FIBROSE CÍSTICA - ALTA COMPLEXIDADE TEÓRICO

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Universidade Estácio de Sá do Amazonas
Anna Kamilla da Silva Cordeiro
Ana Kely Seixas Neves
Brena Tavares Rocha
Clarice Rosa de Souza Gomes
Elisane Moreira Ribeiro
Elizinete Santiago Furtado
Hevelin da Silva Barbosa
Isabelle da Silveira Oliveira
Kenny Azevedo Rebello de Souza
Michelle de Sousa Melo
Fibrose Cística
Manaus
2020
Anna Kamilla da Silva Cordeiro
Ana Kely Seixas Neves
Brena Tavares Rocha
Clarice Rosa de Souza Gomes
Elisane Moreira Ribeiro
Elizinete Santiago Furtado
Hevelin da Silva Barbosa
Isabelle da Silveira Oliveira
Kenny Azevedo Rebello de Souza
Michelle de Sousa Melo
Fibrose Cística
4
Trabalho dissertativo apresentado à Universidade Estácio de Sá do Amazonas, como parte da exigência para obtenção da nota parcial de Ensino Clínico em Alta Complexidade Teórico do curso de Enfermagem.
Orientador: Iraneide Ferreira Mafra.
Manaus
2020
Sumário
Introdução_____________________________________________________4
Etiologia_______________________________________________________5
Fisiopatologia__________________________________________________5
Sintomatologia_________________________________________________8
Diagnóstico___________________________________________________10
Tratamento___________________________________________________14
Intervenções de Enfermagem____________________________________18
Vacinação____________________________________________________19
Conclusão____________________________________________________20
Referências___________________________________________________21
Introdução
Fibrose Cística (FC) é uma doença genética crônica que afeta principalmente os pulmões, pâncreas e o sistema digestivo. Atinge cerca de 70 mil pessoas em todo mundo, e é a doença genética grave mais comum da infância. Um gene defeituoso e a proteína produzida por ele fazem com que o corpo produza muco de 30 a 60 vezes mais espesso que o usual. O muco espesso leva ao acúmulo de bactéria e germes nas vias respiratórias, podendo causar inchaço, inflamações e infecções como pneumonia e bronquite, trazendo danos aos pulmões. Esse muco também pode bloquear o trato digestório e o pâncreas, o que impede que enzimas digestivas cheguem ao intestino. O corpo precisa dessas enzimas para digerir e aproveitar os nutrientes dos alimentos, essencial para o desenvolvimento e saúde do ser humano. Pessoas com fibrose cística frequentemente precisam repor essas enzimas através de medicamentos tomados junto às refeições, como forma de auxílio na digestão e nutrição apropriadas. O diagnóstico é confirmado com a identificação de duas mutações da fibrose cística em pacientes, um resultado positivo nos testes de triagem do recém-nascido, com o teste de suor ou nas características clínicas. O tratamento é de suporte por meio de atendimento multidisciplinar agressivo, além de corretores e potenciadores de pequenas moléculas voltados ao defeito da proteína reguladora da condutância transmembrana da fibrose cística.
Etiologia
A fibrose cística é transmitida de modo autossômico recessivo por aproximadamente 3% da população branca. O gene responsável está localizado no membro superior longo do cromossomo 7. Ele codifica uma proteína associada à membrana denominada regulador da condutância transmembrana da fibrose cística (RTFC). O gene mutante mais comum, F508del, ocorre em cerca de 86% dos alelos da fibrose cística. Já foram identificadas > 1.800 mutações do RTFC menos comuns.
RTFC é um canal de cloreto regulado pelo cAMP, que regula o transporte de cloreto e sódio através das membranas epiteliais. Várias ouras funções são consideradas prováveis. A doença se manifesta somente em homozigotos. Heterozigotos podem apresentar alterações sutis no transporte de eletrólitos epiteliais, mas clinicamente não são afetados.
As mutações no gene RTFC foram divididas em cinco classes com base na maneira como a mutação afeta a função ou o processamento da proteína RTFC. Considera-se que pacientes com mutações classe I, II ou III têm um genótipo mais grave que resulta em pouca ou nenhuma função na proteína RTFC, e considera-se que pacientes com 1 ou 2 mutações classe IV ou V têm um genótipo mais leve que resulta em função RTFC residual. Mas não há nenhuma relação fixa entre mutações específicas e manifestações da doença, de modo que testes clínicos (da função do órgão), em vez de genotipagem é uma guia melhor para o prognóstico.
Fisiopatologia
A fisiopatologia dessa doença, gira em torno da  mutação no gene CFTR, que resulta na produção exagerada de muco, além de ser mais espesso do que o normal e não ser devidamente eliminado pelo corpo. A alta concentração de muco nos órgãos causa diversas consequências nos pulmões, pâncreas, fígado e intestino, interferindo nas suas funcionalidades.
O gene CFTR forma um canal iônico permeável a cloro, regulado por fosforilação; esse gene está na membrana apical do epitélio nas vias aéreas pulmonares, ducto pancreático, intestino, ductos biliares e nas membranas apical e basolateral do ducto das glândulas sudoríparas.
Quando o gene CFTR sofre deleção de três pares de bases nitrogenadas (mutação ∆F508 – mais frequente), o seu desdobramento acontece de forma incorreta e o seu deslocamento para a membrana apical é impedido, sendo degradado no proteossomo e, por isso, os canais permeáveis ao cloro não se encontram atuantes.
Outras mutações envolvem produção de RNA mensageiro incompleto, localização incorreta das proteínas, que não abrem adequadamente ou não permitem a passagem normal de cloro.
O conhecimento das mutações que ocorrem no gene CFTR permite melhor entendimento das manifestações da doença:
· As glândulas sudoríparas, com o gene mutado, não absorvem Cl– nem Na+, e por isso, o suor surge na superfície da pele com alto teor dessas substâncias;
· Nos ductos pancreáticos, os canais de Cl– são necessários para alcalinizar e hidratar as secreções pancreáticas, na FC, os pequenos ductos pancreáticos são, então, obstruídos, e as enzimas pancreáticas são impedidas de exercer o seu papel. Além disso, por último, ocorre atrofia do pâncreas;
· A lesão hepática ocorre no mesmo sentido da pancreática, os ductos biliares ficam obstruídos, assim como outros diversos ductos do organismo (ducto deferente, por exemplo, trazendo prejuízos para o sistema urogenital masculino).
Apesar de todos esses acometimentos, a complicação mais importante da doença é infecção bacteriana persistente das vias aéreas (principalmente por Pseudomonas aeruginosa) – esta infecção se dá pela defesa pulmonar prejudicada, o que predispõe à infecção, além disso os microrganismos possuem padrões de crescimento alterados e o hospedeiro desenvolve estado crônico de inflamação.
Essa defesa prejudicada no paciente com FC se restringe aos pulmões e uma das hipóteses para explicar seria que a perda dos canais de Cl– do CFTR aumentaria as concentrações de NaCl–  nas vias aéreas, prejudicando as atividades dos fatores antimicrobianos ali produzidos, sensíveis ao sal.
Outras hipóteses sugerem a redução da produção de muco, ligação aumentada das bactérias com o epitélio das vias aéreas e até mesmo fagocitose bacteriana prejudicada  – todos esses defeitos trariam benefícios para as bactérias, contribuindo para a infecção persistente das vias aéreas.
As P. aeruginosas costumam sobreviver em forma de biofilmes, sendo extremamente resistentes à Antibioticoterapia. A infecção crônica associa-se a uma resposta inflamatória neutrofílica intensa, remodelando as vias aéreas, hipertrofiando as glândulas submucosas e aumentando a saída de muco, todos esses mecanismos resultam em um escarro purulento e espesso que obstrui as vias aéreas e traz consequências prejudiciais como bronquite, insuficiência respiratória e bronquiectasia progressiva.
Respiratória
Ao nascimento, os pulmões geralmente apresentam histologia normal. A maioria dos pacientes desenvolve doença pulmonar, que se inicia no lactente ou precocemente na infância. Rolha de muco e infecção crônica bacteriana, acompanhada de resposta inflamatória pronunciada,danificam as vias respiratórias, levando finalmente a bronquiectasia e insuficiência respiratória. O processo é caracterizado por exacerbações episódicas com infecção e declínio progressivo da função pulmonar.
A lesão pulmonar começa provavelmente com obstruções difusas nas pequenas vias respiratórias, por secreções mucosas espessas. Secundariamente à obstrução e à infecção, ocorrem bronquiolites e rolhas purulentas nas vias respiratórias. Inflamação crônica secundária à liberação de proteases e citocinas pró-inflamatórias pelas células nas vias respiratórias também contribui para lesão pulmonar. As alterações nas vias respiratórias são mais comuns do que as do parênquima e o enfisema não é proeminente. Cerca de 50% dos pacientes têm hiperreatividade brônquica que responde a broncodilatadores.
Em pacientes com doença pulmonar avançada, a hipoxemia crônica leva à hipertrofia muscular das artérias pulmonares, hipertensão pulmonar e hipertrofia do ventrículo direito.
Os pulmões da maioria dos pacientes são colonizados por bactérias patogênicas. No início do curso da doença, Staphylococcus aureus é o agente patogênico mais comum, mas, à medida que doença progride, Pseudomonas aeruginosa é mais frequentemente isolado. Uma variante mucoide da P. aeruginosa está exclusivamente associada à fibrose cística e resulta em prognóstico pior do que P. aeruginosa não mucoide.
A prevalência de S. aureus resistente à meticilina (MRSA) nas vias respiratórias é agora cerca de 25%. Pacientes cronicamente infectados por MRSA têm declínio mais rápido da função pulmonar e taxas mais baixas de sobrevida do que os não infectados.
A colonização por organismos do complexo Burkholderia cepacia ocorre em cerca de 2% dos pacientes e pode estar associada à deterioração pulmonar mais rápida.
As micobactérias não tuberculosas, incluindo o complexo Mycobacterium avium e M. abscessus, são potenciais agentes patogênicos respiratórios. A prevalência varia de acordo com a idade e localização geográfica e, provavelmente, é superior a 10%. Diferenciar infecção de colonização pode ser um desafio.
Outros patógenos respiratórios comuns são Stenotrophomonas maltophilia, Achromobacter xylosoxidans e Aspergillus sp.
Trato Gastrointestinal
O pâncreas, os intestinos e o sistema hepatobiliar são frequentemente afetados. A função do pâncreas exócrino fica comprometida em 85 a 95% dos pacientes. Uma exceção é um subconjunto de pacientes que apresentam mutações “leves” da fibrose cística, nos quais a função pancreática não é afetada. Pacientes com insuficiência pancreática têm má absorção de gorduras (e vitaminas lipossolúveis) e proteínas. O líquido duodenal é anormalmente viscoso, com diminuição ou ausência da atividade enzimática e diminuição da concentração de HCO3-, tripsina e quimotripsina fecais estão ausentes ou diminuídas. Disfunção pancreática endócrina é menos comum, mas a baixa tolerância à glicose ou diabetes mellitus está presente em cerca de 2% das crianças, 20% dos adolescentes e em até 40% dos adultos.
O envolvimento do ducto biliar com estase e tampão biliar leva a fibrose hepática assintomática em 30% dos pacientes. Cerca de 2 a 3% dos pacientes progridem para cirrose biliar multinodular irreversível com varizes e hipertensão portal, geralmente até os 12 anos de idade. A falência hepatocelular é um evento raro e tardio. Há aumento da incidência de colelitíase, geralmente assintomática.
Secreções intestinais anormalmente viscosas causam, com frequência, íleo meconial em neonatos e, às vezes, rolha meconial do cólon. Crianças mais velhas e adultos também podem ter constipação intermitente ou crônica e obstrução intestinal.
Outros problemas GI incluem intussuscepção, vólvulo, prolapso retal, abscesso periapendicular, pancreatite, maior risco de câncer do trato hepatobiliar e trato GI (incluindo o pâncreas), refluxo gastresofágico, esofagite e maior prevalência da doença de Crohn e doença célica.
Sintomatologia
Os pacientes portadores de Fibrose cística podem se apresentar em diversas faixas etárias e com muitas manifestações clínicas diferentes. Os sistemas respiratório, digestivo e reprodutivo são os mais impactados pela doença.
Os principais sinais e sintomas são:
• Obstrução intestinal (íleo meconial), principalmente nos primeiros dias de vida; 
• Dificuldade em ganhar peso e altura;
• Suor muito salgado (às vezes com cristais de sal na pele); 
• Desidratação frequente; 
• Fezes volumosas, brilhantes, muito fétidas e gordurosas ou diarreia; 
• Tosse crônica e frequente, geralmente com muco, chieira;
• Infecções respiratórias de repetição; 
• Extremidades dos dedos dilatadas (baqueteamento digital); 
• Pólipos nasais/Sinusite crônica; 
• Doença no fígado;
• Atraso no aparecimento dos sinais da adolescência (puberdade); 
• Infertilidade.
Sistema respiratório
Tosse inicialmente intermitente, piorando à noite e ao despertar, podendo ser acompanhada de sibilos na infância. Com o passar do tempo, a tosse aumenta, torna-se mais frequente e purulenta, com escarro espesso e esverdeado. Outros sintomas associados são dispnéia, falta de apetite, perda ponderal e tolerância diminuída aos exercícios físicos.
O acúmulo de muco nos seios paranasais pode causar cefaléias, sinusite crônica e pólipos nasais, aumentando as dificuldades respiratórias.
Ao exame físico, podem ser percebidas crepitações intermitentes, murmúrios vesiculares diminuídos e, ao progredir da doença, estertores e roncos.
À cultura de escarro pode ser visto inicialmente Staphylococcus aureus e Haemophilus influenzae, com o passar do tempo, vê-se principalmente P. aeruginosa e também Burkolderia cepacia.
Na radiografia de tórax, frequentemente aparece hiperinsuflação, espessamento peribrônquico – geralmente o lobo superior direito é o primeiro e mais gravemente acometido.
A espirometria mostra fluxo aéreo reduzido, volume expiratório forçado diminuído no primeiro segundo – essas alterações ocorrem devido à obstrução das vias aéreas e pode ser visto também redução da PO2 devido ao desequilíbrio ventilação-perfusão, mas, apenas ao final da doença a PCO2 aumenta, existindo acidose respiratória crônica.
Uma complicação pulmonar muito presente na FC é o Pneumotórax, assim como desenvolvimento de bronquiectasia com hemoptise.
Sistema digestivo
	A Fibrose Cística pode afetar vários órgãos do aparelho digestivo. No pâncreas, as secreções produzidas também são muito espessas. Ao nascimento, a grande maioria dos pacientes já apresenta entupimento dos canais, com lesão do órgão. Como consequência, é reduzida a produção das enzimas responsáveis pela digestão dos alimentos (gorduras, carboidratos, proteínas) e a absorção de algumas vitaminas dos mesmos. Os pacientes apresentam fezes gordurosas (brilhantes, volumosas, com mau cheiro), havendo aumento do número de evacuações ao dia. Como consequência, a pessoa não consegue ganhar peso adequadamente, o que pode evoluir para desnutrição e deficiência de vitaminas.
O íleo meconial, presente em cerca de 18% dos recém-nascidos com FC, é quase patognomônico da doença.
Sistema reprodutivo
Os homens geralmente são inférteis devido à azoospermia obstrutiva, porém a espermatogênese encontra-se intacta e pode ser feita recuperação do esperma para fertilização in vitro.
Nas mulheres, verifica-se dificuldade para engravidar, pois o acúmulo de muco bloqueia os canais do colo do útero e, além disso, a desnutrição também dificulta a gravidez.
Doença hepatobiliar
A obstrução das vias biliares pode resultar em hepatoesplenomegalia, icterícia, ascite e edema. Pode haver ainda varizes esofágicas com hematêmese e grave insuficiência hepática, necessitando de transplante.
Epidemiologia
A Fibrose Cística (FC) foi reconhecida nos últimos 70 anos como a doença hereditária mais importante e potencialmente letal. Devido à característica genética da FC, com o reconhecimento de mais de mil mutações até o momento, são diversas as manifestações clínicas.
A Organização Mundial de Saúde (1971) recomendou as seguintes ações nos serviços de atendimento aos fibrocísticosdos países em desenvolvimento: triagem neonatal para determinar a incidência e identificar os recém nascidos afetados; implementação dos laboratórios para identificar as mutações da FC; desenvolvimento de centros de diagnóstico e de tratamento com equipe multidisciplinar; estabelecimento de uma organização nacional envolvendo familiares, amigos dos fibrocísticos e outros voluntários; estabelecimento de um registro nacional; divulgação sobre esta condição para profissionais de saúde, autoridades públicas e população geral e aumento da colaboração entre os grupos e outras organizações, incluindo a indústria farmacêutica.
Em 2001, com a reavaliação da Triagem Neonatal no Sistema Único de Saúde (SUS), ocorre a publicação da Portaria GM/MS n.º 822, de 6 de junho de 2001, criando o Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN). Dentre os objetivos deste, destaca-se a ampliação do leque de patologias triadas, dentre elas a FC. O PNTN determina que a triagem envolva a realização do exame laboratorial, a busca ativa dos casos suspeitos, a confirmação diagnóstica, o tratamento e o acompanhamento multidisciplinar especializado das crianças. Assim, passa-se a atuar na prevenção e na redução da morbimortalidade provocada pelas patologias triadas.
Nos Estados Unidos, a incidência da doença é variável: na etnia branca, vai de 1: 1.200 a 1: 10.000 nascidos vivos, sendo, na raça negra, 1: 17.000 e 1: 90.000 em mongóis. No sexo masculino, sua incidência é maior que no feminino e a sobrevida mais longa. A expectativa de vida para um recém-nascido com fibrose cística é de 40 anos. Estudo aponta que, no Brasil, a incidência da FC tem sido estimada em 1:7.000 nascimentos, com variações regionais de acordo com a miscigenação local. Segundo o Grupo Brasileiro de Estudos de Fibrose Cística nos anos de 2009 a 2011, foram registrados 859 (47,8%) casos de FC na região Sudeste, 464 (25,7%) no Sul, 380 (21,1%) no Nordeste, 63 (3,5 %) no Norte e 20 casos (1,1%) no Centro-Oeste. Em 2014, observou-se uma redução da proporção de casos da região Sul e Sudeste e aumento na proporção de casos registrados no Centro Oeste, Norte e Nordeste. Por outro lado, estimar a prevalência da FC é difícil por várias razões, dentre estas, destacam-se o elevado número de mutações, a alta taxa de miscigenação, que tem como consequência a heterogeneidade alélica do gene CFTR, sendo a frequência das mutações variável entre os estados da federação. Destaca-se, também, que a heterogeneidade clínica contribui para dificuldade diagnóstica, podendo haver retardo ou não diagnóstico da doença, culminando com a morte precoce de pacientes.
Diagnóstico
· Triagem para recém-nascidos;
· Também pode ser sugerido por resultado de triagem pré-natal positivo, história familiar ou apresentação sintomática;
· Confirmado por teste de suor que mostra cloreto elevado no suor em duas ocasiões;
· A identificação de duas mutações causadoras de fibrose cística (um em cada cromossomo) é consistente com o diagnóstico;
· Raramente pode ser confirmado, em casos atípicos, pela demonstração de anormalidades no transporte de íons pelo epitélio nasal ou medições da corrente do intestino anormal.
A maioria dos casos de fibrose cística é inicialmente identificada por triagem neonatal, mas até 10% só são diagnosticados na adolescência ou início da idade adulta. Apesar dos avanços nos exames genéticos, o teste de cloreto no suor continua sendo o padrão para confirmar o diagnóstico de fibrose cística na maioria dos casos por causa de sua sensibilidade e especificidade, simplicidade e disponibilidade.
Triagem para recém-nascidos
Triagem universal para recém-nascidos a procura de fibrose cística é agora padrão nos EUA. A triagem baseia-se na concentração sanguínea elevada do tripsinogênio imunorreativo (TIR). Existem dois métodos para acompanhamento de um nível elevado de TIR. Em um dos métodos, realiza-se um segundo TIR que, se estiver elevado, é seguido de um teste de suor. No outro método, mais comumente utilizado, o título elevado do TIR é seguido da pesquisa de mutações do RTFC. Se 1 ou 2 mutações forem identificadas, faz-se o teste do suor. Para o diagnóstico, os dois métodos têm 90 a 95% de sensibilidade.
Teste do suor
Nesse teste, o suor localizado é estimulado com pilocarpina, e determina-se a quantidade de suor e a concentração de cloreto. Embora as concentrações de cloreto no suor aumentem gradativamente com a idade, o teste é válido para todas as idades. 
· Normal: ≤ 30 mEq/L (≤ 30 mmol/L) (FC é improvável). 
· Intermediário: 30 a 59 mEq/L (30 a 59 mmol/L) (FC é possível).
· Anormal: ≥ 60 mEq/L (≥ 60 mmol/L) (esse resultado é consistente com FC).
Os resultados são válidos após 48 h de vida, mas amostra adequada de suor (> 75 mg em papel de filtro ou > 15 mcL em tubo Microbore) pode ser difícil de obter antes das 2 semanas de idade. Resultados falso-negativos são raros, mas podem ocorrer na presença de edema e hipoproteinemia ou com coletas de quantidades inadequadas de suor. Os resultados falso-positivos geralmente estão ligados a erros técnicos. A elevação transitória de cloreto no suor pode resultar de privação psicossocial (ex.: crianças que sofrem abusos, negligenciadas) e pode ocorrer em pacientes com anorexia nervosa. O teste positivo do suor deve ser confirmado 2 vezes ou pela identificação de 2 mutações causadoras da fibrose cística.
Resultados intermediários de teste do suor
Um pequeno subgrupo de pacientes tem fenótipo leve ou parcial de fibrose cística e valores do cloreto no suor que estão persistentemente em uma faixa intermediária ou mesmo normal. Além disso, há pacientes com manifestações em um único órgão como pancreatite, bronquiectasia ou ausência congênita bilateral de vas deferens, junto com achados sugestivos de função RTFC anormal. Eles não atendem aos critérios para o diagnóstico de fibrose cística e são classificados como portadores de doença relacionada à RTFC. Em alguns desses pacientes, o diagnóstico de fibrose cística pode ser confirmado pela identificação de 2 mutações causadoras da fibrose cística, 1 em cada cromossomo. Se 2 mutações que causam CF não forem confirmadas, avaliações subsidiárias poderão ser úteis, como testes de função pancreática e imagem pancreática, TC do tórax de alta resolução, TC sinusal, testes de função pulmonar, avaliação urogenital nos homens e lavado broncoalveolar, incluindo avaliação da flora microbiana.
Testes diagnósticos adicionais potencialmente úteis incluem análise genética de RTFC e medição da diferença do potencial transepitelial nasal (com base em observações do aumento de reabsorção de sódio através do epitélio, que é relativamente impermeável ao cloreto nos pacientes com fibrose cística) e medição das correntes intestinais.
Síndrome metabólica relacionada à RTFC
Lactentes com resultado da triagem neonatal positivo e evidências de possível disfunção da RTFC, mas que não atendem os critérios de diagnóstico para FC são classificados como tendo síndrome metabólica relacionada à RTFC (SMRR). Diagnostica-se a SMRR em lactentes com triagem neonatal positiva, são assintomáticos e têm um dos seguintes:
· Concentrações de cloreto no suor dentro do intervalo intermediário, e 0 ou 1 mutação conhecida que causa fibrose cística;
· Concentrações de cloreto no suor no intervalo normal e 2 mutações para RTFC, das quais pelo menos 1 tem consequências fenotípicas incertas.
A maioria das crianças com SMRR permanece saudável, mas com o tempo até 10% desenvolverão sintomas e atenderão aos critérios para o diagnóstico de fibrose cística. Deve-se avaliar e monitorar regularmente os pacientes com SMRR em um centro de tratamento para fibrose cística.
Exames pancreáticos
Por ocasião do diagnóstico, a função pancreática pode ser realizada pela medida da concentração fecal da elastase pancreática humana. Essa última medida é válida mesmo na presença de enzimas pancreáticas exógenas. Lactentes que inicialmente são pancreáticos suficientes e que são portadores de 2 mutações “graves” devem fazer medidas seriadas para avaliar a progressãoda insuficiência pancreática.
Avaliação respiratória
Realizam-se radiografias de tórax nos casos de deterioração ou exacerbações pulmonares e rotineiramente a cada 1 ou 2 anos. TC do tórax de alta resolução pode ser útil na definição mais precisa da extensão da lesão pulmonar e na verificação de anormalidades sutis das vias respiratórias. Radiografias e TC do tórax podem revelar hiperinsuflação e paredes espessadas dos brônquios como os achados mais precoces. As alterações subsequentes incluem áreas de infiltrado, atelectasias e adenopatia hilar. Com a evolução da doença, ocorrem atelectasia segmentar ou lobar, formação de cisto, bronquiectasia e hipertrofia da artéria pulmonar e do ventrículo direito. São características as opacificações ramificadas e digitiformes que representam substância mucoide concentrada de brônquios dilatados.
TC dos seios da face é indicada a pacientes com sintomas significativos ou pólipos nasais e àqueles em que a cirurgia endoscópica dos seios da face está sendo cogitada. Esses exames quase sempre revelam opacificação persistente dos seios paranasais.
Os testes de função pulmonar são os melhores indicadores do estado clínico e devem ser realizados rotineiramente 4 vezes/ano e em ocasiões de piora do estado clínico. Os testes de função pulmonar podem ser avaliados em lactentes utilizando uma técnica rápida de compressão do volume toracoabdominal e em crianças com 3 a 5 anos de idade usando oscilometria por impulso ou o procedimento de eliminação respiratória múltipla. Testes de função pulmonar indicam:
· Redução da capacidade de força vital (CFV), volume expiratório forçado em um 1 segundo (FEV1), fluxo expiratório forçado entre 25% e 75% de volume expirado (FEF) e relação FEV1/CFV;
· Aumento no volume residual e a proporção entre o volume residual e a capacidade total do pulmão.
Cinquenta por cento dos pacientes apresentam evidência de obstrução reversível de vias respiratórias, o que é demonstrado pela melhora na função pulmonar após administração de broncodilatador inalável.
Fazer a triagem de culturas de orofaringe ou escarro devem ser realizadas pelo menos quatro vezes ao ano, especialmente em pacientes ainda não colonizados com P. aeruginosa. Broncoscopia e lavado broncoalveolar são indicados quando é importante definir precisamente a flora microbiana das vias respiratórias inferiores do paciente (ex.: para escolher o antibiótico) ou para remover plugues de muco espessado.
Triagem do portador
A triagem do portador com fibrose cística está disponível nos EUA e é recomendada para casais que estão planejando uma gestação ou buscando cuidados pré-natais. Se o casal for portador de mutação do RTFC, o feto será submetido a triagem pré-natal mediante amostra do vilo coriônico ou amniocentese. Em tais casos, o aconselhamento pré-natal é complicado pela ampla variabilidade fenotípica da fibrose cística e pelas informações incompletas sobre as consequências clínicas de muitas das mutações do RTFC identificadas pela triagem.
Tratamento
· Suporte multidisciplinar abrangente;
· Antibióticos, fármacos inaláveis para secreções finas das vias respiratórias e manobras físicas para clarificar as secreções das vias respiratórias;
· Inalação com broncodilatadores e, às vezes, corticóides para os responsivos;
· Em geral, suplementação com vitaminas e enzimas pancreáticas;
· Dieta com alto teor calórico (às vezes exigindo alimentação suplementar por sonda enteral);
· Em pacientes com mutações específicas, um potenciador de RTFC ou a combinação de um corretor e potenciadores de RTFC.
Uma terapia intensiva e abrangente deve ser orientada por um médico experiente que faz parte de uma equipe interdisciplinar, que inclui outros médicos, enfermeiros, nutricionistas, fisioterapeutas e terapeutas em respiração, consultores, farmacêuticos e assistentes sociais. Os objetivos da terapia são manutenção do estado nutricional adequado, prevenção ou tratamento agressivo pulmonar e outras complicações, estimulação de atividade física e provisão de suporte psicossocial adequado. Com suporte apropriado, a maioria dos pacientes pode ajustar-se aos ambientes doméstico e escolar, de acordo com a idade. Apesar dessa miríade de problemas, o sucesso no trabalho e no relacionamento familiar é impressionante.
Respiratória
O tratamento dos problemas pulmonares é centrado na prevenção da obstrução das vias respiratórias e na profilaxia para controle das infecções pulmonares. A profilaxia das infecções pulmonares inclui a manutenção da imunização antirrubéola, Haemophilus influenzae, varicela, Streptococcus pneumoniae, sarampo e vacinação anual da influenza. Em pacientes expostos à influenza, pode-se usar o inibidor da neuraminidase profilaticamente ou nos primeiros sinais da infecção. A administração do palivizumabe a lactentes com fibrose cística para prevenção da infecção por vírus respiratório sincicial tem-se mostrado segura, porém a eficácia não foi documentada.
Recomendam-se medidas de desobstrução das vias respiratórias consistindo em drenagem postural, percussão, vibração e tosse assistida (fisioterapia torácica) no momento do diagnóstico, devendo ser realizada com regularidade. Em pacientes mais velhos, medidas alternativas de desobstrução das vias respiratórias, como ciclo ativo de respiração, drenagem autogênica, aparelhos de pressão expiratória positiva e oscilação da parede torácica de alta frequência podem ser eficazes. Exercícios aeróbicos regulares são recomendados; eles também pode ajudar na desobstrução das vias respiratórias.
Para pacientes com obstrução reversível das vias respiratórias, podem ser administrados broncodilatadores inaláveis. Corticoides inaláveis geralmente não são eficazes. Indica-se terapia com oxigênio para pacientes com insuficiência pulmonar grave e hipoxemia.
A ventilação mecânica geralmente não é indicada para casos de insuficiência respiratória crônica. O uso deve ser restrito para os pacientes com bom estado geral, quando agudamente surgem complicações respiratórias reversíveis, em associação com cirurgia pulmonar, ou para pacientes que estão aguardando transplante de pulmão. A ventilação nasal com pressão positiva não invasiva ou por máscara facial também pode ser benéfica.
Os expectorantes orais são amplamente usados, porém poucos dados corroboram sua eficácia. Supressores da tosse devem ser desencorajados.
Administração de terapia inalável diária em longo prazo de alfadornase (desoxirribonuclease humana recombinante), assim como soro fisiológico hipertônica a 7% (em pacientes > 6 anos), demostra ser capaz de diminuir a frequência do declínio da função pulmonar e das exacerbações do trato respiratório.
O pneumotórax pode ser tratado com dreno através da toracotomia com dreno em tórax fechado. Toracotomia aberta ou toracoscopia com ressecção de bolhas pleurais e abrasão mecânica das superfícies pleurais são eficazes no tratamento de pneumotórax recorrente.
A hemoptise leve a moderada é tratada com antibióticos (oral/aerossol ou IV dependendo da gravidade da hemoptise e da gravidade da infecção) e desobstrução das vias respiratórias. Trata-se hemoptise maciça ou recorrente com embolização das artérias bronquiais ou, raramente, com ressecção pulmonar local.
Os corticóides orais são indicados a lactente com bronquiolite prolongada e a pacientes com broncospasmo refratário, aspergilose broncopulmonar alérgica e complicações inflamatórias (p. ex., artrite, vasculite). A corticoterapia em dias alternados, em longo prazo, pode diminuir o declínio da função pulmonar mas, por causa dos efeitos colaterais, não é indicada para uso rotineiro. Pacientes sob corticoterapia devem ser monitorados constantemente para evidências de diabetes e atraso de crescimento.
A aspergilose broncopulmonar alérgica também é tratada com corticóides e fármacos antifúngicos orais.
Ibuprofeno administrado durante vários anos, em dose suficiente para se alcançar concentração plasmática máxima entre 50 e 100 mcg/mL, diminui o ritmo de declínio da função pulmonar, especialmente em crianças entre 5 e13 anos. A dose apropriada deve ser personalizada com base nos estudos farmacocinéticos.
Moduladores de RTFC
Ivacaftor é um fármaco de pequenas moléculas que potencializa os canais iônicos da RTFC em pacientes com mutações específicas na RTFC. Pode-se utilizar Ivacaftor em pacientes ≥ 2 anos de idade portadores de 1 ou 2 cópias de uma mutação específica potencializada pelo Ivacaftor. O fármaco é administrado por via oral 2 vezes ao dia e pode melhorar a função pulmonar, aumentar o peso, diminuir os sintomas da FC e as exacerbações pulmonares, e reduzir e, às vezes, normalizar as concentrações de cloreto no suor.
Lumacaftor e tezacaftor são fármacos de moléculas pequenas que corrigem parcialmente a RTFC defeituosa (alterando o enovelamento da proteína) em pacientes portadores da mutação F508del. Recomenda-se a combinação de lumacaftor/ Ivacaftor ou tezacaftor/ivacaftor para pacientes com fibrose cística portadores de 2 cópias dessa mutação. As indicações para ivacaftor, lumacaftor/ivacaftor e tezacaftor/ivacaftor baseiam-se nas mutações da RTFC e na idade e estão mudando rapidamente.
Antibióticos
Para exacerbações pulmonares leves, um curso curto de antibióticos deve ser administrado com base na cultura e testes de sensibilidade. Os fármacos de escolha para estafilococo sensível a meticilina são penicilina penicilinase-resistente (ex.: cloxacilina ou dicloxacilina), uma cefalosporina (ex.: cefalexina) ou sulfametoxazol/trimetoprima.
Para exacerbações pulmonares moderadas a graves, especialmente naqueles pacientes colonizados com P. aeruginosa, é recomendável antibioticoterapia IV. Os pacientes costumam exigir internação hospitalar, mas alguns cuidadosamente selecionados podem receber com segurança parte da terapia em casa. Administram-se combinações de um aminoglicosídio (ex.: tobramicina, gentamicina) mais uma cefalosporina, penicilina ou monobactam com atividade antipseudomona por via intravenosa, geralmente por 2 a 3 semanas. 
Em pacientes cronicamente infectados por P. aeruginosa, administrar antibióticos por inalação melhora os parâmetros clínicos e, possivelmente, reduz a carga bacteriana nas vias respiratórias. O uso em longo prazo de terapia alternativa com tobramicina ou aztreonam lisina inalável juntamente com azitromicina oral contínua (todos os meses) administrada 3 vezes por semana pode ser eficaz para melhorar ou estabilizar a função pulmonar e diminuir a frequência das exacerbações pulmonares.
Gastrointestinal
A obstrução intestinal neonatal pode, às vezes, ser aliviada com enemas contendo contraste radiopaco hiper ou iso-osmolar; em algumas ocasiões, pode ser necessária a enterostomia cirúrgica para remover o mecônio viscoso do lúmen intestinal. Após o período neonatal, os episódios de obstrução intestinal parciais (síndrome do intestino distal obstruído) podem ser tratados com enemas contendo um contrate radiopaco hiper ou iso-osmolar ou acetilcisteína ou com administração oral de uma solução balanceada para lavagem intestinal. Substâncias capazes de provocar amolecimento fecal como sulfossuccinato de dioctil sódico ou lactulose, podem ajudar na prevenção desses episódios.
Reposição das enzimas pancreáticas deve ser feita em todas as refeições e lanches para pacientes com insuficiência pancreática. As preparações enzimáticas mais eficientes são as de pancrelipases contidas em microesferas ou microcomprimidos com revestimento sensível ao pH entérico. A dose inicial para os lactentes é geralmente de 2.000 a 4.000 UI de lipase por 120 mL de leite ou por sessão de mamadas no peito. Para recém-nascidos, as cápsulas são abertas e o conteúdo é misturado com alimentos ácidos. Após a lactância, a dose é baseada no peso, iniciando-se com 1.000 UI lipase/kg/refeição para crianças com < 4 anos e 500 UI de lipase/kg/refeição para as que têm > 4 anos. Nos horários de lanche, administra-se metade da dose-padrão. Devem-se evitar doses > 2.500 UI de lipase/kg/refeição ou > 10.000 UI de lipase/kg/dia, uma vez que doses elevadas dessas enzimas foram associadas à colonopatia fibrosante. Nos pacientes que necessitam de doses enzimáticas elevadas, a supressão ácida com o uso de bloqueador de H2 ou inibidor da bomba de prótons pode melhorar a eficiência enzimática.
A terapia dietética inclui calorias e proteínas suficientes para promover o crescimento normal, 30 a 50% a mais do que as ingestões normais recomendáveis podem ser necessárias. A terapia dietética também inclui ingestão normal a alta total de gordura para aumentar a densidade calórica da dieta, suplemento multivitamínico miscível em água no dobro da dose diária recomendada, suplementação com vitamina D3 em pacientes com deficiência ou insuficiência de vitamina D e suplementação de sal durante a infância e períodos de estresse térmico e sudorese aumentada. Lactentes que recebem antibióticos de amplo espectro e pacientes com hepatopatia e hemoptise devem receber suplementação adicional de vitamina K. Os lactentes portadores de má absorção grave devem receber mamadeiras contendo hidrolisados protéicos e triglicerídeos de cadeia média em vez de leite integral modificado. Suplementos de polímeros da glicose e triglicerídeos de cadeia média podem ser utilizados para aumentar a ingestão de calorias.
Para pacientes que não conseguem manter um estado nutricional adequado, a suplementação enteral por meio de gastrostomia ou jejunostomia pode melhorar o crescimento normal e estabilizar a função pulmonar. Estimulantes de apetite podem ser úteis para melhorar o crescimento de algumas crianças.
Diabetes relacionado com fibrose cística (DRFC)
O DRFC é causado por insuficiência de insulina e compartilha as características dos diabetes tipos I e II. Insulina é o único tratamento recomendado. O tratamento inclui regime de insulina, aconselhamento nutricional, programa de orientações de autocuidado do diabetes e monitoramento das complicações microvasculares. O plano deve ser colocado em prática em conjunto por um endocrinologista e um nutricionista experiente no tratamento tanto da FC como diabetes.
Outros tratamentos
Pacientes com sintomas de insuficiência cardíaca direita devem ser tratados com diuréticos, restrição de sal e oxigênio.
Hormônio de crescimento humano recombinante (rhGH) pode melhorar a função pulmonar, aumentar a altura, peso e teor mineral dos ossos, e reduzir a taxa de internação. Mas por causa do custo adicional e da inconveniência, o rhGH não é utilizado.
Cirurgia pode ser indicada para bronquiectasia ou atelectasia localizada que não respondem à terapia medicamentosa, pólipos nasais, sinusite crônica, sangramento de varizes esofágicas secundário a hipertensão portal, doenças da vesícula biliar e obstrução intestinal por vólvulo ou intussuscepção irremovíveis clinicamente.
O transplante de fígado pode ser bem-sucedido em pacientes com hepatopatia terminal.
O transplante lobar de pulmão de cadáver ou de doador vivo é bem-sucedido em pacientes portadores de doença pulmonar avançada, assim como o transplante combinado fígado-pulmão para pacientes em fase terminal das doenças hepática e pulmonar.
O transplante pulmonar bilateral para as doenças graves do pulmão está se tornando rotineiro e mais bem-sucedido com a experiência e a melhoria técnicas. Entre os adultos com FC, a sobrevida média pós-transplante é cerca de 9 anos.
Tratamento no final da vida
O paciente e a família merecem explicações cuidadosas a respeito do prognóstico, das limitações e das escolhas quanto aos cuidados durante o curso da doença, especialmente quando as reservas pulmonares do paciente se tornam limitadas de modo crescente. A maioria dos portadores de fibrose cística em fase terminal são adolescentes ou adultos jovens, sendo assim responsáveis pelas próprias escolhas. Portanto, eles precisam saber o que está acontecendo com eles e o que pode ser feito.
Um sinal de respeito para com quem está convivendo com a fibrose cística é o direito à informação e a oportunidade de escolher, inclusive influenciar na conduta de como e quando aceitar a fase final. Em geral,as discussões sobre os transplantes são necessárias. Com relação ao transplante, os pacientes precisam ponderar as vantagens de uma sobrevida mais longa com um transplante contra a incerteza de, uma vez feito o transplante, continuarem enfermos.
Intervenções de Enfermagem
O enfermeiro reforça todas as prescrições da equipe multidisciplinar, como a dieta adequada, o uso correto dos suplementos alimentares e dos medicamentos. É responsável também pelas orientações sobre a limpeza dos equipamentos e o uso da dieta por sonda ou gastrostomia, nos casos indicados. Nos Centros de Referência, é o responsável pela separação dos pacientes no dia da consulta, de acordo com as bactérias dos seus pulmões.
· Informar e monitorar as consultas de retorno ao Centro de Referência; 
· Verificar a adesão do paciente ao tratamento (enzimas, suplementos, vitaminas, antibióticos); 
· Incentivar a realização da fisioterapia respiratória diária em casa e, se possível, também em clínica especializada; 
· Agilizar os pedidos dos medicamentos e suplementos na respectiva SRS/SES; 
· Acompanhar o calendário das vacinas de rotina e das vacinas especiais no CRIE; 
· Orientar sobre o uso e a higienização dos nebulizadores e sprays; 
· Reforçar a necessidade de portar sempre a carteira de identificação do paciente.
Vacinação 
A vacinação de rotina deve ser mantida em dia, como em qualquer pessoa. 
· Vacina contra Influenza (gripe): os pacientes de FC têm que tomar esta vacina todos os anos. Para os menores de 2 anos e maiores de 60 anos, a mesma já é aplicada normalmente nos postos de saúde.
· Vacina contra pneumonia (pneumococo): em crianças até 2 anos de idade, esta vacina já é aplicada normalmente nos postos de saúde.
· Vacina contra hepatite A: em crianças com 1 ano de idade, esta vacina já é aplicada normalmente nos postos de saúde. 
Nos pacientes de FC que não estejam nos critérios dos postos de saúde, as vacinas serão aplicadas nos Centros de Referência em Imunobiológicos Especiais (CRIE), com a solicitação (por escrito) dos médicos dos Centros de Referência.
 
Conclusão
A população com Fibrose Cística tem crescido significativamente a partir do diagnóstico precoce e do reconhecimento de manifestações clínicas como pela triagem neonatal. Quanto mais cedo a criança e o adolescente têm acesso a tratamento e acompanhamento em centros especializados, melhor tende a ser sua sobrevida e maior a chance de se promover qualidade de vida. 
Como a FC é uma doença progressiva e multissistêmica, sua ocorrência em algum membro da família acarreta importantes e profundas alterações em sua dinâmica e características, atingindo a todos em seu cotidiano, impondo sofrimento, angústia e insegurança. O paciente e seus familiares necessitam de apoio, principalmente na fase de descoberta da doença, bem como de informações adequadas e acolhimento no momento da crise. 
Os profissionais de saúde precisam estar sensíveis ao problema, respeitando os valores, as crenças e os sentimentos dos familiares que convivem com a doença.
Referências
SANTOS, Sueli Maria dos Reis; BARROSO, Mayara Dias; DUARTE, Thaís Rothie; JESUS, Maria Cristina Pinto de. Perfil Epidemiológico e Social da Fibrose Cística na Infância e Adolescência, Universidade Federal Santa Maria, Rio Grande do Sul, Volume 43, Janeiro/Abril de 2017, Disponível em: < https://periodicos.ufsm.br/revistasaude/article/view/24719#:~:text=Resultados%3A%2034%2C6%25%20idade,38%2C4%25%20v%C3%A1rias%20hospitaliza%C3%A7%C3%B5es. > P. 113 – P. 118, acesso em: 20 de Novembro de 2020.
ROSENSTEIN, Beryl J.; Fibrose Cística, Manual MSD, 2019, Disponível em: < https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/pediatria/fibrose-c%C3%ADstica-fc/fibrose-c%C3%ADstica#:~:text=A%20fibrose%20c%C3%ADstica%20%C3%A9%20causada,e%20s%C3%B3dio%20pelas%20membranas%20epiteliais. > acesso em: 20 de Novembro de 2020.
Disponível em: < https://unidospelavida.org.br/papeldocuidadorfc/ > acesso em: 20 de Novembro de 2020.
Disponível em: < https://www.sanarmed.com/fibrose-cistica > acesso em: 20 de Novembro de 2020. 
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