cárie dentária e controle do biofilme dental

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Odontopediatria I 
Cárie dentária e controle do biofilme dental 
 
É a doença crônica mais comum na infância. Um 
problema de saúde pública em países desenvolvidos 
e em desenvolvimento. 
Impactos da doença: piora na qualidade de vida; dor; 
dificuldade para comer; dificuldade de dormir; 
irritação; constrangimento. 
A cárie é uma doença dinâmica, uma disbiose, 
mediada pelo biofilme, modulada pela dieta, 
multifatorial e não transmissível, que resulta na perda 
mineral dos tecidos duros dos dentes. Ela é uma 
doença crônica e de progressão lenta, raramente 
auto-limitante e sem tratamento, causa a destruição 
da estrutura dentária. 
Transmitir o microorganismo não é sinônimo de 
desenvolvimento da doença. 
TRÍADE DE KEYS: bactéria – dente – dieta: é 
necessária uma interação desses fatores em um 
decorrer de tempo para que a cárie aconteça. 
(fatores biológicos, psicossociais e ambientais). 
FATORES PREDISPONENTES: 
- anatomia dos dentes: HOSPEDEIRO 
- consistência e frequência do alimento: DIETA 
- colonização – espécie microbiana: BACTÉRIA 
- capacidade tampão e fluxo salivar 
- fatores socioeconômicos – fatores que podem 
influenciar o desenvolvimento da cárie – polarização 
da doença 
 
HOSPEDEIRO: 
-anatomia dentária; 
-posição dos dentes na arcada; 
-idade dentária: maturação pós-eruptiva (até 2 anos 
após a erupção dentária, é o período mais crítico, 
observar se existe o devido controle do biofilme) 
 
DIETA: 
-carboidratos: amido, glicose, frutose, sacarose 
(fermentável) 
-forma de utilização 
-horário da ingestão 
-frequência 
-estímulo dos alimentos protetores 
BIOFILME MICROBIANO: 
São comunidades de microrganismos aderidas a uma 
superfície. Ex: biofilme dental 
Microrganismos espacialmente organizados em uma 
estrutura tridimensional inclusa em uma matriz de 
material extracelular derivado das próprias células e 
do ambiente. 
 
FORMAÇÃO E ESTRUTURA DO BIOFIOLME 
DENTAL: 
 
Segundos após a escovação: Formação da película 
adquirida 
0-4h: Adesão de células bacterianas simples 
4-24h: Crescimento de bactérias aderidas, levando à 
formação de microcolônias distintas 
1-14 dias: Sucessão e co-agregação microbianas – 
alta diversidade de espécies, crescimento continuado 
de microcolônias 
2 semanas ou +: Comunidade clímax/ placa madura, 
potencialmente patogênica 
 
SUCESSÃO MICROBIANA: 
-dieta rica em sacarose = biofilme maduro 
1- sacarose facilita a formação da placa dental 
2- sacarose torna a placa mais porosa 
3- sacarose torna o biofilme dental mais cariogênico 
 
CARBOIDRATOS METABOLIZADOS POR 
BACTÉRIAS DO BIOFILME DENTAL: 
 
Monossacarídeos; dissacarídeos e polissacarídeos 
(amidos) 
-difundem-se pelo biofilme dental > a partir do 
substrato, induzem a formação de ácido lático > 
induzem a queda do pH do biofilme > armazenados 
como polissacarídeos intracelulares > tendência a 
desmineralização 
É um processo dinâmico. Não se deve haver um 
predomínio da perda sobre o ganho. 
 
FATORES DE RISCO: 
-idade do paciente; (+ jovem = maior dificuldade de 
controlar o biofilme) 
-acúmulo de biofilme dental; 
-alta frequência de ingestão de sacarose; 
-exposição aos fluoretos; 
-fluxo salivar e capacidade tampão; 
-experiência anterior de cárie. 
 
Risco= probabilidade das lesões surgirem ou 
progredirem 
Fator de risco= característica que aumenta a 
probabilidade da doença acontecer 
 
FATOR DE RISCO: ACÚMULO DE BIOFILME 
DENTAL 
- dentes em fase de erupção: não estão no mesmo 
nível oclusal, dificulta a higienização 
- margem gengival e fossas e fissuras: áreas com 
maior acúmulo de biofilme 
- apinhamento dental 
-locais onde os depósitos bacterianos não são 
frequentemente removidos ou desorganizados por 
forças mecânicas: mastigação, atrição, abrasão pela 
escovação, utilização de fio dental 
 
FATOR DE RISCO: HIGIENE BUCAL INSUFICIENTE 
Controle insuficiente do biofilme aumenta a 
suscetibilidade do desenvolvimento de lesões de 
cárie dentária 
 
FATOR DE RISCO: DIETA CARIOGÊNICA 
- orientar a diminuição do consumo de carboidratos 
fermentáveis refinados; 
- açúcar consumido entre as refeições e sob uma 
forma física que o retenha na cavidade bucal por um 
período prolongado aumenta consideravelmente o 
risco do desenvolvimento da cárie dentária. 
 
A dieta influencia na produção de ácidos, na 
quantidade e composição do biofilme bacteriano, na 
quantidade e qualidade da secreção salivar. 
 
 
 
 
 
PRÁTICAS ALIMENTARES SAUDÁVEIS EM 
RELAÇÃO À SAÚDE BUCAL: estimular o 
aleitamento materno – exclusivo até 6 meses – e 
então iniciar a introdução de alimentos sólidos; 
retardar a introdução da sacarose, preferencialmente 
após 12 meses; racionalizar o uso do açúcar; manter 
intervalos regulares entre as refeições (retorno do 
ph à neutralidade, equilíbrio DESxRE) 
 
FATOR DE PROTEÇÃO: SALIVA 
Tem um papel significativo na manutenção da 
integridade dos tecidos dentários. 
Funções: lubrificação, digestão, autolimpeza, ação 
antimicrobiana, balanço hídrico, excreção de toxinas, 
gustação, neutralização de ácidos, remineralização. 
 
Levantar informações na anamnese (medicação, etc) 
 
 “devolve” ao dente os 
minerais de cálcio e fosfato que foram perdidos no 
processo de desxre. 
 
FATOR DE RISCO: EXPERIÊNCIA ANTERIOR DE 
CÁRIE 
Crianças que tiveram cárie precoce tem um risco 
aumentado de desenvolver cárie futura. 
 
 
 
Ultra-estrutural: não consegue ver clinicamente 
A perda mineral sempre evolui, caso não seja 
realizado nada para controlar 
 
1ª mudança na translucidez do esmalte: superfície 
desidratada 
Aumento da perda mineral – redução refração – 
saliva 
 
 
A importância do diagnóstico precoce da lesão de 
cárie reside na possibilidade de modificar o processo 
carioso pelo tratamento não invasivo, evitando a 
progressão da lesão. 
 
 
MANCHA BRANCA: CARACTERÍSTICAS 
HISTOLÓGICAS 
 
Zona superficial: região aparentemente não afetada; 
Corpo da lesão: volume dos poros aumentado; 
perda mineral mais pronunciada. 
Zona escura: poros muito pequenos quando 
comparados à zona translúcida > resultado da 
precipitação de minerais nos locais previamente 
desmineralizados dentro da lesão. 
Zona translúcida: dissolução inicial do esmalte ocorre 
ao longo das fendas entre o esmalte prismático e 
interprismático 
 
 
 
 
CÁRIE OCLUSAL: localizada em fóssulas e fissuras 
estreitas e inacessíveis, são locais aonde ocorre 
maior acúmulo de biofilme e consequentemente, 
são mais vulneráveis à ocorrência de cárie. As 
lesões iniciam-se nos locais onde acúmulos 
bacterianos estão mais protegidos contra o desgaste 
funcional. 
-progressão da lesão: na superfície oclusal tem 
forma triangular, quando atinge a dentina, a base em 
direção à polpa 
 
 
CÁRIE EM SUPERFÍCIES LISAS: localizada na 
vestibular e lingual ou palatina, acompanhando a 
margem gengival; área de acúmulo de biofilme. 
 
CÁRIE EM SUPERFÍCIE PROXIMAL: lesões localizadas 
abaixo do ponto de contato das faces proximais; 
área de acúmulo de biofilme. 
 essa progressão se dá 
por conta da direção dos prismas de esmalte 
 
PROGRESSÃO DA CÁRIE: DENTES DECÍDUOS 
-menor quantidade de mineral 
-menor espessura do esmalte e dentina 
-presença do esmalte aprismático 
-maior amplitude da câmara pulpar (a cárie atinge a 
câmara pulpar mais rapidamente) 
 
DIAGNÓSTICO DE CÁRIE DENTÁRIA: 
Devemos considerar a progressão da lesão de cárie, 
risco e atividade de cárie e métodos de diagnóstico. 
 
Detecção clinica de cárie dentária > compreensão 
dos processos biológicos envolvidos na doença > 
sensibilidade do método diagnóstico 
 
 
 
IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO: 
Ele forma a base para a decisão do tratamento; 
Fornece dados importantes para os planejadores de 
serviços de saúde, em nível populacional; 
Permite ao profissional aconselhar e informar o 
paciente e, em caso de crianças, a seus pais. 
 
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO: métodos tradicionais 
> exame clínico tátil-visual e exame radiográfico 
 
-na prática clínica mesmo sem ferramentas especiais 
para a detecção um dentista é capaz de observar 
visualmenteos desvios inicias de um esmalte hígido, 
expressos como mudanças no brilho, cor ou textura 
da superfície. 
 
ALTERAÇÕES PERCEPTÍVEIS NO ESMALTE: 
aumento da porosidade da subsuperfície do esmalte, 
e diminuição da reflexão da luz na área 
desmineralizada. Os dentes precisam estar limpos e 
secos sob boa iluminação 
 
 
Severidade da lesão = profundidade da lesão e 
volume da perda mineral 
 
CRITÉRIOS PARA AVALIAÇÃO DE ATIVIDADE E 
SEVERIDADE DAS LESÕES CARIOSAS: 
 
CRITÉRIOS DE NYVAD: combinação de critérios tátil-
visuais após cuidadosa secagem do dente: 
- integridade da superfície 
- textura 
- translucência/opacidade 
- local da lesão 
- cor da superfície (parcialmente, pois esse critério 
não deve ser analisado sozinho) 
 
EXAME CLÍNICO VISUAL 
-remoção do biofilme: camuflagem da lesão (a lesão 
pode estar escondida embaixo do biofilme); observar 
e remover simultaneamente ao diagnóstico. 
 
 
 
Muita das vezes, a abordagem operatória se faz 
necessária devido à da perda da anatomia, perda da 
estética e perda da função do elemento dentário 
após lesão de cárie 
 
SONDA EXPLORADORA: colocando força, pode 
causar a fratura de esmaltes que já estão 
desgastados, efeitos traumáticos irreversíveis; uso 
suave, preferência de ponta romba = adição de 
valiosas informações sobre consistência e textura da 
superfície de uma lesão cariosa.. A sonda não 
aumenta a precisão do exame diagnóstico. 
 
Utilização de métodos auxiliares de diagnóstico, 
métodos mais refinados = maior número de lesões 
identificadas. 
 
EXAME RADIOGRÁFICO: é um importante auxiliar 
para o diagnóstico; proporciona a detecção de 
lesões ocultas clinicamente; estima a profundidade da 
lesão, porém não determina se uma cavitação está 
presente ou ativa. 
 
TÉCNICAS RADIOGRAFICAS: 
-Interproximal: usada para detecção de cáries 
interproximais ou oclusais; 
-Periapical: análise da extensão radicular, alterações 
periodontais 
-Oclusal: traumas 
-Panorâmica: desenvolvimento da dentição como um 
todo 
 
 
 
 
 
SEPARAÇÃO INTERDENTÁRIA: permite a melhor 
visualização da lesão localizada na face proximal, 
permite saber se a lesão está cavitada ou não, é um 
recurso simples, com a desvantagem de precisar de 
uma visita extra. 
O elástico ortodôntico é colocado entre os dois 
dentes em questão, remove esse elástico após 48h 
e depois faz o diagnóstico. 
 
O diagnóstico adequado exige o conhecimento do 
processo da doença, sua progressão e controle. 
Exame clínico visual-tátil criterioso + exame 
radiográfico de qualidade = detecção da maioria das 
lesões. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
-distribuição das lesões: simetria indica fluorose 
-padrão: linhas horizontais, flocos de neve indicam 
fluorose 
-localização: áreas não relacionadas ao acúmulo de 
biofilme 
 
SELAMENTO BIOLÓGICO: realizar radiografia, 
verificar se existe historia de cárie; é o 
acúmulo/mineralização do biofilme nas fissuras, 
obliterando-as e transformando em pigmentação 
escura. 
Fissuras que permanecem isentas de cárie nos 
primeiros anos após a erupção são, posteriormente, 
menos susceptíveis à cárie. 
 
CÁRIE OCULTA: existe uma opacidade e 
translucidez do esmalte delineando o sulco, associado 
a microcavidades. 
 
 
 
BIOFILME DENTAL: é o acúmulo de m.o nas 
superfícies dentais formando colônias bacterianas 
distintas envoltas em uma matriz extracelular 
composta de glicoproteínas e polissacarídeos. 
 
A cárie e a doença periodontal são mediadas pela 
presença de microrganismos. 
 
CONTROLE MECÂNICO: consiste na remoção do 
biofilme dental a níveis aceitáveis através de meios 
mecanizados, principalmente escova e fio dental. 
 
 
SELEÇÃO DA ESCOVA EM ODONTOPEDIATRIA: 
selecionar escovas infantis de acordo com a faixa 
etária da criança, respeitando a regra básica: cabeça 
pequena, cabo longo e cerdas macias. 
 
1º MOLAR PERMANENTE EM ERUPÇÃO: 
É um dente que demora a ocluir completamente, é 
o primeiro dente com características anatômicas 
distintas da dentição decídua. 
A maior suscetibilidade ao desenvolvimento de cárie 
nessa faixa deve-se ao maior acúmulo de biofilme 
porque o dente está abaixo do plano oclusal, sendo 
inacessível à escovação convencional. 
As alternativas para limpar adequadamente o dente 
nessa época são: uso de escovas uni ou bitufos; 
implementação da escovação diferenciada para 
molares permanentes. 
 
FIO DENTAL: seleção do fio: fios encerados com 
sabor (menta, tutti frutti, etc), são mais bem aceitos. 
Seu uso é indispensável para a remoção do biofilme 
localizado abaixo dos pontos de contato 
interproximais. 
Crianças de 3 a 6 anos não tem coordenação 
motora adequada para o uso de fio dental, devem 
ser auxiliadas pelos responsáveis. 
 
QUEM DEVE REALIZAR A ESCOVAÇÃO? 
Até a idade escolar a escovação deve ser, 
idealmente, realizada pelos responsáveis. Isso ocorre 
porque as crianças ainda não desenvolveram uma 
coordenação motora adequada. 
 
POSIÇÃO PARA A ESCOVAÇÃO: 
 
0 a 3 anos: posição joelho a joelho 
Crianças com mais de 3 anos: posição de Starkey 
(permite que a criança visualize todo o processo de 
escovação) 
 
A grande vantagem da realização da escovação 
pelos responsáveis é o melhor acesso ás áreas 
críticas para o acúmulo de biofilme, como as 
superfícies oclusais. Contudo, a atitude da criança em 
escovar seus próprios dentes não deve ser 
reprimida, ao contrário, a conscientização sobre os 
cuidados com sua saúde bucal deve ser incentivada. 
 
TÉCNICAS DE ESCOVAÇÃO: 
 
FONES: preconizada para bebês e crianças em 
idade pré-escolar – movimentos circulares para as 
faces vestibular/lingual/palatina e vai e vem para a 
oclusal. 
 
STILLMAN MODIFICADA: indicada para crianças 
com certa habilidade manual – escova é colocada 
com longo eixo das cerdas lateralmente contra a 
gengiva deslocando para oclusal e movimento 
ântero posterior para a oclusal. 
 
BASS: semelhante a Stillman (movimentos 
vibratórios) 
 
 
Os dentifrícios na forma de pastas, cremes ou géis, 
são considerados a forma mais racional de uso de 
fluoretos, pois complementam as deficiências 
mecânicas da escovação, controlando físico-
quimicamente a cárie. 
 
A difusão do flúor através dos dentifrícios tem sido 
considerada a principal razão para o declínio da cárie 
nas últimas décadas. Forma um reservatório de 
fluoreto de cálcio. 
Crianças devem usar pastas de dentes com 1.000 a 
1.100 ppm de fluoreto de sódio. Também são 
indicadas para crianças as pastas contendo 1.450 a 
1.500 ppm de monofluorfosfato de sódio (MFP) 
 
0-3 anos: quantidade de um grão de arroz 
> 4 anos de idade: grão de ervilha 
 
MOTIVAÇÃO DO NÚCLEO FAMILIAR: 
-a participação do núcleo familiar é indispensável 
para o sucesso do tratamento; 
-as orientações fornecidas pelo profissional são de 
fundamental importância para a implementação dos 
métodos de higienização; 
-as orientações incluem: discussão a respeito da 
importância de dentes decíduos e permanentes; 
importância da saúde bucal para a qualidade de vida; 
ênfase para dentes em erupção devido ao maior 
risco de cárie.