Pan-hipopituitarismo

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Pan-hipopituitarismo
Definição
Hipopituitarismo é a deficiência isolada ou múltipla de hormônios da adeno-hipófise, 
resultante de distúrbios hipofisários ou hipotalâmicos adquiridos ou, mais raramente, 
hereditários. Pan-hipopituitarismo é na deficiência de dois ou mais hormônios 
hipofisários.
Taxa de incidência: 12 a 42 novos casos por milhão ao ano 
Taxa de prevalência: 300 a 455 por milhão
Frequente ocorrência após traumatismos cranioencefálicos (25-50%)
Elevada morbimortalidade se não adequadamente tratado
O quadro clínico e as complicações do hipopituitarismo dependem da etiologia, do tipo 
e da gravidade da insuficiência hormonal, a reserva funcional hipófise é grande, as 
manifestações clínicas são evidentes quando há o comprometimento de pelo menos 
75% do parênquima.
A deficiência geralmente se manifesta na seguinte ordem:
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1) gonadotrofinas (hormônio luteinizante - LH, hormônio foliculestimulante - FSH)
2) hormônio do crescimento - GH ou somatotrofina
3) hormônio tireoestimulante - TSH
4) hormônioadrenocorticotrófico (ACTH)
5) Prolactina (PRL)
Fisiologia
Os hormônios hipofisários que regulam a tireoide (TSH), o córtex adrenal (ACTH) e as 
gônadas (FSH e LH) são, na verdade, regulados pelo hipotálamo.
Hipófise anterior - adeno-hipófise
Hipófise posterior - neuro-hipófise
Adeno-hipófise produz?
ACTH - estimula as zonas fasciculada e reticular do córtex adrenal
TSH - estimula a tireoide
Gonadotrofinas (FSH, LH) - estimulam as gônadas
GH
Prolactina
Fisiopatologia
Tumores hipofisários benignos representam a maioria das lesões de massa 
hipofisárias. A evidência sugere que o mecanismo causal é a compressão dos vasos 
portais na haste hipofisária, ou secundária à expansão direta da massa tumoral ou 
devido ao aumento da pressão intrasselar.
TCE é uma causa rara de hipopituitarismo - A apoplexia hipofisária é a destruição 
abrupta de tecido hipofisária, resultante de infarto ou hemorragia dentro da hipófise, 
geralmente em um adenoma hipofisário subjacente, nesses casos os pacientes 
apresentam cefaleia severa acompanhada por perda visual variável ou paralisia do 
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nervo craniano. Deficiências hormonais hipofisárias podem desenvolver-se 
rapidamente.
Síndrome de Sheehan - Necrose hipofisária que ocorre secundária à grave hemorragia 
pós-parto e colapso circulatório. Em uma gestação normal, a glândula hipofisária pode 
dobrar ou triplicar em volume; um pequena queda na PA podem precipitar infarto 
hipofisário, com a melhora da qualidade do cuidado obstétrico essa complicação tem 
se tornado menos comum.
Etiologia
Hipopituitarismo congênito
Hipopituitarismo adquirido
■Tumor hipofisário ou consequência do seu tratamento (cirurgia e/ou radioterapia): 
76%
■Tumor extra-hipofisário (craniofaringiomas, cordomas, gliomas, meningiomas): 13%
■Idiopático: 8%
■Doenças inflamatórias e infiltrativas: 1%
■Síndrome de Sheehan: 0,5%.
Hipopituitarismo de causa traumática
Cirurgia
Cirurgia de tumores hipofisários ou hipotalâmicos, principalmente por via 
transesfenoidal
está inversamente proporcional à experiência do neurocirurgião, à extensão do 
procedimento e à via de abordagem.
Radioterapia
Complicação frequente do tto p/ tumores hipofisários e hipotalâmicos, tumores 
cerebrais primários, tumores nasofaringianos, de cabeça e pescoço, ósseos que 
afetam o crânio ou leucemia linfoblástica aguda.
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Traumatismo cranionencefálico (caso do Marcos)
TCE tem emergido como uma das causas mais importantes
Pode ser caracterizado por um único traumatismo na cabeça, como acidente de 
trânsito ou queda ou por traumatismo craniano repetitivo crônico
independentemente da gravidade do TCE, deficiência de pelo menos um hormônio 
hipofisário é encontrada em 25 a 50% dos pacientes 1 ano após o TCE, a maioria 
sem diagnóstico prévio, nem tratamento.
Em adultos 1 ano após TCE:
Deficiência de GH em 15a 18%
Insuficiência adrenal secundária em 0 a 60%
Hipotireoidismo central em 0 a 19%
Hipogonadismo central em 0 a 29%
A história natural é desconhecida, e são relatados casos de recuperação funcional 
espontânea.
O padrão pode se modificar com o tempo, anormalidades durante a fase aguda 
podem reverter, enquanto novos distúrbios hormonais podem surgir até 6 meses 
após o TCE
Hipopituitarismo funcional
Casos sem lesão orgânica hipotalâmico-hipofisária, potencialmente reversíveis com a 
eliminação do fator desencadeante.
Hipopituitatrismo induzido por medicamentos ou 
drogas ilícitas
algumas medicações (p. ex., inibidores do checkpoint imune, interferon-α etc.) podem 
causar hipofisite e hipopituitarismo
Manifestações clínicas
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Lesões hipotalâmico-hipofisárias - sintomas compressivos (cefaleia, alterações de 
campo visual, paralisias de nervos periféricos ou relativos à deficiência hormonal.
A deficiência hormonal o quadro é variável e depende do grau de comprometimento da 
glândula e da época em que a doença surgiu.
Deficiência
hormonal
Sinais e sintomas
GH (crianças)
Atraso na velocidade de crescimento, baixa estatura, micropênis, implantação
anômala de dentes, hipoglicemia, lipodistrofia abdominal, hipotrofia muscular
etc.
GH (adultos)
Fraqueza, depressão, osteoporose, labilidade emocional, redução na massa
magra e na capacidade para o exercício, aumento da massa gorda (com
distribuição predominante no tronco), esteatose hepática, aumento do LDL-
colesterol e aumento do risco de doença cardiovascular
ACTH
Fraqueza, astenia, perda ponderal, hipotensão postural, náuseas e vômitos,
diarreia, mialgias
TSH Fraqueza, astenia, constipação intestinal, intolerância ao frio etc.
Gonadotrofinas
– LH e FSH
(sexo
masculino)
Pré-puberal: micropênis, hipotrofia testicular, hábito eunucoide, retardo puberal
etc. Pós-puberal: diminuição da libido, disfunção erétil, infertilidade, síndrome
metabólica etc.
Gonadotrofinas
– LH e FSH
(sexo feminino)
Pré-puberal: retardo puberal, amenorreia primária etc. Pós-puberal: distúrbio
menstrual (oligomenorreia ou amenorreia), diminuição da libido, infertilidade
etc.
Deficiência de gonadotrofinas - ocorre de modo precoce
Deficiência de TSH - ocorre quando já está bem avançado
manifestações mais marcantes: astenia, sonolência, intolerância ao frio, pele seca e 
descamativa, voz arrastada, hiporreflexia profunda, edema facial, anemia e bradicardia
Tendem a ter menor riqueza de sintomas do que os com hipotireoidismo primário
Deficiência de ACTH
Perda da estimulação das camadas fasciculada e reticular das glândulas adrenais, o 
que prejudica a secreção de glicocorticoides (cortisol) e androgênios.
https://www.notion.so/GH-crian-as-b1f3cef4f45c4a84a72859be0f5bc5a9
https://www.notion.so/GH-adultos-9cac02edb6c043658a1c6d5fec340425
https://www.notion.so/ACTH-1970f68c0c734c608f289f9e866e5899
https://www.notion.so/TSH-3318aadb80164bf183ef796e0f6e1744
https://www.notion.so/Gonadotrofinas-LH-e-FSH-sexo-masculino-19239fa0e7b7436f8d14ef6fafb7e5ce
https://www.notion.so/Gonadotrofinas-LH-e-FSH-sexo-feminino-54fb77791fbf48a6a9988ba0fcdc40bc
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A secreção de mineralocorticoides permanece íntegra, pois é regulada 
principalmente pelo sistema renina-angiotensina-aldosterona, ou seja, são 
incomuns sintomas referentes a distúrbios hidreletrolíticos graves.
Deficiência de prolactina
Rara, pois ocorre apenas quando a hipófise anterior é completamente destruída ou em 
pacientes com deficiência congênita de prolactina. Associada à deficiência grave de 
outros hormônios.
Diagnóstico
(1) a presença, o tipo e o grau de deficiência hormonal
(2) etiologia
(3) presença de alterações visuais
Hipopituitarismo é diagnosticado com base em amostras de sangue basais (dosagem 
de TSH, hormônios tireoidianos, LH, FSH e hormônios sexuais) para avaliação dos 
eixos tireotrófico e gonadotrófico. O mesmo se aplica para a dosagem da deficiência de 
prolactina. Em contraste, para o diagnóstico de deficiência de GH ou ACTH, testes 
dinâmicos,particularmente o teste de tolerância à insulina (ITT), são necessários na 
maioria casos.
Um rastreamento inicial da função hipofisária pode ser realizado a partir das dosagens 
basais dos hormônios hipofisários e/ou das glândulas-alvo.
Geralmente para o diagnóstico da deficiência de GH e ACTH fazem-se necessários 
testes de estímulo, como teste de tolerância à insulina (ITT)
O padrão-ouro é o ITT, no qual o cortisol e a glicemia são dosados 30 e 60 minutos 
após a administração intravenosa de insulina Regular (0,1 U/kg).
O racional do ITT é que a hipoglicemia estimula a secreção de GH e ACTH. 
Hipoglicemias graves são a complicação mais temida do ITT que, assim, não está 
recomendado para idosos (> 65 anos) nem pacientes com doença cardiovascular, 
cerebrovascular ou história de convulsões.
Pode-se utilizar o teste de estímulo com ACTH sintético (Cortrosina) nesses casos, em 
que se administram 250 μg da substância por via intravenosa ou intramuscular e dosa-
se o cortisol sérico após 30 e 60 minutos. Um pico do cortisol < 18 μg/dℓ confirma a IA
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Principais características laboratoriais do hipopituitarismo.
Deficiência de GH
GH basal, IGF-1 e IGFBP-3 baixos ou normais
Durante ITT, pico de GH < 5 ng/mℓ em crianças e < 3 a 5 ng/mℓ em adultos
Deficiência de ACTH
ACTH basal: baixo ou normal baixo (< 10 pg/mℓ)
Cortisol basal < 3 μg/dℓ
Durante ITT ou após estímulo com ACTH sintético (250 μg), pico de cortisol < 18 
μg/dℓ
Deficiência de TSH
TSH basal: baixo ou normal, às vezes, algo elevado (em geral <10mUI/l)*
T4 livre baixo, T3 normal ou baixo
Deficiência de gonadotrofinas
LH e FSH basais: baixos ou normais
Testosterona baixa (em homens) e estradiol baixo (em mulheres)
*TSH biologicamente inativo. IGFBP-3: proteína ligadora de IGF tipo 3; ITT: teste de 
tolerância à insulina.
Hipotireoidismo central
Níveis baixos de TSH e tiroxina (T4) livre, entretanto o TSH pode estar normal ou ainda 
discretamente elevado (em geral, < 10 mUI/ℓ), refletindo um TSH imunologicamente 
ativo, mas biologicamente inativo
Hipogonadismo central
níveis baixos de testosterona (em homens) e estradiol (em mulheres), quando os 
valores de LH e FSH estão baixos ou inapropriadamente normais
Insuficiência adrenal
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A detecção, em pelo menos duas ocasiões, de cortisol sérico basal matinal < 3 μg/dℓ e 
níveis de ACTH < 10 a 20 pg/mℓ praticamente confirma o diagnóstico de insuficiência 
adrenal (IA) secundária.
Em contrapartida, no mesmo contexto clínico, um valor > 15 a 18 μg/dℓ virtualmente 
exclui IA
Tratamento
Os hormônios hipofisários apresentam secreção pulsátil e ritmos secretórios que 
variam com uma gama enorme de fatores.
Não é possível a reposição fisiológica dos hormônios hipofisários no tratamento do 
hipopituitarismo, geralmente feito mediante a substituição dos hormônios dos órgãos-
alvo.
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Deficiência de ACTH
Não há comprometimento do sistema renina-angiotensina-aldosterona nos quadros de 
insuficiência adrenal central por deficiência de ACTH. Por isso, não há necessidade de 
reposição de mineralocorticoides nessas situações. Os quadros agudos, como na 
apoplexia hipofisária, podem colocar o paciente em risco de morte por crise adrenal 
(hipotensão, hipoglicemia e choque). Esses casos podem ser agravados por vômitos, 
fadiga extrema e hiponatremia.
repor, do modo mais fisiológico possível, a menor dose de glicocorticoide que 
mantenha o paciente livre dos sintomas de insuficiência adrenal e sem os riscos do 
hipercortisolismo iatrogênico.
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dose de reposição de aproximadamente 15 a 20 mg/dia de hidrocortisona, visto 
que a produção fisiológica diária de cortisol em indivíduos sadios é de cerca de 5-
10mg/m2 de área corporal
Possíveis consequências do tto prolongado
obesidade visceral
aumento de pressão aterial
dislipidemia
perda acentuada de massa óssea
fraturas vertebrais
potencial impacto negativo sobre a mortalidade
→ Reposição de glicocorticoides - Esquema mais comumente utilizado:
Hidrocortisona VO, 20mg/dia 
10mg ao acordar pela manhã
5mg ao meio-dia
5mg no final da tarde
→ Doses diárias superiores a 20 mg de hidrocortisona ou equivalente têm se associado 
a sinais e sintomas de hipercortisolismo e, portanto, não devem ser rotineiramente 
empregadas.
Os pacientes devem também ter um kit de emergência para a autoadministração de 
hidrocortisona no caso de uma doença grave, súbita, tais como gastroenterite, quando 
doses extras de hidrocortisona por via oral, têm menor probabilidade de serem eficazes
*prednisona também é utilizada e, devido à sua meia-vida maior, pode ser administrada 
em dose única pela manhã, variando de 2,5 a 5 mg, ou dividida em 2 tomadas diárias 
(2/3 pela manhã e 1/3 no meio da tarde), com doses de até 7,5 mg/dia.
O hipocortisolismo deve ser documentado e tratado antes ou ao mesmo tempo da 
reposição com o hormônio tireoidiano, pois a levotiroxina pode aumentar o 
requerimento por glicocorticoides e eventualmente precipitar uma crise adrenal.
Deficiência de TSH | Hipotireoidismo central
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A reposição com levotiroxina sódica geralmente é feita em doses orais únicas ao 
acordar pela manhã, aproximadamente 15-30min antes de se alimentar.
Nos adultos, pode-se iniciar o tto c/ doses entre 50 e 100ug/dia. 
dose média de manutenção: 0,7-1,6 ug/kg/dia 
De modo geral, o tratamento de reposição com levotiroxina nas doses habituais é bem 
tolerado e praticamente isento de eventos adversos graves.
Devem-se evitar doses mais altas de levotiroxina em pacientes com deficiência de GH 
ou hipogonadismo não tratados, pois isso pode elevar o risco de fraturas vertebrais.
Deficiência de FSH e LH | Hipogonadismo hipogonadotrófico
MASC: reposição com androgênicos proporciona feitos benéficos sobre 
composição corporal, densidade mineral óssea, eritropoese, função sexual, humor 
e comportamento
O uso de ésteres de testosterona por via IM, injeções aplicadas na região glútea a 
intervalos individualizados de 2-4 semanas.
→ cipionato de testosterona em ampolas de 2 mℓ com 200 mg, e um combinado de 
ésteres de testosterona em ampolas de 1 mℓ com 250 mg.
Para evitar as flutuações nos níveis de testosterona, também se dispõe de uma 
preparação de undecanoato de testosterona de duração prolongada, porém de mais 
alto custo, apresentada em ampolas de 4 mℓ com 1.000 mg (250 mg/mℓ).
Intervalo entre 1ª e 2ª IM de 6 semanas, e depois a cada 3-4 meses
Para evitar as flutuações nos níveis de testosterona, também se dispõe de uma 
preparação de undecanoato de testosterona de duração prolongada, porém de 
mais alto custo, apresentada em ampolas de 4 mℓ com 1.000 mg (250 mg/mℓ).
A indução de fertilidade pode ser obtida com o uso de isolado de hCG, em doses de 
750 a 2.000 U por via intramuscular ou, de preferência, subcutânea, 2 a 3 
vezes/semana.