos, competências 
clínicas e/ou cirúrgicas, habilidades de comunicação e de desenvolvimento do fazer médico e 
atitudes ético-relacionais, bem como de tomadas de decisão, tópicos importantes na prática 
médica. 
 
O OSCE é realizado em estações (10 a 20 estações) em que cada estudante pode ser avaliado 
em diversos tópicos. Em cada estação, os alunos examinados são solicitados a desempenhar 
tarefas clínicas distintas, como obter uma história clínica, realizar um exame físico geral ou 
específico, executar uma manobra ou um procedimento médico, avaliar e interpretar exames 
laboratoriais, avaliar uma radiografia ou um traçado eletrocardiográfico, instruir um paciente 
sobre seu diagnóstico e/ou tratamento, todos com avaliação de uma adequada relação médico-
paciente e raciocínio clínico. 
Durante a avaliação, os alunos permanecem em cada estação por um tempo predeterminado, 
onde realizam a tarefa solicitada sob a supervisão de um professor, empregando um instrumento 
de registro, tipo checklist (lista de verificações) (Figura 2.21). Ao final do tempo previsto, quando 
se emite um sinal sonoro audível para todos, os alunos passam para a estação seguinte, alterando 
a ocupação das várias estações. Nesse tipo de avaliação podem ser utilizados manequins ou 
modelos simuladores, bem como atores profissionais, alunos voluntários dos cursos de medicina 
e de artes cênicas ou professores, para o papel de paciente-ator (Figura 2.22). 
 
Figura 2.22 Professor avaliando aluno em uma estação do OSCE (Exame Clínico Estruturado por 
Estações), montada com paciente-ator. 
Essa avaliação tem sido utilizada amplamente no internato médico, bem como em nível de 
pós-graduação, como, por exemplo, nas provas de seleção de residência médica. Atualmente, há 
uma tendência das escolas médicas brasileiras em adotar o OSCE nas avaliações clínicas durante 
todo o curso, desde o 1o ano, sob o modelo de mini-OSCE. 
Uma variação do OSCE é um sistema denominado VOSCE (OSCE virtual), desenvolvido 
por Lok e sua equipe (2006). É um programa que utiliza personagens virtuais para ajudar na 
construção das habilidades de comunicação médico-paciente. O ambiente permite que os 
estudantes possam entrevistar uma paciente virtual chamada Diana (Digital Animated Avatar), 
usando discurso e gestos. Um instrutor, também virtual, fornece retorno imediato sobre o 
desempenho do aluno.