Semiologia endócrina - Tireóide

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Melinna Cardoso – Monitora de SEMIO II
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SEMIOLOGIA do sistema ENDÓCRINo
introdução:
Hormônios são substâncias fisiologicamente ativas secretadas no sangue pelas glândulas endócrinas.
Constituem glândulas endócrinas, de conceito bem definido, a hipófise, a tireoide, as paratireoides, as suprarrenais, as ilhotas pancreáticas, os ovários e os testículos. 
OBS: alguns órgãos cujas funções principais não são endócrinas no sentido clássico têm grupos de células que secretam hormônios na corrente sanguínea rins (renina), coração (fator atrial natriurético), adipócitos (substâncias reguladoras do apetite e das atividades metabólicas), células mucosas do estômago e do intestino delgado (gastrina, a secretina, a grelina, o peptídio yy). 
mecanismo de regulação: 
Entre a adeno-hipófise e as glândulas periféricas que estão sob seu controle, existe uma regulagem automática recíproca, denominada feedback ou mecanismo contrarregulador de alça longa. 
Os níveis plasmáticos dos hormônios e as informações neurais possibilitam a estimulação ou a inibição das glândulas endócrinas.
Sistemas de feedback:
Alça longa: órgãos alvo exercendo controle sobre o hipotálamo e a adenohipófise.
Alça curta: adenohipófise exercendo controle sobre o hipotálamo.
Alça ultra-curta: hormônios hipotalâmicos inibindo sua própria síntese e secreção. 
distúrbios das glândulas endócrinas:
· Hipofunção glandular diminuição ou ausência de produção hormonal;
· Hiperfunção glandular excesso de secreção hormonal.
· Primário: acomete a glândula periférica diretamente. 
· Central: acomete o hipotálamo/hipófise ou o órgão regulador. Sendo:
· Secundário: acomete a hipófise;
· Terciário: acomete o hipotálamo.
Tireoide
Noções de anatomia 
Para uma boa localização anatômica da glândula tireoide, é importante salientar as seguintes estruturas:
1. Cartilagem cricóide (abaixo da cartilagem tireóide, que nos homens apresenta-se como o “pomo de Adão” devido à proeminência laríngea); 
2. Glândula tireoide; 
3. Paratireóides (localizam-se, na realidade, laterais e posteriores à tireoide). 
funções dos hormônios tireoidianos
· Metabolismo basal (termogênese);
· Regulação do metabolismo de hidratos de carbono, lipídios e proteínas; 
· Aumento da utilização celular de glicose nos tecidos extra-hepáticos; estimulam a neoglicogênese hepática, bem como a síntese, mobilização e a degradação lipídica. 
· Síntese de proteínas estruturais, enzimas e hormônios;
· Aumento da contratilidade e a frequência cardíaca; 
· No cérebro, durante a gestação, a falta de hormônio tireoidiano, que está associada a perda de memória e sonolência, provoca danos estruturais; 
· No osso, T3 é um determinante primário do crescimento somático pós-natal e do desenvolvimento do esqueleto, além de ser um regulador do metabolismo ósseo e mineral no adulto. 
· Na tireoide, há ainda a produção de calcitonina, cujo principal efeito é a inibição da reabsorção osteoclástica.
fisiologia 
Regulação: eixo hipotálamo-hipófise-tireoide e outros fatores como o iodo. 
De maneira simplificada, a tireoide exerce um feedback negativo sobre a hipófise e o hipotálamo (quando há aumento da concentração de T4 e T3) e o TSH (hormônio hipofisário) exerce um feedback positivo sobre a glândula tireoide.
 anamnese
· Sexo: as doenças tireoidianas são mais frequentes nas mulheres. 
· Idade: faixas etárias são distintas, mas os bócios multinodulares, ocorrem predominantemente após os 40 anos.
· Naturalidade e a procedência: regiões de dieta com baixa ingesta de iodo (bócio endêmico).
· História pessoal e familiar de doença autoimune
· Profissão: trabalhadores que manipulam materiais iodados (hipertireoidismo factício).
· Gestação recente, puberdade, traumas emocionais e/ ou físicos e infecções.
· Uso de medicamentos: atenção às substâncias iodadas (xaropes, contrastes radiológicos, colutórios), medicamentos cardiológicos (amiodarona, propranolol) e carbonato de lítio. 
queixas:
"problema da tireoide", "cansaço", "nervosismo", sintomas relacionados com o aparelho cardiovascular, como dispneia e palpitações. Ou por notar o aumento de volume da tireoide, relatando "caroço no pescoço" ou aparecimento de "papo". 
sintomas
· Dor: tem como causas principais a tireoidite aguda ou subaguda (deve ser diferenciada de amigdalite ou faringite). 
· Suas características semiológicas são: piora com a deglutição ou com a palpação; irradiação para os arcos mandibulares ou ouvidos, acompanhada de aumento do volume da glândula, sintomas de hipertireoidismo, febre baixa e mal-estar geral. 
· Disfonia ou rouquidão: compressão do nervo laríngeo recorrente. 
· Disfagia: compressão ou invasão neoplásica do esôfago. 
· Dispneia: manifestação incomum, causada pela compressão da traqueia, principalmente quando o paciente flete a cabeça. 
exAME FÍSICO 
· Inspeção: descrever cicatrizes, abaulamentos, hiperemia, estase jugular, massas pulsáteis, bócio
· Palpação: palpar os linfonodos de todas as cadeias cervicais e descrever suas características
· Palpação da tireoide: avaliar localização – tópica ou ectópica, tamanho, consistência – elástica ou endurecida, sensibilidade dolorosa, superfície – lisa ou presença de nódulos, mobilidade, frêmito
· Ausculta: tireoide (em casos de hipertireoidismo) e artérias (carótidas e subclávias)
· Percussão: em casos de bócio mergulhante
Técnicas de palpação tireoidiana:
Abordagem posterior: Paciente sentado e o examinador de pé atrás dele. As mãos e os dedos rodeiam o pescoço, com os polegares fixos na nuca e as pontas dos indicadores e médios quase a se tocarem na linha mediana. O lobo direito é palpado pelos dedos da mão esquerda, enquanto os dedos da outra mão afastam o esternocleidomastóideo. Para o lobo esquerdo, as coisas se invertem. 
Abordagem anterior: Paciente sentado ou de pé e o examinador sentado ou de pé, postado à sua frente. São os polegares que palpam a glândula, enquanto os outros dedos apoiam-se nas regiões supraclaviculares 
Paciente e examinador nas mesmas posições da abordagem anterior, fazendo-se a palpação com uma das mãos, que percorre toda a área correspondente à tireoide. A flexão do pescoço, ou a rotação discreta do pescoço para um lado ou para o outro, provoca relaxamento do músculo esternocleidomastóideo, facilitando a palpação da tireoide 
bócio mergulhante
 
sinal de pemberton
hipertireoidismo 
causas de tireotoxicose
Hipertireoidismo x Tireotoxicose
Exame físico
· Determinação do peso, frequência cardíaca, pressão arterial
· Bócio difuso
· Oftalmopatia*
· Dermopatia(mixedema pré-tibial)*
· Retração palpebral, sinal de lid-lag
· Pele quente e úmida
· Tremor fino de extremidades, hiperreflexia, fraqueza muscular proximal
quadro clínico 
“Qualquer paciente com bócio difuso e hipertireoidismo tem Doença de Graves até que se prove o contrário.”
OBS: Bócio difuso + Oftalmopatia* + Dermopatia (mixedema pré-tibial)* *Suficientes para o diagnóstico de DG na presença de hipertireoidismo. 
OFTALMOPATIA
Fácies Basedowiana
 Proptose e quemose 
 Quemose
Sinal de Lid Lag 
 
dermopatia
Mixedema pré-tibial e onicólise
diagnóstico – EXAMES COMPLEMENTARES
TSH, t4 livre e t3 livre ou total
· Normais= eutireoidismo
· T4 livre, t3 livre ou total elevados + 
· TSH elevado= hipertireoidismo central 
· TSH reduzido= hipertireoidismo primário
· T4 livre, t3 livre ou total normais + TSH reduzido = hipertireoidismo subclínico.
Hipertireoidismo primário
formas atípicas da manifestação da doença de graves
· Acentuada atrofia muscular
· Hipertireoidismo apático em idosos: predomínio da sintomatologia cardíaca
· Fibrilação atrial ou insuficiência cardíaca sem causa aparente e/ou refratárias ao tratamento usual
· Casos de amenorreia ou infertilidade
crise tireotóxica ou tempestade tireoidiana
· Exacerbação do hipertireoidismo
· Mortalidade de 10%
· 1 a 2% dos casos de tireotoxicose
· Fatores precipitantes: infecção é o mais comum
· Quadro clínico: sinais e sintomas da exacerbação da tireotoxicose
· Febre (típica e pode exceder 41°C), marcantetaquicardia, insuficiência cardíaca, tremores, náuseas e vômitos, diarreia, desidratação, inquietação, agitação extrema, delírio ou coma
caso clínico:
Mulher, 30 anos, branca, casada, comerciante, procurou atendimento médico com queixa de “caroço no pescoço”, notado enquanto tomava banho há algumas semanas. Nega dor local, disfonia, disfagia e dispneia. Relata ainda intolerância ao calor, palpitações e nervosismo, atribuídos ao surgimento do nódulo. Nega alterações no peso ou febre.
- Sem queixas nos demais sistemas. Nega comorbidades, uso de medicações e cirurgias prévias. 
- AF: Pai hígido; mãe com passado de câncer de mama tratado com cirurgia e radioquimioterapia, no momento em remissão da doença.
EXAME FÍSICO:
*Bom estado geral, lúcida e orientada, mucosas coradas e hidratadas, acianótica, anictérica, afebril, fácies atípica, mãos frias e úmidas, apresentando tremores.
*IMC 22,5 , PA: 130 x 80mmHg, FC : 88bpm
*Exame físico sem alterações, exceto o exame da tireoide.
- Tireoide tópica, palpável, aumentada de tamanho difusamente, consistência fibroelástica, indolor, sem nódulos palpáveis, sem sinais flogísticos. Não se palpa linfonodomegalias cervicais. Palpa-se frêmito na topografia da glândula, onde se ausculta sopro no mesmo local. 
Hipótese diagnóstica
· Sindrômica
· Etiológica
Exames complementares
· Laboratoriais
· Ultrassonografia
· Cintilografia tireoidiana
· Captação do iodo radioativo nas 24h (RAIU/24h)
TSH: 0,01 (VR:0,4-4,5 mU/L)
T4 livre: 2,5 (VR:0.7–1.8 ng/dl)
T3 total: 210 (VR: 80 a 180 ng/dl)
1. Tem disfunção endócrina?
2. Primária ou central?
3. Hipofunção ou hiperfunção?
Captação do iodo radioativo nas 24h (RAIU/24h): 52% (VR:15-35%). 
 
hipotireoidismo 
fatores de risco
etiologias
sinais e sintomas
diagnóstico
Central: RM da sela túrcica
caso clínico 
Mulher, 62 anos, branca, aposentada, procurou atendimento médico com queixa de cansaço, ganho de peso, constipação e sintomas depressivos há cerca de quatro meses, período que coincidiu com sua aposentadoria. 
Comorbidades: dislipidemia.
Não faz uso de medicamentos e nega passado cirúrgico.
- AF: Refere que a mãe tem “doença da tireoide”; não conheceu o pai. Duas irmãs também tiveram “problemas na tireoide”, uma delas foi inclusive submetida a cirurgia. 
EXAME FÍSICO
Achados patológicos:
*Pele seca, fala arrastada
*FC 74bpm / PA: 130 x 100mmHg / IMC: 29
*Cabeça e pescoço: edema bipalpebral , macroglossia
Tireoide palpável, aumentada de tamanho, limites imprecisos, mas não se consegue individualizar nódulos, consistência endurecida, móvel à deglutição, indolor, ausência de frêmitos, temperatura da pele normal. 
*ACV: bulhas hipofonéticas
Hipótese diagnóstica
· Sindrômica
· Etiológica
Exames complementares
· Laboratoriais
· Ultrassonografia
· Cintilografia tireoidiana
· Captação do iodo radioativo nas 24h (RAIU/24h)
tireoidites
Pode ou não ocorrer disfunção tireoidiana. 
caso clínico 
Mulher, 35 anos, procura atendimento médico com queixa de dor no pescoço. 
Ao exame, observa-se paciente ansiosa, com tremores em extremidades, pele quente e úmida, taquicardia (FC 120bpm). 
Pescoço: Observa-se tireoide aumentada de tamanho às custas de nódulo de 3cm em lobo direito, dolorosa à palpação e à mobilização, consistência endurecida. Não se observam alteração da temperatura da pele ou hiperemia local. Não se palpam linfonodomegalias ou frêmito. 
paratireoide
hipoparatireoidismo 
Sinal de Chvostek: contração da musculatura da face e do lábio superior quando realizada percussão do nervo facial na região pré-auricular. 
Sinal de Trousseau: flexão do punho, extensão das articulações interfalangeanas e adução do polegar, configurando a chamada “mão de parteiro”, quando realizada a insuflação do manguito do aparelho de pressão durante 3 minutos, 20mm acima da pressão sistólica do paciente. 
caso clínico 
Paciente do sexo feminino, 23 anos, foi submetida há três dias a tireoidectomia devido a carcinoma folicular da tireoide, sem intercorrências clínicas, recebendo alta no segundo dias de pós-operatório. No entanto, procurou atendimento médico hoje, três dias após a cirurgia, com queixa de “epilepsia”, sendo diagnosticados episódios de crises convulsivas tônico-clônicas e tetania.
Avó e tia maternas apresentavam hipotireoidismo em tratamento clínico, sem outros casos de câncer de tireoide na família. 
Realizada investigação com eletroencefalograma e tomografia computadorizada de crânio, com resultados inespecíficos. 
Tetania = irritabilidade neuromuscular
Sintomas leves: dormências periorais, parestesias de mãos e pés, câimbras musculares
Sintomas graves: espasmo carpopodal, laringoespasmo e convulsões focais ou generalizadas
Foi então avaliada por um clínico que solicitou investigação dos níveis de PTH e cálcio sérico e iônico, devido a forte suspeita diagnóstica de disfunção da paratireoide. 
O referido médico realizou ainda a pesquisa dos seguintes sinais:
Exames laboratoriais
· PTH: 4 (VR:10 e 65pg/mL)
· Cálcio ionizado: 0,91 (VR: 1,18 a 1,3mmol/L)
· Cálcio sérico: 7,2 (VR: 8,3 a 10,6mg/dL)
hiperparatireoidismo 
· Primário: adenoma de paratireoide, hiperplasia de paratireoide, carcinoma de paratireoide
· Secundário: IRC (mais comum)
· Terciário
caso clínico
Uma paciente do sexo feminino, 52 anos, comparece à consulta com exames laboratoriais solicitados para investigação de nefrolitíase. Ela relata dois episódios prévios de cólica renal e a realização de uma ultrassonografia das vias urinárias que confirma o diagnóstico de litíase renal à direita. No momento, ela apresenta-se assintomática, com último episódio de cólica renal há duas semanas.
Nega comorbidades e alergias medicamentosas. Passado cirúrgico: parto cesáreo dos dois filhos, sem intercorrências, G2P2.
Nos exames laboratoriais evidenciam-se cálcio sérico elevado e função renal normal. 
Fonte: Aula da Prof. Renata + Endocrinologia Clínica, Lúcio Vilar 6ª ed. + Semiologia Médica, Porto, 7ª ed.