Eletrocardiograma_ Infarto Agudo do Miocárdio

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Eletrocardiograma: Infarto Agudo do Miocárdio
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➔ o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio
é baseado em
● quadro clínico de dor torácica
prolongada em paciente portador de
fatores de risco para doença arterial
coronariana
● eletrocardiograma com alterações
indicativas de lesão e de necrose do
miocárdio
● elevação dos níveis sanguíneos de
marcadores de necrose miocárdica,
como troponina e a enzima CK-MB
➔ tipos de infarto
● infarto com supradesnível do
segmento ST (infarto com ondas Q)
○ lesão do miocárdio seguido do
aparecimento da onda Q
anormal que indica necrose
do tecido
● infarto sem supradesnivelamento de
ST (infarto não Q)
➔ características
● os achados do ECG dependem da
duração do processo isquêmico,
extensao da lesao, topografia da
parede ventricular acometida e
associação de outros distúrbios,
como bloqueio de ramo esquerdo
● oclusão arterial
○ alguns minutos depois o ECG
pode permanecer normal ou
exibir onda T com amplitude
aumentada (isquemia)
○ mais encontrado o
supradesnivelamento de ST
○ quando o paciente não é
submetido a um tratamento de
reperfusão, surgem as ondas
Q de necrose e depois a onda
T se torna negativa
➔ principais alterações
● supradesnivelamento do segmento
ST
● aparecimento de ondas Q anormais
● alterações da onda T
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Supradesnível do segmento ST
➔ características
● detectado por um mecanismo
denominado corrente de lesão
● o segmento ST normalmente é
isoelétrico (nivelado com a linha de
base do eletro)
● devido a isquemia, há redução do
potencial de repouso das células (-70
mV) gerando um gradiente elétrico
que lesiona o tecido, manifestando-se
como o desnivelamento do segmento
ST para cima da linda da base
○ supradesnivelamento do
segmento ST
○ supradesnivelamento do
ponto J (último ponto do QRS)
○ ocorrência do
supradesnivelamento em mais
do que 2 derivações
● supradesnivelamento > 0,1 mV (1
mm) do ponto situado a 0,04 s (1
mm) após o ponto J
● o supra de ST ainda pode aparecer
○ fisiologicamente em jovens do
sexo masculino
○ pericardite
○ secundário a sobrecarga
ventricular esquerda e
bloqueio do ramo esquerdo
● depois de 1 semana do infarto o
supra de ST regride, a sua
persistência indica área discinética na
parede ventricular (aneurisma de
ventrículo)
● o supradesnível em derivações
contíguas é acompanhado de
infradesnível das derivações
contralaterais
➔ diagnósticos diferenciais
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Isquemia transmural e subendocárdica
➔ características
● parede ventricular
○ camada interna
subendocárdica
○ camada externa subepicárdica
● endocardio
○ mais suscetível a isquemia
devido a distância do
suprimento sanguíneo
○ mais próxima a pressões
intracavitárias
○ isquemia subendocárdica
pode ser predominante em
isquemia transitória no ECG
de esforço, angina instável e
infarto sem supra de ST
● miocárdio
○ alterações isquêmicas são
diversas do segmento ST
● subendocárdica:
○ infradesnivelamento do ST
nas derivações
correspondentes a região
lesada, não surgem ondas Q
patológicas
● transmural ou subepicárdica:
○ supradesnivelamento de ST,
evoluiu para necrose
transmural e desenvolve
ondas Q
○ a pericardite é um tipo de
lesão subepicárdica
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Ondas Q de necrose
➔ "necrose é o processo de destruição das
células com perda da integridade da
membrana celular e liberação de substâncias
intracelulares na corrente sanguínea"
● troponina
● enzimas CK e CK-MB
➔ presença da área eletricamente inativa
● aparecimento de ondas Q anormais
○ grande magnitude >> teoria
da janela: a parede com
infarto não produz potencial
elétrico, mas conduz
estímulos, os eletrodos
colocados em frente a área
inativa vão registrar os
potenciais elétricos da parede
contralateral como ondas
negativas
○ pequena amplitude >>
ativação do septo
interventricular
● diminuição das ondas R nas
derivações precordiais
○ infarto da parede anterior
● aumento das ondas R nas precordiais
direitas
○ imagem em espelho de infarto
da parede posterior
➔ critérios para ondas Q patológicas
● duração = ou > 00,04 s
● amplitude igual ou maior que ¼ do
complexo QRS
● ondas Q anormais presentes em 2 ou
+ derivações vizinhas
➔ diagnóstico diferencial
● miocardiopatias:
○ áreas inativas surgem devido
a fibrose do miocárdio
● cardiopatia da doença de chagas:
○ ondas Q na fase avançada e
indicam comprometimento
grave do tecido, disfunção
ventricular e insuficiência
cardíaca
● cardiomiopatia hipertrófica
○ ondas Q em derivações
inferiores e/ou laterais e
ondas R em V1 (hipertrofia
septal)
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Alterações da onda T
➔ características
● pode estar muito ampla nos primeiros
minutos, tende a simetria e
pontiaguda (onda T hiperaguda)
● supradesnivelamento de ST
○ ainda pode ter amplitude
aumentada
○ depois de poucas horas com
ondas Q de necrose, a onda T
se achata e depois se torna
negativa
○ na primeira semana se torna
mais profunda
○ quando a extensão do infarto
é pequena, onda T pode ficar
positiva
➔ diagnóstico diferencial
● processos inflamatórios
○ pericardite e miocardite
● secundária à hipertrofia ventricular e
bloqueio de ramo esquerdo
● corações normais
➔ infarto
● na parede ventricular, com ausência
de despolarização e repolarização, as
ondas T são negativas
○ imagem em espelho da
repolarização normal da
parede oposta, nas
derivações correspondentes
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Evolução das alterações
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Correlação anatômica
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Localização do IAM
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Circulação coronária
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Infarto da parede anterior
● a obstrução distal da artéria coronária
descendente anterior (DA) produz infarto
anterosseptal
○ altera derivações V1 a V4
○ pode não haver supra de ST em V1
devido a irrigação dupla do septo
interventricular pela DA e coronária
direita
● oclusão proximal da DA causa infarto
anterior extenso (anterolateral)
○ alterações nas precordiais V1 a V6,
D1 e aVL
● oclusão distal de uma DA longa pode causar
infarto apical (anteroapical)
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Infarto da parede inferior
● artéria coronária direita dominante
○ comprometimento causa infarto da
parede inferior
○ 20% causado pela lesão da artéria
circunflexa
● obstrução distal
○ derivações D2, D3 e aVF, D3 tem
maior supra de ST
● obstrução proximal
○ extensão do infarto para parede
posterior ou para ventrículo direito
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Infarto da parede posterior
● diagnóstica como extensão da parede
inferior
○ obstrução próximas da CD
● alterações
○ alterações em imagem espelhada
○ derivações precordiais direitas V1 a
V3 >> correspondente às derivações
especiais posterior V7 e V8
○ infra de ST em V2 e V3 = supra de
ST de V7 e V8
○ aumento da onda R de V1 a V3 =
ondas Q em V7 e V8 >> necrose
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Infarto do ventrículo direito
● obstrução da coronária direita
○ supra de ST nas derivações especiais
direitas V2R a V5R
○ supra de ST isolado em V1 na
presença de infarto inferior
● fase aguda
○ supra de ST = ou > 1 mm
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Infarto da parede lateral
● oclusão proximal da DA
○ infarto anterolateral
○ é raro
● oclusão da artéria circunflexa
○ infarto laterodorsal
○ inferolaterodorsal
○ pode causar infarto da parede
inferior: supra de ST é maior em D2
do que D3, ocorre também em D1 e
aVL
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Infarto com bloqueio de ramo
● bloqueio de ramo existente
○ BRD: na parede anterior indica
oclusão proximal da DA, antes da
artéria septal, nao mascara
diagnóstico de infarto
○ BRE: altera a despolarização septal,
supra de ST, mascara o diagnóstico
de infarto agudo
>> isolado, altera o QRS e produz
desnível discordante do ST sem
sentido inverso do QRS
>> IAM + BRE: desnível concordante
de ST = ou > que 5 mm
● bloqueio decorrido do infarto agudo
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Infarto atrial
● associado a infarto ventricular
● arritmia atrial surgem em paciente com IAM e
segmento PR tem infra, além de ondas P
inespecíficas
● alterações○ infra ou supra de PR
○ infra de PR associado a arritmia
supraventricular
○ infra de PR associado a ondas P
anormalmente entalhada, semelhante
a bloqueio intra-atrial
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Arritmias no IAM
● o IAM pode ocasionar qualquer tipo de
arritmia
○ taquicardia >> maior risco de
fibrilação ventricular e PCR
● artéria coronária direita
○ irriga o nó AV
○ infarto da parede inferior pode
complicar com bloqueio AV e
bradicardia