Leucemias agudas

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Leucemias agudas
● Introdução:
- Leucemia aguda: Neoplasia hematológica com
proliferação de células percursoras hematopoiética
(blastos)
- O Normal de blastos na MEDULA ÓSSEA: até 5%
- Diagnóstico de Leucemia Aguda: Blastos > 20% no
Sangue Periférico ou Medula Óssea.
● Caso clínico:
- Homem, 32 anos, vem para avaliação na unidade de
emergência, às 23h, por queixa persistente de adinamia,
dispneia aos esforços intensos e fadiga há 3 semanas.
Relata que nas últimas 48 horas apresentou
gengivorragia espontânea e um episódio isolado de
epistaxe há 45 minutos.
- Nega histórico de febre.
- Nega antecedentes patológicos.
- Após avaliação de sinais vitais e exame físico sem
alterações relevantes, foi solicitado Hemograma
Automatizado em caráter de urgência para avaliação
inicial.
- Hemograma:
> Paciente apresenta pancitopenia → queda das 3
linhagens
- Esfregaço Periférico: presença de 85% de células de
grande porte, citoplasma escasso, com nucléolos evidentes
e cromatina frouxa → sugestivos de blastos
- Nas leucemias agudas é importante avaliar os neutrófilos.
● Funcionamento do Hemograma
Automatizado:
- Coloca a amostra do sangue do paciente e por uma
espectroscopia, joga um feixe de luz e avalia a
complexidade celular daquela célula.
- Blastos: até 5% é normal
> Células de grande porte
> Citoplasma escasso
> Relação Núcleo/Citoplasma próximo a 1
> Presença ou ausência de Grânulos no citoplasma
> Nucléolos evidentes
> Cromatina frouxa
- A máquina pode confundir os blastos com outras
células
- Se deve pensar em Leucemia Aguda quando tiver
pancitopenia e células imaturas (blastos) circulantes no
sangue periférico
● Abordagem inicial:
- Clínica: vai ser semelhante a da Insuficiência medular
> Anemia
> Síndrome Anêmica (Astenia, Fadiga, Dispneia aos
esforços) Neutropenia
> Infecções/Febre
> Trombocitopenia → Sangramento de Hemostasia
Primária (Epistaxe, Gengivorragia)
- Avaliação laboratorial:
> Hemograma (Citopenias)
> Avaliação Esfregaço Periférico (presença de blastos)
- Estudo Medular:
> Mielograma com Aspirado Medular/ Biópsia de Medula
Óssea
> Avaliação Citogenética
> Imunofenotipagem por Citometria de Fluxo
> Avaliação Molecular.
● Leucemia Mielóide Aguda:
- Origem em precursores da linhagem Mielóide
- 90% de todas as Leucemias no Adulto
- Incidência 3,5 – 100.000/ano – Maior incidência com
aumento da idade
- Sobrevida Global – geral inferior a 50% em 5 anos
LIA DE OLIVEIRA JEREISSATI
- Fatores de Risco:
→ Relacionados ao meio ambiente
> Ex: exposição ao benzeno, radiação, fumo
→ Alterações genéticas
> Ex: Síndrome de Down
→ Doença hematológica pré-existente
> Ex: Leucemia mielóide crônica, síndrome mielodisplásica
→ Tratamento associado
> Ex: Quimioterapia
- Clínica:
→ Clínica de insuficiência Medular:
> Anemia
> Síndrome Anêmica (Astenia, Fadiga, Dispneia aos
esforços)
> Neutropenia – Infecções/Febre Trombocitopenia –
Sangramento de Hemostasia Primaria (Epistaxe,
Gengivorragia)
→ Clínica Extramedular:
> Esplenomegalia
> Hiperplasia Gengival
> Alterações cutâneas (leucemia cutis)
> Dor óssea (pior em ossos longos – articulações)
> Sarcoma Granulocítico → tumor de blastos fora da
medula
- Diagnóstico:
→ Colorações Especiais do Aspirado de Medula:
I. Mieloperoxidase → marcam blastos mielóides
II. SUDAN BLACK → marcam blastos mielóides
→ Marcadores Histológicos:
● Imunofenotipagem (mais utilizado): CD33 CD34
CD13 CD14 CD117
● Imunohistoquímica: TdT MPO CD 117 CD34
● No esfregaço periférico pode se encontrar
Bastonetes de Auer → que são aglomerado de
grânulos de blastos. Esse achado é muito
característico de Leucemia mielóide aguda
→ Marcadores Moleculares
- Classificação de Risco pra uma doença de pior
prognóstico:
> RISCO FAVORÁVEL: (BAIXO)
● Translocação (8:21)
● Inversão ou translocação (16:16)
> RISCO INTERMEDIÁRIO:
● Tudo oq não é nem alto nem baixo risco
> RISCO DESFAVORÁVEL: (ALTO)
● Cromossomo Philadelphia e expressão de
BCR-ABL
● Cariótipo complexo
- Medicações utilizadas para Classificação de Risco:
> RISCO FAVORÁVEL: (BAIXO)
● Quimioterapia de indução ➜ quimioterapia de
consolidação
● Antracíclico (cardiotóxico) + citarabina
- > RISCO INTERMEDIÁRIO:
- > RISCO DESFAVORÁVEL: (ALTO)
● Quimioterapia de indução ➜ transplante de
medula
● Antracíclico + citarabina
- Avaliação pós tratamento:
→ Remissão hematológica:
● Blastos < 5% em novo Aspirado Medular
→ Média de sobrevida global em 5 anos
● < 45 anos: < 50%
● > 60 anos: < 10% (quanto mais idoso o
paciente, mais difícil ele tolerar a intensidade
do tratamento)
● Crianças: ~ 60%
● Leucemia Mielóide Aguda - Leucemia
Promielocítica Aguda
- PROMIELÓCITOS: é a evolução normal.
- Nessa doença tem uma parada de maturação do
promielócito.
- NORMAL: O promielócito tem o Receptor do ácido
retinóico (RAR), que vai se ligar ao ácido retinóico
endógeno e vai estimular a maturação da célula, até virar
neutrófilo.
- PATOLÓGICO: O Ácido retinóico endógeno não é tão
eficaz para continuar essa maturação e o receptor é
mutável (Receptor Ácido Retinóico-α) → Gerando
excesso de promielócito, consequentemente de blastos →
portanto aumento de células imaturas
LIA DE OLIVEIRA JEREISSATI
- A Leucemia Promielocítica Aguda é um subtipo de
Leucemia Mieloide Aguda
- É Caracterizada pela translocação balanceada do gene
PML no cromossomo 15 com o gene RARa no
cromossomo 17
↳ t(15;17); PML-RARa
- Manifestação clínica principal:
→ Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) por
Hiperfibrinólise
→ Clínica -> SANGRAMENTO
↳ Gengivorragia
↳ Epistaxe
↳ Sangramento TGI
↳ Sangramento Transvaginal
↳ Sangramento em Sistema Nervoso Central
→ Dica para pensar em LPA: Sangramento muito
intenso para níveis não tão baixos de plaquetas
- Diagnóstico Laboratorial:
→ Semelhante a Leucemias (Citopenias)
→ Coagulograma:
> Fibrinogênio reduzido
> TAP/TTPa acima do normal
→ Estudo Molecular:
> Avaliação PML-RARa
> Estudo genético/cariótipo – t(15;17)
> Marcadores (CD34 -; CD33+;CD13+;HLA-DR+;
MPO+)
- Prognóstico:
→ Após implementação do Ácido Transretinóico (ATRA)
ao tratamento: Sobrevida Global em 5 anos – 80-90%
→ É a Leucemia Aguda com o MELHOR prognóstico
→ Entretanto, ALTO RISCO de eventos
HEMORRÁGICOS GRAVES
- Tratamento:
→ Início imediato do ATRA (ácido transretinóico) →
emergência hematológica
→ Início do tratamento adequado → quimioterapia
→ suporte transfusional adequado e vigilância
→ Ótimo prognóstico após início de tratamento
→ Alto risco de mortalidade ao diagnóstico por eventos
hemorrágicos
● Leucemia Linfoblástica Aguda:
- A leucemia linfóide aguda (LLA) se caracteriza pela
proliferação clonal e pelo acúmulo na medula óssea e no
sangue periférico de células imaturas denominadas
linfoblastos
- Essas células proliferam e ocupam a medula óssea
inibindo o crescimento e a maturação normal dos
precursores hematopoéticos da série vermelha,
granulocítica e megacariócitos
- Epidemiologia:
↳ Leucemia mais comum na Infância:
> (23% de todas neoplasias pediátricas – neoplasia
pediátrica mais comum)
> (>75% das Leucemias abaixo de 15 anos)
↳ Apenas 20% das Leucemias Agudas nos Adultos
- Prognóstico:
↳ LLA pediátrica → Remissão Completa 97-99% →
Sobrevida Global em 5 anos 90-94%
↳ LLA adulto → Remissão Completa 65-95% →
Sobrevida Global em 5 anos 25-74%
- Fatores de risco:
↳ Síndrome de Down (Trissomia do 21) – aumento de
10-30 vezes risco de LLA
↳ Contato com agentes químicos (benzeno, agrotóxicos,
solventes)
↳ Exposição a radiação ionizante ou a quimioterapias
prévias
↳ Outras alterações Cromossômicas (ex.: Aneuploidias ou
Hiperdiploidias)
- Sinais e sintomas:
↳ Hepatoesplenomegalia
↳ Febre e Fadiga
↳ Linfadenomegalia
↳ Artrite na infância
↳ Acometimento dos órgãos santuários → SNC e
testículos (pior prognóstico)
- Linhagens:
↳ Linhagem B (LLA-B) → mais comum
↳ Linhagem T (LLA-T) → mais agressivo
- Quais os principais riscos em adultos da LLA?:
↳ > 35 anos
↳ Presença de t(9;22) → BCR-ABL
LIA DE OLIVEIRA JEREISSATI
- Tratamento?:
↳ Poliquimioterapia
- Resumindo:
↳ Neoplasia mais comum da infância
↳ Prognóstico favorávelna Infância vs. Desfavorável em
Adultos
↳ Acometimento de “Órgãos Santuários” (Sistema Nervoso
Central; Testículos)
↳ Tratamento prolongado
(Indução-Consolidação-Manutenção) → levou a melhores
resultados em sobrevida global
LIA DE OLIVEIRA JEREISSATI