APENDICITE AGUDA

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Fechamento – Problema 4 Módulo Dor Abdominal, Diarreia, Vômito e Icterícia Hyana M. 
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Sobre o abdome agudo: 
 A causa mais comum de abdome agudo é a 
apendicite aguda. 
 A principal etiologia do abdome agudo inflamatório 
é apendicite aguda. 
 E ela se torna a causa mais comum de abdome 
agudo cirúrgico no mundo, podendo ocorrer em 
qualquer faixa etária, embora seja mais comum em 
adolescentes e adultos jovens.  é a cirurgia mais 
feita . 
 Mais comum entra a 2 e a 3 década de vida. 
 Mais comum em homens. 
 Nas mulheres além de ser menos comum, a lista de 
diagnósticos diferenciais aumenta muito, porque 
tem que pensar nas causas ginecológicas e 
obstétricas.  por isso que no nosso caso de Jade 
(por ser mulher, ser jovem, vida sexual ativa) devemos 
pensar tbm em investigação ginecológica e obstétrica, 
como ex pedir um Beta HCG. 
 Baixa mortalidade – é um paciente que de tarde ta 
operando e no outro dia foi pra casa. 
fisiopatologia: 
As variações da apresentação da apendicite acontece 
muito por causa da variação anatômica que o apêndice 
pode ter. 
A localização anatômica do apêndice segue a seguinte 
distribuição: retrocecal (20,1 a 65,3%), pélvica (3,7 a 
78,5%), paracecal (0 a 12,3%) e pré-ileal ou pós-ileal 
(1,2 a 50,9%). 
O apêndice sempre vai estar no mesmo local em 
relação ao ceco, se localiza na parte inferior do ceco. 
Mas o ceco pode mudar de localização e ai muda a 
sintomatologia do paciente, ai vai determinar o local da 
dor do paciente. 
OBSTRUÇÃO: 
Ele tem mais tecido linfoide que o ceco, e isso faz dele 
um potencial de inflamação, porque os tecidos linfoides 
podem acabar aumentando de tamanho e obstruindo o 
apêndice. 
E ai começa toda a fisiopatologia, que é através da 
obstrução, essa obstrução pode ser secundaria a esse 
edema de tecido linfoide, secundário a obstrução por 
um fecalito ou fecaloma – um pedaço das fezes um 
pouco mais endurecido entrou ali e obstruiu ou então 
através de um tumor (mais raro). 
DISTENSÃO: 
Essa obstrução acaba levando a uma distensão, o 
apêndice aumenta de tamanho. 
Esse aumento de tamanho acaba favorecendo a 
proliferação de bactérias e de muco, e isso aumenta a 
pressão dentro do apêndice e acaba gerando um 
processo de isquemia. 
ISQUEMIA: 
Uma isquemia local, só mesmo no apêndice, 
E essa isquemia de ultimo caso vai levar a PERFURAÇÃO 
do apêndice. 
PERFURAÇÃO: 
Pode levar a dois caminhos: 
1. Abscesso Local: perfurou, mais foi bloqueado. 
2. Peritonite: outra parcela dos pacientes não 
conseguem conter a inflamação, e esse abscesso se 
rompe e se distribui por toda a cavidade e vira uma 
peritonite. Essa peritonite espalha e ai pode ser um 
quadro muito grave.  então o dignostico precoce é 
importante pra evitar essas complicações. 
quadro clinico: 
SINAIS MAIS COMUNS: dor abdominal, anorexia e 
náuseas e vômitos.  jade relata dor abdominal e perda 
do apetite há 3 dias. 
A dor abdominal tem uma característica importante: é 
migratória, ela inicia na região peri umbilical e acaba 
migrando cerca de 12h após o início dos sintomas para 
região da fossa ilíaca direita.  essa característica é 
presente em jade. 
Tudo começa com uma dor visceral, sem localização 
especifica, apenas na região umbilical. Depois a dor 
migra, começa a inflamar e toca no peritônio, ela 
começa a inflamar as estruturas adjacentes, e causa 
uma peritonite (inflamação local do peritônio) e ai 
conseguimos observar uma dor a descompressão da 
fossa ilíaca direita, caracterizando sinal de Blumberg 
positivo, que é no ponto de McBurney  típico da 
apendicite aguda. 
Essa dor geralmente apresenta como fatores de piora: o 
ato de deambular e tossir. 
Anorexia: o paciente vai chegar relatando que não tem 
fome, não consegue comer, recusa alimentação. 
Podem apresentar também: febre, diarreia, tenesmo e 
disúria  e podem acontecer pela localização do 
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apêndice, ex naquele que esta mais pélvico.  jade 
apresentou febre diária (38ºC). 
Sensação de constipação é característica. E a dor 
continua pode ser agravada por deambulação ou tosse. 
Tenesmo: espasmo doloroso do esfíncter anal ou vesical 
com desejo urgente de defecar ou urinar, e com 
eliminação de quantidade mínima de fezes ou urina. 
- a apendicite aguda pode da alteração no sumario de 
urina!! 
exame físico: 
você deve se atentar a alguns destes sinais 
❶ Sinal de Blumberg: dor à descompressão brusca no 
ponto de Mcburney na fossa ilíaca direita – sinal 
típico) caso ele seja positivo, é válido pensar que há 
alguma peritonite localizada e a partir disso, pensar 
sobre algumas hipóteses diagnósticas, tanto como 
apendicite, quanto em diagnósticos diferenciais. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
❸ Sinal de Rovsing: rovising é uma dor na fossa ilíaca 
direita, quando comprime a fossa ilíaca esquerda. 
 
 
 
 
 
 
 
 
❸ Sinal do obturador: designado por a presença de dor 
após a realização do movimento rotação interna da 
coxa flexionada. 
 
 
 
 
 
 
❹ Sinal de Psoas: é caracterizado por dor após 
extensão de articulação do quadril direito, já que 
isso acaba esticando o músculo iliopsoas e acaba 
pressionando o apêndice retrocecal inflamado. 
O sinal do psoas é indicativo de irritação do músculo 
psoas. 
 
 
 
 
 
 
❺ E o quinto sinal, que costuma ser comum, é a 
presença de uma Febre Baixa, sendo que a mesma 
fica em torno de 37,7° a 38,3°C em temperatura 
retal. 
PALPAÇÃO: pode palpar uma massa na região da fossa 
ilíaca direita. Essa massa pode ser um abcesso ou 
fleimão.  o tratamento é diferente quando se 
encontra uma massa na palpação. 
diagnostico: 
É CLINICO. 
Quando o paciente tem um quadro clinico típico de 
apendicite, o diagnóstico deve ser realizado apenas a 
partir da avaliação clínica. 
OBS: a solicitação de exames poderia aumentar a 
chance de haver algum agravamento do quadro do 
paciente, como ex a perfuração. 
O índice baseia-se nas características clínicas dos 
pacientes. Quanto mais alto o índice, com um máximo 
de 10, maior a chance de ter apendicite aguda.
 
 Vai de 0 a 10 --- de 8, 9 ou 10 é muito provável para 
apendicite. 
 5,6,7 --- provável que seja apendicite 
 menor que 5 --- pouco provável 
Também pode usar outros escores, como: 
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1. Escore AIR – Escore da Resposta Inflamatória da 
Apendicite: 
(Máximo de 12 pontos.) 
 Soma 0 a 4 = probabilidade baixa. 
Acompanhamento ambulatorial, se a condição geral 
não for alterada. 
 Soma 5 a 8 = grupo indeterminado. Observação 
ativa de pacientes internados com nova 
classificação/exame de imagem ou laparoscopia 
diagnóstica, de acordo com as tradições locais. 
 Soma 9 a 12 = alta probabilidade. A exploração 
cirúrgica é proposta. 
 
2. Escore RIPASA para apendicite aguda: 
Quanto mais alto o índice, com um máximo de 16, 
maior a chance de ter apendicite aguda. O escore foi 
desenvolvido para populações asiáticas. 
 Mulher = 0.5 ponto. 
 Homem = 1 ponto. 
 Idade <39.9 anos = 1 ponto. 
 >40 anos de idade = 0.5 ponto. 
 Dor na fossa ilíaca direita = 0.5 ponto. 
 Migração da dor para a fossa ilíaca direita = 0.5 
ponto. 
 Anorexia = 1 ponto. 
 Náuseas e vômitos = 1 ponto. 
 Duração dos sintomas <48 horas = 1 ponto. 
 Duração dos sintomas >48 horas = 0.5 ponto. 
 Sensibilidade na fossa ilíaca direita = 1 ponto. 
 Rigidez = 2 pontos. 
 Dor à descompressão brusca = 1 ponto. 
 Sinal de Rovsing = 2 pontos. 
 Febre = 1 ponto. 
 Leucócitos elevados = 1 ponto. 
 Análise da urina negativa = 1 ponto. 
(Máximo de 16 pontos) 
e quando você esta com duvida, você pode 
complementar com o exame de imagem. – USG ou TC 
(com contraste). 
USG: é melhor em pacientes mais magros e homem 
E TC: melhor em mulheres e obesosQuando o quadro sintomatológico é atípico, deve-se 
solicitar exames de imagem por urgência. 
Os exames são: TC (Tomografia Computadorizada) já 
que ela apresenta elevada sensibilidade e especificidade 
ou até mesmo uma USG (Ultrassonografia) 
principalmente quando a paciente é pediátrica ou 
gestante, pois assim você pode evitar expor as mesmas 
a um alto nível de radiação ionizante. 
Os exames laboratoriais vão demonstrar: 
 Leucocitose moderada – 10.000 a 15.000 
celulas/mm³, com neutrofilia e desvio a esquerda. 
 Quando a contagem é superior a 20.000 celulas, vai 
se relacionar a gangrena e perfuração. 
 Caso a ponta do apêndice estiver próxima a bexiga 
e ureter, ocorre hematúria e/ou piúria. 
 SINAIS DE DIAGNOSTICO NOS 
EXAMES DE IMAGEM: 
1. Aumento do diâmetro do apêndice de 6 – 7 mm 
2. Apêndice incompreensível 
3. Com parede espessada (> 2/3 mm) – tanto na USG 
como na TC. 
4. Densificação da gordura periapendicular 
5. Presença de liquido livre 
6. Visualização do apendicolito dentro do apêndice – 
que esta obstruindo o apêndice 
Então podemos pedir uma TC ou USG e um 
hemograma para jade.  Hemograma para avaliar 
desvio a esquerda (desvio à esquerda no hemograma é 
um sinal de produção aumentada de neutrófilos, o que, 
na maioria dos casos, indica um processo infeccioso 
agudo em curso) e leucocitose discreta (aumento de 
glóbulos brancos). 
 
 
 
Ultrassonografia: 
 
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tratamento: 
Apendicectomia – tirar o apêndice. 
Antigamente ela era feita de forma aberta e agora é 
feita por videolaparoscopica 
 Com a videolap. tem tempo de internamento 
menor, o paciente tem menos dor, vai pra casa 
mais cedo. 
 E na aberta doi muito mais e pode ter mais dor 
Antes de começar a cirurgia: 
 Inicia um antibiótico pra esse paciente, fazendo 
uma cobertura adequada para as bactérias 
intestinais – gram negativas e anaeróbicas  nos 
casos de apendicite complicada, essa antibiótica 
tem que permanecer e continuar depois da cirurgia 
de 3 a 5 dias. 
 libera dieta oral após a cirurgia 
 alta no primeiro dia pós-operatorio. 
--- se o paciente tem uma massa ou fleimão palpável e 
esta estável: 
1. Faz uma conduta não operatória, você não vai abrir 
esse paciente se ele estiver estável 
2. Antibiótico – esse paciente vai ficar internado 
usando antibiótico de 3 – 5 dias 
3. Vai drenar a massa, vai fazer drenagem percutânea 
4. Então vai estabilizar esse paciente para evitar 
complicações na cirurgia. 
Em casos de Apendicite Não Operatório, faz uso de 
antibioticoterapia exclusiva quando a intervenção 
cirúrgica é contraindicada para um paciente específico. 
OBS: deve ser feito sempre com ressalva, pois não é 
porque o paciente foi tratado com essa conduta 
conservadora, que a apendicite não pode se reincidir, o 
que pode realmente se tornar um probelma, caso esse 
problema retorne. 
Já na Apendicite Aguda não Complicada, é realizada a 
apendicectomia imediata. Além disso, o paciente 
necessita de passar por uma reanimação hídrica e 
também fazer uso de antibioticoterapia de amplo 
espectro para então ser realizada a cirurgia tanto por 
Apendicectomia Aberta quanto por Apendicectomia 
Laparoscópica, que são duas formas de execução do 
procedimento cirúrgico. 
Já no caso de Apendicite Perfurada, logo após o 
paciente ser diagnosticado, é necessário iniciar a 
terapia com antibiótico, podendo haver a necessidade 
de uma reanimação hídrica mais intensa momento 
antes da cirurgia. Embora esta tenha abordagem 
semelhante à Apendicite simples, que pode ser também 
realizada tanto por Apendicectomia Laparoscópica 
quanto aberta, no caso de apendicite perfurada, dota-
se de um maior grau de dificuldade na execução da 
cirurgia devido a necessidade de mais meticulosidade 
para executar as manobras cirúrgicas sem que haja 
lesão do tecido. 
apendicite em situações 
especiais: 
❶ CRIANÇAS: Em crianças há um quadro atípico. A 
criança vai apresentar letargia (um estado de 
cansaço que envolve diminuição da energia, da 
capacidade mental e da motivação), febre alta, 
vômitos intensos e diarreia frequente. 
O diagnóstico geralmente é tardio e a progressão do 
processo inflamatório é mais rápida que o comum, com 
taxa de perfuração entre 15% e 65%, maior que no 
adulto. 
 
❷ IDOSOS: a apresentação é atípica. Sua temperatura 
é menos elevada e a dor no abdome é mais 
insidiosa. Tem maior chance de perfuração, maior 
ate que em crianças e acaba tendo maior 
mortalidade. 
❸ GRAVIDAS: é a emergência mais comum extra 
uterina nas gravidas, principalmente nos dois 
primeiros trimestres. 
O diagnóstico pode ser dificultado porque o útero 
gravídico descola o apêndice superior e lateralmente. E 
também os próprios sintomas da gestação podem 
dificultar, como ex: náuseas, vômitos e dor abdominal. 
OBS: a avaliação do leucograma também não tem 
grande valor porque é comum leucocitose em grávidas, 
ou seja, o diagnóstico acaba sendo tardio e aumenta a 
chance de complicações.